Reflujo gastroesofagico

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
se define como un proceso patológico que aparece cuando el
reflujo del contenido del estómago produce síntomas
molestos y/o complicaciones. Según la presencia o no de
esofagitis se ha clasificado en ERGE erosiva y no erosiva. La
pirosis funcional se define por la presencia, durante al menos 6
meses, de sensación de quemazón retroesternal en
ausencia de alteraciones estructurales o metabólicas, ERGE
o trastornos motores que podrían ser causa de los
síntomas. El reflujo gastroesofágico es uno de los
trastornos digestivos más prevalentes. Los estudios
poblacionales muestran que hasta 15% de los individuos presentan
pirosis al menos una vez a la semana, y que alrededor de 7% la
sufren diariamente. Los síntomas son producidos por el
reflujo de ácido gástrico y otros contenidos del
estómago hacia el esófago a causa de la
incompetencia de las barreras de la unión
gastroesofágica. Es asi que la definición de la
enfermedad no se basas en criterios o puntuales aislados sino en
un conjunto de afecciones crónicas que ya han sido
descritas entre las cuales se nombra, pirosis, dolor urente
opresivo retroesternal. Recientemente, se constituyó un
grupo de trabajo que se propuso como objetivo desarrollar una
definición global y una clasificación de la
enfermedad. Dada la heterogeneidad de la presentación
clínica de la ERGE, se acordó definirla como:
Proceso patológico que aparece cuando el reflujo del
contenido del estómago produce síntomas molestos
y/o complicaciones. Un aspecto importante fue la
consideración de que los síntomas deben tener un
impacto negativo para el paciente, sin establecer puntos de corte
arbitrarios decididos por los médicos, lo que responde a
un modelo de medicina centrada en el paciente. Para su
diagnóstico se deben cumplir al menos dos de los tres
criterios siguientes: síndrome clínico
identificable, agente etiológico conocido,
alteración anatómica consistente. Se han
señalado cuatro requisitos diagnósticos que deben
cumplirse en todos los casos: a) exclusión de
alteraciones estructurales o metabólicas que pudieran ser
causa de los síntomas; b) el concepto de
cronicidad requiere que el inicio de los síntomas se haya
producido al menos 6 meses antes del diagnóstico y que los
síntomas hayan estado presentes al menos durante los
últimos 3 meses; c) debe excluirse la existencia
de ERGE, y d) debe excluirse la existencia de un
trastorno motor con base histopatológica (acalasia o
esclerodermia con afectación esofágica). Siendo por
lo anterior un padecimiento de alta prevalencia y que motiva
consultas en el primer nivel de atención, es necesario
tener en cuenta sus mecanismos fisiopatológicos, factores
agravantes o precipitantes asi como las medidas generales y
farmacológicas que ameritan seguir los pacientes ara el
control de esta enfermedad que puede incluso incapacitar al
paciente o bien condicionarle limitaciones funcionales en sus
actividades cotidianas. Asi como en toda patología es
necesaria la intervención del médico para la
educación de los pacientes y hasta los familiares o
cuidadores de estos para que observen y acaten los tratamientos y
también los cuidados dietéticos del paciente, que
fungen un papel primordial en el control de la enfermedad. En la
actualidad los pacientes disponen de variadas fuentes de
información acerca de esta enfermedad y por lo mismo ha
llegado hasta el punto de resultar contraproducente ya que la
automedicación siempre modificara el horizonte
clínico alterando su diagnostico, retrasando su
atención ya que al ver una aparente mejoría y por
la misma razón volver a los hábitos desordenados
del paciente, la enfermedad solo pasa al grado de tolerable y ya
para cuando es abordada clínicamente, las complicaciones
ya se han establecido.

