Comportamiento de la Transmisión Vertical del VIH (página 3)

Tabla 5. Representación del tratamiento
según el protocolo cubano del Programa Nacional de
Prevención del VIH/SIDA en hijos de madres seropositivas
al VIH/SIDA en La Habana

Fuente: Dpto. de Admisión, Archivo y
Estadísticas, IPK.

En el estudio de nuestra provincia solo un niño
marco SIDA y el tratamiento que tiene, está acorde con la
bibliografía estudiada donde se plantea que este debe ser
con triterapia y no con mono terapia como se hacía al
inicio de la epidemia.En noviembre de 1989 la FDA autorizó
su uso en los niños y en julio del 2002 se
incorporó la triterapia después de la conferencia
internacional de SIDA celebrada en Barcelona,
España.

Después del año 1996 todos los
niños hijos de madres seropositivas al VIH son captados
antes de los 2 años de vida. Después del 2001 las
captaciones se realizan antes de arribar a los 12
meses.

A partir de 2002, la última fecha en que la
información género específica se
encontró disponible 19,2 millones de mujeres y 17,4
millones de hombres estaban viviendo con el virus (68). Esto
marcó la primera vez desde el principio de la epidemia que
el número de mujeres con la infección de VIH
sobrepasó al de hombres.

El SIDA es la causa principal de muerte en África
y la cuarta causa de muerte mundial. Las más altas
proporciones de infección de VIH se observan en
África subsahariana, sobre todo en Botswana, África
Sur, y Zimbabwe dónde el 30 al 40 % de la población
está infectada (68). Fuera de África, el porcentaje
más alto de personas infectadas (la seroprevalencia)
está en la República Dominicana (entre 3,5 y
7%).

Una baja seroprevalencia puede aún representar
una carga grande de enfermedad en los países con las
poblaciones grandes, y puede no anticipar un aumento explosivo en
la extensión del VIH, como ha ocurrido entre los usuarios
de droga en Europa Oriental.

Sin la intervención de un programa de
prevención y control, en India y China dónde la
infección de VIH está empezando a extenderse
rápidamente, puede experimentarse un aumento similarmente
rápido que involucra muchas más
personas.

El primer ensayo clínico aleatorizado (ECA) que
demostró eficacia de un ARV en la disminución de la
TV del VIH se publicó en 1994 (46). Este ensayo denominado
ACTG 076, fue llevado a cabo en EE.UU. y Francia en gestantes
VIH+ sin exposición previa a ARV en ausencia de lactancia
materna posterior. Consistió en la administración
oral de AZT 500mg diarios entre las 14 y 34 semanas de
gestación, AZT (por vía endovenosa) en el parto y
AZT en jarabe al niño durante seis semanas. La TV fue de
un 8,3% frente a un 25,5% en el grupo placebo con una eficacia
relativa (disminución de la TV) de un 68% A raíz de
este ECA, en el mundo occidental se inició la
utilización de esta pauta, con lo que la incidencia de
infección por el VIH en pediatría disminuyó
en los EE.UU. y otros países de Europa.

El problema fundamental para la generalización de
la utilización de AZT en todo el mundo ha sido su precio,
imposible de sufragar por países subdesarrollados y
además la premisa de captar precozmente la embarazada y
llevar un buen control de la misma, observando si aparecen
efectos adversos al medicamento y una buena adherencia al mismo.
Posteriormente en un subanálisis de los datos del
protocolo ACTG 076 se demostró que solo parte de la
eficacia del AZT en disminuir la TV se correlacionaba con una
disminución de la CV materna, estableciéndose la
hipótesis de que la mayor parte del efecto podría
ser atribuible a un efecto profiláctico (69 ).

