Introducción
Las cervicovaginitis se define como un proceso
infeccioso e inflamatoria localizado en útero,
cérvix, vagina con presencia de flujo, el cual varia
dependiendo del agentes causal, es uno de los principales motivos
de consulta del medico familia, presentando una incidencia entre
el 9 al 20 por ciento anual. Se estima que el 75 por ciento de
las mujeres tendrá al menos un episodio de
infección vaginal durante su vida y hasta un 50 por ciento
de ellas presentará inclusive dos episodios o más.
Las infecciones vaginales más comunes son la vaginitis
bacteriana (40-50%), la candidiasis vulvovaginal (20-25%), la
tricomoniasis (15-20%) y las infecciones mixtas. No sólo
produce molestias físicas desagradables sino que puede
provocar consecuencias serias en la salud reproductiva de la
mujer y durante el embarazo. La infección vaginal se
produce cuando el equilibrio natural de la vagina se altera dando
lugar a un ambiente propicio para la proliferación
excesiva de hongos, bacterias y parásitos. Este tipo de
condición puede ser más frecuente durante el
embarazo por cambios químicos en el entorno de la vagina,
y en mujeres diabéticas, por el aumento en la glucosa en
las secreciones vaginales que alimenta principalmente a las
infecciones por hongos. Los síntomas más frecuentes
de las infecciones vaginales son un flujo vaginal anormal, la
mujer nunca debe tener flujo de color, amarillo, verdoso,
grisáceo, blanco espumoso o combinado, comezón,
ardor, inflamación, mal olor y dolor al momento de tener
relaciones sexuales u orinar. Sin embargo, en general es
difícil realizar un diagnóstico clínico
certero sin un examen de laboratorio.
Actualmente existen tratamientos efectivos y seguros
capases de elimina esta patología. El diagnostico en
muchos casos es difícil establecerlo porque gran parte de
las mujeres no presentan síntomas o molestias, otras no
los consideran anormales y conviven con la infección, y
para algunas resulta vergonzoso acudir al médico porque
creen de manera equivocada que el contagio ocurre
únicamente por transmisión sexual. Causas y
Prevención de las Infecciones Cervicovaginales Algunos
factores de riesgo que aumentan las posibilidades de contraer una
infección vaginal incluyen : diabetes no controlada, el
embarazo, desórdenes endocrinos y de la tiroides,
alergias, algunos tratamientos con antibióticos,
corticoesteroides, medicamentos para el cáncer , el
estrés, una mala nutrición, las duchas vaginales,
el uso de ropa ajustada, de licra o nylon y con poca
ventilación el uso de químicos y otros irritantes
como el detergente. Los especialistas recomiendan usar ropa
interior a base de algodón en lugar de prendas a base de
nylon, cambiar las toallas higiénicas frecuentemente, usar
ropa cómoda y amplia, utilizar productos de higiene
femenina sin perfume y mantener una dieta saludable. Algunos
estudios han demostrado que las mujeres que consumen yogurt que
contenga cultivos activos tienen menor probabilidad de contraer
infecciones vaginales. Consecuencias de las Infecciones Vaginales
Investigaciones científicas han demostrado que, en mujeres
con infecciones frecuentes no tratadas o mal manejadas, las
infecciones vaginales pueden ocasionar consecuencias serias
durante el embarazo como: abortos, parto pre-término que
resulta en bebés con bajo peso al nacimiento y ruptura
prematura de membranas, enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI), infertilidad y/o esterilidad. En el caso de la vaginitis
bacteriana (VB), las mujeres infectadas también presentan
tres veces más riesgo de desarrollar (EPI) e
infección del tracto genital superior (involucrando al
útero y a las trompas de Falopio), siendo la mayor causa
de infertilidad y/o esterilidad. Las terapias varían de
acuerdo a las sustancias activas que contienen, su espectro de
cobertura y vía de administración. Los tratamientos
que combinan distintas sustancias activas suelen ser más
eficaces porque combaten varios tipos de infecciones a la vez y
evitan recurrencias.
