Depresión en el adulto mayor

Introducción

Actualmente, ocho de cada cien habitantes de nuestro
país son adultos mayores (60 o más años de
edad). Nuestro país está en una transición
demográfica que inició en 1930 y se espera que
concluya en el año 2050 y se compone de tres
fases:

• La primera se entre 1930 y 1970, se
  distinguió por tasas de mortalidad y fecundidad
  elevadas. Esta fase se definió como de "despegue y
  rápido crecimiento" y dio origen a un rejuvenecimiento
  demográfico, que se expresó con un
  ensanchamiento en la base de la pirámide
  poblacional.

• La segunda entre 1970 y el año 2000. Con la
  caída de la fecundidad se inició un proceso de
  estrechamiento de la base de la pirámide poblacional y
  el desplazamiento de generaciones numerosas hacia edades
  centrales (resultado del alto crecimiento demográfico
  del pasado).

• La tercera se complementará en las
  décadas venideras y se caracterizará por una
  reducción de la mortalidad y la fecundidad, lo que
  generará un crecimiento poblacional cada vez
  más reducido con un perfil envejecido.

Cuando culmine la última fase la tasa de
mortalidad descenderá entre 1990 y el 2010, de 5.21 a 4.57
defunciones por cada mil habitantes. A partir del 2015 al 2050
esta tasa se incrementará de 4.83 a 10.37 defunciones por
cada 10 mil habitantes. La esperanza de vida total
aumentará. En 1990 una persona vivió en promedio
71.20, para el año 2050 se pronosticó vivirá
81.29 años.

Por su parte, la tasa global de fecundidad
descenderá, al pasar de 3.44 a 1.85 hijos nacidos vivos
por mujer de 1990 y 2050, respectivamente.

Por grupos de edad, se observa que entre quienes tienen
60 y 69 años representan más de la mitad de los
adultos mayores (56%); los de 70 a 79 años menos de la
tercera parte (29.9%) y el resto lo conforman aquellos con 80
años y más (14.1%).

En relación a la violencia en el adulto mayor la
Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en
los Hogares 2006 reporta que 36.9% de las mujeres de 60
años y más casadas o unidas han vivido al menos un
incidente de violencia por parte de su cónyuge, durante su
relación de pareja; y que 26.8% la ha padecido durante el
último año. Asimismo, evidencia que 22.1% de estas
mujeres presentan violencia emocional, 12.5% económica,
7.4% registró violencia física y 4.6%, sexual.
También experimentan violencia familiar proveniente de
otros miembros de la familia o personas que habitan en el
hogar.

Tanto la transición demográfica como el
aumento en la frecuencia de depresión y a su vez la
sintomatología florida de esta patología
desencadenan que el adulto mayor consulte en numerosas ocasiones
al médico por cuadros clínicos que en gran medida
pueden ser desencadenados por el mismo estado depresivo, y muchas
veces también ser la causa de que el paciente no se
encuentre bien controlado de sus patología de fondo por su
mal apego al tratamiento, con este trabajo doy a conocer aspectos
relevantes de la depresión en el adulto mayor, que como
principal factor de riesgo puede tener origen en una
disfunción familiar, crisis del ciclo vital o incluso como
se menciona en la literatura por violencia intrafamiliar o cambio
en los roles que por naturaleza le tocan.

Justificación

El proceso de envejecimiento es el resultado de la
interacción de factores biológicos,
psicológicos y sociales que se complican con la
aparición de patologías que contribuyen en gran
medida a la pérdida de capacidades. Ello representa, en
muchos casos, una carga social y económica para quienes
los rodean, sobre todo en unidades familiares donde se ha perdido
la dimensión del rol tradicional del adulto mayor como
consejero y poseedor de experiencia, la cual se ha ido
transformando en una aportación asociada al cuidado de los
niños y al quehacer doméstico, que en definitiva
son contribuciones fundamentales para el desarrollo del hogar
pero poco valorados.

