Esteroides como inductores de maduración pulmonar en pretérminos de 34 semanas y menos (página 2)

En las infecciones intrauterinas, los principales agentes infecciosos que encontramos están relacionados con las infecciones del complejo TORCH (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes Virus), Sífilis y VIH. Durante el período perinatal la infección se produce secundariamente a gérmenes como Gonococo, Estreptococo Grupo B, Escherichia Coli. En la etapa postnatal son frecuentes el Estafilococo, el tétanos neonatal, afecciones gastroentéricas. (69)

El pulmón es el órgano que con mayor frecuencia se compromete en infecciones que se desarrollan en las primeras 24 horas de vida. El 90% de las infecciones fatales están acompañadas de compromiso respiratorio. El recién nacido tiene gran susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmonares por sus características anatómicas y limitaciones en la inmunidad. (70) La neumonía es la más frecuente.

Los adelantos más recientes en atención a recién nacidos han incrementado de forma llamativa la supervivencia de niños antes del término y neonatos críticos. Actualmente hay una tendencia mundial a disminuir el límite de viabilidad de un feto, razón por la cual es mayor el número de recién nacidos atendidos en UCIN con peso y edad gestacional cada vez más bajos. Nuestra maternidad no es una excepción, por ejemplo el número de nacidos vivos menores de 1500 gramos ascendió de 23 en 2007 a 33 en el 2008, con una mortalidad más elevada. (9)

En un estudio realizado en nuestra maternidad en el año 2005 por la Dra. Clara guerrero, se observó que predominaba el grupo de 33 a 34 semanas de edad gestacional. Esto puede explicarse por el manejo intensivo que se ha venido realizando con las gestantes con embarazos pretérminos y rotura prematura de membranas, utilizando antibióticos profilácticos, inductor de la madurez pulmonar durante un período de latencia, y todas las medidas que se toman con el objetivo de que el bebé nazca lo mas cercano posible al término. (71, 72) coincidiendo con Verdes en 2004, y Barco M. 2006. Resultado que se acerca al nuestro, es decir los niños son más cercanos al término. (73, 74, 75)

Según Valls Soler, si bien el fin último de la perinatología es evitar la prematuridad, ha sido un objetivo inalcanzable. De hecho, al igual que ha ocurrido en toda Europa, las tasas de prematuridad han aumentado en España, de tal forma que en tres décadas casi se han duplicado (del 4-5 al 7-8 % actual). Además, los recién nacidos muy bajo peso, menores de 1.500 g de peso natal, a pesar de que sólo suponen el 1-2 % de todos los nacidos, dada su mortalidad específica (15-20 %) y morbilidad elevadas (10-20 %) contribuyen en gran manera por un lado a la mortalidad neonatal e infantil, y por otro a la discapacidad infantil. Por otro lado, hay que considerar que sus tasas dependen de la salud materna y la atención perinatal recibida, la morbilidad y mortalidad específica es el resultado, entre otros factores, de la calidad de los cuidados neonatales. (76)

CAPITULO II.

Diseño metodológico

MÉTODO

Se realizó un estudio transversal o de corte en el Servicio de Neonatología del Hospital General Docente "Dr. Agostinho Neto" de Guantánamo para determinar el comportamiento de los niños nacidos de partos pretérmino con 34 semanas o menos cuyas madres fueron o no tratadas con esteroide antenatal como inductores de maduración pulmonar con el propósito de diseñar un plan de acción para aumentar la aplicación de estos en la atención primaria de salud en la provincia en el 2008

El universo de estudio estuvo conformado con los 64 neonatos con 34 semanas o menos de nacidos atendidos en el servicio de neonatología de dicho hospital en el período antes mencionado, los cuales se dividieron en dos grupos los que se utilizó en la madre esteroides como inductores de la maduración pulmonar para el neonato (10) y los que no se utilizó en sus madres inductores (54).

Operacionalización de las variables

Técnicas para la recogida de la información

Los datos primarios se obtuvieron de las historias clínicas de las madres y los niños, que conforman el estudio, se consultaron los especialistas del departamento de codificación y archivo del hospital y se revisaron los protocolos de necrópcia.

Para la recogida de estos datos se diseñó un formulario por la autora y el tutor al respecto que cumplirá con los objetivos trazados.

Técnicas de procesamiento y análisis

Los datos se resumieron en frecuencias absolutas y porcentajes se mostraron, en tablas de distribución de frecuencias y datos de asociación, se realizaron pruebas de significación estadísticas como el Chi Cuadrado para ello nos auxiliamos del paquete estadístico SSPS ver 9.0 y el procesador de texto es el Microsoft Word tanto para la confección del protocolo como para la del informe final.

