Esclerosis múltiple

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple (EM) constituye una
enfermedad degenerativa del sistema nervioso central (SNC),
desmielinizante, autoinmune e inflamatoria, la cual aqueja
aproximadamente a 1,1 millones de personas en el mundo. La
prevalencia en zonas de Norte América, Europa, Australia y
Nueva Zelanda es de 50 casos/100 000 habitantes, mientras que se
considera una enfermedad rara en las zonas de Asia, India,
África y Sur América. En México la
prevalencia va de 7-12 en 100 000 habitantes. Las mujeres son
más afectadas que los hombres en una proporción de
(2-3:1). La enfermedad se manifiesta fundamentalmente entre los
20-45 años de edad. Cuando los síntomas aparecen a
una edad superior a los 50 años, esta se hace más
crítica y la incidencia se iguala en uno y otro sexos. La
etnia más frecuentemente afectada es la blanca. En general
la mortalidad asociada a la EM resulta baja.

La esclerosis múltiple fue descrita inicialmente
por Jean- Martín Charcot en 1868, un profesor de
neurología de la Universidad de París, quien ha
sido llamado "el padre de la neurología", cuidadosamente
examinó a una joven mujer con una clase de temblor que
él no había visto antes. Además de esto,
notó otros problemas neurológicos, incluyendo el
habla poco clara y desarticulada y movimientos oculares
anormales, y los comparó con los de otros pacientes.
Cuando la paciente murió, el Dr. Charcot examinó su
cerebro y encontró las características cicatrices o
placas de la esclerosis múltiple. El Dr. Charcot
escribió una completa descripción de la enfermedad
y los cambios en el cerebro que la acompañan. Sin embargo,
estuvo desconcertado por su causa y frustrado por su resistencia
a todos sus tratamientos. Esto incluía estimulación
eléctrica y estricnina (porque este compuesto es un
estimulante nervioso). También trató con
inyecciones de oro y plata y ayudó en el mayor desorden
nervioso, común en ese tiempo: La
sífilis.

La susceptibilidad para el desarrollo de la enfermedad
ha sido asociada con factores genéticosparticulares, como
el HLA-DR2, interleucina 1y receptor de interleucina 1 para genes
antagonistas gen receptor de Fc de inmunoglobulina y gen de
apolipoproteína E. La causa de la EM y su
patogénesis son aún inciertas, se han postulado
hasta el momento dos teorías, una de tipo postinfeccioso
(viral) y la otra de tipo inmunológico, aunque
recientemente se ha propuesto que la EM es una enfermedad
genéticamente determinada, caracterizada por
neurodegeneración metabólicamente
dependiente.

Estudios en adultos sugieren que el tratamiento temprano
previene o retarda el deterioro de EM y que los medicamentos
pueden reducir el curso de la enfermedad. El tratamiento integral
del paciente con EM debe incluir apoyo psicológico,
rehabilitación, manejo farmacológico a la
espasticidad y a las secuelas asociadas a la EM, con seguimiento
multidisciplinario.

JUSTIFICACIÓN

El realizar una investigación y
actualización sobre una enfermedad neurológica como
lo es la esclerosis múltiple, se debe a que a pesar de ser
aparentemente un padecimiento infrecuente (aunque no existen
datos epidemiológicos precisos en México), en la
consulta externa de neurología he observado pacientes con
diagnóstico establecido de esclerosis múltiple y
muchos otros que presentan una amplia gama de datos
clínicos neurológicos, en los cuales también
se ha considerado como diagnóstico probable, esta
enfermedad. Además, en muchas ocasiones es poco conocida
por el médico de primer nivel de atención, lo cual
también considero importante ya que como antes hemos
mencionado su tratamiento temprano reduce el curso de la
enfermedad. Otras acciones que deben realizarse en el primer
nivel de atención son el apoyo psicológico y la
referencia a rehabilitación, ya que es una enfermedad que
afecta los años de principal actividad
productiva.

