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Cervicovaginitis

Enviado por Victor Aguilar Tepole



  1. Introducción
  2. Justificación
  3. Desarrollo
  4. Conclusiones
  5. Bibliografía

Introducción

Las cervicovaginitis se define como un proceso infeccioso e inflamatoria localizado en útero, cérvix, vagina con presencia de flujo, el cual varia dependiendo del agentes causal, es uno de los principales motivos de consulta del medico familia, presentando una incidencia entre el 9 al 20 por ciento anual. Se estima que el 75 por ciento de las mujeres tendrá al menos un episodio de infección vaginal durante su vida y hasta un 50 por ciento de ellas presentará inclusive dos episodios o más. Las infecciones vaginales más comunes son la vaginitis bacteriana (40-50%), la candidiasis vulvovaginal (20-25%), la tricomoniasis (15-20%) y las infecciones mixtas. No sólo produce molestias físicas desagradables sino que puede provocar consecuencias serias en la salud reproductiva de la mujer y durante el embarazo. La infección vaginal se produce cuando el equilibrio natural de la vagina se altera dando lugar a un ambiente propicio para la proliferación excesiva de hongos, bacterias y parásitos. Este tipo de condición puede ser más frecuente durante el embarazo por cambios químicos en el entorno de la vagina, y en mujeres diabéticas, por el aumento en la glucosa en las secreciones vaginales que alimenta principalmente a las infecciones por hongos. Los síntomas más frecuentes de las infecciones vaginales son un flujo vaginal anormal, la mujer nunca debe tener flujo de color, amarillo, verdoso, grisáceo, blanco espumoso o combinado, comezón, ardor, inflamación, mal olor y dolor al momento de tener relaciones sexuales u orinar. Sin embargo, en general es difícil realizar un diagnóstico clínico certero sin un examen de laboratorio.

Actualmente existen tratamientos efectivos y seguros capases de elimina esta patología. El diagnostico en muchos casos es difícil establecerlo porque gran parte de las mujeres no presentan síntomas o molestias, otras no los consideran anormales y conviven con la infección, y para algunas resulta vergonzoso acudir al médico porque creen de manera equivocada que el contagio ocurre únicamente por transmisión sexual. Causas y Prevención de las Infecciones Cervicovaginales Algunos factores de riesgo que aumentan las posibilidades de contraer una infección vaginal incluyen : diabetes no controlada, el embarazo, desórdenes endocrinos y de la tiroides, alergias, algunos tratamientos con antibióticos, corticoesteroides, medicamentos para el cáncer , el estrés, una mala nutrición, las duchas vaginales, el uso de ropa ajustada, de licra o nylon y con poca ventilación el uso de químicos y otros irritantes como el detergente. Los especialistas recomiendan usar ropa interior a base de algodón en lugar de prendas a base de nylon, cambiar las toallas higiénicas frecuentemente, usar ropa cómoda y amplia, utilizar productos de higiene femenina sin perfume y mantener una dieta saludable. Algunos estudios han demostrado que las mujeres que consumen yogurt que contenga cultivos activos tienen menor probabilidad de contraer infecciones vaginales. Consecuencias de las Infecciones Vaginales Investigaciones científicas han demostrado que, en mujeres con infecciones frecuentes no tratadas o mal manejadas, las infecciones vaginales pueden ocasionar consecuencias serias durante el embarazo como: abortos, parto pre-término que resulta en bebés con bajo peso al nacimiento y ruptura prematura de membranas, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad y/o esterilidad. En el caso de la vaginitis bacteriana (VB), las mujeres infectadas también presentan tres veces más riesgo de desarrollar (EPI) e infección del tracto genital superior (involucrando al útero y a las trompas de Falopio), siendo la mayor causa de infertilidad y/o esterilidad. Las terapias varían de acuerdo a las sustancias activas que contienen, su espectro de cobertura y vía de administración. Los tratamientos que combinan distintas sustancias activas suelen ser más eficaces porque combaten varios tipos de infecciones a la vez y evitan recurrencias.