Justificación

La enfermedad por reflujo gastroesofagico se presenta
como un motivo de consulta frecuente en la consulta de primer
contacto e incluso en el servicio de urgencias teniendo como
síntoma de alarma para el paciente la opresión
retroesternal (acompañada de la demás
sintomatología) que suele poner aprehensivos a quienes la
presentan. El medio cultural y social en el que nos desenvolvemos
propicia una dieta copiosa y abundante en irritantes de la mucosa
gástrica que pueden degenerar en las lesiones que
más adelante se mencionan comprendidas en la enfermedad
por reflujo gastroesofagico. Por lo anterior no es raro
encontrarnos con pacientes de diferentes niveles de
afectación que incluso llega a ser limitante y afecta la
calidad de vida de quien la padece al no tolerar el
decúbito por las noches y condicionar con ello trastornos
del sueño pero es la exposición prolongada a este
daño irritativo el que debe de mantenernos alerta ante la
posibilidad de estar frente a un paciente que haya estado por
tiempo prologado expuesto a este estimulo que en el peor de los
casos puede terminar en lesiones malignas de esófago. Es
por la misma razón no dejar de tener presente todos los
mecanismos de daño de la enfermedad asi como los criterios
para su diagnostico y tratamiento y las convenientes
modificaciones al estilo de vida de los pacientes. Nuevamente y
con mucha pena se pone de manifiesto la comercialización
irracional de medicamentos del tipo IBP que cualquiera recomienda
y consume con lo que a nosotros llega un paciente
automultitratado y con posibles complicaciones extras de la
patología digestiva. La prevalencia muy alta de obesidad
en nuestro medio como se verá, es un condicionante para
presentar esta enfermedad por lo que nuevamente menciono la alta
prevalencia de la misma. El presente trabajo tiene como objeto la
revisión de los aspectos generales en cuanto a la
enfermedad por reflujo gastroesofágico comparado con la
literatura reciente en cuanto a esta patología se refiere
y se mencionan los mecanismos productores de la enfermedad y
generalidades en cuanto a la misma. Habitualmente quien padece la
enfermedad solo encontrara opciones de tratamiento dirigidas a
controlarla ya que por el tiempo de evolución y la
etiología de la misma, su evolución es larga y los
requerimientos de su tratamiento son de largo plazo ya que
podrán encontrarse en la evolución natural de la
mismo lesiones de tipo erosivas, ulceraciones, estenosis
esófago de Barrett y en el más desfavorable de los
panoramas, adenocarcinomas de esófago. Las progresiones de
estas complicaciones no se establecen de manera clara y definida
a lo largo de la enfermedad por reflujo gastroesofagico aunque de
las dos últimas si existe una progresión clara. Por
lo mismo, en ocasiones se subestima un diagnostico como al y solo
se le brindan las medidas paliativas para los síntomas que
motivan la consulta. Antiácidos, indicaciones de
modificación dietética y otras. Pero dada su
cronicidad, resistencia al tratamiento, y lo refractario de la
misma, las complicaciones llegaran cuando al paso de los
años los síntomas permanezcan agravando el panorama
general del paciente. Es una enfermedad con la que los pacientes
se han acostumbrado a vivir, a saber modificarla y hasta ofrecer
ciertas alternativas de tratamientos para sus molestias, siempre
y cuando les sea soportable y de vez en cuando a pesar de los
síntomas, transgredir el régimen de dieta. Incluso
existen los pacientes que lo consideran normal en sus vidas y que
están acostumbrados a estos síntomas y que se ha
llegado al diagnostico por un motivo de consulta aparentemente
distinto como la tos que condiciona la faringitis por reflujo.
Como ya se ha mencionado anteriormente los aspectos culturales
pueden y modifican la evolución de esta enfermedad y
retrasan su diagnostico. Por lo anterior se expone.

DESARROLLO

Epidemiología

La ERGE es un trastorno gastrointestinal muy frecuente,
se estima que 40% de los adultos tiene pirosis y / o
regurgitación al menos una vez al mes, 20%una vez a la
semana y 7% diariamente. La mayoría de estos pacientes
consume en algún momento medicamentos que inhiben la
secreción gástrica de acido por lo que tiene un
significativo impacto negativo en la calidad de vida. Aunque este
es un problema mundial, existe poca información acerca del
ERGE en México.. se puede concluir que la EGE tiene una
presentación clínica (típica y
atípica) muy similar a lo reportado en la literatura
mundial. Los procedimientos diagnósticos son variados y
útiles en la población mexicana. Existen estudios
sobre tratamientos médicos, frecuencia de otras
complicaciones del ERGE, aspectos epidemiológicos y
pronósticos, lo que representa un terreno fértil
para la investigación en n nuestro
país.(1)

