Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la neumonía infantil en pacientes hospitalizados
Resumen
Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
de corte longitudinal durante el año 2010, con el objetivo
de actualizar los conocimientos sobre el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la neumonía comunitaria. El
universo de estudio lo constituyeron 350 pacientes con edades
entre 28 días y 15 años, seleccionados por un
muestreo aleatorio simple dentro del total de casos notificados
con neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de
Neumología infantil del Hospital General Docente
"Comandante Pinares ". La información necesaria para
realizar la investigación se obtuvo a través de una
encuesta que contempla variables como: datos generales de
identidad, manifestaciones clínicas y radiológicas,
exámenes de laboratorio que complementaron el
diagnóstico, estadía hospitalaria y el uso de
antimicrobianos.
Para la valoración estadística se
utilizó la media porcentual y la prueba de
hipótesis de Chi Cuadrado por un sistema computarizado.
Comprobándose el predominio de las lesiones
bronconeumónicas en el estudio radiográfico y una
eritrosedimentación acelerada en el 73.1% de lo casos, el
91.1% de los cuales sufrían anemia, mayoritariamente con
una corta estadía hospitalaria evolucionó de forma
favorable el 60.6% de los enfermos con la penicilina parenteral
.Lográndose diseñar un algoritmo de trabajo para la
atención integral a estos pacientes.
Palabras Claves: Diagnóstico, Tratamiento,
Seguimiento, Neumonía Comunitaria, Algoritmo,
Atención integral.
Introducción
Estudios internacionales han demostrado que el
número de episodios anuales de neumonía y los
agentes etiológicos involucrados son similares en
países desarrollados y en vías de desarrollo,
siendo un trastorno que se observa con frecuencia a cualquier
edad .En países templados se ha detectado que en el primer
año de vida padecen neumonía del 15 al 20 % de los
lactantes cada año. Esta tasa es doble durante la edad
preescolar, para descender moderadamente en el escolar.1,
2
Aunque los síntomas y signos clínicos son
indicadores útiles de la presencia de neumonía,
así como de su etiología, la interpretación
radiográfica se utiliza frecuentemente para reafirmar o
excluir el diagnóstico de esta enfermedad, caracterizar y
predecir el agente infeccioso.3 A pesar del desarrollo de la
terapéutica antimicrobiana, que a mejorado de manera
espectacular la supervivencia de estos pacientes, la
neumonía aguda es un diagnóstico pediátrico
frecuente en cualquier país, y su impacto sobre la
mortalidad y la morbilidad la sitúa entre los procesos de
mayor importancia.2,3 En España constituye con otras
infecciones agudas de vías bajas, la causa más
frecuente de mortalidad postneonatal y la sexta causa de muerte
en los niños de 0 a 14 años.1 Mientras que en las
Américas, el 29,3% de las defunciones en menores de cinco
años, están relacionadas con
neumonías.2
Al igual que en el resto del mundo, las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), constituyen uno de los principales
problemas de salud en Cuba, siendo la primera causa de morbilidad
y consultas médicas y una de las primeras cinco causas de
muertes en todas las edades.2
Con el objetivo de enriquecer los conocimientos sobre el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
pediátricos con neumonía adquirida en la comunidad
en la región atendida por el Hospital Comandante Pinares,
es que se realiza la presente investigación, a la vez que
se pretende lograr una mejor integración de la
atención primaria de salud con el nivel secundario, a
través de la aplicación de un algoritmo para el
diagnostico, tratamiento y seguimiento de estos casos.
Material y
Método
Se realiza una investigación con un
diseño de estudio observacional, descriptivo, de corte
longitudinal que evaluó prospectivamente la
evolución de los pacientes hospitalizados por
neumonía en el Hospital General Docente Comandante Pinares
durante el año 2010.
El universo de estudio estuvo formado por
350 pacientes con edades comprendidas entre 28 días y 15
años, que ingresaron en la institución con el
diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad.
Posteriormente al ingreso en sala, los pacientes
seleccionados por un muestreo aleatorio simple fueron evaluados
por los autores del trabajo. La información necesaria para
la realización del estudio se obtuvo de las historias
clínicas individuales de cada paciente y de una entrevista
realizada a los familiares, a partir de los cuales se
confeccionó un modelo de recogida de datos (anexo1), que
consigna para cada caso: datos generales de identidad,
principales manifestaciones clínicas y radiológica,
exámenes de laboratorio que complementaron el
diagnóstico, valorando finalmente la estadía
hospitalaria y el antibiótico utilizado.
La información obtenida fue llevada a una base de
datos, siendo procesados por el programa estadístico
S.P.S.S Versión 15.0, se realizó un análisis
estadístico descriptivo utilizando medidas de resumen para
variables cualitativas, proporciones y porcentajes, para la
comparación de proporciones se utilizó la prueba de
Chi Cuadrado, fijando en todas las pruebas de hipótesis un
nivel de significación de 0.05.