Métodos y Técnicas Generales

Del nivel teórico

• Histórico lógico: Con el describimos los antecedentes históricos que giran alrededor del tema y el problema planteado con una organización cronológica de los acontecimientos y como se han comportado en el mundo, en Cuba y en nuestra provincia.

• Análisis y síntesis: Utilizamos este método a la hora de revisar e interpretar cuidadosamente los datos y la información obtenidas con los diferentes métodos y técnicas, sintetizando los elementos que se repitan innecesariamente y eliminando datos que su interés no este identificado con nuestros objetivos de trabajo en la investigación

• Inducción y deducción: En el proceso de investigación se realizaran revisiones, entrevistas, entrevistas en profundidad y verificaciones que precisaran de estos métodos no solo para obtener la mayor cantidad de información induciendo preguntas cada vez más interesantes para garantizar nuestro objetivo sino poder deducir la veracidad de la información independientemente de quien la aporte o de la fuente donde se obtenga.

Del nivel empírico

• Observación y observación participante: Al realizar una triangulación metodológica se hace necesario sumar ambos métodos en el proceso de obtención de la información, ya que la fuente de obtención de la información no solo serán datos de archivos u expedientes e historias clínicas sino trabajadores de diferentes rangos tanto en el área de trabajo como en el campo de investigación los cuales se verán directamente.

• Entrevista, y entrevista en profundidad: Se obtendrá la información mediante el intercambio cara a cara, valiéndonos de otros métodos para dilucidar la veracidad de la información ofrecida por los interrogados en la entrevistas.

Particulares

• Triangulación metodológica: Hablamos de esta cuando utilizamos los dos grandes paradigmas de la investigación en el mundo, la Metodología de la Investigación Cualitativa y la Metodología de la Investigación cuantitativa, que es nuestro caso.

• Triangulación de informantes y sujetos: Se utilizaran como informantes claves, Especialistas, Docentes.

Operacionalización de tareas

Para darle salida a nuestro objetivo de investigación se diseñaron 5 tareas a las tareas 1, 2 y 3 se les dio salida a través de los métodos de investigación utilizados los cuales se explicaron y detallaron anteriormente, a la tarea 4 se le dio salida utilizando las tablas estadísticas de distribución de frecuencia y asociación de datos detalladas a continuación.

En la Tabla 1 se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes según el uso de esteroide antenatal, en la Tabla 2 se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes según el peso al nacer de los niños y su relación con el uso o tratamiento antenatal con esteroides o no, en la Tabla 3, se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes según el diagnostico al ingreso y su relación con uso o tratamiento con esteroides antenatal o no.

En la Tabla 4, mostramos la distribución de los pacientes según la ventilación y los pacientes con y sin tratamiento antenatal con esteroides, en la Tabla 5 se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes según el estado al egreso, y en la Tabla 6 se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes según las causas de muerte.

Y a la tarea 5 se le dio salida con el diseño de un plan de acción con las tareas fundamentales de desarrollar para lograr los resultados deseados en el uso de los esteroides antenatales como inductores de maduración pulmonar en neonatos con riesgo de partos pretérminos.

Control Semántico:

Definiciones:

Nacidos vivos: es la extracción de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo, que después de la separación del cuerpo de la madre respire o dé cualquier señal de vida, tanto como si se ha cortado o no el cordón umbilical, como si se desprendido o no la placenta. (77)

Recién nacido: Es todo aquel nacido vivo que tiene menos de 30 días de edad. La OMS recomienda incluir como nacidos vivos a todos aquellos niños que tienen al nacer alguna señal de vida: respiración o palpitaciones del corazón o cordón umbilical, o movimientos efectivos de músculos de contracción voluntaria. (17, 78, 79)

Desde el punto de vista estadístico, el período neonatal comprende los primeros 28 días de vida. A los primeros 7 días de vida se les llama período neonatal precoz. (17, 80, 21)

Recién nacido pretérmino: es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. También llamado prematuro.

Recién nacido inmaduro: nacido vivo con menos de 1000 gramos de peso, por lo general antes de las 28 semanas de edad gestacional.

Recién nacido de bajo peso al nacer: es el que pesa menos de 2500 gramos independientemente de la edad gestacional.

Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional o crecimiento intrauterino retardado (CIUR): es el que nace con un peso por debajo del percentil 10 de la curva de peso intrauterina, de acuerdo con la edad gestacional, independientemente de la duración de ésta.