Etiología

Se produce reflujo cuando disminuye la presión
del esfínter esofágico inferior (EE)I. Inicialmente
este fenómeno empieza con una distensión
gástrica que origina un acortamiento de la longitud del
EEI y disminuye su efectividad. Con el tiempo las relajaciones
transitorias del EEI se tornan más frecuentes y la
válvula se daña permanentemente lo que provoca
manifestaciones de ERGE. La llamada bomba desempeña
también un papel en este mecanismo y puede limpiar la luz
esofágica de acido clorhídrico y de pepsina. El
acaloramiento deficiente del material refluido presente en la luz
esofágica prolonga el tiempo de exposición lo que
provoca que un epitelio previamente sano se convierta en epitelio
dañado. La ERGE es una enfermedad crónica y no
progresiva habitualmente aunque a veces aparecen complicaciones
como erosiones esofágicas pépticas, ulceraciones,
estenosis, esófago de Barret y adenocarcinomas de
esófago La evidencia sugiere que los pacientes con ERGE
pueden ser menos susceptibles a las complicaciones. La
erradicación de H pylori conlleva a una EGE as resistente.
El reflujo duodeno gástrico implica no solo un reflujo de
acido sino también del contenido duodenal hacia el
esófago, la presencia de bilis, de pepsina y de enzimas
pancreáticas a parte del acido indica una atmosfera mas
destructiva y por consiguiente, una enfermedad más grave.
Actualmente, entre los pacientes con pirosis funcional no se
incluyen los que presentan esófago sensible al acido y los
que mejoran con anti secretores, lo que la diferencia de la ERGE
no erosiva. Aunque la definición incluye la presencia de
un reflujo de acido, métodos diagnósticos han
permitido observar que el reflujo de material débilmente
acido, no acido y gaseoso es capaz de producir síntomas
molestos y complicaciones en algunos pacientes. (2)

Fisiopatología

Los mecanismos antirreflejo normales son el
esfínter esofágico inferior (EEI), diafragma crural
y localización anatómica de la unión
gastroesofágica por debajo del hiato
diafragmático.

El reflujo sólo ocurre cuando se pierde el
gradiente de presión entre el EEI y el estómago por
descenso transitorio o sostenido de la presión del EEI. La
hipotensión sostenida del EEI se debe a debilidad
muscular, con frecuencia sin causa evidente. Las causas
secundarias de incompetencia del EEI son enfermedades del tipo de
la esclerodermia, miopatía asociada a
seudoobstrucción crónica intestinal,
embarazo, tabaquismo, fármacos anti colinérgicos,
relajantes de la fibra muscular lisa [beta-adrenérgicos,
aminofilina, nitratos, antagonistas del calcio, inhibidores de la
fosfodiesterasa que incrementan los valores de monofosfato de
adenosina cíclico o de monofosfato de
guanosina cíclico , destrucción quirúrgica
del LES y esofagitis. El incremento de la
relajación transitoria del EEI provocada durante la
distensión gástrica se asocia a reflujo
gastroesofágico. Un reflejo similar se produce durante el
eructo. Además de las situaciones de incompetencia de las
barreras, existe más probabilidad de reflujo del contenido
gástrico en las siguientes circunstancias:

1) al aumentar el volumen gástrico
(después de las comidas, en la obstrucción
pilórica o síndrome de estasis gástrica y en
los estados de hipersecreción ácida),

2) cuando el contenido gástrico está
situado cerca de la unión gastroesofágica (por
decúbito, inclinación hacia delante o hernia
hiatal) y

3) cuando aumenta la presión gástrica (por
obesidad, embarazo, ascitis y cinturones u otras prendas muy
ceñidos). La incompetencia del músculo crural
diafragmático, que rodea el hiato esofágico del
diafragma y actúa como un esfínter esofágico
inferior externo, también predispone al reflujo
gastroesofágico. (3)

La exposición del esófago al ácido
refluido se corresponde con el posible daño sobre la
mucosa. La exposición depende de la cantidad de material
que refluye por episodio, la frecuencia de los episodios de
reflujo y la velocidad de limpieza del esófago por la
gravedad y la contracción peristáltica. Cuando las
contracciones peristálticas están alteradas, la
limpieza del esófago también se altera.

El ácido refluido en el esófago es
neutralizado por la saliva. De este modo, la alteración de
la secreción salival también incrementa el tiempo
de exposición del esófago al ácido. Si el
material refluido llega hasta el esófago cervical y supera
el esfínter superior, puede penetrar en faringe, laringe y
tráquea.