Dentro de nuestra especialidad en Medicina Familiar es
importante tomar en cuenta el fuerte impacto emocional, asociado
a la EM que pudiera generar una disfunción familiar
secundario a crisis paranormativas en el contexto social, sexual
y laboral del paciente, ya que en muchas ocasiones por cuestiones
propias de la enfermedad y por cuestiones de afección
directa sobre el sistema nervioso se acentúan
síntomas depresivos como irritabilidad, trastornos de la
autoimagen, bajo rendimiento laboral, fatiga, preocupación
por la propia salud o desinterés por el sexo.

Como muchas enfermedades crónicas, la EM se
acompaña de múltiples alteraciones cognitivo-
emocionales y comportamentales, existiendo una mayor tasa de
problemas depresivos en los sujetos afectados de EM que en
pacientes afectados de epilepsia temporal o de esclerosis lateral
amiotrófica, sugiriendo que la razón de esta mayor
incidencia de estados depresivos en pacientes afectados de EM,
puede deberse al daño de estructuras límbicas por
el proceso de desmielinización, a las similitudes
genéticas entre la depresión y la EM y/o a
alteraciones selectivas del metabolismo de las monoaminas en el
SNC.

Se distinguen además cuatro tipos de reacciones
afectivas ante la EM: Depresión franca, depresión
enmascarada, humor neutro (aceptación realista de las
consecuencias de su enfermedad) y humor elevado, optimista e
incluso eufórico, por lo tanto el estado de ánimo
del paciente de EM cambiará conforme avanza su enfermedad
y aumentan sus incapacidades funcionales. La transición se
realizaría de un estado eufórico al depresivo
franco.

Por lo anterior es sumamente importante indicar que es
aconsejable una intervención psicológica destinada
a prevenir y/controlar las alteraciones emocionales asociadas a
la EM.

ESCLEROSIS
MÚLTIPLE

La etiología de la enfermedad y los factores que
determinan su evolución permanecen desconocidos. Los
estudios genéticos, epidemiológicos e
inmunológicos sugieren que la lesión del SNC se
debe a una respuesta inmune anómala, en pacientes
genéticamente predispuestos, se ha registrado una
incidencia de la enfermedad 6 veces mayor entre gemelos
monocigóticos que entre gemelos dicigóticos.
Igualmente se ha reportado que el riesgo absoluto de padecer la
enfermedad entre familiares de pacientes con EM es menos del 5%,
pero dicho riesgo es 20-40 veces mayor que el resto de la
población. 1

Entre los factores ambientales que pudieran desencadenar
la respuesta autoinmune se encuentran las infecciones,
especialmente por virus, entre ellos el virus del
sarampión, el virus herpes humano tipo-6 (VHH-6), algunos
retrovirus, el virus de Epstein Barr (EBV), entre otros, aunque
no se ha demostrado fehacientemente que algún virus
específico sea responsable de la enfermedad.
También se ha descrito la asociación de otros
factores, por ejemplo: los hormonales, el estrés, el
tabaquismo o la dieta con la aparición de la enfermedad.
2

Existen teorías que intentan explicar esta
asociación con las infecciones virales. La teoría
de los superantígenos microbianos sostiene que ciertos
péptidos microbianos (superantígenos),
tendrían la capacidad única de estimular a gran
número de linfocitos, incluidos clones de linfocitos auto
reactivos; estos pasarían al SNC y desencadenarían
la enfermedad. Otra de las teorías es la del mimetismo
molecular donde se plantea que durante la evolución de la
infección se produce la activación de linfocitos T
CD4+ auto-reactivos y de linfocitos B, por vía de la
determinación antigénica. La reactividad cruzada
entre antígenos derivados del patógeno infeccioso y
los auto-antígenos del SNC, sería la responsable de
la reacción inflamatoria autoinmune.2