Justificación

La cervicovaginitis forma parte de los 12 principales motivos de consulta en medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social de 1991 a 2002, la cual se ubicó entre los 20 principales diagnósticos en el primer nivel de atención y representó 38 % de las consultas a mujeres de 20 a 59 años. La cervicovaginitis es considerada un problema de salud pública, por su alta incidencia y representa una alta demanda de atención médica. Así como sus complicaciones de gran importancia como problemas de infertilidad, en el embarazo es causa de amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas, aborto, embarazo ectópico además recordemos que una de las complicaciones es la enfermedad pélvica inflamatoria, por esta razón hacemos énfasis en la necesidad de revisar este tema y saber las pautas de un adecuado diagnostico tanto clínico, como por laboratorio y además de conocer los esquemas e tratamiento basados en la norma oficial mexicana. El tratamiento de las Cervicovaginitis debe de ser individualizado dependiendo del agente etiológico, la severidad de la infección y a la etapa en la que se encentra la paciente, por mencionar estas etapas en la reproductiva, en el embarazo, o en el climaterio. El no conocer adecuadamente éstas enfermedades provoca que erremos en el tratamiento y esto hace que existan muchas recurrencias y complicaciones,.

Desarrollo

La vagina está constituida, principalmente, por epitelio cilíndrico, normalmente las secreciones vaginales se caracterizan por ser: inodoras, claras, viscosas, pH ácido menor que 4,5 e cual es el primer mecanismo de defensa ante la colonización de bacterias. La flora vaginal está constituida por lactobacilos acidófilos de Doderlein, el cual confiere un pH neutro (7 a 8), estos bacilos evitan que la vagina sea colonizada por otros microrganismos patógenos. Las mujer presentan en muchas ocasiones flujos los cuales pueden considerar normales durante algunas etapas del ciclo menstrual, relacionado con el coito, durante el embarazo y la lactancia. La cercanía anatómica del ano a la uretra y vagina favorece la contaminación fecal y urinaria. Las infecciones vaginales son una serie de enfermedades producidas por agentes infecciosos y parasitarios en los que la transmisión sexual desempeña un importante papel, aunque en algunas de ellas el acto sexual no sea el mecanismo más relevante. Afecta a mujeres en cualquier etapa de la vida, puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, aunque es más frecuente en mujeres con múltiples parejas. El inicio temprano de las relaciones sexuales y el uso del dispositivo intrauterino son factores de riesgo. (1)

Las infecciones del aparato genital femenino, además de los problemas físicos y emocionales que ocasionan en las pacientes, constituyen una pérdida económica de proporciones apreciables al sistema de salud, tanto en las mujeres de países industrializados como en la población femenina de países en vías de desarrollo. Entre los factores que pueden explicar la mayor frecuencia de estas infecciones se incluyen: el aborto provocado que, en los países en vías de desarrollo, constituye una causa importante de graves y mortales cuadros infecciosos; el aumento de las exploraciones diagnósticas ginecoobstétricas, fomentadas por los avances tecnológicos y el aumento de las intervenciones quirúrgicas abdominales y vaginales. En todos estos procedimientos se altera el ecosistema natural del aparato reproductor femenino o se produce la introducción de gérmenes patógenos externos. Otro factor importante lo constituye el explosivo aumento de las infecciones de transmisión sexual, principal fuente de infecciones exógenas.(2)

El uso de dispositivos intrauterinos y de duchas vaginales, la conducta sexual promiscua, el embarazo, los tratamientos hormonales y el padecimiento de enfermedades que produzcan depresión del sistema inmunológico, como la diabetes mellitus descompensada y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, constituyen otros factores que predisponen a la mujer a estas infecciones.Las manifestaciones clínicas de las infecciones del aparato genital femenino son muchas y variadas, desde una simple vaginitis hasta el shock séptico, con una serie de cuadros intermedios y progresivos como la endometritis, la salpingitis, los abscesos tuboováricos, la pelviperitonitis y la peritonitis, así como complicaciones durante la gestación, en el posparto y en el puerperio. Si se tiene en cuenta lo antes planteado, se hace necesario el diagnóstico rápido de estas entidades clínicas, tanto en mujeres grávidas como en no grávidas, en cualquier instancia médica de nuestro país. (3)

Las infecciones vaginales son una serie de enfermedades producidas por agentes infecciosos y parasitarios en los que la transmisión sexual desempeña un importante papel, aunque en algunas de ellas el acto sexual no sea el mecanismo más relevante. Afecta a mujeres en cualquier etapa de la vida, puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, aunque es más frecuente en mujeres con múltiples parejas. El inicio temprano de las relaciones sexuales y el uso del dispositivo intrauterino son factores de riesgo. La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen infección en la vagina o en el cuello del útero, siendo esta última más severa y que puede ocasionar complicaciones graves. En algunos países se han producido cambios en los patrones de infección como consecuencia de la modificación de los comportamientos sexuales. En estudios se ha demostrado que el no usar el condón constituyó el principal riesgo de las mujeres, lo que hace pensar que queda mucho por hacer en la promoción de su uso. Los antecedentes de flujo vaginal y de ITS le siguen en orden de frecuencia, con vistas a conformar el modelo de interpretación del riesgo para mujeres. (4)

