Introducción
La conjuntivitis es una inflamación de la
membrana interior del párpado que puede ser causada por
una alergia o una infección (viral o bacteriana),
así como prúrigo ocular y la presencia de un cuerpo
extraño en ellos. No respeta sexo ni edad y se distribuye
de modo uniforme en el mundo. Las conjuntivitis bacterianas
pueden desencadenarse por el contacto mano-ojo,
descompensación de la flora normal, factores
extrínsecos, reflujo de gérmenes patógenos
por vía retrógrada a través de los conductos
lagrimales y por inoculación de sustancias contaminadas
del medio como polvo y partículas. Cualquiera que sea la
causa, el hecho es que las fuerzas mecánicas y
bacteriostáticas del parpadeo y la lágrima son
insuficientes para controlar el crecimiento de microorganismos,
originando conjuntivitis bacteriana. Se calcula que el 50% son de
origen bacteriano y el 50% de origen vírico. La
diferenciación clínica entre unas y otras es
difícil aunque la presencia de otitis puede orientar a un
origen bacteriano (H. influenzae), mientras que la presencia de
faringitis hace más probable un generalmente se trata de
un proceso leve y autolimitado. Sin embargo, hasta un 80% de los
pacientes reciben tratamiento antibiótico tópico.
Uno de los principales motivos por los que se prescribe
tratamiento antibiótico es para disminuir las ausencias a
guarderías o colegios. La conjuntivitis infecciosa aguda
es un problema común en atención primaria, que
representan hasta el 1% de todas las consultas médicas, su
incidencia aumenta durante la primavera; es fácil
diagnosticarla pero en ocasiones es difícil reconocer si
es por causas virales y/o bacterianas, por lo que de forma
rutinaria se prescriben antibióticos. A nivel mundial, son
3 millones de prescripciones de antibióticos para la
comunidad oftálmica antibióticos expedidos cada
año durante la práctica médica y se reporta
que 1 de cada 5 niños menores de 4 años acuden a
consulta por presentar conjuntivitis cada año,
principalmente en niños que asisten a guarderías. A
nivel nacional se encuentra en el lugar número 7
dentro de las 10 principales causas de morbilidad. Es la
principal visita a consulta con oftalmología, la
mayoría (un 80%) de las conjuntivitis infecciosas son
más frecuente en los niños causadas por bacterias
que normalmente viven en la nariz o en la piel. Los casos
restantes son virales. Se reconocen dos formas de conjuntivitis
bacteriana. Aguda (y subaguda) y crónica. La conjuntivitis
bacteriana aguda puede ser de curación espontánea
cuando se debe a ciertos microorganismos como Haemophilus
influenzae. Su evolución puede durar hasta dos semanas si
no se administra tratamiento adecuado. La conjuntivitis
bacteriana aguda se puede volver crónica. Por lo general,
el tratamiento con uno de los agentes antibacterianos existentes
resuelve el trastorno en pocos días. La conjuntivitis
purulenta por Neisseria puede lleva a complicaciones graves si no
se trata en forma temprana.
Justificación
Son diversas las causas por las que el Médico
familiar de Atención primaria deriva a los pacientes a la
consulta de Oftalmología a segundo nivel. Entre los
padecimientos más frecuentes destacan cataratas,
retinopatía diabética, hemovìtreo, etc., sin
faltar la conjuntivitis. La conjuntivitis es una patología
que se puede tratar en primer nivel cuando el paciente acude de
forma oportuna, lamentablemente nuestra población es muy
dada a automedicarse y aplicarse remedios caseros que en lugar de
beneficiar, afecta y prolonga más el tratamiento y tiempo
de recuperación, en diversas ocasiones acuden a la
consulta cuando sus tratamientos "empìricos" no dieron
resultado, lo que dificulta el tratamiento inicial y en algunos
casos es necesario solicitar apoyo del especialista. La
conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva, es
decir, de la membrana mucosa que recubre la superficie interna de
los párpados y de la esclera anterior. Esta
inflamación produce enrojecimiento y molestias con los
movimientos del ojo y secreción conjuntival. Es la
enfermedad ocular más frecuente, suele ser autolimitada y
por lo general no origina secuelas. Los síntomas referidos
por el paciente y los signos apreciados en la exploración
clínica, permiten efectuar, en la mayoría de los
casos, una adecuada orientación diagnóstica en las
consultas de Atención Primaria. Es muy común,
debido a la exposición continua a microorganismos y
sustancias del medio ambiente que pueden causar infecciones y
reacciones alérgicas, por lo que se puede presentar en
todas las edades y en ambos sexos. Las conjuntivitis pueden
responder a diversas causas: bacterianas, virales,
químicas, o alérgicas entre otras, siendo en muchos
casos, difícil de establecer su etiología. El uso
de antibióticos se relaciona con mejores tasas de
remisión clínica precoz y microbiológica
(precoz y tardía), aunque el beneficio es pequeño.