La esofagitis por reflujo es una complicación del
reflujo que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son
incapaces de contrarrestar el efecto del daño producido
por el ácido, la pepsina o la bilis que refluyen. La
esofagitis leve se manifiesta como cambios microscópicos
de infiltración mucosa por granulocitos o
eosinófilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento
de las crestas dérmicas. En la enfermedad por reflujo no
erosivo la imagen endoscópica puede ser normal o incluir
eritema leve. En la imagen endoscópica de la esofagitis
erosiva se advierte daño manifiesto de la mucosa,
enrojecimiento, friabilidad, hemorragia, úlceras lineales
superficiales y exudados en dicha capa. El estudio
histológico indica infiltrados de polimorfonucleares,
así como tejidos de
granulación.

La estenosis péptica es consecuencia de la
fibrosis y produce constricción de la luz
esofágica. Estas estenosis se presentan en alrededor de
10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada. Las
pequeñas, debidas a reflujo espontáneo, suelen
hallarse en el tercio distal, cerca de la unión
escamocilíndrica, y miden de 1 a 3 cm de longitud .
Las grandes y tubulares se producen por vómitos
persistentes o intubación nasogástrica prolongada.
La esofagitis erosiva puede causar sangrado y cicatrizar mediante
metaplasia intestinal (esófago de Barrett), lo que
constituye un factor de riesgo de adenocarcinomas.

Diagnóstico

El diagnostico se elabora con base en los datos de la
anamnesis y recordando su definición operativa en cuanto a
los síntomas y la duración de los mismos. Los
estudios diagnósticos son convenientes en personas con
síntomas persistentes o con complicaciones o en sujeto que
no mejoran con la terapia. El enfoque diagnostico para ERGE se
divide en 3 categorias.1.- demostración de la
lesión de la mucosa. 2.- demostración y
cuantificación del reflujo. 3.- definición del
mecanismo fisiopatológico.(4)

La lesión de la mucosa se comprueba por medio de
un estudio radiológico con bario, esofagoscopia, y biopsia
mucosa. El primero suele ser normal en la esofagitis no
complicada, pero puede revelar estenosis o formación de
ulceras. La existencia de estenosis péptica alta, ulcera
profunda o adenocarcinomas indican la presencia de esófago
de Barret. La esofagoscopia puede mostrar esofagitis
péptica, estenosis pepina distal, ulcera adenocarcinomas
de localización proximal.

La esofagoscopia puede ser normal en muchos pacientes
con esofagitis y en estos casos es útil la toma de biopsia
y la prueba de Bernstein. Las biopsias de la mucosa deben
obtenerse por lo menos 5cm por encima del EEI ya que en sujetos
normales con muy comunes los cambios en la mucosa
esofágica distal por esofagitis crónica.

La prueba de Bernstein consiste en la infusión de
soluciones de HCl 0.1 N o salina normal en el esófago. En
pacientes con esofagitis por reflujo la administración de
acido produce ardor pero no asi la de suero. La
administración de acido en personas normales no suele
causar síntomas. Las manifestaciones supra
esofágicas se diagnostican con una exploración
otorrinolaringológica cuidadosa. Un tratamiento de prueba
con IBP con el omeprazol 40mg cada 12 hrs durante una semana
apoya con claridad el diagnostico de reflujo
gastroesofagico.

La demostración y cuantificación del
reflujo cuando son necesarias se realizan mediante un registro
ambulatorio continuo de 24 horas del pH esofágico. Para
valorar el reflujo faríngeo puede ser útil un
sistema que registre simultáneamente la faringe y el
esófago. El estudio del pH solo es útil para
valorar el reflujo acido. Solo es necesario demostrar la
presencia de reflujo cuando su cometido en el cuadro
sintomático del paciente no está claro, en especial
durante el estudio de síntomas supraesofagicos y de dolor
torácico sin indicios endoscópicos de
esofagitis.

La definición del mecanismo
fisiopatológico del reflujo gastroesofagico es a veces
necesaria para tomar decisiones terapéuticas como la de
realizar una intervención quirúrgica antireflujo.
Los estudios de motilidad esofágica pueden proporcionar
información cuantitativa útil sobre la competencia
del EEI y la función motora esofágica.

El registro mediante I-pH en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico es útil clínicamente en los
pacientes refractarios al tratamiento con IBP, lo que permite
identificar a un 20-30% más que la pH-metría, en
los que se demuestra que el reflujo gastroesofágico es la
causa de los síntomas, aunque no está claro si ello
conlleva necesariamente un beneficio
terapéutico.