En 1996, la Organización Mundial de la Salud daba
la voz de alarma "los problemas mentales serán la plaga
del siglo XXI", modificando los métodos que, hasta ahora,
había utilizado para estimar la gravedad de una
enfermedad. En este sentido, insisten los expertos, "el mayor
problema de salud en el año 2020 en todo el mundo,
países en vías de desarrollo incluidos, no
serán las infecciones, las enfermedades cardiovasculares
ni el cáncer. Lo que más hará sufrir a la
humanidad serán las enfermedades mentales y la
depresión estará a la cabeza". Al inicio de este
siglo, la OMS emite un informe dedicado a la Salud Mental,
centrado en la prevención de la patología
psiquiátrica, destacando que la depresión, que
actualmente es la quinta causa de discapacidad, será la
segunda en el plazo de 20 años.

El adulto mayor no es, ni mucho menos, ajeno a esta
realidad y los trastornos del humor son ya un problema de primera
magnitud en la población mayor de 65 años. La
depresión en el adulto mayor, con sus
características especiales y su enorme polimorfismo
clínico, mostrará su cruel rostro, cada vez con
más presencia, en las consultas de Atención
Primaria y Especializada. Será una compañera,
gravosa y frecuente, de ingreso hospitalario y de
institucionalización, cuando no, su principal causa. Y se
mostrará como el paradigma de la atención
geriátrica en cuanto a la importancia de la
prevención, las diferencias en la etiopatogenia, la
complejidad diagnóstica y terapéutica, y el alto
riesgo asociado de incapacidad, con grave afectación de la
calidad de vida desde el inicio.

La vejez puede ser la época de mayor fragilidad
afectiva en el ser humano. A los cambios neurobiológicos
que con frecuencia acompañan al envejecimiento cerebral,
se suman numerosas e importantes pérdidas que van a
afectar al individuo mayor, no sólo a sus emociones sino
también a su condición física y a su
situación social. El adulto mayor debe adaptarse
progresivamente al cambio (pérdida) del rol laboral con la
llegada de la jubilación, muchas veces acompañada
de pérdidas económicas. Se impone, al tiempo, un
cambio en el rol familiar pasando de padres y cabezas de familia
al papel de abuelos, generalmente con menor participación
autónoma en la dinámica familiar. Estas
pérdidas incluyen, por supuesto, duelos frecuentes por
amigos, seres queridos, en ocasiones muy dolorosos como la
sobrevivencia a los hijos o la viudez y soledad de los más
longevos. Todo ello obliga a una restructuración
adaptativa que, dependiendo de las características de
personalidad previa de cada individuo, tendrá más o
menos riesgo de fracasar.

Depresión
en el adulto mayor

La depresión es el trastorno afectivo más
frecuente en el adulto mayor aun cuando su presencia puede pasar
desapercibida; el ánimo triste no forma parte del
envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e
inevitable del declive de la actitud social.

Las definiciones más aceptadas hoy en día
son las descritas por la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10): Episodio depresivo, trastorno depresivo
recurrente y distimia; y el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): Episodio
depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio único
y recidivante, trastorno distímico y trastorno no
especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro
grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados
trastornos adaptativos que pueden presentarse con
sintomatología depresiva, bien pura o bien mezclada con
alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones. La
llamada depresión vascular es un tema controvertido;
aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clínica de
presentación puede ser diferente, con un enlentecimiento
en las funciones motoras y una disminución de
interés por las actividades, alteración de la
fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración
en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a
síntomas psicóticos, tiene menor agregación
familiar y más anhedonia y un mayor grado de
alteración funcional comparada con la depresión no
vascular. 1

Existen dos formas básicas de depresión:
La exógena (o reactiva) obedece a una causa
externa generalmente bien definida (pérdida de un familiar
o un ser amado, pérdida monetaria o de posición
social, enfermedad invalidante, etc.). Depende de la calidad y
cantidad del estímulo ambiental estresor y los substratos
biológicos (genéticos, bioquímicos y
moleculares) que determinan las alteraciones en la homeostasis y,
por ende, en la función cerebral. La
endógena, en cambio, no tiene causa externa
manifiesta, lo cual lleva a considerarla una alteración
biológica, como ocurre en las psicosis bipolar o unipolar.
1