Además, el tratamiento acorta el período de
contagio y reduce el riesgo de complicaciones. Lo màs
importante es indicar al paciente las medidas preventivas para
evitar el contagio y en caso de presentar la enfermedad evitar la
propagaciòn de la misma.
Desarrollo del
tema
La conjuntiva es un revestimiento delgado y fuerte que
cubre la parte posterior del párpado y se prolonga hacia
atrás para cubrir la esclerótica (el blanco del
ojo). La conjuntiva ayuda a proteger el ojo de cuerpos
extraños e infecciones, pero puede sufrir
irritación debido a ciertos productos químicos,
reacciones alérgicas o infecciones por virus o bacterias.
Estas situaciones en general producen dolor, ardor y
enrojecimiento en la superficie del ojo. La conjuntivitis es una
inflamación de la conjuntiva, generalmente causada por
virus, bacterias o una alergia. Cuando está irritada, la
conjuntiva se ve enrojecida y suele aparecer una secreción
en el ojo; diversos estudios reportan su asociación con
Otitis media aguda e infecciones de vìas respiratorias
agudas y en algùn tiempo se hablò del
síndrome conjuntivitis-otitis. En la conjuntivitis
bacteriana, la secreción puede ser espesa y blanca o
amarillenta. En la conjuntivitis viral o alérgica, la
secreción es en general clara. El párpado puede
hincharse y picar intensamente, tener comezón, en especial
en casos de conjuntivitis alérgicas. A veces, la
conjuntivitis semeja una inflamación ocular más
grave, o incluso un glaucoma agudo (procesos graves que pueden
ocasionar la pérdida de la visión). (1)
Según su etiología puede clasificarse en:
Bacterianas: S. aureus (más frecuente), S. epidermidis,
Haemophilus, estreptococo, Proteus, meningococo, gonococo,
neumococo, coliformes, Clamydia, Mycobacterium; Víricas:
Adenovirus, Herpes, enterovirus; Alérgicas;
Química: Medicamentos, tetracloruro de carbono, naftaleno,
cloroformo; Enfermedades sistémicas: Artritis reactivas,
espondiloartropatías, Lupus, Síndrome de
Stevens-Johnson, Síndrome de Sjögren, penfigoide
cicatricial y otros: Cuerpos extraños, lentes de contacto,
microtraumas. Un estudio reporta que el agente patògeno
màs frecuentemente aislado en las conjuntivitis
bacterianas en niños es Haemophilus influenzae,
responsable de 44-68% de todos los casos. Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis causa 7-44% y 1-6% de los
casos, respectivamente. (2)
El segmento anterior del ojo y la superficie ocular
están ricamente irrigados por dos plexos vasculares
prácticamente independientes. La conjuntiva, membrana
mucosa que recubre la porción anterior de la
esclerótica hasta el limbo corneo-escleral, contiene vasos
conocidos como superficiales. El globo ocular y su contenido
anterior están irrigados por vasos que rodean la
córnea, los llamados vasos profundos o
periqueráticos. Cuando se examina el ojo con linterna se
pueden observar estos dos sistemas vasculares, encontrando que la
conjuntiva tiene vasos que se movilizan con ella y que alrededor
de la córnea hay una red vascular muy fina que no se mueve
al manipular la conjuntiva, por lo cual puede pasar
desapercibida. La acción de un agente o mecanismo agresor
genera en el ojo una respuesta vasodilatadora como parte de la
reacción inflamatoria. Esta vasodilatación es
conocida como ojo rojo o congestión conjuntival. En
principio, cualquier alteración de la conjuntiva que no
afecte al globo ocular se acompaña de dilatación de
los vasos superficiales y, por lo tanto, la congestión
conjuntival aparece evidente, excepto en un anillo de
aproximadamente dos milímetros de espesor que rodea la
córnea, zona donde se hallan los vasos correspondientes a
la circulación profunda y que no reaccionan ante la
agresión conjuntival. (3)
Las enfermedades del globo ocular se presentan con
frecuencia con una congestión conjuntival mixta. Existe
dilatación de los vasos conjuntivales superficiales y de
los profundos, siendo entonces evidente una congestión
conjuntival que llega hasta la córnea sin respetar el
área anular mencionada. Es importante recalcar que en
afecciones del segmento anterior del globo ocular, aunque la
congestión es mixta, es definitivamente de predominio
profundo o periquerático. Independientemente de cual sea
la causa de una conjuntivitis, el modo de reacción
conjuntival a nivel de síntomas y de signos,
constituyen el síndrome inflamatorio conjuntival:
Síntomas de conjuntivitis, sensación de cuerpo
extraño o arenilla, escozor, picor, lagrimeo, y en
ocasiones fotofobia, no existe dolor, no hay disminución
objetiva de la visión, signos clínicos de
conjuntivitis, hiperemia conjuntival, quemosis (edema
conjuntival), secreción y reacción tisular.