Resultados
El 60.6% de los enfermos estudiados presentó
lesiones bronconeumónicas en el examen radiológico,
con mayor incidencia en los menores de 5 años de edad ,
resultando estadísticamente significativo (p < 0.05 )
al compararlos con otras formas de presentación
radiográficas ; la eritrosedimentación acelerada
fue común en todas las edades con el 73.1% de los
pacientes investigados , mientras que el 91.1% de los mismos
tenía cifras de hemoglobina por debajo de110g/l ,
predominando también los enfermos con menos de 90g/l entre
los niños menores de 5 años de edad , diferencias
significativas (p < 0.05) en relación con otros grupos
etáreos .
Con una estadía hospitalaria inferior o igual a 5
días resolvió el 72.6% de los casos estudiados, sin
encontrar relación de éste parámetro con la
edad de estos, el 60.6% de ellos fué curado con el uso de
la penicilina natural, independientemente de su edad (tabla
1).
Tabla I. Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados. San
Cristóbal. 2010
Fuente: Encuesta
Se logra la realización de un algoritmo
alternativo de trabajo que ofrece una atención más
integral a estos pacientes (anexos 1 y 2).
Discusión
La evaluación clínica, un interrogatorio
adecuado y un examen físico completo, brindan en la
mayoría de los casos los elementos suficientes para llegar
a un diagnóstico certero en pacientes con neumonía,
posibilidades que se incrementan con el uso de estudios
radiográficos y de laboratorios 1, 3. Aunque la
radiografía de tórax es un elemento de gran ayuda
para el diagnóstico de neumonía, la utilidad de la
misma para diferenciar infecciones virales de las ocasionadas por
bacterias, ha sido objeto de debate 3, 4, pero en niños es
posible hacerlo debido a las características
fisiopatológicas de los dos tipos de infecciones. Un
infiltrado hiliar bilateral, con hilios mal definidos y
prominentes que desdibujan la silueta cardiaca (“corazón
velloso ´´) o con mayor extensión hiliofugal,
la hiperinsuflación y el engrosamiento peribronquial son
los hallazgos comúnmente observados en la gran
mayoría de las radiografías con patrón
bronconeumónico de posible etiología viral 1, 4, 5.
En las neumonías bacterianas ocurren edema inflamatorio y
exudados en los acinos, causando consolidación de los
espacios aéreos que se manifiestan como imágenes
densas con distribución lobar o segmentaria, la
mayoría de las veces bien definidas y el broncograma
aéreo aún cuando no siempre es visible es
característico 1,6.
En la presente investigación predominaron las
imágenes a focos diseminados en uno o ambos pulmones, lo
cual es característico en la edad pediátrica,
asociadas a la gran presencia de infecciones virales en estas
edades, resultados que son coincidentes con los obtenidos por
otros autores 1, 2, 7. En los pacientes de cuatro meses a cinco
años de edad, los virus causan la mayor parte de todas las
infecciones respiratorias, y el comportamiento radiológico
es fundamentalmente de tipo bronconeumónico 2.
El beneficio más importante que se puede esperar
del apoyo del laboratorio en estos casos es la distinción
entre una neumonía bacteriana y una viral. Aunque los
estudios convencionales difícilmente permiten esta
diferenciación, autores como Sousa al estudiar la
neumonía adquirida en la comunidad en niños, han
comprobado que una Proteína C Reactiva con niveles
superiores a 40mg es más definitoria que la leucocitosis,
la eritrosedimentación y la fiebre, para identificar con
mayor precisión el origen bacteriano de las infecciones
respiratorias bajas 3. Sin embargo Vega-Briceño en un
estudio con pacientes hospitalizados por influenza
encontró un 55.0% de positividad en este examen8. Por lo
que estos investigadores recomiendan que este estudio por si
solo, no es definitorio para conocer la etiología de esta
enfermedad. En el medio donde se realizó la presente
investigación, se continúa utilizando la velocidad
de sedimentación horaria como principal indicador
bioquímico, que unido a las manifestaciones
clínicas y radiológicas predicen la posible
etiología bacteriana de estos procesos.
Aunque la mayoría de la literatura consultada,
solo reporta disminución significativa de las cifras de
hemoglobina en los pacientes con neumonías graves 1, 2, 3,
9, 10. Las modificaciones que se producen durante el proceso
infeccioso, contribuyen a la aparición de anemia o a la
agudización de esta, pero los resultados obtenidos del
presente trabajo se deben en gran medida a las diferencias
fisiológicas de las diferentes etapas de la vida: anemia
fisiológica, inmadurez en el sistema eritropoyético
y aumento de la demanda de nutrientes fundamentalmente durante el
primer año de vida, condiciones que no están
presentes en edades más avanzadas. Además de
factores epidemiológicos como son la mayor frecuencia de
procesos infecciosos digestivos y respiratorios en los primeros
años de vida.