En el suero y líquido cefalorraquídeo de
pacientes con EM se han detectado anticuerpos contra distintos
posibles autoantígenos: La proteína básica
de mielina, la proteína proteolipídica, la
glicoproteína asociada a mielina, la proteína
oligodendroglial de la mielina, la a-B- cristalina, la
transaldolasa, fosfodiesterasas, proteínas de choque
térmico, antígenos astrocitarios (proteína
S-100), algunos antígenos andoteliales y factores
nuecleares. En la ausencia de autoantígenos, la
activación del sistema inmunitario también
podría llevarse a cabo por otros mecanismos: Mimetismo
antigénico (agentes infecciosos), activación por
superantígenos o activación por vía de CD2.
2

El estrés oxidativo constituye un estado celular,
en el cual se encuentra alterada la homeostasis de los mecanismos
óxido-reducción intracelular, es decir, el balance
entre pro-oxidantes y antioxidantes. Este desbalance se produce
por una excesiva producción de especies reactivas del
oxígeno (ERO) o por deficiencia en los mecanismos
antioxidantes endógenos. El daño celular
está dado por la capacidad que tienen estas especies de
oxidar componentes celulares, como lípidos,
proteínas y ADN, los cuales desempeñan una
función fundamental en la patogénesis de la EM. Las
ERO generadas por macrófagos han sido implicadas como
mediadoras de la desmielinización y el daño axonal.
En adición, es importante señalar que los radicales
libres pueden activar ciertos factores de transcripción,
tales como el factor de transcripción nuclear kappa-B
(NF-kB) el cual regula la expresión de muchos genes
involucrados en la EM. Estos genes son los que tienen que ver
específicamente con la síntesis de TNF-a, oxido
nítrico sintasa inducible ICAM-1 y VCAM-1. Existen
numerosas evidencias de estudios realizados en sangre (plasma,
eritrocitos y linfocitos) de pacientes con EM, donde se reportan
niveles reducidos de ubiquinona y vitamina E (moléculas
con actividad antioxidante), así como una reducida
actividad en eritrocitos de la enzima glutatión
peroxidasa.De igual forma se ha registrado una actividad anormal
de catalasa en granulocitos y eritrocitos; así como
incrementos en los niveles de POL y de glutatión oxidado y
un aumento en las concentraciones de isoprostanos y
malonildialdehído (MDA) como indicadores de daño a
lípidos en líquido cefalorraquídeo, entre
otros.3

Desde el punto de vista anatomopatológico, la
lesión de la EM se caracteriza por infiltración
perivascular de linfocitos y macrófagos asociados a
desmielinización, que pueden llevar hasta una
lesión axonal irreversible. 3

Los criterios diagnósticos de la EM han sufrido
modificaciones periódicas, debido a los cambios en el
conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, y el
advenimiento de nuevas tecnologías que han determinado un
diagnóstico detallado más temprano. El
diagnóstico de la EM depende de una historia
clínica completa, un examen neurológico cuidadoso y
la realización de un protocolo de estudio exhaustivo con
exámenes paraclínicos como la resonancia
magnética (RM) de cráneo y columna, líquido
cefalorraquídeo (LCR), potenciales evocados y
exámenes de sangre, para excluir diagnósticos
diferenciales.

Se han descrito 4 tipos de esclerosis
múltiple:

Recidivante, remitente, que comprende 85% de los casos,
hay ataques discretos de días o semanas de
recuperación completa en semanas o meses
siguientes.

Esclerosis múltiple progresiva secundaria,
produce un deterioro delas funciones sin relación con los
ataques agudos.