En este sentido en 1999 se publicaron tres ECA con
pautas más cortas de AZT e incluso con otros
fármacos aplicables en la práctica clínica
diaria en países subdesarrollados en que no existe un buen
control sanitario de la población (Protocolos
Thailandés, Petra, HIVNET 012, BMS 094, y el ACTG 316).
(70-72). Aunque con estos protocolos se logró disminuir la
TV, el protocolo ACTG 076 demostró ser el mas eficaz con
respecto a la disminución de la TV. (73)

En Cuba, el mayor por ciento de las embarazadas son
captadas antes de las 13.6 semanas de embarazo (captación
precoz) y se incluye entre los complementarios del primer
trimestre la detección de anticuerpos contra el VIH. Esto
posibilita el uso de AZT en toda gestante virgen de tratamiento
como establece el protocolo ACTG 076. En nuestro medio ha sido
modificado por no contar con AZT endovenoso. La eficacia en la TV
forma parte de los resultados de esta tesis, sin que se recojan
estudios previos donde se aborde esta temática. En una
sola gestante de las historias clínicas revisadas se
aplico dosis única de Nevirapina intraparto asociado a la
aparición de eventos adversos (anemia), después de
seis semanas de tratamiento con AZT.

No se tienen experiencia con el uso de la Nevirapina en
dosis única intraparto pero según un estudio
publicado en la revista Nature Medicine del 2005, (74) aunque no
es concluyente, se informa que el uso de este medicamento aun en
dosis única produce resistencia a los otros INNTR de por
vida. Nuevos estudios se requerirán entonces, para
explorar la razón costo/ beneficio de esta
terapéutica.

A diferencia de nuestro país, donde la cobertura
del tratamiento ARV de la embarazada VIH+ es del 100%, en la
mayor parte del mundo subdesarrollado los progresos en la
ampliación del acceso a tratamientos de prevención
ARV han sido muy lentos, de modo que solo el 10% de las mujeres
embarazadas dispone de este servicio (75). En Burkina Fasso,
Etiopía, Malawi, Nigeria y Sudáfrica, menos del 1%
de las mujeres infectadas por el VIH que dieron a luz en el 2003
tuvieron acceso al tratamiento para prevenir la TV. En Camboya,
Myanmar y Viet Nam la cobertura es inferior al 3%
(76).

Para detener los efectos de esta problemática
desde 1999 la UNICEF (77) ha liderado a nivel internacional la
creación de proyectos para reducir la TV en los
países de ingresos bajos y medianos. Entre Abril de 1999 y
Julio del 2002, los proyectos respaldados por la UNICEF y otras
organizaciones asociadas beneficiaron casi 600,000 mujeres
embarazadas en centros de asistencia prenatal, y proporcionaron
tratamiento ARV a 12 000 mujeres seropositivas después del
asesoramiento y pruebas del VIH.

En los países de ingresos bajos y medianos, la
probabilidad de que una madre VIH+ que amamante transmita el
virus a su hijo RN es como mínimo el 30% (76). En cambio
en los países industrializados, la transmisión del
VIH a los lactantes es excepcional gracias a la profilaxis ARV,
el parto por cesárea y las alternativas de
alimentación materna (77-79).

En la casuística cubana se pesquisaron 131
historias clínicas de niños nacidos de padres VIH+,
de las cuales 11 son de provincia La Habana. Esta cifra incluye
todos los niños nacidos de mujeres VIH+ con y sin
tratamiento ARV profiláctico.

De ellos 1 niño fue VIH+ y desarrollo SIDA, 10
niños resultaron NO INFECTADOS por el VIH: (6 niñas
y 4 niños). Estos resultados se han alcanzado gracias a la
aplicación del programa de prevención y control del
VIH/SIDA (27) que incluye las medidas de la proscripción
de la lactancia materna desde 1986, cesárea desde 1989 y
profilaxis con AZT desde 1997.

De los 11 niños estudiados, solo 1 es VIH+. Sin
embargo, desde que se aprobó el uso de ARV por la FDA en
niños se ha alterado espectacularmente el curso de la
infección por el VIH, al reducir la replicación
viral y prolongarles la vida (22).