Recién nacido de muy bajo peso: es el que tiene peso de 1500 gramos al nacer.

Recién nacido extremadamente bajo peso o minúsculo: presenta un peso menor de 1000 gramos.

Micronato: Cuando el peso al nacer está entre 500 y 750 gr.

Viabilidad: Etapa del desarrollo fetal en la cual un niño puede sobrevivir fuera del útero, aunque con asistencia artificial.

Adaptación es la palabra que define el período neonatal. A ésta debemos agregar el carácter dinámico del proceso que hace variar el concepto de normalidad en el tiempo. (80, 78, 79)

En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino. (81, 82)

Con esteroide antenatal: Se consideraron para nuestro estudio los niños nacidos pretérmino con 34 semanas y menos cuyas madres fueron tratadas con esteroide antenatal y nacidos 24 horas o más después de haber sido aplicado este.

Sin tratamiento de esteroide antenatal: Se consideraron aquellos niños que no cumplieron con las condiciones anteriores.

Edad gestacional: Fue determinada a partir de la fecha de última menstruación y la valoración clínica de Capurro

CONSIDERACIONES ETICAS DE LA INVESTIGACION.

Teniendo como base los preceptos éticos médicos, tenemos que el objetivo de esta investigación incluye implícitamente, contribuir a preservar la salud integral de los niños y las niñas lo que deviene en una permanente tarea priorizada del sector de salud.

Nuestro desempeño profesional en el cumplimiento del deber responde a los principios éticos de la moral socialista, expresión de los intereses de la clase obrera y del pueblo en general. Es conocido que la ética médica es una manifestación de la ética en general, concepto íntimamente relacionado con la moral, y se refiere específicamente a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud.

El carácter socialista de la medicina cubana constituye la base material sobre la que sustenta la moral y ética de los trabajadores de la salud. En consecuencia la conducta médica en relación con el paciente y sus familiares, con el resto de los trabajadores del sector y la sociedad debe estar basada en la estricta observancia de los siguientes principios éticos:

• Dedicar los esfuerzos a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud del niño.

• Conservar el secreto profesional teniendo en cuenta las necesidades del paciente, siempre que ello no ocasione un prejuicio social ni ponga en peligro la salud de otras personas.

• Al publicar los resultados de observación y experiencias para contribuir a la protección y mejoramiento de la salud y el avance científico tecnológico de las ciencias médicas, teniendo en cuenta que la información no perjudique la integridad psíquica y moral del paciente u otras personas, ni los intereses de la sociedad.

• Ejercer con altruismo las actividades propias de la esfera de trabajo, subordinando el interés personal al social.

• Actualizar y perfeccionar los conocimientos de forma continua con la finalidad de lograr la óptima calidad de los servicios prestados a la sociedad.

En la relación diaria con pacientes y familiares se tuvieron en cuenta los siguientes principios de la bioética:

• Autonomía y respeto por las personas.

• Beneficencia

• No maleficencia

• Justicia social.

CAPITULO III.

Análisis y discusión de los resultados

En los últimos años se han realizado notables esfuerzos encaminados, por una parte al diagnóstico del grado de madurez pulmonar del feto, cuyo estudio prenatal lo introdujo en la práctica clínica Gluck en 1971 a través de los métodos analíticos de valoración del surfactante pulmonar, las evaluaciones bioquímicas y las medidas biofisicas, entre las primeras se halla la concentración de lecitina saturada, el índice lecitina/ esfingomielina, presencia de fosfotidilglicerol etc, en las segundas tenemos las pruebas [test] de Clements, la medida de la densidad óptica del líquido, etc.(24,31)

Por otra parte, la posibilidad de inducir esta madurez a través de diferentes hormonas y fármacos que influyen en el desarrollo del surfactante pulmonar incrementando la síntesis y la excreción del mismo disminuyendo una de las principales causas de muerte en edades tempranas relacionadas con el síndrome de dificultad respiratoria el cual responde a diferentes causas una de las cuales es la inmadurez pulmonar en el momento del nacimiento (24, 31).

A partir de 1972, el pronóstico de los niños nacidos pretérmino ha mejorado con el uso de inductores de la madurez pulmonar al disminuir complicaciones frecuentes propias de su inmadurez descrita por la literatura revisada; actualmente los avances en este campo son muy alentadores.

En relación con la distribución de los recién nacidos según las madres tratadas con esteroide antenatal, resultados estos que mostramos en la Tabla 1 se puede observar que al 84.4 % (54) no se le realizó maduración pulmonar y sólo el 15.6 % recibió este tratamiento.