En estudios realizados a nivel mundial se ha encontrado que el 90% de esas infecciones son causadas por tres grupos de agentes etiológicos: a) un grupo de bacterias anaerobias que producen vaginosis, b) levaduras del género Candida spp y c) infección por el parásito protozoario Trichomonas vaginalis. De éstas, la vaginosis bacteriana es la más frecuente y tiene como agentes causales bacterias que sustituyen la flora normal de Lactobacillus acidophilus, tales como Mobiluncus spp, Prevotella spp, Mycoplasma hominis o Gardnerella vaginalis. Esta última es la de mayor frecuencia entre estos agentes bacterianos. Existen dos maneras de realizar el diagnóstico de vaginosis. El primero de los dos métodos empleados se lleva a cabo de acuerdo con la presencia de, al menos, tres de cuatro criterios propuestos por Amsel y colegas y el otro se basa en el resultado de la tinción de Gram del flujo vaginal, aplicando los criterios planteados por Nugent. Los criterios de Amsel es el método más utilizado e incluye: pH mayor a 4,5, prueba de aminas positiva, descarga fina, blanca adherente y homogénea y presencia de células guía en el flujo vaginal (células epiteliales que contienen bacterias, indicando la presencia de Gardnerella). Cuando se encuentran presentes tres de estos criterios se concluye que se tiene entre 60 a 100% de sensibilidad. Otra de las infecciones vaginales más frecuentes es la producida por levaduras del género candida, principalmente Candida albicans. Los síntomas y signos característicos son: prurito vulvar, secreción espesa, eritema, dispareunia, disuria, una secreción blanca y el enrojecimiento de la mucosa vaginal y del epitelio vulvar. La tricomoniasis es también una infección vaginal común en mujeres que se encuentran en edad fértil y es la enfermedad de transmisión sexual más común, la cual se estima afecta a 170 millones de mujeres anualmente en todo el mundo. Esta infección, causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado amitocondrial, produce sintomatología clínica similar a la de otros microorganismos como Candida spp y Gardnerella vaginalis. (5)

Dentro de la etiología de las cervicovaginitis, 22.6 % de los casos son producidos por Gardnerella vaginalis, 19.1 % por Candida spp., 7.8 % por Candida albicans y 1.5 % por tricomonas. En los últimos años se ha agregado a los principales agentes causales el estreptococo del grupo D en 11.8 % y el estreptococo beta hemolítico en 4.6 %, por lo que se recomienda realizar cultivo a todas las pacientes con sintomatología sugestiva. La identificación de los factores de riesgo asociados con agentes etiológicos es importante para orientar adecuadamente el diagnóstico y otorgar el tratamiento específico. Otros estudios han relacionado a las mujeres en edad fértil con enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis e infección de vías urinarias. Durante el embarazo, las cervicovaginitis se asocian en 11.5 % con el parto pretérmino y en 11.6 % con ruptura prematura de membranas y como factor predisponente para esterilidad de origen tubárico y cáncer cervicouterino. La Norma oficial mexicana NOM-039-SSA2- 2000 para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual caracterizadas por flujo vaginal, especifica los criterios de diagnóstico y tratamiento para uretritis, cervicitis e infecciones vaginales que se relacionan con la presencia de tricomonas, Gardnerella vaginalis, Candida albicans y en ocasiones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Dichos criterios señalan que el diagnóstico se realiza por el antecedente de contacto sexual o presencia de signos y síntomas claves como flujo vaginal, prurito vulvar, disuria y mal olor, lo cual se debe confirmar a la exploración con espejo y tacto vaginal. La detección se realiza en el laboratorio mediante examen en fresco del exudado vaginal y tinción de Gram y la confirmación por cultivo e inmunofluorescencia, según corresponda. (6)

