Rinosinusitis

Introducción

La sinusitis es una inflamación
aguda o crónica de los senos paranasales.Existen cuatro
pares de senos paranasales: los frontales,  los etmoidales,
 que se encuentran a los lados de la nariz; los maxilares, y
los esfenoidales. Los senos paranasales se comunican con la
cavidad nasal y se encargan de calentar y humedecer el aire que
inhalamos además de contribuir con el sentido del olfato y
la voz. Debido a que la inflamación de los senos
paranasales (sinusitis) es precedida, en la mayoría de los
casos, por inflamación de la mucosa de la cavidad nasal
(rinitis), es frecuente utilizar el término
"rinosinusitis".

La afección nasal y de los senos
paranasales son enfermedades que representan alta prevalencia en
niños y adultos jóvenes. Son un problema de salud
pública de gran magnitud debido a su alta prevalencia, lo
que ocasiona gran demanda en términos de consultas
ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida del
paciente y sus familiares; además, los altos costos
socioeconómicos que genera.

Es indispensable conocer su
fisiopatología para realizar el diagnóstico
oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para
disminuir su recurrencia. Su diagnóstico y tratamiento
aún generan controversia, pues suelen superponerse
diferentes factores desencadenantes, como agentes infecciosos
(virus, bacterias, hongos), alérgicos, ambientales y
estructurales (tumores, pólipos, desviaciones del tabique
nasal).

Justificación

La rinosinusitis crónica es
reconocida como una de las patologías crónicas con
mayor prevalencia en la actualidad. Se estima que 15,5% de la
población en Estados Unidos de América la padece,
en una encuesta nacional de salud realizada durante el año
2008, casi 1 de cada 7 (13,4%) de todos los adultos no
institucionalizados mayores de $ 18 años fueron
diagnosticados con rinosinusitis en los últimos 12 meses,
la tasa de incidencia entre los adultos son más altas en
mujeres que en hombre (1). En México se sabe que
actualmente el 50 % de las visitas al otorrinolaringólogo
se relacionan con enfermedades rinosinusales como sinusitis
agudas, sinusitis crónicas o complicaciones derivadas de
alteraciones alérgicas, según el Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias las cinco principales causas de
morbilidad en consulta externa fueron: asma, bronquitis, enfisema
y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas;
rinitis alérgica, vasomotora y obstructiva crónica
y sinusitis crónica, enfermedad pulmonar intersticial
difusa, efectos tóxicos de sustancias de procedencia
principalmente no medicinal (2). Esto refleja, en parte, la
magnitud del problema. En su evaluación y manejo
participan diferentes niveles de atención y especialistas,
dentro de los que destacan: médicos generales, pediatras,
broncopulmonares, alergólogos e inmunólogos. Sin
embargo, existe disparidad en los criterios diagnósticos a
utilizar y respecto a los tratamientos que han demostrado ser de
utilidad en estos pacientes. Es así como el médico
otorrinolaringólogo recibe, con frecuencia, casos
refractarios a tratamiento.

Definición

Según la Academia Americana de
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello,
se define como rinosinusitis a la inflamación de mucosa de
la cavidad nasal y senos paranasales. Ésta se caracteriza
por la presencia de 2 o más síntomas, entre los que
necesariamente debe estar bloqueo-obstrucción-
congestión nasal, o la secreción nasal
antero-posterior; acompañado de dolor-presión
facial y/o pérdida del olfato (3).

El origen de la rinosinusitis puede ser
alérgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o
micótico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes
inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza,
parainfluenza y adenovirus) es la más frecuente. La
rinosinusitis de origen bacteriano representa sólo 0.5 a
2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona
después de un episodio viral. S. Pneumoniae, H. Influenzae
y M. Catarrhalis son los microorganismos encontrados en 75% de
los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la
rinosinusitis crónica, los agentes aislados frecuentemente
son S. Aureus, S. Pyogenes, P. Aeruginosa, bacterias anaerobias y
agentes micóticos. Los mecanismos patológicos que
originan que la rinosinusitis se convierta en un evento
crónico son la disfunción mucociliar, mucostasis,
hipoxia consecutiva y descarga de productos microbianos (4,
5).

Clásicamente las rinosinusitis se
han dividido en cuadros agudos y crónicos, pero esta
clasificación no siempre ha estado clara desde el punto de
vista clínico. La rinosinusitis aguda dura generalmente
días, mientras que los cuadros crónicos persisten
durante meses. No obstante, los pacientes con sinusitis
crónica suelen padecer episodios de exacerbación de
sus infecciones. Aunque algunos autores han propuesto
clasificaciones que combinan los parámetros evolutivos con
los hallazgos histopatológicos, en la actualidad se
recomienda clasificar las sinusitis en términos
fisiopatológicos:

Rinosinusitis aguda:
Infección en la cual los síntomas persisten no
más de 12 semanas (habitualmente 10-15
días).

Rinosinusitis aguda recurrente:
Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con
tratamiento médico y cursan con intervalos libres de
enfermedad, clínica y radiológicamente
demostrables. Este término se encuentra hoy día
cuestionado.

Rinosinusitis crónica:
Infección cuyos síntomas persisten más de 12
semanas. La rinosinusitis crónica, a su vez, se divide en
rinosinusistis crónica sin pólipos, rinosinusitis
crónica polipoidea y rinosinusitis fúngica
alérgica clásica.

Por lo general los síntomas
característicos, tales como la obstrucción nasal,
la rinorrea mucopurulenta y el dolor frontal o facial localizado,
son más prominentes en las formas agudas que en las
crónicas. Los pacientes con infección sinusal
crónica a menudo refieren síntomas menos
específicos, como cefalea persistente o tos. Debe tenerse
en cuenta, además, que la variable temporal adoptada para
diferenciar el cuadro agudo del crónico es totalmente
arbitraria.