Durante la investigación se pudo encontrar en las historias clínicas de las madres, a las que no se les realizó tratamiento antenatal con esteroide que las causas están relacionadas con gestantes remitidas de las diferentes áreas de salud, en trabajo de parto avanzado y en período expulsivo; un menor porcentaje estuvo relacionado con urgencias obstétricas, como hematoma retroplacentario, placenta previa sangrante y preeclampsia.

En la literatura revisada encontramos que la National Institute of Health (NHI) Consensus Conference de los Institutos Nacionales de salud de los EEUU celebrada en 1995, insistió en la utilización de los corticoesteroides debido a sus efectos beneficiosos en más del 60% de las embarazadas con edad inferior a las 34 semanas, con amenaza de parto pretérmino y más de 34 semanas, con inmadurez pulmonar fetal (8, 27).

Estudios realizados demuestran que el suministro de corticoesteroide estimula la fosfocolinocitiltransferasa al actuar como controlador en la síntesis de la producción del surfactante (83, 84, 85, 86).

Hay pruebas que los glucocorticoides endógenos están comprendidos en el control fisiológico de la maduración pulmonar al encontrarse receptores específicos para ellos en los neumocitos tipo II (85, 86).

Debemos alertar que en mi trabajo anterior, hacía hincapié en la importancia de esta práctica, sin embargo en los últimos 3 años más bien ha disminuido la práctica de la maduración pulmonar, hecho este que va en detrimento de los resultados en el plan materno infantil y en la calidad de vida de los neonatos hijos de madres que no fueron beneficiadas con la aplicación de esteroides para inducir la maduración pulmonar en su feto y lograr un producto aunque no a termino si con mejores condiciones para su evolución favorable con los cuidados neonatales

Tabla No. 1

Distribución de los pacientes según tratamiento antenatal con esteroide en el Departamento de Neonatología Hospital General Docente "Dr. Agostinho Neto" de Guantánamo en el período de 2008

Cuando se analiza la relación entre el peso al nacer y el uso antenatal
de esteroides, resultados estos que mostramos en la Tabla 2 se puede observar
que los niños que recibieron tratamiento el 3,1 % (2) tuvo un peso al
nacer de 1500g o menos, y los que no lo recibieron el 28,1%(18), tuvieron este
peso al nacimiento. Con el peso de 1501 – 2000g en el 10,9% (7) usaron
inductores de la madurez pulmonar y el 35,9% (23) no; en este estudio, los niños
con peso menor de 1500g el menor porcentaje correspondió con los que
recibieron esteroide antenatal y proporcionalmente, hubo un mayor porcentaje
de niños con más de 1500g cuando recibieron esta forma de tratamiento.

Cuando aplicamos las técnicas inferenciales estadísticas de Chi cuadrado y Odds Ratio encontramos que existen diferencias significativas entre los recién nacidos con peso al nacer de 2001 – 2300g madurados y los que tienen de 2000g y menos de peso, no madurados, además se encontró asociación causal y tienen 4 veces más probabilidad de ser pretérmino con peso inferiores a 2000 gramos los que no se maduraron que los que tienen maduración pulmonar.

Es bueno señalar que estos resultados en nuestro criterio son casi idénticos a los obtenido en el 2001(8) lo que demuestra que el trabajo en función de resolver el problema en cuestión no ha mejorado nada y se hace necesario tomar acciones que lleven a aumentar el uso de este tipo de tratamiento en las embarazadas de riesgo de parto pretérmino, medicamento que no es costoso y está disponible en la red farmacológica y los protocolos de trabajo en las normas obstétricas.

Doyle y colaboradores indicaron que los corticoides usados prenatalmente redujeron la mortalidad en neonatos que pesaron menos de 800g y tal disminución fue de 90 – 60 % (87).

La tasa de bajo peso al nacer en EEUU fue de 7.1 en 1991, y en los últimos años la tasa de muy bajo peso al nacer, ha llegado a 1.1 – 1.2 %. De todos los nacimientos, la causa predominante de bajo peso al nacer es el nacimiento prematuro. Los niños de muy bajo peso representan una gran proporción de muertes y de lactantes con deterioro del desarrollo neurológico (17, 88).

Estudios realizados en Cuba demuestran que los mayores riesgos de bajo peso correspondieron a madres en edades extremas del período reproductivo, menores de 20 años y mayores de 40 años; el grupo de más riesgo fue el de 15 años o menos (89, 90).

Tabla no 2

Distribución de frecuencia de lo pacientes según peso al nacer y su relación con la aplicación de tratamiento con esteroide antenatal.