La secreción blanca, grumosa y pH > 4.5 al examen en fresco es sugerente de infección por Candida albicans; si la secreción es verde y mal oliente orienta a tricomonas o bacterias. La misma norma oficial mexicana señala que el esquema de tratamiento para Gardnerella vaginalis y Trichomona vaginalis es con metronidazol predominantemente. Para Candida albicans, con itraconazol o clorotrimazol. La pareja sexual de las pacientes con cervicovaginitis no requiere ser evaluada ni recibir tratamiento, con excepción de los casos con diagnóstico de tricomoniasis. Las actividades de prevención contenidas en la norma oficial mexicana se relacionan con la higiene, uso de preservativos durante la actividad sexual, evitar múltiples parejas, realización de Papanicolaou y revisión del dispositivo intrauterino, en su caso. Los criterios para el diagnóstico y tratamiento señalados en las guías clínicas del IMSS de aplicación principalmente en medicina familiar están basados en la norma oficial mexicana, con la salvedad de que algunos medicamentos mencionados en la norma oficial mexicana no están contenidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención. (7)

Las infecciones vaginales en edades tempranas, lo cual no debe pasar inadvertido, ya que en caso de no atenderse oportunamente se convierte a largo plazo en un factor predisponente de cáncer cervicouterino, el cual disminuiría la calidad de vida de las pacientes en un futuro y elevaría los costos a nivel estatal para su tratamiento. Las infecciones vaginales son el problema ginecológico más frecuente en la infancia, siendo motivo de consulta en el 85% de los casos de ginecología pediátrica y muy frecuentemente en la consulta de médicos generales, médicos familiares y pediatras. Las infecciones vaginales en edades de 6 a 15 años, debido a su naturaleza y sobre todo la ausencia de un cuadro clínico definido, se encuentran dentro del grupo de enfermedades a las que se les presenta poca atención, siendo su diagnóstico en muchas ocasiones meramente accidental. La Chlamydia, el herpes genital y el papiloma humano son ahora más frecuentes que la gonorrea y la sífilis. Se han generalizado las cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina, además se ha modificado la resistencia de la Trichomonas vaginalis al metronidazol. En la infección por VPH, un gran número de pacientes cursa de forma asintomática; sin embargo, el síntoma más común es la aparición de condiloma acuminado, caracterizado por una protuberancia crónica no dolorosa, de color gris o rosa, pedunculada y que puede presentarse en racimos, siendo las zonas más afectadas la vulva, la pared vaginal y el periné. (8)

Se han observado diferentes variaciones microbiológicas en las mujeres con vaginosis bacteriana, por lo que se pueden explicar las limitaciones en cuanto a la efectividad del tratamiento con metronidazol. Tomando en consideración la gran variedad de patologías infecciosas del canal cervicovaginal, entre ellas la vaginosis bacteriana antes llamada "Vaginitis inespecífica" es definida como la infección de los tejidos vaginales diferenciada de la vaginitis por transmitirse por contacto sexual y ser la causa más común de ésta última definida como la inflamación de los tejidos vaginales; y se caracteriza microbiológicamente por la sustitución de la flora normal de Lactobacillus acidophylus, con una gran variedad de bacterias, como son Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium, Veillonella, Mycoplasma hominis, Peptococcus spp, Ureaplasma urealyticum y Streptococcus viridans, además de Gardnerella vaginalis, que es una bacteria la cual por su frecuencia ha llegado a convertirse en un problema de salud pública, por lo que es importante realizar su descripción, conocer el cuadro clínico que genera, saber cómo deducir su diagnóstico y así poder brindar un tratamiento oportuno para evitar posibles complicaciones. El microorganismo más prevalente en mujeres con infección vaginal fue el cocobacilo gram variable tipo Gardnerella, seguido por la candidiasis. La Gardnerella Vaginalis es una bacteria que está siempre en el cuerpo de la mujer, es un habitante normal del cuerpo, que durante toda la vida es inofensivo y ayuda a mantener el nivel bacteriano adecuado. No obstante, la presencia de esta bacteria en cantidades anormales junto con la sintomatología que presenta, puede ser indicador de la existencia de una ETS.(9)

En la vaginosis Gardnerella vaginalis produce el succinato necesario para la proliferación de anaerobios, los cuales producen aminopeptidasas que liberan aminoácidos que a su vez son descarboxilados para producir diaminas. Las diaminas más comunes son la putresina, la cadaverina, la trimetilamina y las poliamidas. Se ha sugerido que la trimetilamina es la principal responsable del olor a pescado.