Justificación
La cervicovaginitis forma parte de los 12 principales
motivos de consulta en medicina familiar del Instituto Mexicano
del Seguro Social de 1991 a 2002, la cual se ubicó entre
los 20 principales diagnósticos en el primer nivel de
atención y representó 38 % de las consultas a
mujeres de 20 a 59 años. La cervicovaginitis es
considerada un problema de salud pública, por su alta
incidencia y representa una alta demanda de atención
médica. Así como sus complicaciones de gran
importancia como problemas de infertilidad, en el embarazo es
causa de amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura
de membranas, aborto, embarazo ectópico además
recordemos que una de las complicaciones es la enfermedad
pélvica inflamatoria, por esta razón hacemos
énfasis en la necesidad de revisar este tema y saber las
pautas de un adecuado diagnostico tanto clínico, como por
laboratorio y además de conocer los esquemas e tratamiento
basados en la norma oficial mexicana. El tratamiento de las
Cervicovaginitis debe de ser individualizado dependiendo del
agente etiológico, la severidad de la infección y a
la etapa en la que se encentra la paciente, por mencionar estas
etapas en la reproductiva, en el embarazo, o en el climaterio. El
no conocer adecuadamente éstas enfermedades provoca que
erremos en el tratamiento y esto hace que existan muchas
recurrencias y complicaciones,.
Desarrollo
La vagina está constituida, principalmente, por
epitelio cilíndrico, normalmente las secreciones vaginales
se caracterizan por ser: inodoras, claras, viscosas, pH
ácido menor que 4,5 e cual es el primer mecanismo de
defensa ante la colonización de bacterias. La flora
vaginal está constituida por lactobacilos
acidófilos de Doderlein, el cual confiere un pH neutro (7
a 8), estos bacilos evitan que la vagina sea colonizada por otros
microrganismos patógenos. Las mujer presentan en muchas
ocasiones flujos los cuales pueden considerar normales durante
algunas etapas del ciclo menstrual, relacionado con el coito,
durante el embarazo y la lactancia. La cercanía
anatómica del ano a la uretra y vagina favorece la
contaminación fecal y urinaria. Las infecciones vaginales
son una serie de enfermedades producidas por agentes infecciosos
y parasitarios en los que la transmisión sexual
desempeña un importante papel, aunque en algunas de ellas
el acto sexual no sea el mecanismo más relevante. Afecta a
mujeres en cualquier etapa de la vida, puede aparecer en mujeres
sexualmente inactivas, aunque es más frecuente en mujeres
con múltiples parejas. El inicio temprano de las
relaciones sexuales y el uso del dispositivo intrauterino son
factores de riesgo. (1)
Las infecciones del aparato genital femenino,
además de los problemas físicos y emocionales que
ocasionan en las pacientes, constituyen una pérdida
económica de proporciones apreciables al sistema de salud,
tanto en las mujeres de países industrializados como en la
población femenina de países en vías de
desarrollo. Entre los factores que pueden explicar la mayor
frecuencia de estas infecciones se incluyen: el aborto provocado
que, en los países en vías de desarrollo,
constituye una causa importante de graves y mortales cuadros
infecciosos; el aumento de las exploraciones diagnósticas
ginecoobstétricas, fomentadas por los avances
tecnológicos y el aumento de las intervenciones
quirúrgicas abdominales y vaginales. En todos estos
procedimientos se altera el ecosistema natural del aparato
reproductor femenino o se produce la introducción de
gérmenes patógenos externos. Otro factor importante
lo constituye el explosivo aumento de las infecciones de
transmisión sexual, principal fuente de infecciones
exógenas.(2)
El uso de dispositivos intrauterinos y de duchas
vaginales, la conducta sexual promiscua, el embarazo, los
tratamientos hormonales y el padecimiento de enfermedades que
produzcan depresión del sistema inmunológico, como
la diabetes mellitus descompensada y el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida, constituyen otros factores que
predisponen a la mujer a estas infecciones.Las manifestaciones
clínicas de las infecciones del aparato genital femenino