Esclerosis múltiple progresiva o primaria 15% de
los casos las personas no experimentan ataques sino un deterioro
funcional constante desde que inicia la enfermedad

Esclerosis múltiple progresiva y recidivante 5%
de los casos, deterioro incesante desde su evolución desde
que inicia la enfermedad y a veces se sobreañaden
ataques.4

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Puede comenzar en forma repentina o insidiosa pueden ser
acentuados o insignificantes que la persona no acuda al medico
durante meses o años la debilidad de las extremidades
inducida por el ejercicio es una manifestación
característica aunque se pueden presentar con perdida de
la potencia o destreza incluso trastorno de la marcha esta
manifestación corresponde a el tipo de neurona
superior.

La fatigaes el síntoma más frecuente en la
esclerosis múltiple (80 a 97%), sus causas son poco
conocidas, pero se relaciona con elevada producción de
citocinas inflamatorias. La fatiga afecta la calidad de vida de
los pacientes y dificulta la deambulación; este signo es
una de las principales causas de abandono laboral. Los pacientes
refieren que es síntoma más
discapacitante.4

La espasticidad se acompaña a menudo de espasmos
musculares espontáneos e indicios por el movimiento.
Más del 30% va de moderada a acentuada, particularmente en
las extremidades pélvicas. Suele acompañar de
espasmos dolorosos e interfiere con la deambulación,
trabajo, o cuidado personal. La sintomatología inicial de
la neuritis óptica incluye disminución e la agudeza
visual, penumbra visual o menor percepción del color, en
le campo central de la visión, pueden ir de leves a la
perdida visual grave, pueden ser monoculares pero pueden afectar
a ambos ojos, antes de la perdida visual suele haber dolor
periorbiotario, puede haber papilitis y palidez de la papila. La
diplopía puede ocurrir a causa de
oftalmoplejiainternuclear (INO) o de parálisis del sexto
par craneal, la presencia de INO en ambos ojos sugiere
fuertemente esclerosis múltiple, otras
pertrubacionesfrecuentes en la mirada incluyen: Parálisis
en la visión horizontal, síndrome de 1 y medio
(paralisis de la visión horizontal además INO) y
nistagmo pendular adquirido, los síntomas sensitivos
diversos incluyen parestesias o disestesias. Son comunes
también sensaciones desagradables (ej, sensación de
edema humedad, zonas cruentas o envueltas apretadamente) las
deficiencias sensitivas del tronco y los miembros pélvicos
por debajo de una línea horizontal e el nivel sensitivo
sugieren que al medula espinal es el punto de origen. La ataxia
(temblores cerebelosos) puede abarcar la cabeza o el tronco o la
voz, produciendo una disartria cerebelosa característica
(lenguaje entrecortado).4

La disfunción vesical se presenta en más
del 90% con episodios de incontinencia, semanales o
másfrecuentes.

Mas del 30% de los enfermos se observa
estreñimiento, 15% incontinencia rectal.Los factores
asociados incluyen diversas causas específicas, como
neuropatía visceral y atrofia muscular; efectos
metabólicos difusos, debilidad de los músculos
abdominales; sedentarismo, deshidratación,
disminución en el consumo de fibra y consumo medicamentos
anticolinérgicos.

Pueden presentar también disfunción
cognitiva y depresión que puede ser reactiva o
endógena.4

Disfunción sexual. Disminución de la
libido de la sensibilidad en genitales disfunción
eréctil, disminución e la lubricación
vaginal o espasmo de los abductores en mujeres.

Dolor.Es un signo que manifiestan 55 a 66% de los
pacientes e incluye diversos síndromes dolorosos agudos,
subagudos y crónicos. El dolor crónico es el
más frecuente de todos (60 a 87%); el dolor subagudo se
relaciona principalmente con neuritis óptica y el dolor
agudo se manifiesta como ataques paroxísticos (muy
intenso) que empeoran conforme avanza la edad y evoluciona la
enfermedad.4

Debilidad facial similar a la parálisis de Bell
peor a diferencia de esta no se asocia con perdida de la
sensibilidad ipsilateral del gusto o con dolor
retroauricular.