Complicaciones

La más grave es el esófago de Barret. Se
caracteriza por la sustitución de la mucosa estratificada
del epitelio columnar con características
morfológicas similares a las del estomago e intestino. Se
considera una entidad preneoplasica que puede degenerar en
adenocarcinomas esofágico en cerca del 10% de los casos.
Es más frecuente en varones adultos de edad media, aunque
también se ha diagnosticado en niños, en ocasiones
incluso acompañado de un adenocarcinomas esofágico.
No presenta síntomas específicos, por lo que
clínicamente es indistinguible de la esofagitis por
reflujo; en algunos casos puede ser asintomático y su
hallazgo casual en el curso de una exploración
endoscópica practicada por otro motivo o con
ocasión de la necropsia de un paciente que nunc tuvo
síntomas de ERGE.

Junto con los procesos neoplasicos, la ERGE es la causa
más frecuente de estenosis esofágica. La
prevalencia estimada es de 1-10% de los pacientes con esofagitis,
su frecuencia está disminuyendo gracias al uso de os
potentes fármacos anti secretores de que disponemos en la
actualidad. El 25% de los enfermos con estenosis no presenta
síntomas previos de ERGE. Es una complicación de
pacientes con edad avanzada con clínica de ERGE grave de
muchos años de evolución. Se desconocen
todavía las circunstancias con riesgo de desarrollar una
estenosis esofágica, parecen ser predisponentes la
existencia de una hernia de hiato, la metaplasia intestinal, la
ausencia de peristaltismo esofágico y un tono del EEI
inferior a 8mmHg. El síntoma paradigmático es la
presencia de disfagia para sólidos, cuya aparición
se relaciona con la disminución del diámetro
esofágico, el tamaño del bolo ingerido y en algunos
pacientes las alteraciones motoras asociadas; en ocasiones puede
manifestarse clínicamente también por onicofagia o
impactacion alimentaria.

La hemorragia digestiva se puede presentar de forma
aguda o cronica. Se produce hasta en un 2% de los pacientes y
ocasiona hematemesis o sangrado oculto en heces, lo que puede
conducir a estados anémicos. La ERGE no es una causa
frecuente de hemorragia digestiva alta (inferior al 8% de los
casos). La esofagitis suele originar una anemia por
pérdida de sangre en forma de herráis ocultas pro
lesión de pequeños vasos, mientras que la
aparición de hematemesis franca suele ser secundario a
ulcera gástrica.

La perforacion esofágica es asimismo rara en la
ERGE, casi siempre consecuencia de una ulcera esofágica.
Desencadena una mediastinitis cuyo tratamiento es una urgencia
medica.

Tratamiento

Un ensayo clínico aleatorizado,
multicéntrico, europeo en el que se comparó
tratamiento médico (esomeprazol 20 mg/24 h, aumentando la
dosis a 40 mg/24 h cuando fue necesario) frente a cirugía
antirreflujo por vía laparoscópica en 554
pacientes. Tras 5 años de tratamiento, el porcentaje de
pacientes sin fracaso del tratamiento fue superior en los
pacientes tratados con esomeprazol (92%) frente al 85% en los
pacientes tratados con cirugía. Frente a la falta de
evidencia de la utilidad de las medidas
higienicodietéticas clásicas (p. ej., levantar la
cabecera de la cama), se han presentado resultados altamente
convincentes de que hay una medida altamente efectiva para
controlar el refl ujo: la pérdida de peso.

Los IBP son comparativamente eficaces: omeprazol (20
mg/día), lansoprazol (30 mg/día), pantoprazol (40
mg/día), esomeprazol (40 mg/ día) o rabeprazol (20
mg/día) durante ocho semanas curan la esofagitis erosiva
hasta en 90% de los pacientes. Los fármacos se ingieren 15
a 30 min antes del desayuno, y su uso se puede continuar
indefinidamente. En casos refractarios se puede duplicar la dosis
y administrarla dos veces al día antes de las comidas. Los
efectos adversos son mínimos. La supresión
intensiva de ácido origina hipergastrinemia pero no agrava
el peligro de tumores carcinoides ni gastrinomas. El tratamiento
disminuye la absorción de la vitamina B12. Es importante
tratar en forma semejante a los individuos con esófago de
Barrett y esofagitis concomitante; sin embargo, la
supresión de ácido no permite la resolución
de la metaplasia de Barrett ni evita el cáncer. Las
personas que también tienen estenosis péptica son
tratadas con dilatadores para aliviar la disfagia, y en ellos se
emprenderá tratamiento vigoroso contra el reflujo. Se
practicará esofagoscopia en todo sujeto en quien se
sospechen complicaciones como hemorragia, estenosis o
cáncer. (5,6)