Las causas de la depresión incluyen:

Género: Más frecuente en mujeres,
igualándose la proporción a partir de los 80
años; factores genéticos: El riesgo de
morbilidad en parientes en primer grado está incrementado
y es independiente de los efectos del ambiente o
educación. Marcadores genéticos han sido
localizados en los cromosomas X, 4, 5, 11, 18 y 21. En un estudio
reciente se hicieron pruebas para ver por qué experiencias
estresantes llevaron a la depresión a algunas personas
pero no a otras. Se encontró que un polimorfismo funcional
en la región promotora del gen del transportador de la
serotonina (5-HTT) modulaba la influencia de los eventos
estresantes cotidianos en la depresión; envejecimiento
cerebral: Es frecuente la hipofunción de tres sistemas
de neurotrasmisión, implicados en la génesis de la
depresión:

• 1. Sistema noradrenérgico: El Locus
  coeruleus (LC), núcleo del encéfalo, en el
  tallo cerebral, genera la noradrenalina (NA); las neuronas
  del LC envían sus axones principalmente a las
  estructuras límbicas, que incluyen la amígdala,
  la formación hipocámpica y la corteza
  prefrontal. El Locus coeruleus, estructura que forma parte de
  la formación reticular, posee actividad tónica
  como marcapaso. La actividad de las neuronas del LC aumenta
  significativamente en la vigilia y en episodios de
  estrés, en los cuales su actividad neuronal alcanza
  niveles de intensidad máxima, y de ese modo contribuye
  a alertar el organismo lo necesario para sobrevivir. Es
  lógico aceptar que el estrés crónico
  genera depresión reactiva, y que las reservas de NA en
  el LC obviamente tienden a depletarse, lo que conduce a
  mantener el estado de depresión reactiva; en el caso
  de individuos con depresión secundaria al
  estrés crónico ocurre un fenómeno
  fisiológico similar. La carencia de este
  neurotransmisor o su desequilibrio con la serotonina puede
  ser la causa de psicosis depresiva unipolar o bipolar. El
  aminoácido tirosina es el precursor indispensable para
  la síntesis de la NA. La tirosina es primero
  convertida a dopa (dihidroxifenilalanina) por la
  tirosina-hidroxilasa. La dopa es convertida a noradrenalina
  por la enzima dopamina-beta-hidroxilasa.2

• 2.  Sistema serotoninérgico: La
  serotonina ejerce importante acción en el talante,
  conducta, movimiento, apreciación del dolor, actividad
  sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas
  y el ciclo de sueño-vigilia. La mayoría de la
  serotonina cerebral se genera en los núcleos del
  rafé, principalmente en el noveno núcleo. Es
  producida a partir del triptófano, el cual es
  transportado a través de la barrera
  hemato-encefálica hasta las neuronas por el gran
  transportador neutral de aminoácidos (LNAA). El LNAA
  también mueve otros aminoácidos: tirosina,
  valina, leucina e isoleucina a través de la barrera
  hematoencefálica. El triptófano debe competir
  con estos otros aminoácidos para el transporte en el
  cerebro. Por lo tanto, la cantidad de triptófano
  transportado depende tanto de su concentración como de
  la concentración de los otros aminoácidos en el
  cuerpo. Ya en la neurona, se lleva a cabo la síntesis
  de serotonina. 2, 3

• 3. Sistema dopaminérgico: La dopamina es
  una catecolamina que se genera por las neuronas pigmentadas
  en la pars compacta del Locus níger; y en neuronas de
  la parte ventral del tegmento mesencefálico; de
  aquí se origina la vía que existe entre la
  substantia nigra y el cuerpo estriado, la vía que va
  del área tegmental ventral del mesencéfalo
  hacia el nucleus accumbens del sistema límbico y a la
  corteza prefrontal (vía
  mesolímbico-cortical).