En la literatura se describe de que al menos una cuarta
parte de los neonatos infectados por el VIH que fallecen, lo
hacen antes de cumplir el primer año de vida, y hasta el
60%, antes de llegar al segundo aniversario. En general, la
mayoría fallece antes de los cinco años de edad
(78). En nuestra casuística, sin embargo el 100% de los
niños continúan viviendo ya que 10 son sanos y solo
1 que es caso SIDA continua con vida después de haber
cumplido sus 16 años. Las estadísticas mundiales
sobre la mortalidad por el VIH/SIDA en niños son
alarmantes.

En el año 2002 se reportaron 800, 000
niños menores de 15 años infectados y de esta cifra
610, 000 fallecieron según reportes de la UNICEF
–VIH/SIDA del año 2003 (80).

En 1999, en Botswana, el SIDA fue el causante del 40% de
todas las defunciones de niños menores de cinco
años. Otras cifras comparables en el mismo grupo de edad
son el 35% en Zimbabwe; 25% en Namibia y Swazilandia, y mas del
20% en Kenya, Sudáfrica y Zambia (81).

Así mismo estudios prospectivos han demostrado
que la mediana de supervivencia es hasta los 96 meses de edad
(4-7), observándose un deterioro inmunológico
precoz (82-84). Después de la aplicación del TARGA
en Cuba, desde Julio del 2002 la problemática de la
supervivencia ha cambiado para los niños infectados con el
VIH/SIDA Debe realizarse el diagnostico de VIH lo antes posible a
todo RN hijo de madre VIH+ y comenzar tratamiento precozmente con
el objetivo de evitar la replicación viral y el deterioro
inmunológico (60).

Con el éxito del TARGA y las noticias difundidas
por los medios de comunicación masivos de los diferentes
métodos (tratamiento ARV, cesárea, tratamiento al
RN etc) para disminuir la TV se ha despertado el interés
para la procreación entre los propios infectados por el
VIH, tanto en parejas en que ambos miembros están
infectados como en parejas serodiscordantes (85).

En Cuba, al comienzo de la epidemia nacían de uno
a tres niños hijos de madres VIH+ por año. A partir
de 1993 se fue incrementando el número de nacimientos
debido al aumento del número de mujeres infectadas en edad
fértil. En 1997 cuando se le incluyó al Programa de
Prevención y Control del SIDA el uso del AZT a las
embarazadas VIH+, los partos disminuyeron e incluso en el
año 1998 solo nacieron tres niños. A pesar de la
educación y el tratamiento profiláctico para
disminuir la TV, muchas embarazadas VIH+ se negaban a tomarlo e
incluso muchas prefirieron realizarse voluntariamente la
interrupción del embarazo. Ya en 1999 se produjo un cambio
en la percepción del problema por los resultados
beneficiosos reportados con las medidas del programa nacional y
el número de partos se fue incrementando a razón de
11 y 20 nacimientos por año. Este incremento
también estuvo influenciado por el aumento de la
incidencia de embarazos que llegan a término con
tratamiento de AZT en mujeres en edad reproductiva que desean
procrear y últimamente por la utilización del TARGA
en gestantes SIDA en la prevención de la TV. En
relación con la probabilidad de los niños
infectarse por TV se observó, que antes de la
introducción del uso del AZT, nacían niños
infectados por el VIH (1985-1996). En 1997 solo se reportó
un niño VIH+, cuya madre se captó
tardíamente y el niño contaba con un año de
edad, el cual incluso estaba siendo amamantado; por lo tanto a
ninguno de los dos se les administró el AZT programado.
Sin embargo, el resto de todas las embarazadas VIH+ captadas
precozmente desde esa fecha y que recibieron AZT hasta el
año 2000 NO tuvieron ningún niño infectado.
En el año 2001, se detectaron tres niños infectados
por el VIH, uno de los cuales se encuentra asintomático y
los otros dos desarrollaron el SIDA en etapa de lactante, e
incluso uno ya falleció.