El vértigopuede aparecer por lesión en el
tronco del encéfalo y simular una laberintitis
aguda.4

Síntomas complementarios

Sensibilidad al calor aumentado ej, durante una ducha
caliente o ejercicio físico puede haber visión
borrosa de un solo lado (síntoma de Uhthoff). Es frecuente
que los síntomas empeoren de manera transitoria en
enfermedades febriles. El síntoma de Lhermitte es una
sensación de choque eléctrico por flexión
del cuello que se irradia a la región dorsal y las
piernas.

Cuando la lesión desmielinizante abarca el punto
de entrada o salida en la raíz de los pares craneales, V,
VII y IX surge a veces neuralgia del trigémino, espasmo
hemifacial y neuralgia del glosofaríngeo, también
puede haber miosimia facial. 1

Criterios diagnósticos

En 1983 fueron diseñados los criterios de Poser,
que estuvieron vigentes durante casi 20 años y que
aún hoy siguen siendo considerados. Si bien estos
criterios fueron establecidos para ser implementados en ensayos
clínicos, también se utilizaron para la
práctica clínica. Evidencias paraclínicas
como los potenciales evocados y las neuroimágenes fueron
consideradas como herramientas diagnósticas, del mismo
modo que la presencia de bandas oligoclonales en el LCR o la
producción intratecal de IgG. A pesar de que estos
criterios resultan confusos en algunas áreas y han sido
criticados, su enorme aporte al diagnóstico de la EM no
puede ser ignorado. 1

En julio del 2000 un Panel Internacional liderado por
Ian McDonald se reunió bajo el auspicio de la National
Multiple Sclerosis Society y la Multiple Sclerosis International
Federation con el objetivo de revisar los criterios de
diagnósticos de EM y adecuarlos a los progresos realizados
en esta área. Los principales objetivos del panel fueron
crear criterios diagnósticos que pudieran ser utilizados
por los neurólogos en su práctica clínica
cotidiana, además de integrar la resonancia
magnética en el esquema diagnóstico e incluir
criterios de diagnóstico para EM primaria progresiva, que
no estaba contemplada en los criterios de Poser. En el 2005 un
Panel Internacional se reunió con el objetivo de adecuar
nuevamente los criterios de acuerdo a los nuevos conocimientos
encontrados. 1

Estos tienen una sensibilidad del 73% y una
especificidad del 87%, que incluyen: la evidencia de
lesión diseminada en espacio y tiempo; RM para contribuir
a la determinación de la diseminación en espacio y
tiempo, en pacientes con una lesión clínica; e
investigaciones de soporte. Se utilizan las categorías:
posible y definida. Los criterios de diseminación en
espacio de la RM incluyen:

Una lesión gadolinio positiva o cantrastada o 9
lesiones hiperintensas en T2

Una lesión infratentorial

Una lesión yuxtacortical

Tres lesiones periventriculares.

Los criterios de diseminación en tiempo de la RM
requieren una nueva RM 3 meses después del evento inicial
con una nueva lesión contrastada o 2 nuevas lesiones
hiperintensas en T2. 1

TRATAMIENTO:

Tratamiento sintomático

Tratamiento de la fatiga. Consiste en agentes
farmacológicos y no farmacológicos. Los primeros
incluyen estimulantes del sistema nervioso central, como
metilfenidato, modafinilo y amantadita; los segundos comprenden
el consumo de bebidas frías, el uso de chaleco
hipotérmico, ejercicio aeróbico, terapia
ocupacional (aprender técnicas de conservación de
energía) y periodos de descanso durante el día. La
dosis de modafinilo7 es de 50 a 100 mg por la mañana. Si
persiste la fatiga después de mediodía, se
prescribe una dosis adicional ocho horas antes de dormir, sin
exceder 400 mg/día. Los efectos secundarios son dolor de
cabeza, insomnio, nerviosismo, pérdida del apetito y
raramente discinesias. La amantadina es un antagonista de los
receptores N-metil-D-aspartato que se administra a 200 mg,
dividida en dos dosis (100 mg por la mañana y 100 por la
tarde), para prevenir el insomnio. Los efectos adversos incluyen
náusea, estreñimiento, insomnio, edema
periférico y livedoreticularis. En caso de tolerancia a
los fármacos, se necesitará un descanso de dos a
tres semanas para prolongar su efectividad. Como tratamiento
adicional se sugiere la cafeína, los inhibidores de la
recaptura de serotonina, el bupropion (anfebutamona) o las
anfetaminas.5

