Resumen
La finalidad de diseñar y emplear un transportador
óseo nacional fue resolver algunos casos de defectos
óseos segmentarios, reduciendo significativamente los
costos
El transportador óseo diseñado, que
básicamente es de acero inoxidable tiene un perno de
expansión, dos varillas paralelas para que el
desplazamiento durante la transportación sea uniforme y no
se desvíe por las fuerzas de resistencia, tiene
además una barra fija y otra móvil que tienen
uñas para su anclaje en el fijador externo FERN. Luego de
algunas modificaciones, lo utilizamos para resolver cinco casos
de defecto óseo segmentario en el Hospital Militar Central
durante los años 1997 a 1999.
Observamos que no se presentaban complicaciones inmediatas y
tampoco infección del hueso ni de las partes blandas,
logrando obtener la formación de un neohueso que ocupaba
el defecto óseo y que tenía características
similares en grosor y consistencia al hueso original.
El transportador óseo diseñado, durante su
empleo cumplió bien su función, por lo que
consideramos que es una buena alternativa en el tratamiento de
los defectos óseos segmentarios.
Introducción
Los grandes defectos óseos segmentarios (DOS)
constituyen un problema de difícil solución en
muchos casos.
Las situaciones más frecuentes de estos problemas
se presentan al resecar un segmento óseo, o por el efecto
de un traumatismo cuya intensidad concentrada y gran
destrucción es muy grande, como son los que producen los
proyectiles de armas de fuego de alta velocidad y las esquirlas
de explosivos. Estos DOS con el gran compromiso de los tejidos
blandos vecinos y su gran contaminación hacen fracasar
otros intentos de solución, por lo que en algunas
oportunidades la cirugía radical o la amputación
son las únicas alternativas de tratamiento. Frente a la
posibilidad de mutilación y de acuerdo a nuestra realidad
económica la transportación ósea pensamos
sería una buena alternativa de solución.
Para tal efecto diseñamos un dispositivo
partiendo de la hipótesis de "Provocar la formación
de un neohueso en el defecto óseo, utilizando su capacidad
de estiramiento y empleando el transportador
diseñado"
Ilizarov, Wagner y Monticcelli son los que más
han trabajado sobre la capacidad de estiramiento del hueso,
especialmente para corregir las asimetrías por
acortamiento de una de las extremidades; y lo realizaban haciendo
cortes transversales en los huesos y luego de corto tiempo
comenzaban a desplazarlo a una lenta velocidad (1 a 1.5mm/d) en
sentido distal, observando que en el segmento desplazado
progresivamente aparecía un neohueso de
características similares al hueso original.
Por la necesidad de resolver un caso de defecto
óseo segmentario y basados en los conceptos
teóricos descritos por Simpson (1), y Aronson (2)
deberíamos llevar un fragmento de hueso a través
del defecto óseo disponiendo sólo con los medios
con que contábamos. Nuestro diseño y
aplicación le realizamos entre los años 1997 a 1999
en el Hospital Militar Central.
Para ello tomamos como base el fijador externo (FERN)
cuyo montaje siempre tiene tubos estrictamente paralelas, que
deberían servirnos como los rieles de un tren para
realizar el transporte óseo. Analizando los tornillos de
expansión de Badcock y el tornillo de Glen Ross y
según los trabajos de Cerroza (3) diseñamos uno que
discurra distalmente y que no se trabe al ejercer una gran
presión durante su desplazamiento, para lo cual
debería tener dos ejes paralelos que discurran al lado del
eje central que llevaría la mayor fuerza de
presión.
Material y
métodos
Para lograr el objetivo de nuestra hipótesis
utilizamos el transportador que diseñamos
empleándolo en cinco pacientes con defectos óseos
segmentarios (DOS).
A) DEL TRANSPORTADOR
Es un tornillo de expansión constituido
principalmente por un perno central que al girar sobre su eje
permite que se desplace una barra móvil.
Tiene además 2 varillas paralelas para que el
desplazamiento sea uniforme y no se desvíe al resistir
presiones. La barra móvil y otra fija en su base tiene
unas uñas que sirven para su anclaje en el fijador externo
(FERN) previamente colocado en el fragmento proximal y distal,
quedando el defecto óseo segmentario en la parte
central.
B) DE LOS PACIENTES
Se trataron cinco pacientes con DOS, 1 en fémur,
1 en cúbito y 3 en tibia.
El mayor defecto fue de 14 cm, en un fémur que
fue nuestro primer caso, el defecto óseo del cúbito
de 4 cm fue el de menor tamaño.