son muchas y variadas, desde una simple vaginitis hasta el shock
séptico, con una serie de cuadros intermedios y
progresivos como la endometritis, la salpingitis, los abscesos
tuboováricos, la pelviperitonitis y la peritonitis,
así como complicaciones durante la gestación, en el
posparto y en el puerperio. Si se tiene en cuenta lo antes
planteado, se hace necesario el diagnóstico rápido
de estas entidades clínicas, tanto en mujeres
grávidas como en no grávidas, en cualquier
instancia médica de nuestro país. (3)
Las infecciones vaginales son una serie de enfermedades
producidas por agentes infecciosos y parasitarios en los que la
transmisión sexual desempeña un importante papel,
aunque en algunas de ellas el acto sexual no sea el mecanismo
más relevante. Afecta a mujeres en cualquier etapa de la
vida, puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, aunque es
más frecuente en mujeres con múltiples parejas. El
inicio temprano de las relaciones sexuales y el uso del
dispositivo intrauterino son factores de riesgo. La
infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es un
proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o
más de los siguientes síntomas: flujo, prurito
vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez
vaginal, determinados por la invasión y
multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y
como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema
vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen
infección en la vagina o en el cuello del útero,
siendo esta última más severa y que puede ocasionar
complicaciones graves. En algunos países se han producido
cambios en los patrones de infección como consecuencia de
la modificación de los comportamientos sexuales. En
estudios se ha demostrado que el no usar el condón
constituyó el principal riesgo de las mujeres, lo que hace
pensar que queda mucho por hacer en la promoción de su
uso. Los antecedentes de flujo vaginal y de ITS le siguen en
orden de frecuencia, con vistas a conformar el modelo de
interpretación del riesgo para mujeres. (4)
En estudios realizados a nivel mundial se ha encontrado
que el 90% de esas infecciones son causadas por tres grupos de
agentes etiológicos: a) un grupo de bacterias anaerobias
que producen vaginosis, b) levaduras del género Candida
spp y c) infección por el parásito protozoario
Trichomonas vaginalis. De éstas, la vaginosis bacteriana
es la más frecuente y tiene como agentes causales
bacterias que sustituyen la flora normal de Lactobacillus
acidophilus, tales como Mobiluncus spp, Prevotella spp,
Mycoplasma hominis o Gardnerella vaginalis. Esta última es
la de mayor frecuencia entre estos agentes bacterianos. Existen
dos maneras de realizar el diagnóstico de vaginosis. El
primero de los dos métodos empleados se lleva a cabo de
acuerdo con la presencia de, al menos, tres de cuatro criterios
propuestos por Amsel y colegas y el otro se basa en el resultado
de la tinción de Gram del flujo vaginal, aplicando los
criterios planteados por Nugent. Los criterios de Amsel es el
método más utilizado e incluye: pH mayor a 4,5,
prueba de aminas positiva, descarga fina, blanca adherente y
homogénea y presencia de células guía en el
flujo vaginal (células epiteliales que contienen
bacterias, indicando la presencia de Gardnerella). Cuando se
encuentran presentes tres de estos criterios se concluye que se
tiene entre 60 a 100% de sensibilidad. Otra de las infecciones
vaginales más frecuentes es la producida por levaduras del
género candida, principalmente Candida albicans. Los
síntomas y signos característicos son: prurito
vulvar, secreción espesa, eritema, dispareunia, disuria,
una secreción blanca y el enrojecimiento de la mucosa
vaginal y del epitelio vulvar. La tricomoniasis es también
una infección vaginal común en mujeres que se
encuentran en edad fértil y es la enfermedad de
transmisión sexual más común, la cual se
estima afecta a 170 millones de mujeres anualmente en todo el
mundo. Esta infección, causada por Trichomonas vaginalis,
un protozoo flagelado amitocondrial, produce
sintomatología clínica similar a la de otros
microorganismos como Candida spp y Gardnerella vaginalis.