Al analizar en la Tabla 3, el diagnóstico al ingreso y su relación con los tratados antenatalmente, con esteroide, encontramos que el 42,2% (27) presentó bronconeumonía connatal; de éstos el 4,7% (3) recibieron tratamiento con esteroide antenatal, y el 37,5 % (24) no lo recibieron.

Del universo de estudio, con relación a la enfermedad de la membrana hialina, sólo el 6,2 % (4) de los niños con tratamiento antenatal desarrolló esta enfermedad, entre los que no recibieron el tratamiento, se presentó en el 18,7 % (12).

El Síndrome de Dificultad Respiratoria se presentó en el 1,6 % (1) de los niños tratados y, en el 14,1 % (9) en los no tratados.

Quert Pérez en el 2001(8), encontró un predominio en el Síndrome de dificultad respiratoria hecho este que no coincide con los resultados actuales al observar un predominio de las bronconeumonías. (42, 43)

En la bibliografía revisada, Liggins y Howie 1972 plantearon que disminuyó en el 50 % la frecuencia del síndrome de membrana hialina con el uso de esteroides, desde esa fecha innumerables investigadores han realizado multiples investigaciones del corticoide para evitar dicho síndrome (27).

En el metaanalisis de Crowley se revisaron 15 estudios con el uso prenatal de corticoesteroide. Todos, excepto tres, indicaron una disminución en la frecuencia del SDR después del tratamiento; uno de los estudios incluyó neonatos entre 24 y 28 semanas, en él, a pesar de que el SDR no fue significativamente diferente en dichos niños expuestos a los corticoides prenatalmente si disminuyó en grado significativo la intensidad de dicho síndrome (35).

El tratamiento antenatal con betametasona madura el pulmón y desciende marcadamente la incidencia y gravedad de la enfermedad de la membrana hialina (Por supuesto, un porcentaje de fetos no responde a los corticoesteroides y actualmente se investigan los motivos) (26).

La neumonía es la más frecuente de las infecciones graves del recién nacido, y ocasiona entre el 10 – 20 % de las defunciones neonatales; se presenta con más frecuencia en los prematuros y en los varones; su comienzo temprano antes de los 5 días puede ser de origen transplacentario o perinatal (91).

La mayor suseptibilidad a las infecciones en estos niños se debe a la alteración de los mecanismos de limpieza de las vías aéreas de macrofagos y polimorfonucleares inmaduros en número y frecuencia (26).

Tabla no 3

Distribución de los pacientes según el diagnóstico al ingreso y tratamiento con esteroide antenatal.

Leyenda: CIUR- Crecimiento Intrauterino Retardado

Por lo regular todos estos niños son ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales; de éstos, y demostrado por nuestro estudio anterior (4) al mayor porciento de ellos no se les aplicó tratamiento antenatal con esteroide, lo que permite plantear que los niños que lo recibieron asisten menos y requieren menos ingresos en la UCIN que los no tratados, estos resultados permiten valorar los efectos clínicos del corticoide antenatal, lo que ocasiona una disminución de entidades que por su frecuencia de aparición en los recién nacidos a pretérmino son tratados en la UCIN, como la enfermedad de la membrana hialina, las bronconeumonias connatales, las hemorragias intraventriculares y otras.

Aunque los autores consultados no especifican las atenciones relacionadas con la UCIN, podemos afirmar que el desarrollo alcanzado desde principios de la década del 70 con la creación de la primera UCIN en el Hospital Pediatríco "William Soler" de Ciudad de la Habana, que sirvió para el entrenamiento de numerosos médicos, neonatólogos y personal especializado de enfermería, los que a su vez crearon nuevos servicios de intensivismo en todo el país, permite elevar el nivel de la atención a los recién nacidos a pretérmino, así como el seguimiento del neurodesarrollo de los neonatos de alto riesgo que egresan de dichas unidades (91).

Al analizar los resultados de las técnicas inferenciales estadísticas encontramos que si existen diferencias significativas entre los pacientes con ventilación y estar madurados o no, sin embargo no existe asociación causal, esto quiere decir que pueden estar madurados o no y recibir ventilación.

En mi experiencia personal, esta resultado tiene su base en los procederes, protocolos de trabajo del departamento y los criterios y la experiencia de cada profesional del servicio, pues ventilar al neonato sobre todo pretérmino y bajo peso se hace una necesidad práctica.

El Dr. Sola y la Dra. Rogido en el 2001 definen muy acertadamente que La UCIN no es sólo un lugar con complejo equipamiento y gente "experta". La UCIN es, en realidad, una idea o actitud mental de gente que tiene (o quiere tener) el conocimiento, la experiencia, la destreza, el tiempo y el compromiso para hacerla funcionar (26).