Tratamiento de la espasticidad.Cuando interfiere con las
actividades cotidianas, el primer paso es acudir a terapia
física, cuyo régimen será ejercicios activos
y pasivos de amplio rango de movilidad, ejercicios
aeróbicos (caminar, nadar y uso de bicicleta),
métodos de relajación (yoga, taichi, bio-feedback)
y quimioterapia adicional combinada con medicamentos
antiespásticos, como baclofeno y tizanidina. El baclofeno
estimula los receptores ?-aminobutíricos; su dosis inicial
es de 5 mg, de dos o tres veces al día, con aumento
gradual hasta tener una respuesta satisfactoria. La dosis
posterior es de 30 a 90 mg/día, hasta un máximo
de200 mg. Los efectos adversos son somnolencia, boca seca y
sensación de ligereza en la cabeza. Debe evitarse la
suspensión abrupta del medicamento, ya que ocasiona
crisis, agitación y alucinaciones; si por alguna
razón se requiere suspenderlo, se recomienda diazepam IV o
lorazepam. La tizanidina funciona centralmente, es un agonista de
los receptores a-2-adrenérgicos, cuya dosis inicial es de
1 a 4 mg por la noche (debido a su efecto sedante) y de 1 a 2 mg
durante el día, cuatro veces al día. La dosis
posterior debe aumentarse gradualmente de 4 a 8 mg (máximo
32 mg/día) cuatro veces al día.Los efectos adversos
incluyen sedación, hipotensión, debilidad,
estreñimiento, boca seca, astenia y raramente
alucinaciones. Se recomienda realizar pruebas de funcionamiento
hepático cada seis meses.Si el paciente no reacciona con
estos medicamentos, se considera la inyección de toxina
botulínica, procedimientos quirúrgicos
(rizotomía dorsal) o colocación de una bomba
intratecal de baclofeno.5

Disfunción vesical. Cuando inician los problemas
urinarios o los síntomas son leves, se recomienda
sólo vigilancia y consumir pocos líquidos, pero si
se agravan o coexiste una infección urinaria, será
necesario acudir al médico.5

Disfunción intestinal. La ingestión
abundante de líquidos y el uso de laxantes (> 600
mg/día) mantienen el peristaltismo adecuado.5

Disfunción sexual.El sildenafilo es el
tratamiento de primera línea para la disfunción
eréctil en los hombres y se ha observado que
también ayuda a las mujeres en la disfunción
sexual.5

Dolor.Los fármacos antiepilépticos
(carbamazepina) son efectivos para controlar el dolor; sin
embargo, la frecuencia de los ataques aumenta con el tiempo y se
requiere terapia complementaria con otros antiepilépticos,
como la gabapentina, levetiracetam o lamotrigina. El topiramato
(15 a 400 mg/día) se prescribe cuando la neuralgia es
resistente al tratamiento.5

Depresión. Las opciones farmacológicas
incluyen a los inhibidores de la recaptura de serotonina, agentes
tricíclicos, entre otros. Los antidepresivos
tricíclicos son efectivos para los pacientes con dolor e
insomnio.5