El tratamiento de los pacientes con esofagitis alcalina
consiste en medidas generales antirreflujo y
neutralización de las sales biliares con colestiramina,
hidróxido de aluminio o sucralfato. Este último
resulta particularmente útil en estos casos porque
también actúa como protector de la
mucosa.(7)

Los efectos secundarios de los IBP también han
sido motivo de estudio y se han encontrdo comorbilidades en
estdos de amplia busqqueda. La gastritis atrófica es una
de los efectos secundarios que se han encontrado con el uso
porlongado de los IBP encontrando en diversoso estudios una mas
alta prevalencia de esta complicaciones en los pacientes
femeninos. La dispepesia funcional se mnifiesta con nausea,
emesis plenitud posprandial y también se ha reportado como
persistente por lo que se estudia una posible asciacion con el
uso de los IBP. El asma secundria también se conseidera
dentro de la gamma de complicaciones o comorbilidades con esta
entidad. (8)

Pronóstico

Los antiácidos obtienen un alivio
sintomático en el 20% de los pacientes pero logran pocos
efectos en el pH y ningún efecto en la
cicatrización. Los antagnistas de los receptores H2
alivian los síntomas en el 40 al 0% de los pacientes y
consiguen la curación en el 20 al 50% de los
casos.

La remisión se mantiene solamente en el 20 a 40%
de los pacientes. Dosis as elevadas y frecuentes pueden mejorar
minimamente los síntomas. Los antagonistas de los
receptores H2 son similares en cuanto a eficacia y los efectos
adveroso son menores. Los inhibidores de la bomba de protones
ejercen el mejor efecto bloqueador del acido; alivian los
sintomsa en el 90% de los pacientes. La administración de
omeprazol a dosisi de 20 mg una vez al dia obtiene mejor efecto
en el bloqueo del acido que la ranitidina en dsisi de 150 mg dos
veces al dia. Un asi hasta un 70% de los pacientes no presentan
un control nocturno adecuado de secreción de acido
gástrico con omeprazol 20mg 1×2. La ERGE es una enfermedad
cronic que cursa con recaidas. El tratamiento de mantenimiento es
a largo plazo y necesario para aliviar los síntomas,
prevenir las complicaciones e impedir la recurrencia en el 40 al
50% de los pacientes. Los síntomas extraesofagicos suelen
requerir una terapia antisecretora mas prolongada e intensiva que
la ERGE típica. La mayoría de los casoso
corresponde a una EGE no erosiva y solo unos pocos progresan a
ERGE erosiva (15% aprox). En ambas situaciones es necesaria una
spresion del estimulo acido para conseguir los objetivos
terapéuticos.

Los IBP son los fármacos de elección. No
obstante, aunque infrecuente, existen casos en los que aún
con dosis altas de IBP (al menos el doble de la estándar)
y durante suficiente tiempo (habitualmente 12 semanas) no se
produce un buen control de los síntomas ni la
reducción esperada del pH gástrico. Esta
última circunstancia se define como refractariedad al
tratamiento con IBP. La resistencia a omeprazol está
descrita en la literatura médica en series aisladas de
casos, aunque se considera un fenómeno muy poco frecuente.
Se han propuesto diversas hipótesis para explicar el
fracaso terapéutico de los IBP, como alteraciones
farmacocinéticas (en la absorción o en el
metabolismo), anormalidades en la bomba de protones y la
presencia de hipersecreción gástrica ácida.
El mecanismo más postulado como causante de la resistencia
a los IBP es la posible existencia de una alteración en la
bomba de protones, aún no descrita, que implicaría
una resistencia parcial o absoluta. Esomeprazol presenta ventajas
farmacocinéticas respecto a omeprazol y menor variabilidad
interindividual en la acción antisecretora17, a diferencia
de lo que se ha observado con omeprazol y otros
IBP.(4)