En la Tabla 4 aparece la distribución de los pacientes según la ventilación mecánica. De un total de 64 niños fueron ventilados el 70,3% (45) de ellos no recibieron esteroides antenatalmente el 62,5 % (40), sólo el 7,8 % (5) recibió este tratamiento.

Al analizar los recién nacidos que no recibieron tratamiento antenatal, podemos decir que tienen mayor probabilidad de ser ventilados con relación a los que recibieron tratamiento antenatal con esteroide; en mi estudio anterior (8) se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos sin embargo no se encontró asociación causal entre los mismos.

Otros elementos que se tuvieron en cuenta en el proceso de observación fue que En nuestro estudio anterior la entidad que requirió más ventilación fue la enfermedad de la membrana hialina, que aportó el mayor porcentaje de los niños estudiados, aunque en este estudio el predominio es de la bronconeumonía connatal, al revisar la literatura, coinciden con estos resultados varios autores (92, 93, 94).

Otros autores plantean que mientras menor es el peso y la edad gestacional mayor será la necesidad de riesgo ventilatorio (95, 96).

Actualmente se plantea que mientras más precoz sea el uso de la ventiloterapia, mejor será la evolución del paciente para lograr una mayor sobrevivencia (97)

Tabla no 4

Distribución de los pacientes según la ventilación mecánica y su relación con los niños de madres tratadas con esteroide antenatal.

Es difícil desde nuestro punto vista no tener en cuenta el tiempo de ventilación con precisión desde el punto de vista cuantitativo, y, en nuestra experiencia hemos observado que, por lo regular en los recién nacidos ventilados, por menos de 72 horas, el mayor porcentaje siempre se corresponde a los no tratados, relacionados en su totalidad con los fallecidos, y para los que recibieron tratamiento con esteroide antenatal no se comporta de la misma manera.

Los recién nacidos tratados con esteroide antenatal permanecen en el ventilador de 3 a 6 días casi nunca hay ventilados con más de 7 días en este grupo.

Rocas Molina, en 1989, señala un incremento de las complicaciones y de la mortalidad cuando el tiempo de ventilación es mayor de 6 días ya que los recién nacidos que se ventilan por una semana o más son, por lo general, los de menor peso, los más graves y los que presentaron complicaciones importantes (98).

Nuestro estudio coincide con otro realizado en nuestro departamento, Santos F. y otros, en 1988 encontraron que el promedio de estadía de los neonatos en ventilación es menor de 6 días (30) y por encima de éste se considera prolongada.

Las complicaciones son habituales en los pretérmino y en nuestro estudio anterior (8) el mayor número correspondió a los trastornos metabólicos 55,2 % de los no tratados con esteroide antenatal; Bruns, al igual que Regüiferos en 1989, coinciden en que los trastornos metabólicos son las complicaciones más frecuentemente encontradas, sobre todo en niños con la EMH; en ello coincide Baños, en 1993 (99, 100).

Liggins y Howie, en 1977(28), fueron los primeros en señalar que los corticoides disminuyen la incidencia de HIV.

Estudios realizados por Kari y sus colaboradores en 1994, indicaron que la incidencia de HIV en lactantes tratados con corticoesteroide era de 10.4 %, en comparación con el 28.1 % de los que no fueron tratados (101).

Estudios revisados plantean que el uso antenatal de esteroide disminuye la hemorragia intraventricular en el 50 %, y para otros en el 40 %, Gartie, Crowley y Ment, Volpe describe que los corticoides utilizados en fase antenatal aceleran la maduración perinatal de la matriz germinativa por lo que el neonato está menos predispuesto a sufrir HIV (102, 103, 104, 105).

Otros autores han referido la bronconeumonía como causa de muerte con resultados variables (106, 107) pues su frecuencia real es mal conocida ya que mientras en los estudios necrópsicos es frecuente observar signos de bronconeumonía, en las observaciones clínicas faltan sus manifestaciones, lo que dificulta su diagnóstico en vivo (108).

En nuestra experiencia se ha demostrado que el uso antenatal de esteroide disminuye la estadía de estos niños, lo que puede estar influido por los efectos del corticoesteroide, que facilita una mejor evolución ante las enfermedades graves, menos complicaciones, y, en sentido general, trae consigo la disminución del costo hospitalario por estadía.(8)

En nuestro estudio anterior, la estadía en la UCIN estuvo relacionada con la asistencia de enfermedades graves y complicaciones ya descritas, lo que aporta a la menor estadía un mayor porcentaje de niños fallecidos que no llevaron tratamiento antenatal con esteroide, cuya atención necesitó intensivismo.