Deterioro cognitivo. La mayoría de los pacientes
con esclerosis múltiple reaccionan a la terapia
psicológica y al tratamiento con antidepresivos. El
tratamiento de elección consiste en inhibidores de la
recaptura de serotonina, fluoxetina y paroxetina (20 mg por la
mañana) o setralina (50 mg por la mañana). Si las
dosis iniciales resultan poco efectivas después de dos a
tres semanas, se requerirá un incremento de la misma; si
se producen efectossecundarios deberá reducirse la
dosificación. La dosis inicial de bupropion (Wellbutrin)
es de 100 mg, dos veces al día. La combinación de
bupropion e inhibidores de recaptura de serotonina es efectivo
para los pacientes con disfunción sexual. También
se prescriben antidepresivos tricíclicos (nortriptilina),
ya que sus efectos adversos anticolinérgicos son
favorables para los pacientes con vejiga hiperactiva.5

Tratamiento de exacerbaciones
agudas.Típicamente las exacerbaciones agudas tienden a
aumentar en pocos días, y alcanzan un desarrollo
máximo en menos de una semana, para luego resolverse
lentamente. Pueden ser tratadas con glucocorticoides
(metilprednisolona y prednisona) o con la hormona
adrenocorticotropa. 4

Tratamiento especifico

Son aprobados por la FDA para el tratamiento de la EM la
metilprednisolona, el interferón beta y el copaxona. La
primera es útil en el brote, en la dosis de Ig en
infusión endovenosa por 5 días. Puede continuarse
de un curso corto de prednisona oral o emplearse una dosis de 1 g
mensual por 6 a 12 meses.

El interferón beta 1b o betaferón no
glicosilado, con un costo de tratamiento de $ 10 000 al
año, retarda el desarrollo de recurrencias en el 30% de
los casos. Se emplea por vía subcutánea en
días alternos, en dosis de 8 millones de UI. Está
aprobado su uso en la forma de exacerbación
remisión y en la progresiva secundaria. Para la forma
progresiva primaria ningún tratamiento ha sido aprobado
por la FDA.

El interferón beta 1ª o avonex natural,
glicosilado recombinante, se emplea por vía intramuscular,
semanal a la dosis de 6 millones de UI. El glatiramer acetato,
copaxone o copolímero es una mezcla de polipéptidos
sintéticos, que se emplea por vía subcutánea
a la dosis de 20 mg diarios.

La ciclofosfamida se emplea en las formas fulminantes a
la dosis de 1000 mg/m2 mensual por 6 meses. Para formas
progresivas, se utiliza el mitoxantrone por vía
intravenosa a la dosis de 12 mg/m2, cada 3 meses por 2
años.

Natalizumab, es un agente inmunosupresor, que inhibe
selectivamente moléculas de adhesión y se une a la
subunidad a-4 de las integrinas humanas, profusamente expresada
en la superficie de todos los leucocitos a excepción de
los neutrófilos. Dicho fármaco también puede
suprimir la actividad inflamatoria presente en el área
dañada e inhibir el reclutamiento y la migración de
células inmunes hacia los tejidos inflamados.46
Inmunoglobulina G (vía i.v.): su efecto se debe
fundamentalmente a sus propiedades inmunomoduladoras.4

PRONÓSTICO

Son predictores de mal pronóstico el curso
progresivo desde el inicio, los síntomas motores y
cerebelosos permanentes, los brotes en los primeros dos
año y el sexo masculino, la supervivencia es de
aproximadamente 35 años, es causa de depresión
moderada a severa, suicidio o muerte por complicaciones
secundarias a la inmovilidad. Durante el embarazo disminuye la
actividad de la enfermedad, pero ocurren exacerbaciones en el
posparto. 3

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

• Encefalomielitis aguda diseminada

• Síndrome antifosfolípidos

• Enfermedad de Behcet

• Leucoencefalopatía, arteriopatía,
  infartos subcorticales

• EVC

• Enfermedades del tejido conectivo

• VIH

• Neuropatía óptica

• Enfermedad de Lyme

• MELAS (mitocondria, encefalopatía con
  acidosis lácticay accidente cerebrovascular