(4)
Debido a que el diagnóstico es con frecuencia
clínico, muchos pacientes no requieren de pruebas
adicionales. Sin embargo, en algunos casos es necesario solicitar
exámenes complementarios. En Amsterdan se realizó
un estudio cuyo objetivo fue encontrar un conjunto de indicadores
que sean eficientes para el diagnóstico de la
conjuntivitis aguda, encontrando que éste se puede
realizar mediante una historia clínica detallada; los
pacientes refirieron la presentación de ojo rojo y ya sea
con (moco) descarga purulenta o pegados párpado (s), sin
el uso de las lentes de contacto. (5)
Un tratamiento común e inicial en todos los casos
de conjuntivitis serán los lavados con suero
fisiológico frío. Es importante no ocluir el ojo.
Dependiendo del tipo de conjuntivitis, se utilizaran tratamientos
más específicos. (6)
En la conjuntivitis infecciosa, debido a su elevada
contagiosidad, es importante no frotarse los ojos, al hacerlo se
rompen los basófilos y hay una mayor secreción de
histamina, aumentando la irritación. Se debe evitar el uso
compartido de toallas y pañuelos.(utilizar una gasa
diferente para cada ojo y lavar el ojo de dentro a afuera). Es
importante lavarse bien las manos, etc. En caso de
infección bacteriana, el tratamiento más indicado
son los colirios antibióticos, dispensables bajo
prescripción médica ya que su abuso puede inducir
resistencias e hipersensibilidad. Generalmente se usan de 3 a 5
veces al día. Se puede dar también pomada del mismo
antibiótico en forma farmacéutica por la noche. En
caso de infección vírica el tratamiento es
paliativo, con AINEs tópicos y compresas frías. Las
infecciones víricas suelen remitir espontáneamente
en 2-3 semanas. Se pueden asociar antibióticos
tópicos para evitar una sobreinfección bacteriana.
(7)
El tratamiento inicial en la conjuntivitis
alèrgica y más importante será siempre
evitar el contacto con el alergeno. El tratamiento
farmacológico se orientará a:
Antihistamínicos oculares: emedastina, clorfenamina,
azelastina, levocabastina, epinastina, ketotifeno. En
atención primaria la evolución del padecimiento, en
ocasiones se ve alterada por la prescripción temprana de
antibióticos, aumentando el índice de resistencia a
fármacos, tales como el cloramfenicol. (8)
La conjuntivitis es un padecimiento frecuente, la
historia clínica completa es una herramienta de gran ayuda
para el médico general para determinar si es de origen
viral o bacteriana y para la prescripción adecuada de
antibióticos. Generalmente dos veces al día durante
1 mes. Se debe tener en cuenta que muchos de estos colirios
llevan como conservante cloruro de benzalconio, y que éste
a menudo provoca alergias por sí mismo. En casos graves y
bajo prescripción médica se puede añadir a
la terapia glucocorticoides tópicos que alivian mucho los
síntomas o AINEs oculares. El tratamiento con
vasoconstrictores tópicos no está indicado, porque
también se produce vasoconstricción de los vasos
que irrigan las glándulas lacrimales, dando lugar a un ojo
rojo. Tampoco se recomiendan lavados con agua y sal o manzanilla,
ya que pueden aumentar la aparición de irritación y
alergias. En el caso de conjuntivitis irritativa el tratamiento
inicial y más importante será siempre evitar el
contacto con el agente irritante. Por esta razón puede ser
importante el uso de gafas acuáticas, evitar maquillaje
y/o productos cosméticos, humos, jabones, etc. Si hay
mucha rubefacción, el uso de compresas frías puede
ser muy útil. El tratamiento farmacológico suele
encaminarse a colirios de lágrimas sin conservantes o
colirios vasoconstrictores adrenérgicos: fenilefrina;
nafazolina; oximetazolina; tetrizolina. Debe tenerse presente que
este tipo de colirios pueden dar "efecto rebote" y por tanto no
es aconsejable recomendar su uso más de 3 días.