Los niños con uso antenatal de esteroide tuvieron menos complicaciones, y su evolución fue favorable, lo que permite emplear un menor tiempo en ventilación y disminuir su estadía en dicha unidad.

En la literatura revisada encontramos que la estadía promedio en la UCIN es de 3 días, que el 78,8 % de los neonatos fallecen en el período neonatal precoz y otros en el período neonatal tardío con 69,6 %. (109, 110 )

En Cuba la mortalidad neonatal precoz se redujo en el período de 1970 – 1996 en un 81.9 % teniendo en cuenta una serie de factores como el mejoramiento de la consulta prenatal, detección precoz de malformaciones, mejor atención al trabajo de parto, disminución del bajo peso al nacer y otras. (111)

Tabla no 5

Distribución de los pacientes según su estado al egreso y su relación con la utilización del tratamiento con esteroide antenatal.

En relación con el estado al egreso, resultados estos que mostramos en la Tabla 5 y su relación con el tratamiento con esteroide antenatal se puede observar que hubo 10 fallecidos (15,6%) de los neonatos estudiados, de los cuales el 14,1%(9) correspondió a los que no recibieron este tratamiento de esteroide antenatal y de los que lo recibieron, solamente falleció el 1,5 % (1).

Cuando aplicamos las técnicas de inferencia estadísticas encontramos que no existen diferencias significativas, pero si existe asociación causal entre los grupos y tienen 2 veces más probabilidad de morirse los neonatos que no se les aplicó el tratamiento con esteroides ante natal para la maduración pulmonar que los que se le aplican estos.

Esto coincide con lo planteado por otros autores, acerca de que el uso de los corticoesteroides en fase prenatal se acompaña de una disminución significativa de la mortalidad en fase neonatal (35,101, 102,103,104).

Para Doyle y sus colaboradores, en 1986, el tratamiento con esteroides redujo la mortalidad, en neonatos que pesaron menos de 1000g en 90 % a 60 % (87).

Liggins y Howie 1992 señalan una disminución del 40 % en la mortalidad neonatal temprana después del uso de esteroides (28).

Tabla no 6

Distribución de los pacientes según las causas de muerte y su relación con la aplicación de tratamiento con esteroide antenatal. N – 64

Leyenda: EMH – Enfermedad de membrana hialina

HIV – Hemorragia intraventricular.

En la Tabla 6 donde se muestra la causa de muerte, relacionada con la aplicación de tratamiento con esteroide antenatal, encontramos que hubo un predominio en los fallecidos, con el diagnostico de la enfermedad de la membrana hialina y la hemorragia Intraventricular en un 4,7% (3) respectivamente entre los no tratados, seguidos por la bronconeumonía con un 3,1% (2), en el caso de los tratados con esteroides sólo hubo un fallecido (1) 1,6% por hemorragia pulmonar.

Nuestros resultados coinciden con los de otros autores, que demuestran que esta enfermedad constituye una de las primeras causas de muerte en los servicios de neonatología (111, 112).

La literatura revisada plantea que la morbilidad y mortalidad es alrededor de 10 a 15% y constituye la primera causa de muerte del prematuro; en Cuba, como en los países desarrollados, constituye el 5 – 10 % de la mortalidad infantil (92).

El pronóstico mejoró a partir del uso de la VPPC y la ventilación mecánica, y más recientemente la administración de corticoesteroide materno y surfactante exógeno al disminuir la gravedad de la enfermedad y elevar la supervivencia (92).

En el caso de la HIV, fallecieron 3 niños que no recibieron esteroide antenatal 100 % de los casos. No hubo fallecidos entre los que recibieron dicho tratamiento, nuestros resultados coinciden con los de la literatura revisada, en que el uso de corticoesteroide antenatal disminuye la incidencia de HIV grave (35,101,103,104).

Cruz (107) afirma que la HIV ocupa el 17 % de las causas de hemorragias importantes del recién nacido causantes hasta del 15 % de la mortalidad neonatal; ésta se considera la principal causa de muerte y una complicación frecuente de los pacientes con hipoxia al nacer (112, 50).

Según la estadía total, relacionada con la aplicación de tratamiento antenatal con esteroide, podemos decir que la menor estadía, en nuestras condiciones ha sido de menos o igual a 10 días, y esta ha correspondido a los niños que no recibieron tratamiento antenatal, los cuales tienen el mayor número de fallecidos.