En el año 2002 se reportaron cuatro niños
infectados. Cuando se analizó este hallazgo se constataron
factores predisponentes como la captación tardía de
la embarazada, retraso en los resultados y entregas de las
serologías para VIH de las embarazadas a sus consultorios
y la mala adherencia al tratamiento por parte de la madre Se
describe en la literatura (46) que pueden nacer un 2% de
niños VIH+, aunque la madre lleve la profilaxis
correctamente y se le realice cesárea y el al niño
se le administre el AZT en jarabe y hasta un 8% de casos nacidos
por parto vaginal y donde se utilice el tratamiento
profiláctico según el protocolo ACTG 076. (46, 86,
87).

La edad gestacional en el momento de la
exposición es un factor íntimamente relacionado con
la transmisión, aunque en un principio se consideró
que los niños infectados intrautero eran con más
frecuencia prematuros como consecuencia de la infección
por el VIH. Posteriormente se ha demostrado que es la
prematuridad la que determina un mayor riesgo de
transmisión y no viceversa (88). También los RN de
bajo peso para la edad gestacional (CIUR) tienen un mayor riesgo
de infección (32).

La cesárea disminuye el riesgo de TV en
niños nacidos de madres que no reciben ARV y
también es de utilidad potencial en mujeres tratadas con
AZT. Se desconoce si la cesárea aporta algo en la
reducción de la TV en mujeres con tratamiento ARV
combinado con CV indetectable (41, 79). Además recordar
que la cesárea se acompaña de un aumento de riesgo
de morbilidad postoperatoria. En Cuba con la instauración
de la cesárea programada a todas las gestantes VIH+
captadas, se logró reducir la TV y no se reportaron
complicaciones graves, ni muerte materna por esta
causa.

A partir de 1996 se adquiere en el país el equipo
de realizar los CD4 (Citómetro de flujo) y desde Diciembre
del 2000 el equipo de CV. Sin embargo, debido a la
situación económica del país, no ha sido
posible llevar un control estricto de conteo de CD4 y CV a todas
las gestantes VIH+ por lo que se decidió realizar
cesárea en todos los casos independientemente del estudio
de estos parámetros.

Si hacemos un análisis de la influencia del tipo
de parto en la TV observamos que en todo el período
estudiado, se encontró que el impacto de medidas de
intervención incluidas en el programa (suspensión
de la lactancia materna en 1986, cesárea desde 1989 y
profilaxis con AZT a partir de 1997) hizo que disminuyera la TV
en el país; así como en La Habana, hasta alcanzar
cifras similares a la de los países desarrollados de
Europa (7, 82, 83), donde se reportan tasas entre 2,6 % y
15,5%.

No hay casos para evaluar el simple uso del AZT sin
cesárea porque se necesitaría de un grupo control
de mujeres VIH+ que quedarían expuestas al riesgo por
permitir el paso del niño por el canal del parto , lo cual
constituiría una violación de los principios de la
ética.

Analizando estos resultados se concluye que la
realización de cesárea fue el factor que más
incidencia tuvo en la disminución de la tasa de TV. Aunque
el uso del AZT añadido a la cesárea logró
eficacias crecientes, estas no resultaron estadísticamente
diferentes a la lograda con la simple ejecución de la
cesárea.

Esto puede deberse de un lado al grandísimo
impacto que tiene la cesárea y a la afortunada
situación de que el número de pacientes sea
pequeño. No debe dejarse de tener en cuenta que no se pudo
evaluar el uso de AZT en forma independiente, es decir sin
realizar cesárea.

Con el advenimiento de técnicas muy sensibles
para detectar el virus en la circulación periférica
del infante, es posible estimar con más precisión
la TV. En la ausencia de alimentar al niño con pecho, un
estimado de 50 a 70% de las transmisiones ocurren alrededor del
parto, y el resto ocurre en el útero. Por consiguiente,
sin lactancia materna, la mayoría de la TV se presume sea
el resultado de exposición al VIH en estadío
tardío durante el embarazo, durante el intraparto,
vía la placenta, o durante el paso del niño a
través de la vagina. La transmisión intraparto se
presume puede ocurrir por las membranas mucosas del niño,
principalmente en la orofaringe y posiblemente en el
esófago y estómago (41, 89).