Se ha demostrado que la ERGE es altamente prevlente en
pacientes con fibrosis pulmonar idiopática lo que
representa un importante factor de riesgo y contribuye a la
progresión natural de la fiborisi pulmonar. En pacientes
que se ha presentado ya la acomplicacione del adenocaarcinoma son
vaariaadas las opciones de quimioterapria, radioterapi y hasta
quirúrgicas siendo poco alenetador el panorma con las
cirugías convencionales o conservadoras por lo que se
requieren técnicas mas agresivas de resección de
distintas estructuras anatomicas. Para maximizar la supervivencia
se requieren de un minimo de 23 ganglios regionales removidos
(9,10)

Conclusión

En algunos estudios se ha demostrado que el tratamiento
médico es superior al quirúrgico para la enfermedad
por reflujo no complicada, y que la pérdida de peso y
dejar de fumar son medidas extremadamente eficaces para el
tratamiento del reflujo gastroesofágico.

Se deduce que los IBP son fármacos muy eficaces
para el tratamiento agudo, el control y la prevención de
las enfermedades relacionas con la secreción ácida
del estómago. Sin embargo, a pesar de su magnífico
perfil farmacológico, las generaciones actuales
disponibles de estos fármacos presentan ciertas
limitaciones con repercusión en la clínica: su
rapidez de acción es pobre, pues precisan entre 3 y 5
días para alcanzar el efecto máximo de
inhibición de la secreción ácida
gástrica; no logran cubrir las 24 h de inhibición
ácida con una única toma diaria y, aunque de
modo diferente según los distintos IBP, existe una
variabilidad interindividual en la respuesta clínica a
estos fármacos, originada en gran medida por la diferente
metabolización de estos fármacos como
consecuencia del polimorfismo genético de
metabolización hepática.

Nuevamente se pone de evidencia que independientemente
de la gravedad de la enfermedad el diagnostico precoz y sobre
todo la atención integral de pacientes con ERGE es la
mejor forma de modificar la evolución natural de la
enfermedad. La cultura medica de la pobacion en general esta muy
desviada en cuanto al cuidado de la salud en general y la ERGE no
esta excluida de este mal nacional.

A pesar del arsenal medicamnetosa disponibel en el
mercado y las técnicas mas innovadoras de diagnostico y
tratamietno la modificación a favor del pacinte de su
enfermedad se debe iniciar desde la prevención y el evitar
os fctores de riesgo de esta efermedad. Por lo anterior se debe
incluir en la información que se le brinda a cada paciente
expuesto incluso desde la niñez. Las complicaciones con ya
se han mencionado son variadas e incluso silentes siendo la mas
agresiva el adenocarcinoma esofágico. Es aun
indistinguible de otras entidades por clínica lo que hace
necesario estar ya mentalizado en esta posibilidad futura una vez
que el apciente ha iniciado con síntomas, porque como ya
se ha comentado, un porcentaje importante de la población
del que acude a consulta, lleva ya aññs con
tratamiento dirigidos para etsa entidada , sin embargo, y por ser
de venta libre los faracos antirreflujo y IBP puede que ya
previamente hayan recibido medicación y que el tiempo de
evolución sea mas alla del que consideraos nosotros.
Siempre será recomendable una revisión
endoscópica de rutina para aquellos que presentan la
enfermedad, sin embargo el costo no es muy accesible aun e
institucionalmente pienso que se encuentran dificultades dado la
falta de personal capacitado para su realización y
diagnostico en relación con el numero tan grande de
pacientes. Por otro lado y como también se ha expuesto, la
modificación del habito dietético juega un papel
relevante en la evolución de esta enfermedad. Queda por
decir que el ritmo de vida propio del personal de salud en todas
sus variantes, está sujeto a horarios exigentes, ritmo de
vida acelerado y estrés, por lo que si vemos nuestra
realidad, somos población blanco para l presencia de esta
enfermedad. Por lo que queda adoptar la consejería para
sí mismo.

Las modificaciones en la dieta tendrán de primer
impacto una remisión progresiva para los que sufran de
esta padecimeinto por lo que nuevamente la prevención en
cuanto a la correcta alimentación y el ajuste por distitas
enfermedades en cuanto a la dieta retoma una importancia sobra la
cual se juega el mismo desarrollo de los sintoams y la evolucion
natural de la enfermedad.

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Autor:

Felipe de Jesús Aarón
Ramírez Barbosa

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR 61

CORDOBA VERACRUZ.

R2MF

ABRIL 2012