En relación con los niños que han recibido tratamiento antenatal con esteroide, tuvieron una mayor estadía total, estadía esta relacionada con una adecuada supervivencia, que estuvo influenciada por los efectos madurativos del corticoide en pulmón en desarrollo, además de otros efectos madurativos en el neonato lo que permite una mejor calidad de vida al egreso, a diferencia de los niños que no recibieron maduración pulmonar.

Antes de 1960, la sobrevivencia para los niños menores de 1500g era menor del 20 %, y para el menor de 1000g menos del 10 % (92).

Según los datos del Instituto Nacional de la Salud del Niño y el Desarrollo Neonatal de New York, los niños, de 1989 a 1990 con peso menor de 1500g, tuvieron una sobrevivencia del 78 % con un tratamiento del 39 % para los de 751 a 1000g y del 93 % para los mayores de 2500g. (51)

Según la literatura durante los dos primeros años de vida, la tasa de mortalidad de los lactantes a pretérmino con bajo peso, que sobreviven hasta ser dados de alta en el hospital, es mayor que la de los recién nacidos a término por la inmadurez cardiorespiratoria que presentan, las complicaciones de enfermedades posnatales y los riesgos sociales relacionados con la pobreza (52).

Conclusiones

• Se llevó a cabo una amplia revisión bibliográfica acerca de la utilización de los esteroides como inductores de maduración pulmonar en las madres con riesgo de niños con partos pretérminos y ortros elementos del manejo del recién nacido pretérmino de menos de 34 semanas.

• Se aplicaron los instrumentos para la precisión del problema científico.

• Se tuvo en cuenta los aspectos de la ética médica para la realización de la investigación

• La mayoría de los niños estudiados no recibió tratamiento con esteroide antenatal.

• Predominaron los niños no tratados con esteroide antenatal nacieron con peso de 2000gramos y menos, estos tienen 4 veces más probabilidad de nacer pretérminos con pesos inferiores a 2000 gramos que los tratados con esteroides antenatal.

• Predominó la Bronconeumonía connatal y la Enfermedad de la Membrana Hialina fundamentalmente en los que no tuvieron el tratamiento con esteroide antenatal.

• Predominaron los niños ventilados fundamentalmente que no recibieron esteroide antenatal, sin embargo no se encontró asociación entre el recibir tratamiento y ser ventilados o no.

• Predominaron los vivos en el estado al egreso y el mayor porciento de los fallecidos le correspondió al grupo de los que no recibieron tratamiento para la maduración pulmonar y aunque no hubo diferencias significativas si hubo asociación y tienen 2 veces más probabilidad de morir los niños que no reciben tratamiento con esteroides prenatales como inductores de maduración pulmonar que los que lo reciben.

• La EMH y la HIV fueron las principales causas de muerte en los niños que no recibieron esteroide antenatal.

• Un plan de acción orientado a la atención primaria de salud par

• a aumentar el uso de los esteroides antenatal como inductores de maduración pulmonar en madres con riesgo de parto pretérmino.

Recomendaciones

• Aumentar la aplicación de esteroide antenatal en las embarazadas con amenazas de parto pretérmino haciendo mayor énfasis en las áreas de salud.

• Continuar trabajando en el diagnóstico precoz a partir del conocimiento de los factores de riesgo en la atención primaria de salud y el tratamiento del parto pretérmino.

• Llevar un control de todas las embarazadas que se les aplique tratamiento con esteroide antenatal en salas de perinatología para facilitar el estudio post natal del recién nacido.

• Realizar capacitación encaminada a los médicos en la atención primaria de salud acerca de esta problemática fundamentalmente el personal jovén de menos experiencia en los consultorios con vista a que aumenten el nivel de conocimiento respecto al comportamiento de este en nuestra provincia.

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Dedicatoria

A: Mis hijas, Mayara y Maité quienes han sido fuente de mi inspiración y que le sirva mi sacrificio para continuar mi ejemplo.

A: La memoria de mi madre, a mi padre, quienes con esfuerzo, comprensión y cariño supieron guiarme y alentarme en todos los momentos.

A: Mi esposo el Dr. Higinio Viel por su ayuda incondicional.

Autor:

Dra. Guillermina Edia Quert Pérez

Tutor: Msc. Dra. Dorca Leida Soler Serrano.

Master en Atención Integral al Niño

Enviado por:

Msc. Dr. Higinio Viel Reyes

Master en Enfermedades Infecciosas

TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MASTER EN ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS GUANTÁNAMO

2009

"AÑO DEL 50 ANIVERSARIO DE LA REVOLUCION"