• Neoplasias

• Sarcoide

• Sífilis

• Síndrome de Sjögren

• Paraparesia espástica (infección por
  HTVL I y II)

• Malformaciones vasculares cerebrales

• Vasculitis primarias de SNC o de otro
  tipo

• Deficiencia de vitamina B124

CONCLUSIONES

La esclerosis múltiple se caracteriza por la
triada de inflamación, desmielinización y gliosis
que pueden llevar en ocasiones hasta una lesión axonal,
dentro de su etiopatogenia se encuentra una predisposición
genética, una activación por medio de
superantígenos muchos de ellos agentes infecciosos como
los virus, que llevan a la cascada de eventos autoinmunes que
implican tanto la inmunidad humoral como la celular, las cuales
llegan a penetrar al sistema nervioso incluso a través de
la barrera hematoencefálica.

Las lesiones que provocan tienen una expresión
clínica de acuerdo a las estructuras nerviosas
dañadas, entre las manifestaciones más frecuentes
encontramos la fatiga, la espasticidad, la disfunción
vesical, la disfunción visceral en especial del sistema
gastrointestinal, la disfunción sexual, disfunción
cognitiva y depresión.

Su evolución incluye recidivas- remisiones o ser
progresiva. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y
en distintas localizaciones del SNC (diseminadas en tiempo y
espacio).

La importancia de su detección o sospecha
oportuna radica en que el tratamiento temprano puede prolongar la
evolución de la enfermedad. El detectarla, referir a los
pacientes a neurología son labores que como Médicos
Familiares debemos realizar.

La esclerosis múltiple como muchas otras
enfermedades crónicas es una enfermedad progresiva,
discapacitante de un paciente joven dentro de un entorno
familiar, sin un tratamiento específico que pueda curar la
enfermedad, con tratamientos costosos, que irrumpe en la
necesidad de dejar las actividades físicas diarias,
laborales e incluso cuando existe deterioro cognitivo,
ocasionando un abandono de su autonomía y de su
juicio.

Es además una enfermedad generadora de
depresión, no solamente de tipo exógeno por el
duelo hacia la pérdida de la propia salud y la generada
por su discapacidad, sino también la que se asocia de
origen orgánico por el daño axonal y por el
daño hacia la producción de
neurotransmisores.

Todo esto genera un duelo general en la familia, el
aumento de los costos económicos por el tratamiento y la
rehabilitación, la interrupción en la actividad
laboral que evita el papel de proveedor dentro de la familia,
incluso disfunción en el subsistema paternal por la
disfunción sexual secundaria a la propia
enfermedad.

Esta monografía en mi particular caso ha abierto
y ampliado mi panorama clínico acerca de esta enfermedad
neurológica, haciendo alusión a que nunca vamos a
sospechar en una enfermedad si no sabemos que existe (y todo lo
que implica su historia natural y detección
clínica), me ha ayudado a comprender los aspectos
clínicos que los pacientes presentan en la consulta
externa y los hospitalizados en piso que se encuentran en
protocolo diagnóstico para esclerosis múltiple.
Esperando también que esta monografía sea de
utilidad para otras personas que se encuentran en continua
actualización del área de la salud, en su continuo
aprendizaje y que incluso sirva como base para la
realización de nuevos trabajos ampliados.

BIBLIOGRAFÍA

• 1) Garcea O. Esclerosis múltiple:
  consideraciones sobre su diagnóstico. NEUROL ARG 2010;
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• 5) González D I, Sauri S, García
  S. Tratamiento sintomático del enfermo con esclerosis
  múltiple. MedIntMex 2007; 23 (6): 532-538.

Autor:

Dra. Nayeli Zárate
González

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No.
61

MEDICO RESIDENTE DEL 2° AÑO DE
MEDICINA FAMILIAR

FECHA: 30 de Abril del 2012