(5)
Dentro de la etiología de las cervicovaginitis,
22.6 % de los casos son producidos por Gardnerella vaginalis,
19.1 % por Candida spp., 7.8 % por Candida albicans y 1.5 % por
tricomonas. En los últimos años se ha agregado a
los principales agentes causales el estreptococo del grupo D en
11.8 % y el estreptococo beta hemolítico en 4.6 %, por lo
que se recomienda realizar cultivo a todas las pacientes con
sintomatología sugestiva. La identificación de los
factores de riesgo asociados con agentes etiológicos es
importante para orientar adecuadamente el diagnóstico y
otorgar el tratamiento específico. Otros estudios han
relacionado a las mujeres en edad fértil con enfermedad
inflamatoria pélvica, endometritis e infección de
vías urinarias. Durante el embarazo, las cervicovaginitis
se asocian en 11.5 % con el parto pretérmino y en 11.6 %
con ruptura prematura de membranas y como factor predisponente
para esterilidad de origen tubárico y cáncer
cervicouterino. La Norma oficial mexicana NOM-039-SSA2- 2000 para
la prevención y control de las infecciones de
transmisión sexual caracterizadas por flujo vaginal,
especifica los criterios de diagnóstico y tratamiento para
uretritis, cervicitis e infecciones vaginales que se relacionan
con la presencia de tricomonas, Gardnerella vaginalis, Candida
albicans y en ocasiones por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae. Dichos criterios señalan que el
diagnóstico se realiza por el antecedente de contacto
sexual o presencia de signos y síntomas claves como flujo
vaginal, prurito vulvar, disuria y mal olor, lo cual se debe
confirmar a la exploración con espejo y tacto vaginal. La
detección se realiza en el laboratorio mediante examen en
fresco del exudado vaginal y tinción de Gram y la
confirmación por cultivo e inmunofluorescencia,
según corresponda. (6)
La secreción blanca, grumosa y pH > 4.5 al
examen en fresco es sugerente de infección por Candida
albicans; si la secreción es verde y mal oliente orienta a
tricomonas o bacterias. La misma norma oficial mexicana
señala que el esquema de tratamiento para Gardnerella
vaginalis y Trichomona vaginalis es con metronidazol
predominantemente. Para Candida albicans, con itraconazol o
clorotrimazol. La pareja sexual de las pacientes con
cervicovaginitis no requiere ser evaluada ni recibir tratamiento,
con excepción de los casos con diagnóstico de
tricomoniasis. Las actividades de prevención contenidas en
la norma oficial mexicana se relacionan con la higiene, uso de
preservativos durante la actividad sexual, evitar
múltiples parejas, realización de Papanicolaou y
revisión del dispositivo intrauterino, en su caso. Los
criterios para el diagnóstico y tratamiento
señalados en las guías clínicas del IMSS de
aplicación principalmente en medicina familiar
están basados en la norma oficial mexicana, con la
salvedad de que algunos medicamentos mencionados en la norma
oficial mexicana no están contenidos en el cuadro
básico para el primer nivel de atención.
(7)
Las infecciones vaginales en edades tempranas, lo cual
no debe pasar inadvertido, ya que en caso de no atenderse
oportunamente se convierte a largo plazo en un factor
predisponente de cáncer cervicouterino, el cual
disminuiría la calidad de vida de las pacientes en un
futuro y elevaría los costos a nivel estatal para su
tratamiento. Las infecciones vaginales son el problema
ginecológico más frecuente en la infancia, siendo
motivo de consulta en el 85% de los casos de ginecología
pediátrica y muy frecuentemente en la consulta de
médicos generales, médicos familiares y pediatras.
Las infecciones vaginales en edades de 6 a 15 años, debido
a su naturaleza y sobre todo la ausencia de un cuadro
clínico definido, se encuentran dentro del grupo de
enfermedades a las que se les presenta poca atención,
siendo su diagnóstico en muchas ocasiones meramente
accidental. La Chlamydia, el herpes genital y el papiloma humano
son ahora más frecuentes que la gonorrea y la
sífilis. Se han generalizado las cepas de Neisseria
gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina,
además se ha modificado la resistencia de la Trichomonas
vaginalis al metronidazol. En la infección por VPH, un
gran número de pacientes cursa de forma
asintomática; sin embargo, el síntoma más
común es la aparición de condiloma acuminado,
caracterizado por una protuberancia crónica no dolorosa,
de color gris o rosa, pedunculada y que puede presentarse en
racimos, siendo las zonas más afectadas la vulva, la pared
vaginal y el periné. (8)
Se han observado diferentes variaciones
microbiológicas en las mujeres con vaginosis bacteriana,
por lo que se pueden explicar las limitaciones en cuanto a la
efectividad del tratamiento con metronidazol. Tomando en
consideración la gran variedad de patologías
infecciosas del canal cervicovaginal, entre ellas la vaginosis
bacteriana antes llamada "Vaginitis inespecífica" es
definida como la infección de los tejidos vaginales
diferenciada de la vaginitis por transmitirse por contacto sexual
y ser la causa más común de ésta
última definida como la inflamación de los tejidos
vaginales; y se caracteriza microbiológicamente por la
sustitución de la flora normal de Lactobacillus
acidophylus, con una gran variedad de bacterias, como son
Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp,
Peptostreptococcus spp, Fusobacterium, Veillonella, Mycoplasma
hominis, Peptococcus spp, Ureaplasma urealyticum y Streptococcus
viridans, además de Gardnerella vaginalis, que es una
bacteria la cual por su frecuencia ha llegado a convertirse en un
problema de salud pública, por lo que es importante
realizar su descripción, conocer el cuadro clínico
que genera, saber cómo deducir su diagnóstico y
así poder brindar un tratamiento oportuno para evitar
posibles complicaciones. El microorganismo más prevalente
en mujeres con infección vaginal fue el cocobacilo gram
variable tipo Gardnerella, seguido por la candidiasis. La
Gardnerella Vaginalis es una bacteria que está siempre en
el cuerpo de la mujer, es un habitante normal del cuerpo, que
durante toda la vida es inofensivo y ayuda a mantener el nivel
bacteriano adecuado. No obstante, la presencia de esta bacteria
en cantidades anormales junto con la sintomatología que
presenta, puede ser indicador de la existencia de una
ETS.(9)
En la vaginosis Gardnerella vaginalis produce el
succinato necesario para la proliferación de anaerobios,
los cuales producen aminopeptidasas que liberan
aminoácidos que a su vez son descarboxilados para producir
diaminas. Las diaminas más comunes son la putresina, la
cadaverina, la trimetilamina y las poliamidas. Se ha sugerido que
la trimetilamina es la principal responsable del olor a
pescado.