Figura 1 jpg
DOS por fractura conminuta de fémur por proyectil
de alta energía. Se intentaron poner injertos óseos
que terminaron en infección ósea.
Se coloca el FERN Monolateral y luego los clavos en el
fragmento a osteotomizar.
Figura 2 jpg
Transportación a los 60 días, discurre
sin complicaciones
– 
Figura 3 A jpg – Figura 3 B
jpg
3 A. Aparición de fuerzas de tensión
que incurva el fragmento y no progresa
3 B. Se anulan estas fuerzas con un tirante,
nótese como se incurvan los clavos por la fuerza en el
desplazamiento
Figura 4 jpg
Transportación concluida
En el fémur y las tibias se completó la
transportación. En el caso del cúbito
consolidó la osteotomía por la lenta velocidad
aplicada de 0.5 mm/día sin embargo se logró
transportar 1.5 cm y se complementó con injerto
óseo de esponjosa.
En todos los casos se inicio la intervención
quirúrgica colocando previamente el FERN luego se insertan
los clavos en el fragmento óseo elegido para ser
transportado.
C) DEL PROCEDIMIENTO
A continuación se procedió a realizar la
osteotomía teniendo las siguientes
consideraciones:
1. – De preferencia realizar la osteotomía en la
región metafisiaria.
2. – Previamente se hacen perforaciones con una broca
para facilitar el corte del hueso.
3. – Utilizar un cincel para osteotomizar teniendo
cuidado de no lesionar las partes blandas y sin pretender
conservar la circulación endomedular.
4. – Iniciar el desplazamiento después de cinco
días a la velocidad de 1 o 1.5mm/dia (0.5mm cada/12 o c/8
h)
Resultados
A) DEL COMPORTAMIENTO DE LA
PIEL:
En ninguno de los casos tuvimos problemas, el lento
desplazamiento permitió que aún siendo ROMO el
borde del clavo, la piel fuera cediendo y abriéndose,
cicatrizando progresivamente, sin ocasionar molestias
tróficas, ni de sensibilidad.
B) DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS:
No obstante que los casos tratados fueron consecuencia
de fracturas expuestas y que en tres de ellos fracasaron otros
intentos previos de solución al colocar injertos
óseos que se infectaron; en ninguno de nuestros casos
observamos esta complicación.
C) VIABILIDAD DEL
FRAGMENTO:
En ningún caso hubo complicación por necrosis
del fragmento desplazado.
D) DE LA CONSOLIDACION
PRECOZ:
En dos de los casos hubo que hacer reosteotomía
porque el fragmento desplazado consolidó y no
permitió más el desplazamiento, esto se
debió al lento desplazamiento en esos casos (1
mm/día) o por que el giro del sistema no se realizó
con la periodicidad necesaria.
E) DEL TRANSPORTADOR:
La resistencia del tejido fibroso que se tiene que
vencer para que el fragmento óseo transportado se
desplace, es muchas veces mayor que la resistencia o dureza del
material empleado, observando que en un caso, los clavos de
Schanz y el perno central del transportador se incurvaban por lo
que fue necesario aumentar el grosor del perno
central.
F) DE LA ACTITUD DEL PACIENTE:
Al principio presentaron gran entusiasmo, incluso
algunos colaboraron realizando ellos mismos el giro del
transportador en las horas indicadas.
Sin embargo en 2 casos, dado el tiempo transcurrido 1
año y medio en uno y 8 meses en el otro, perdieron el
entusiasmo inicial, uno de ellos llegó incluso a solicitar
la posibilidad de que le amputen la pierna.
G) DE LA EVALUACION RADIOLOGICA:
En todos los pacientes hubo formación de un
neo-hueso que se hizo evidente a los rayos x lentamente, primero
apareció una tenue imagen de tipo trabecular (nube
ósea).
Durante los primeros 30 días no se observó
ninguna modificación en el espacio transportado. En el
defecto óseo mayor, que fue el del fémur (14cm.),
la evidencia del neo-hueso fue muy lenta haciéndose
visible entre la novena y décima semana. En los defectos
óseos de tibia la imagen del nuevo hueso se hizo presente
a partir de la cuarta semana.
En el cúbito la consolidación ósea
fue más rápida, incluso fue motivo de una
reosteotomía debido a la lenta velocidad de
1mm/día, igualmente la imagen de neo-hueso se
presentó a partir de la tercera semana.
En todos los casos se formó un neo-hueso con
características similares al hueso original en cuanto a
grosor y consistencia.