La dopamina es un neurotransmisor inhibitorio, participa
en el mantenimiento del estado de alerta. Se deriva del
aminoácido tirosina y la síntesis es por la misma
vía que para la noradrenalina. La serotonina y la
noradrenalina tienen fuerte influencia en patrones de conducta y
función mental, mientras que la dopamina está
involucrada en la función motriz. Desde hace 50
años existe la "hipótesis de las monoaminas en la
depresión", que se ha utilizado para explicar los efectos
benéficos de los antidepresivos tricíclicos y de
los inhibidores de la monoaminooxidasa. La hipótesis
propuso que la depresión era causada por un déficit
funcional de las monoaminas, noradrenalina y serotonina en sitios
claves del cerebro, mientras que la manía era causada por
el exceso funcional de éstas; y que los agentes
antidepresivos ejercían su efecto facilitando la
neurotransmisión monoaminérgica por medio del
incremento de los niveles de las monoaminas en las terminales
sinápticas. 2

Neuroanatomía de la depresión: Los
dos principales circuitos neuroanatómicos involucrados en
la regulación del talante son: El circuito
límbico-talámico-cortical, que incluye la
amígdala, los núcleos dorsomediales del
tálamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la
ventrolateral; así como el circuito
límbico-estriado-pálido-talámico-cortical.
Las alteraciones del talante son el resultado de
disfunción o anomalías en diferentes partes de esos
circuitos que podrían ser el inicio de estos trastornos, o
conferir cierta vulnerabilidad biológica, que en
combinación con factores ambientales, tenga como
consecuencia alguno de estos desórdenes. El hallazgo en
neuroimagen funcional más consistente ha sido la
disfunción de la corteza prefrontal, como lo sugiere la
disminución en el flujo sanguíneo y en el
metabolismo de la glucosa de esta área. También se
sugieren anormalidades en los ganglios basales, el lóbulo
temporal y estructuras límbicas relacionadas. La
depresión unipolar parece estar caracterizada por
disfunción primaria en la corteza prefrontal y los
ganglios basales. Otro hallazgo ha sido el daño
hipocámpico, con reducción de su volumen que se
manifiesta después de repetidos episodios depresivos que
puede tener efectos a su vez en la memoria.

Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral:
Fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral. Un
factor importante es la mayor prevalencia de determinadas
enfermedades (hipertensión arterial, diabetes mellitus,
osteoartrosis, enfermedades neurodegenerativas etc.) asociada a
la alta longevidad. Una de las enfermedades más frecuentes
asociadas con la depresión en el anciano es el accidente
cerebrovascular. La incidencia de depresión post-ictus es
entre 25-50% de casos, lo que da idea de la magnitud del problema
y su repercusión sobre la rehabilitación funcional
de estos pacientes. Otros ejemplos clásicos son la
enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, en las que
un 50 y un 35% respectivamente de los pacientes diagnosticados
pueden desarrollar depresión clínica en
algún momento de la enfermedad.

Tabla 1: Fármacos asociados con depresión
4

Tabla 2: Enfermedades asociadas a
depresión

Factores psicosociales: Como experiencias
adversas en la infancia: dificultades cotidianas y
crónicas, eventos indeseables en la vida, red social
limitada, baja autoestima, perdida de la salud, etc. 5

Formas
clínicas de la depresión en el adulto
mayor

Se pueden resaltar algunas
características especiales de la depresión en el
anciano:

• Acentuación patológica de los rasgos
  premórbidos.

• Escasa expresividad de la tristeza.

• Tendencia al retraimiento y aislamiento.

• Dificultad para reconocer los síntomas
  depresivos.

• Deterioro cognitivo frecuentemente
  asociado.

• Expresión en formas de quejas
  somáticas.

• Mayor frecuencia de síntomas
  psicóticos. Delirio.

• Posibles trastornos de conducta.
  Irritabilidad.

• Presencia de comorbilidad.
  Pluripatología.

• Enfermedad cerebrovascular frecuente.

• Presencia de polifarmacia. 5

Depresión mayor: También llamada
depresión endógena, primaria o no reactiva, es la
melancólica clásica.