Se realizó una evaluación
farmacoeconómica de los diferentes esquemas de
tratamientos para las infecciones vaginales, según
terapéuticas fundamentadas en metodologías
establecidas por los organismos internacionales que permita
obtener una utilización racional de los medicamentos, con
mayor efectividad y menos costos en la estrategia de tratamiento
de la infección genital, aspecto que tiene una alta
prioridad para el Sistema Nacional de Salud: Seleccionar como
primera opción de tratamiento para la candidiasis al
clotrimazol por tener una mayor eficiencia del tratamiento por
caso curado en comparación con la otra alternativa
analizada y por su efectividad comprobada contra la
trichomoniasis (segunda opción de tratamiento). Para la
trichomoniasis, el esquema de primera elección con una
relación costoefectividad más favorable es el
metronidazol. Este medicamento supera al clotrimazol (segunda
opción) por su eficiencia, y por una disminución
significativa del tiempo de tratamiento (1día), aspecto
este que influye en el cumplimiento de su prescripción.
Para la vaginosis bacteriana, el esquema de tratamiento de mayor
eficiencia es el metronidazol, por lo que constituirá la
primera elección en relación con los otros
medicamentos analizados, excepto los casos de I trimestre de
embarazo que deberán ser tratados con clindamicina. La
azitromicina de producción nacional (perspectiva),
será la primera alternativa para tratamiento de la
clamidia, por su mayor eficiencia farmacoterapéutica para
combatir esta enfermedad, y su adherencia al tratamiento(dosis
única), en comparación con los otros
fármacos indicados para la curación de esta
infección vaginal. El tratamiento tradicional de
penincilina inyectable con probenecid tabletas es menos eficiente
que la ciprofloxacina y la ceftriaxona inyectable, por tener una
menor efectividad terapéutica, así como
también presentar un mayor costo del tratamiento. Por
estar asociados en más del 50 % de los casos de clamidia
junto a la gonorrea, la alternativa farmacoterapéutica
más eficiente es el tratamiento combinado de
ciprofloxacina más tetraciclina (variante actual), y para
un futuro cercano, la utilización de azitromicina
más ciprofloxacina (variante perspectiva). Se debe
alternar su utilización con eritromicina y ceftriaxona en
caso de embarazadas, según se plantea en el estudio
realizado. (10)
Conclusiones
Como en toda patología es muy importante la
prevención, ya que evitando factores de riego representar
una baja en la incidencia ya que se estima que el 75 por ciento
de las mujeres tendrá al menos un episodio de
infección vaginal durante su vida y hasta un 50 por ciento
de ellas presentará inclusive dos episodios o más,
por lo que es de suma importancia tener el conocimiento para
realizar un diagnóstico oportuno y tratamiento
específico con el fin de evitar complicaciones.
Hacer una educación correcta del paciente sobre
cambios higiénicos, sexuales con el fin de prevenir. Como
siempre se dice es mas barato prevenir que curar y mucho mas si
se trata de enfermedades infecciosas. Al igual la importancia del
medico para su correcto diagnostico clínico y su
tratamiento farmacológico, con el fin de evitar
tratamiento diagnóstico erróneos que en muchas
ocasiones solo causara eliminar flora normal o
farmacoresistensia.
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Mexico. Salud publica de Mexico. 2006; 5: 694-697
Autor:
Victor A. Aguilar Tepole
PROFESOR: EDGAR BRAVO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No
61
FECHA: 16/03/2012