(9,5)
En los Países Bajos, el ácido
fusídico (antibiòtico de espectro limitado) es
más frecuentemente prescrito. En en estudio realizado se
evaluó la eficacia de gel de ácido fusídico
en comparación con el placebo para la conjuntivitis
infecciosa aguda. La tasa de erradicación bacteriana fue
de 76% en el tratamiento y el 41% en el grupo placebo. A los 7
días, las tasas de curación en el gel de
ácido fusídico y grupo placebo fueron similares.
(10)
Conclusiones
La conjuntivitis en un padecimiento muy frecuente en la
consulta de Atención primaria, que de acuerdo a la
literatura se presenta durante todo el año con mayor
recurrencia en primavera y verano. La conjuntiva es considerada
como una barrera entre el globo ocular y el medio ambiente,
cuando se inflama se denomina conjuntivitis. La conjuntivitis
bacteriana es muy contagiosa, generalmente bilateral,
caracterizada por abundante secreción mucopurulenta o
purulenta. Habitualmente no cursa con dolor aunque sí con
ardor y sensación de cuerpo extraño ocular, edema
palpebral y aglutinamiento matutino de las pestañas debido
al acúmulo de la secreción conjuntival. La
secreción es de color amarillento o verdoso y la hiperemia
conjuntival es prominente en los fondos de saco. A pesar de que
la mayoría de las conjuntivitis son contagiosas,
normalmente no causan daño ni al ojo ni a la
visión. Cuando la infección es severa se pueden
presentar membranas y pseudomembranas. Los gérmenes
patógenos comunmente encontrados son Staphylococcus aureus
y Streptococcus pneumoniae. El uso de antibióticos se
relaciona con mejores tasas de remisión clínica
precoz y microbiológica (precoz y tardía), aunque
el beneficio es pequeño. Además, el tratamiento
acorta el período de contagio y reduce el riesgo de
complicaciones. El tratamiento para la conjuntivitis depende de
su causa. Los párpados deberían lavarse suavemente
con agua muy limpia y un paño limpio para mantenerlos
limpios y libres de secreción. Si la causa es una
infección bacteriana el tratamiento incluye medidas
higiénicas de prevención (lavado frecuente de
manos, utilización de pañuelos desechables, etc) y
la aplicación de un antibiótico tópico de
amplio espectro (cloramfenicol, neomicina-polimixina,
sulfacetamidas, etc.) por 7 días en forma de gotas cada 2
a 3 horas durante el día y ungüento por la noche. No
está indicado el uso concomitante de esteroide
tópico ya que enmascara la evolución natural de la
enfermedad e interfiere con la adecuada respuesta del
huésped ante la infección. Una buena higiene puede
ayudar a prevenir el contagio de conjuntivitis y se deben indicar
al paciente utilizar medidas tales como evitar tocarse los ojos
con las manos, lavarse la manos con frecuencia, cambiar las
fundas de las almohadas con frecuencia, reemplazar los
cosméticos para los ojos con regularidad, no compartir los
cosméticos para los ojos, no compartir las toallas ni los
pañuelo, uso y cuidados apropiados de las lentes de
contacto.
Bibliografía
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The British Journal General Practice, 2005; 55(521):
924–30.
Autor:
Norma Victoria Alvarez
SERVICIO: OFTALMOLOGÍA.
DRA YOLANDA FUENTES
PROFESOR TITULAR
DRA. VERONICA MEDEL
PROFESOR ADJUNTO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 8
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No
61
CORDOBA, VERACRUZ.
ABRIL/20012