Se define por la presencia, durante al menos dos
semanas, de cinco o más de los siguientes síntomas,
siendo obligada la presencia de los dos primeros:

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del
día, casi todos los días. Puede ser referido por el
propio paciente en forma de tristeza, o sentimientos de
vacío (lo que va a ser menos frecuente en el anciano) u
objetivarse por la presencia, por ejemplo, de llanto.

2. Disminución acusada del interés o de la
capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del día, casi todos los días
(referido por el propio paciente u observado por otros). Esta
anhedonia, acompañada generalmente de apatía, no
siempre resulta fácil de valorar en ancianos arrinconados
o privados de estimulación en su entorno.

3. Aumento o pérdida importante de peso sin hacer
régimen y/o aumento o pérdida de apetito, casi cada
día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada
día.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi
cada día (observable por los demás, no mera
sensación de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada
día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada
día.

8. Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión casi cada día (ya sea
una percepción subjetiva o una observación
ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo
temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un
plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.

No deben incluirse los síntomas que sean
claramente debidos a enfermedad médica (por ejemplo,
hipotiroidismo) o a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (una droga o un medicamento). Esto no siempre es
fácil de establecer en el anciano, sobre todo con los
síntomas físicos, como la pérdida de apetito
o el insomnio, que pueden deberse tanto a enfermedades como a la
depresión.5

Distimia. Se caracteriza por síntomas
depresivos menos graves pero crónicos, mantenidos incluso
durante años. Es otro tipo de depresión de las
consideradas endógenas y los criterios DSM-IV para su
diagnóstico incluyen:

1. Estado de ánimo crónicamente deprimido,
la mayor parte de la mayoría de los días,
manifestado por el sujeto u observado por los demás,
durante al menos dos años.

2. Debe presentar dos o más de los siguientes
síntomas:

a) Pérdida o aumento de apetito.

b) Insomnio o hipersomnia.

c) Astenia.

d) Baja autoestima.

e) Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones.

f) Sentimientos de desesperanza.

3. Durante ese período de dos años, el
individuo no ha de estar sin síntomas durante más
de dos meses seguidos.

Además debe cumplirse que no haya existido un
episodio depresivo mayor durante los dos primeros años de
la alteración y que nunca haya habido un episodio
maníaco, mixto o hipomaníaco. Las alteraciones no
deben aparecer, exclusivamente, en el trascurso de un trastorno
psicótico crónico como la esquizofrenia o un
trastorno delirante. Ha de descartarse que los síntomas
sean debidos a enfermedad médica o a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (una droga o un
medicamento). Para cumplir todos los criterios, los
síntomas han de causar un malestar clínicamente
significativo o deterioro social o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.5

Trastorno adaptativo. Los criterios DSM-IV para
el diagnóstico de trastorno adaptativo son:

1. Síntomas emocionales o conductuales en
respuesta a un estrés identificable que aparecen dentro de
los 3 meses siguientes a este estrés.

2. Síntomas que producen malestar mayor de lo
esperable en respuesta al factor estresante y deterioro de la
actividad laboral o social.

3. La alteración no es un trastorno
específico ni es una exacerbación de un trastorno
preexistente.

4. Los síntomas no responden a un
duelo.

5. Una vez desaparecido el estrés o sus
consecuencias, los síntomas no persisten más de 6
meses.

El trastorno adaptativo con humor depresivo se considera
el tipo de depresión más frecuente en el
anciano.

En el anciano son frecuentes desencadenantes la
enfermedad física, sobre todo si se acompaña de
pérdida funcional y dependencia, los ingresos
hospitalarios, la institucionalización, que actúen
como factor estresante identificable que desestabiliza y rompe el
equilibrio psíquico del anciano, apareciendo ansiedad
(más frecuente) o clínica depresiva. Se considera
que la reacción emocional debe ser desproporcionada a lo
esperado y al desencadenante identificable en los tres meses
previos. La recuperación puede ocurrir en 6 meses o
evolucionar hacia la cronicidad. Debe diferenciarse el trastorno
adaptativo del duelo normal, que es la reacción emocional
frente a una pérdida. Las manifestaciones pueden incluir
sentimientos de culpa, ansiedad con síntomas corporales
como falta de aire, opresión en el pecho, falta de
apetito, mayor irritabilidad, etc. Clásicamente, el duelo
se divide en distintas fases o etapas, que incluyen
básicamente: negación, ira, negociación,
depresión y aceptación. Si el duelo se elabora
satisfactoriamente, debe evolucionar hacia la resolución
en un plazo menor de seis meses. 5