H) DEL FINAL DE LA
TRANSPORTACION:
Al culminar la transportación sólo se
requiere mantener unidos los fragmentos para conseguir la
consolidación de éstos. Sin embargo hubo dos
factores que no nos permitieron lograrlo.
Primero la calidad ósea que presentaba una
marcada osteoporosis de desuso no permitía mantener la
estabilidad necesaria para conseguir la unión
interfragmentaria.
El segundo motivo se debía a que por el
pequeño tamaño del fragmento de uno de los
extremos, sólo permitió colocar una rótula
que al juntarse con la rótula que se desplazaba con el
fragmento transportado impedía la unión de los
fragmentos por lo que en dos casos tuvimos que colocar injertos
óseos para completar la unión al final de la
transportación.
I) DE LAS DIFICULTADES.
En el fémur se completó la
transportación ósea sin embargo hubieron
dificultades que fuimos corrigiendo, la primera dificultad fue
que el perno central al desplazar el fragmento y tener que vencer
la resistencia de tejidos fibrosados se empezó a doblar
por lo que tuvimos que cambiarlo por un perno de mayor
grosor.
Observamos también que las uñas dispuestas
hacia abajo incomodaban la manipulación durante la
transportación por lo que las modificamos
colocándolas en sentido horizontal siguiendo el eje de la
extremidad.
La tercera dificultad era que no podíamos
mantener el desplazamiento en la misma dirección debido a
que utilizábamos un montaje monolateral y por la
resistencia de los tejidos fibrosos que se deberían vencer
durante la transportación surgía una fuerza que
hacía que el fragmento desplazado se incline y no
progrese, contribuyendo a la consolidación precoz, por lo
que hubo que solucionar este problema colocando otro montaje FERN
para anular esta fuerza de tensión durante el
desplazamiento y se anule de esta forma la inclinación del
fragmento transportado.
Discusión
En los casos tratados, la capacidad de estiramiento con
la formación de un neo-hueso y la ausencia de
complicaciones por el lento desplazamiento nos hizo comprobar la
hipótesis que sustentamos inicialmente.
Los injertos óseos masivos como intento de
solución de los DOS, fracasaron por la aparición de
infección que hacía que se pierdan los
mismos.
Los injertos libres de peroné fracasaron por que
se infectaron y no consolidaron, la ayuda de la
microcirugía al realizar los injertos vascularizados de
peroné fue una muy buena alternativa de solución,
sin embargo al consolidar e integrarse el injerto de
peroné ocupando el defecto sería sólo una
parte de la solución, el problema reaparece cuando se
fractura el injerto, lo que es explicable porque el peroné
es un hueso delgado, especialmente al reemplazar a la tibia o el
fémur que tienen que soportar el peso corporal.
Fue estimulante apreciar que el transportador
diseñado luego de algunas modificaciones cumplía su
objetivo. No obstante la simplicidad del transportador al que
llamamos T-C-DE por ser las iniciales de su empleo,
Transportador, Compresor, Distractor y Elongador, es un
dispositivo económico y útil para solucionar los
defectos óseos segmentarios que causan largas estancias,
múltiples complicaciones y hasta mutilaciones.
Es importante conocer conceptos de biomecánica
para asegurar los buenos resultados, así por ejemplo el
diámetro del perno giratorio debe ser mayor a la
resistencia de los tejidos, y cuando aparezcan las fuerzas de
tensión que inclinen el fragmento desplazado habrá
que poner un tirante neutralizador.
Conclusiones
1. – El transportador diseñado cumple bien su
función en la formación de un neo-hueso, cuando se
lo emplea para tratar los defectos óseos
segmentarios.
2. – Durante la realización de la
transportación ósea, no se presentaron
complicaciones, siendo de especial importancia la
ausencia absoluta de
infección ósea y de tejidos
blandos.
3. – La simpleza de sus componentes y el material del
que está compuesto el transportador lo hacen
económico.
4. – La ausencia de complicaciones, su bajo costo y la
sencillez de su empleo hacen que sea en nuestro medio una buena
alternativa en el tratamiento de los defectos óseos
segmentarios.
Bibliografía
1. Simpson et al. The forces which develop in the
tissues during leg lengthening , Journal of Bone and Joint
Surgery,78-B(6):979-983,1996
2. Aronson A et al. Mechanical Forces as Predictors of
Healing During Tibial Lengthening by Distraccion Osteogenesis,
Clinical Orthopaedics and Related
Research,301:73-79,1994
3. Cerroza M.et al.3D Modelling, FEM analisis and
manufacturing of external fixators for human-bone fractures,
Journal of computacional app.In Tech.1999
Autor:
José Fernández Caycho