La gran mayoría de estos enfermos presentó
una breve estadía hospitalaria (menos de 7días ) ,
lo cual estuvo influenciado por el adecuado estado nutricional en
el momento del ingreso , así como por un
diagnóstico precoz , factores determinantes para una
evolución satisfactoria 1;2 .Además los pacientes
estudiados provienen en su totalidad de la comunidad , con un
predominio de los enfermos menores de 5 años de edad , en
los que se reporta una mayor incidencia de infecciones
respiratorias bajas de etiología viral con un mejor
pronóstico, al presentar una respuesta terapéutica
favorable en un menor número de días , resultados
que también han sido descritos por otros autores 8, 10, 11
.
Tanto en países desarrollados como en vías
de desarrollo debido a las dificultades para llegar a un
diagnóstico etológico rápido de las
neumopatías agudas, el tratamiento instituido por regla
general es empírico, basado en el juicio clínico
después de una cuidadosa evaluación 3.
En la actualidad se plantea que los pacientes
previamente sanos, con neumonía extrahospitalaria, sin
compromiso respiratorio pueden recibir inicialmente tratamiento
empírico ambulatorio, con antibióticos activos
frente a los microorganismos causales más frecuentes para
el grupo de edad correspondiente, considerándose la
hospitalización de enfermos con exudados lobulares,
compromiso respiratorio, derrame pleural o deshidratación,
y de aquellos que no han respondido favorablemente al tratamiento
ambulatorio , así como los menores de dos meses de edad y
los que sufran de desnutrición o de una enfermedad
debilitante 1, 3, 12 .
Diferentes son los autores 2, 3, 13, 14 con resultados
semejantes a los de la presente investigación que
prefieren a la Penicilina G Sódica como antibiótico
de elección cuando se trate de neumonía de la
comunidad, donde el Neumococo es la etiología bacteriana
más frecuente, y obtenida la rápida mejoría
se puede sustituir por Penicilina Rapilenta o una penicilina oral
durante un período total de diez días. Haciendo
referencia a las aminopenicilinas para el tratamiento de
neumonías moderadas y severas, y cefalosporinas de tercera
generación ante pacientes que no evolucionan bien con la
penicilina, neumonías severas y en niños menores de
dos meses, sin olvidar el incremento de la resistencia del
Neumococo a la penicilina y cefalosporinas de tercera
generación.
Un mejor conocimiento de la neumonía adquirida en
la comunidad permitió el diseño de un algoritmo
alternativo de trabajo (anexos 2 y 3), garantizando que el
diagnóstico ,tratamiento y seguimiento de estos pacientes
puedan ser realizados en la comunidad total o parcialmente ,
evitando o disminuyendo el tiempo de hospitalización de
los mismos así como los riesgos a que esto conlleva y los
costos hospitalarios , con un mejor bienestar familiar, sin
detrimento de la calidad asistencial, a la vez que potencializa
la interrelación entre la atención primaria de
salud y el nivel secundario, con el objetivo de brindar una
atención integral a estos enfermos.
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Anexo
Anexo 1
ENCUESTA
Diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la neumonía en niños hospitalizados
San Cristóbal 2010.
1. Datos Generales de
Identidad:
Nombre y Apellidos:
____________________________________________.
Número de Historia Clínica:
______________________________________.
Edad: ________________.
5. Manifestaciones clínicas al
ingreso
1.__________________________
6.___________________________
2.__________________________
7.___________________________
3.__________________________
8.___________________________
4.__________________________
9.___________________________
5.__________________________
10.__________________________
7. Tipo de lesión
radiológica
Neumonía Lobar:
____________.
Bronconeumonía:
___________.
Otras lesiones: _____________.
8. Evaluación
Bioquímica
Hb: _____________.
Ltos: ____________.
Eritro: ____________.
9. Estadía Hospitalaria
.
Menos de 7 días:
__________.
De 7-10 días:
____________.
Más de 10 días:
___________.
10. Antimicrobiano
utilizado
__________________________________________________________________________
Autor:
Msc. Dr. Juan Carlos Cruz
Robaina
Especialista de I Grado en
Pediatría. Máster en Atención Integral al
Niño. Profesor Auxiliar. Hospital General Docente
"Comandante Pinares" San Cristóbal. Artemisa.
Dra. Yaimara Dorta Correa
Especialista de I Grado en
Psiquiatría. Profesor Asistente.
Hospital General Docente "Comandante
Pinares" San Cristóbal. Artemisa.
Msc.Dra. Liudmila de la C. Riesgo
Mayea
Especialista de Primer Grado en
Pediatría.
Máster en Atención Integral
al niño.
Profesor Asistente. Hospital General
Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal.
Artemisa.
Msc. Dra. Judiet González
Diaz
Especialista de I Grado en
Pediatría. Máster en Atención Integral al
Niño. Profesor Asistente. Hospital General Docente
"Comandante Pinares" San Cristóbal. Artemisa.
Lic. Daimy Delgado
Ávila
Licenciada en Educación Especialidad
Lengua Inglesa
Profesora Auxiliar en la Filial de Ciencias
Medicas: Manuel Piti Fajardo, San Cristóbal, Artemisa,
Cuba.
Fecha de envío:
20.04.2012