Suicidio en el
anciano

La relación intentos de suicidio frente a
suicidios consumados es similar en este grupo de edad, de 65
años y más son 16.9 suicidios por cada 100 000
personas. El anciano/a que desea morir y elige suicidarse va a
matarse de una forma incluso largo tiempo planificada, no
impulsivamente, siendo mucho menos frecuente que se utilice la
tentativa autolítica como una forma de presión, un
chantaje emocional o una llamada de atención a su entorno.
Apoyando esta afirmación, las formas de suicido más
frecuentemente utilizado en adultos mayores son las armas de
fuego y una alta proporción de ancianos, comparados con
una población más joven, usa métodos muy
violentos, incluidas cuchilladas y otras heridas por armas
blancas (por ejemplo, sección de yugular), el ahorcamiento
y el uso de tóxicos (venenos). Por tanto, las personas
mayores, potencialmente suicidas, avisan con menos frecuencia y
efectúan menos intentos frustrados que los jóvenes,
por lo que los suicidios en ancianos pueden ser más
difíciles de predecir y, por tanto, de
prevenir.6

Diagnóstico

Síntomas. Sintomatología actual,
incluyendo duración y evolución. Presencia de
factores desencadenantes, por ejemplo, duelo, enfermedad, etc;
Antecedentes. Historia familiar de depresión u
otros trastornos psiquiátricos. Historia personal previa
de síntomas depresivos o maniacos, así como de
trastornos psiquiátricos, por ejemplo alcoholismo o
somáticos. Exploración física.
Valorar especialmente la presencia de trastornos
endocrinológicos, infecciones, déficit
neurológico, disfunción cardiaca, o malignidad
oculta; Exploración psicopatológica. Valorar
la presencia de alteraciones del humor y el estado afectivo, de
la apariencia, conducta y motricidad, de la percepción
(alucinaciones) y el pensamiento (delirios), de la autoestima y
culpa, y de la ideación autolítica.
Exploración cognoscitiva. Valorar especialmente la
presencia de alteraciones del nivel de conciencia, memoria,
atención/concentración y capacidad de
abstracción.

Pruebas complementarias. Química
sanguínea, biometría hemática completa, VSG,
uroanálisis, pruebas de cribado en plasma (ionograma,
urea, creatinina, transaminasas), T3, T4, TSH, Vitamina B 12 y
folatos. Pruebas psicométricas. Miniexamen
cognitivo, escala geriátrica de depresión, etc.
7

Escala de
depresión geriátrica

Fue elaborada por T.L. Brink, J.A. Yesavage y O. Lum en
1982. Tiene como finalidad evaluar la depresión en
personas ancianas. Consta de 30 ítems aunque hay versiones
abreviadas de 15 y 5 ítems.

La versión original (GDS-30) muestra ser una
buena medida de cribado para detectar la posible presencia de
depresión en personas mayores, con buenas sensibilidad
(95,7%) y especificidad (92,4%). 8

GSD de 30 items: Elija la mejor respuesta para
cómo se ha sentido durante la semana pasada:

• ¿Está satisfecho con su vida?
  SI/NO

• ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e
  intereses? SI/NO

• ¿Siente que su vida está vacía?
  SI/NO

• Se encuentra a menudo aburrido? SI/NO

• ¿Es usted optimista sobre el futuro?
  SI/NO

• ¿Le molestan los pensamientos que usted no
  puede salir de tu cabeza? SI/NO

• ¿Está usted de buen humor la mayor
  parte del tiempo? SI/NO

• ¿Tienes miedo de que algo malo va a pasar a
  usted? SI/NO

• ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
  SI/NO

• ¿A menudo se sienten impotentes?
  SI/NO

• ¿Está a menudo inquieto y nervioso?
  SI/NO

• ¿Prefiere quedarse en casa, en vez de salir y
  hacer cosas nuevas? SI/NO

• ¿Con frecuencia se preocupan por el futuro?
  SI/NO

• ¿Siente usted que tiene más problemas
  de memoria que la mayoría? SI/NO

• ¿Crees que es maravilloso estar vivo ahora?
  SI/NO

• ¿Se siente desanimado y triste?
  SI/NO

• ¿Se siente bastante inútil tal como
  están ahora? SI/NO

• ¿Se preocupa mucho sobre el pasado?
  SI/NO

• ¿Encuentra la vida muy interesante?
  SI/NO

• ¿Es difícil para que usted pueda
  empezar a trabajar en nuevos proyectos? SI/NO

• ¿Se siente lleno de energía?
  SI/NO

• ¿Siente que su situación es
  desesperada? SI/NO

• ¿Cree usted que la mayoría de la gente
  está mejor que usted? SI/NO

• ¿Con frecuencia se molestan por cosas
  pequeñas? SI/NO

• ¿Con frecuencia siente ganas de llorar?
  SI/NO

• ¿Tiene problemas para concentrarse?
  SI/NO

• ¿Le gusta levantarse por la mañana?
  SI/NO

• ¿Prefiere evitar las reuniones sociales?
  SI/NO

• ¿Es fácil para usted tomar decisiones?
  SI/NO

• ¿Está su mente tan clara como lo que
  solía ser? SI/NO

Calificación original de la escala de un punto
por cada una de estas respuestas. De corte: normal 0-9,
depresivos leves 10-19, depresivos severos 20-30.

Abreviada GDS 15, tiene una sensibilidad de
95,7% y especificidad 84,3%:

Elija la mejor respuesta para cómo se ha sentido
durante la semana pasada:

1. ¿Está satisfecho con su vida? SI /
NO

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e
intereses? SI / NO

3. ¿Siente que su vida está vacía?
SI / NO

4. Se encuentra a menudo aburrido? SI / NO

5. ¿Está usted de buen humor la mayor
parte del tiempo? SI / NO

6. ¿Tienes miedo de que algo malo va a pasar a
usted? SI / NO

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI
/ NO

8. ¿A menudo se sienten impotentes? SI /
NO

9. ¿Prefiere quedarse en casa, en vez de salir y
hacer cosas nuevas? SI / NO

10. ¿Siente usted que tiene más problemas
de memoria que la mayoría? SI / NO

11. ¿Crees que es maravilloso estar vivo ahora?
SI / NO

12. ¿Se siente bastante inútil tal como
están ahora? SI / NO

13. ¿Se siente lleno de energía? SI /
NO

14. ¿Siente que su situación es
desesperada? SI / NO

15. ¿Cree usted que la mayoría de la gente
está mejor que usted? SI / NO

Una puntuación> 5 puntos es sugerente de la
depresión.

Un puntaje = 10 puntos es casi siempre un indicador de
depresión.

Una puntuación> 5 puntos debería
garantizar una evaluación integral de seguimiento.
8

Tratamiento

PSICOTERAPIA. Con respecto a los distintos tipos
de terapia psicológica, la terapia cognitivo-conductual
(TCC) destaca como uno de los tratamientos que se han denominado
como «empíricamente validados». Tiene por meta
dotar a las personas de habilidades y estrategias para
enfrentarse de una manera más eficaz a los problemas o
circunstancias difíciles que se asocian con sus
sentimientos depresivos. Concretamente, a través de esta
terapia se trata de que la persona deprimida aprenda habilidades
cognitivas y conductuales que le permitan desafiar y sustituir
sus patrones de pensamientos automáticos y distorsionados
por pensamientos más realistas, así como
incrementar la motivación de la persona para realizar
actividades específicas que la ayudarán a elevar su
estado de ánimo y encontrarse mejor. Se enmarca dentro de
una perspectiva teórica integradora de carácter
biopsicosocial, ya que incluye la consideración de muy
distintos niveles de análisis: nivel biológico,
nivel psicológico –con variables tanto cognitivas
(pensamientos automáticos, creencias, percepciones
sesgadas) como conductuales (disminución de actividades
reforzantes)– y nivel social y ambiental, con factores como
el entorno familiar, los patrones culturales, las redes de apoyo
social o la presencia de situaciones estresantes como la
jubilación.9