Varios ensayos clínicos y los estudios
observacionales han documentado la eficacia y efectividad
profiláctica de los ARV para la prevención de la TV
a través de una disminución en la CV materna y a
través de la provisión profiláctica de la
pre-exposición al infante. Ensayos que evalúan el
lavado cérvico vaginal con chlorhexidine alrededor del
parto, no han demostrado la eficacia de tales intervenciones por
lo que se refiere a la TV decreciente. La cesárea antes
del trabajo de parto y antes de la rotura de las membranas ha
mostrado ser eficaz con respecto a la prevención de la TV
(90).

El hecho de que el sistema de salud cubano garantice a
los padres VIH+ atención médica y
terapéutica gratuita, además de respaldo
económico y social hace que aumente la expectativa de vida
en las madres VIH+ y de cierta manera influye en disminuir la
orfandad. En el estudio realizado, esta variable no tiene
significación estadística. El único
niño VIH + en la provincia se encuentra vivo con su
tratamiento (TARGA) fue lactado por su madre debido a que fue
captado tardíamente.

Efectivamente en el estudio DITRAME (92) entre los
niños infectados por VIH, el uso de AZT en la madre redujo
el riesgo de muerte en los niños. El riesgo de muerte en
los niños es mayor si la madre presenta menos de 200 CD4
(93).

Otro estudio publicado que no puede considerarse
definitivo, recoge una mayor mortalidad en mujeres que han
amamantado a sus hijos, con una probabilidad de fallecimiento a
los 24 meses del 10,5% frente al 3,8% en las que no amamantaron
(94).

La escasa plausibilidad biológica de este
hallazgo y, sobre todo, la escasez de datos para ver hasta que
punto los grupos son enteramente similares en cuanto a otros
factores que puedan influir en la evolución hace que estos
datos deban ser tomados con cautela (95). Con respecto al grupo
etáreo de las madres paridas VIH+, en la literatura
revisada se encontró (40) que cada 5 años por
encima de los 25 años pudiera estar relacionado con un
aumento del riesgo de transmisión La media de la edad en
este estudio oscila entre los 19 y 25 años.

En la casuística presentada, de los 11
niños vivos VIH+ hasta el momento en que se cerró
el estudio, 10 son asintomático y 1 clasifico como SIDA y
se encuentran con TARGA Como señala la literatura en el
hemos podido lograr mejorarle su calidad de vida y disminuir la
frecuencia de enfermedades oportunistas, pues hasta el momento ha
tolerado bien el tratamiento. Los cambios de esquemas de
tratamiento que en algunos ha sido necesario realizar pues han
estado relacionado con resistencia a los ARV y mala adherencia al
tratamiento, comprobado por disminución del conteo de CD4
y aumento de la CV. (96). Con este tipo de terapia TARGA, los
objetivos ideales son mantener la CV en niveles no detectables
con incremento progresivo del conteo de linfocitos CD4.
Relacionado con el TARGA, si bien es verdad que muchos pacientes
resultan beneficiados por este tipo de terapia muchos no la
toleran y en los niños el cumplimiento es más
cuestionable. Por último existen casos en los cuales
aunque el cumplimiento sea óptimo y el régimen de
antirretrovirales controle eficazmente la CV, no se consigue
restaurar de manera adecuada el sistema inmunitario hasta el
nivel necesario para evitar las infecciones oportunistas. Existe
además, el problema de la resistencia a las terapias
actuales en muchos pacientes en quienes, en un principio, el
TARGA resultó útil (100).