Se realizó una evaluación farmacoeconómica de los diferentes esquemas de tratamientos para las infecciones vaginales, según terapéuticas fundamentadas en metodologías establecidas por los organismos internacionales que permita obtener una utilización racional de los medicamentos, con mayor efectividad y menos costos en la estrategia de tratamiento de la infección genital, aspecto que tiene una alta prioridad para el Sistema Nacional de Salud: Seleccionar como primera opción de tratamiento para la candidiasis al clotrimazol por tener una mayor eficiencia del tratamiento por caso curado en comparación con la otra alternativa analizada y por su efectividad comprobada contra la trichomoniasis (segunda opción de tratamiento). Para la trichomoniasis, el esquema de primera elección con una relación costoefectividad más favorable es el metronidazol. Este medicamento supera al clotrimazol (segunda opción) por su eficiencia, y por una disminución significativa del tiempo de tratamiento (1día), aspecto este que influye en el cumplimiento de su prescripción. Para la vaginosis bacteriana, el esquema de tratamiento de mayor eficiencia es el metronidazol, por lo que constituirá la primera elección en relación con los otros medicamentos analizados, excepto los casos de I trimestre de embarazo que deberán ser tratados con clindamicina. La azitromicina de producción nacional (perspectiva), será la primera alternativa para tratamiento de la clamidia, por su mayor eficiencia farmacoterapéutica para combatir esta enfermedad, y su adherencia al tratamiento(dosis única), en comparación con los otros fármacos indicados para la curación de esta infección vaginal. El tratamiento tradicional de penincilina inyectable con probenecid tabletas es menos eficiente que la ciprofloxacina y la ceftriaxona inyectable, por tener una menor efectividad terapéutica, así como también presentar un mayor costo del tratamiento. Por estar asociados en más del 50 % de los casos de clamidia junto a la gonorrea, la alternativa farmacoterapéutica más eficiente es el tratamiento combinado de ciprofloxacina más tetraciclina (variante actual), y para un futuro cercano, la utilización de azitromicina más ciprofloxacina (variante perspectiva). Se debe alternar su utilización con eritromicina y ceftriaxona en caso de embarazadas, según se plantea en el estudio realizado. (10)

Conclusiones

Como en toda patología es muy importante la prevención, ya que evitando factores de riego representar una baja en la incidencia ya que se estima que el 75 por ciento de las mujeres tendrá al menos un episodio de infección vaginal durante su vida y hasta un 50 por ciento de ellas presentará inclusive dos episodios o más, por lo que es de suma importancia tener el conocimiento para realizar un diagnóstico oportuno y tratamiento específico con el fin de evitar complicaciones.

Hacer una educación correcta del paciente sobre cambios higiénicos, sexuales con el fin de prevenir. Como siempre se dice es mas barato prevenir que curar y mucho mas si se trata de enfermedades infecciosas. Al igual la importancia del medico para su correcto diagnostico clínico y su tratamiento farmacológico, con el fin de evitar tratamiento diagnóstico erróneos que en muchas ocasiones solo causara eliminar flora normal o farmacoresistensia.

Bibliografía

1.- Martínez M., Saldaña J., Sánchez M. Criterios para el diagnostico de cervicovaginitis aplicados en el primer trimestre de atención. Rev. med. IMSS 2007 45; (3) 249-254.

2.- Holzman C, Leventhal JM, Qiu H, Jones NM, Wang J. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Public Health. 2009; 91(10):1664-1670

3.- Secretaría de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana, para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual. PROY-NOM- 039-SSA2-2009.

4. - Salas N. Ramirez J. Ruiz B, Torres E. Prevalencia de microrganismos asociados a infecciones vaginales en 230 mujeres gestantes y no gestantes. Rev. Colombiana de Obstetricia y ginecología 2009. Vol. 60 (2): (135-142)

5.- Schwebke JR, Burgess D. Trichomoniasis. Clin Microbiol Rev. 2006;17:794-803.

6.-Walson MC, Grimshaw W, Bond C, Oral versus intravaginal candidiadis. The Cochrane database of systematic Reviews 2008. (2): (121-126).

7.- Blockiehurst P, Hannah M, McDonal H. Intervention for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane dectabuse of sidtematic Reviews. 2006 (3): 205-214.

8.- Joesoef MR, Schimid GP, Hiller SL. Bacterial vaginosis: Review of treatmet options and potential clinical indication for therapy. Cid. 2007; 2: (856-865)

9- Beltran MJ, Avila VM, Valdillo O, Hernandez G, Olivares M. Infeccion cervicovaginal como factor de riesgo para parto pretermino. Ginecologia y Obstetricia Mexico. 2007; 70 (4): 203-209.

10.- Flores R, Garcia E, Ariaga M. Etiology of cervical vaginal infection patients of the Juarez Hospital of Mexico. Salud publica de Mexico. 2006; 5: 694-697

 

 

Autor:

Victor A. Aguilar Tepole

PROFESOR: EDGAR BRAVO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No 61

FECHA: 16/03/2012


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