Existen diferentes modelos teóricos para tratar
la depresión. Teoría cognitiva. Plantea que
los sentimientos depresivos no están determinados por las
situaciones en sí mismas, sino por el modo en que las
personas interpretan esas situaciones: «el afecto y
comportamiento de una persona están ampliamente
determinados por la manera en la que ésta estructura el
mundo. Sus cogniciones (acontecimientos verbales o pictoriales en
su corriente de conciencia) están basadas en actitudes y
asunciones (esquemas), desarrollados a partir de experiencias
previas». Terapia racional emotiva. El objetivo de
la aplicación de la TRE a este sector de población
debe ser la evaluación, la detección y el
desafío de las mismas ideas irracionales que han sido
identificadas en adultos más jóvenes y,
además, «esas irracionalidades particulares que
parecen acompañar o, al menos, ser exacerbadas por el
proceso de envejecimiento». Los tres grandes bloques en los
que se agrupan las creencias o ideas irracionales son:

– Creencias autodepreciativas: «Debo hacer
las cosas perfectamente; si no las hago perfectas, eso significa
que soy un fracasado.»

– Creencias generadoras de hostilidad: «Los
demás deben tratarme con amabilidad y respeto; si no lo
hacen, son despreciables.»

– Creencias de baja tolerancia a la
frustración: «Las condiciones de mi vida deben ser
buenas, óptimas; si las cosas no son así, entonces
no puedo soportar esta existencia.». Modelo
conductual. Considera que el origen de determinados
síntomas fundamentales de la depresión se encuentra
en una baja tasa de respuestas contingentes con refuerzos
positivos o en una alta tasa de experiencias aversivas. El
objetivo consiste, básicamente, en aumentar las
posibilidades de obtener refuerzos positivos del entorno y
aprender a afrontar más eficazmente las situaciones
aversivas. Una estrategia consiste en ayudar a la persona a
identificar actividades gratificantes que pueda realizar (p. ej.,
escuchar música, pasear, leer, hacer manualidades o
realizar actividades en centros sociales) y animarla a ponerlas
en práctica. 10

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A la hora de prescribir medicaciones a los ancianos es
preciso tener en cuenta que la elección del tratamiento se
apoya en tres ejes fundamentales:

– Las modificaciones que el envejecimiento en
sí impone en el organismo.

– Los posibles procesos de enfermedad
concomitantes y sus tratamientos.

– La naturaleza de la enfermedad
psiquiátrica en sí.

La presencia de enfermedades y tratamientos
concomitantes también tendrá una influencia en la
elección de la molécula antidepresiva. Las dos
fuentes potenciales de interacción farmacológica
relevantes a los antidepresivos son su posible actuación
sobre el sistema del citocromo P450 y la posibilidad de desplazar
hacia el torrente sanguíneo a otros fármacos que
viajan unidos a proteínas plasmáticas.

Una vez obtenido el efecto antidepresivo, es preciso
realizar una terapia de mantenimiento para evitar las
recaídas. La mayoría de los consensos al respecto
recomiendan que este período tenga una duración
doble en el anciano que en el adulto, lo que significa que este
tiempo rara vez será inferior a los 18 meses. La
aparición de dos episodios depresivos en la edad avanzada
puede ser indicativa de tratamiento antidepresivo de por
vida.11

Tabla 3. Pautas de dosificación de los
antidepresivos en geriatría.

Tricíclicos o
heterocíclicos

Inhibidores no selectivos de la recaptación de
serotonina

Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)

Duales: antidepresivo noradrenérgico y
serotoninérgico específico (NASSA)

Duales: inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y noradrenalina
(ISRSN)