El por qué los niños infectados por el VIH
tienen una susceptibilidad especial para padecer las infecciones
oportunistas, se debe a que guarda una relación
directamente proporcional con el grado de deterioro
inmunológico (101). En este sentido, el recuento de CD4
continúa siendo el indicador más útil para
predecir una infección oportunista. En los niños a
diferencia de lo que ocurre en los adultos, la probabilidad de
padecer uno de estos episodios se correlaciona mejor con el
porcentaje que con el número absoluto de CD4
(102).

La terapia utilizada para el manejo de estas afecciones
se corresponde con lo descrita en la literatura (60) y llama
poderosamente la atención que no se han reportado casos de
resistencia bacteriana; hecho que asociamos al estricto
seguimiento y el manejo especializado y centralizado de la
casuística.

Múltiples impedimentos obstaculizan la
implantación en los países subdesarrollados de
programas preventivos como el cubano.

La cobertura insuficiente de los servicios de
atención prenatal, la falta de recursos financieros y
humanos, el escaso conocimiento del estado serológico
entre las mujeres en edad de procrear, el miedo al estigma, la
discriminación y la tendencia de muchas mujeres en los
países de ingresos bajos y medianos a dar a luz en el
hogar en vez de un centro de salud. Sin embargo constituye un
compromiso de las Naciones Unidas reducir la proporción de
lactantes infectados por el VIH en un 50% para el 2010, lo cual
no será posible sin un aumento inmediato y sustancial de
las actividades como la ampliación de los servicios de
prevención primaria del VIH para las mujeres en edad
fecunda; el acceso al asesoramiento y a pruebas voluntarias para
las mujeres embarazadas; la instauración de servicios
integrales de salud reproductiva y el uso de profilaxis
antirretrovírica para prevenir la TV (75).

Conclusiones

• 1. La captación tardía del embarazo y
  el no uso de la AZT durante el embarazo son factores que se
  asocian con la TV del VIH en La Habana.

• 2. El tratamiento con TARGA en niños
  infectados con el VIH favorece la recuperación
  favorable de las enfermedades oportunistas.

Recomendaciones

• 1. Incrementar las acciones de vigilancia
  epidemiológica en las áreas de salud que
  favorezcan la captación precoz de todas las gestantes
  seropositivas al VIH y así poder adoptar la conducta
  adecuada.

• 2. Incrementar las labores de divulgación
  sobre la infección por el VIH en mujeres que se
  encuentran en edad fértil, así como incrementar
  la labor educativa sobre transmisión vertical en
  población de mujeres seropostivas al VIH.

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Glosario de
Abreviaturas

Anexos

Anexo 1. Algoritmo en la Atención Primaria de la
embarazada.

Anexo 2. Algoritmo de seguimiento del hijo de madre
VIH+

Trabajo para optar por el
título de Master en Enfermedades
Infecciosas

Dedicatoria

Le dedico esta tesis por el esfuerzo y el tiempo que
empleó en la confección de la misma, a mi amigo y
tutor Ariel Martínez sin el cual todo lo aquí
expuesto no hubiera sido posible. A mi esposo, que no puedo dejar
de mencionar por la paciencia que me ha tenido. Y no pueden
faltar mis hijos, que son mi razón de vivir, y espero que
este trabajo eleve los conocimientos sobre este mal que azota a
la humanidad llamado VIH/SIDA para legarles un mundo mejor y
más sano.

Agradecimientos

A las primeras personas que quiero agradecerles la ayuda
prestada es a Heidi Gutiérrez Guzmán y a su esposo
Yariel, que me brindaron su ayuda incondicional, con sus
conocimientos sobre informática y metodología, y a
mi amigo y tutor Ariel Martínez gracias al cual fue
posible la confección de esta tesis

Autor:

Miladys Gutiérrez
Millo.

Especialista MGI.

Enviado por:

Crucelda Estrada Guerra

Tutor: Ariel Martínez
Rodríguez. Especialista en MGI. Especialista en
Microbiología Virología. MSc. en
Virología.

Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana

Filial Oeste Habana

San Antonio – La Habana

2010