Dentro de los cuadros agudos y en la
práctica clínica diaria se distinguen:

Rinosinusitis aguda viral o resfriado
común: Duración de los síntomas de menos
de 10 días.

Rinosinusitis aguda no viral o
bacteriana: Incremento de los síntomas a partir de los
5 días o prolongación de los mismos más de
10 días y menos de 2 semanas.

En función de la gravedad del cuadro
se clasifican en leve, moderada o grave, según la
valoración clínica que hace el paciente en una
escala analógico visual del 0 al 10, en la que 0 es
equivalente a «sin problemas» y 10 «la peor
situación imaginable». Así, leve: 0-3;
moderada: >3-7, y grave: >7-10.

En función de la presencia o no de
complicaciones se puede clasificar en no complicada y con
complicaciones (6).

Fisiopatología

Los senos paranasales están
constituidos por 4 grupos de cavidades que, en referencia a los
huesos en los que se encuentran excavadas, se denominan senos
frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos
esfenoidales. Cada una de estas cavidades está tapizada
por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio
y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de
diámetro que la comunica con las fosas nasales. Los
distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas
etmoidales anteriores y seno frontal, se abren en el complejo
osteomeatal que drena en el meato medio. El etmoides posterior y
el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso
etmoidoesfenoidal. El suelo del seno maxilar está
próximo a los alvéolos dentarios correspondientes a
los 3 molares superiores y, con frecuencia, al del segundo
premolar.

El epitelio de las cavidades sinusales
está recubierto por una capa de moco protectora que
engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco
se mueve constantemente, gracias a la acción ciliar, hacia
los orificios de drenaje siguiendo un patrón
predeterminado. Así, el moco del seno frontal discurre a
lo largo del tabique intersinusal, continúa por el receso
frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno maxilar
el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad en
dirección cefálica y medial hacia el ostium situado
en posición superior.

Con la excepción de las sinusitis
odontogénicas, la infección bacteriana de un seno
paranasal probablemente siempre es secundaria a un proceso que
altera el mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la
ventilación. El factor que con mayor frecuencia contribuye
a alterar este mecanismo es la infección viral de la
mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio desencadenado por los
diversos virus respiratorios a menudo causa congestión del
complejo osteomeatal, obstrucción de los ostia de drenaje
y, en mayor o menor grado, citólisis o disfunción
de las células ciliadas, hipersecreción de moco y
aumento de la viscosidad de las secreciones. La
obstrucción de los ostia dificulta, o anula si es
completa, el drenaje sinusal y condiciona la aparición de
una presión negativa y la disminución de la
presión parcial de oxígeno, que a su vez producen
vasodilatación secundaria y trasudación de fluido
desde el espacio vascular. Además de las infecciones
virales cualquier proceso que determine la obstrucción de
los ostia o altere el drenaje mucociliar predispone a la
infección bacteriana de los senos paranasales. Entre ellos
los más significativos son los puramente locales debidos a
anomalías anatómicas (desviación septal,
cornetes hiperneumatizados y otras) u otro tipo de lesiones
(tumores). Entre las causas menos frecuentes se encuentran la
alergia, los traumatismos, el edema secundario al embarazo o la
disfunción ciliar primaria. Las bacterias pueden alcanzar
el interior de los senos impulsadas por los gradientes de
presión originados al realizar maniobras comunes, como
sonarse la nariz. La alteración del drenaje mucociliar
permite a las bacterias recién llegadas persistir el
tiempo suficiente para iniciar la multiplicación y
alcanzar con rapidez densidades iguales a superiores a 105
UFC/ml. La infección bacteriana determina el influjo de
leucocitos polimorfonucleares e incrementa la citólisis o
disfunción del epitelio ciliar y la inflamación de
la mucosa, agravando así la obstrucción de los
ostia y la alteración del transporte mucociliar. Si la
anomalía del drenaje sinusal persiste, y con ella el
proceso inflamatorio, la mucosa acaba sufriendo cambios que
tienden a perpetuar las alteraciones previas, en forma de
engrosamiento permanente, debido a hiperplasia glandular,
sustitución de hasta un 30% del epitelio ciliar por
células metaplásicas, reducción del
movimiento de los cilios desde 700 ciclos por minuto a menos de
300 y formación irreversible de pólipos. Este
círculo vicioso se conoce como «ciclo de la
sinusitis» y es importante tenerlo en cuenta a la hora de
planificar un tratamiento adecuado. En particular el
carácter a menudo «secundario» de la
infección bacteriana obliga a dirigir las medidas
terapéuticas no sólo a la eliminación
mediante antibióticos del microorganismo implicado, sino
también hacia el imprescindible restablecimiento del
drenaje sinusal en el complejo osteomeatal. Una proporción
variable de las sinusitis maxilares es de origen dental,
habitualmente por extensión de un absceso periapical de
los molares o del segundo premolar de la arcada dentaria
superior. Estos cuadros son más agresivos, viéndose
implicados gérmenes anaerobios, cuyo tratamiento en cierto
modo es distinto de las demás sinusitis agudas
bacterianas. El líquido obtenido de la irrigación
de los senos paranasales en pacientes con rinosinusitis
crónica contiene neutrófilos, eosinófilos,
mastocitos y basófilos. Las altas concentraciones de
histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 indican la
participación de dichas células en la
inflamación crónica de los senos. La
infusión continua de neutrófilos se atribuye al
efecto quimiotáctico de IL-8, la cual es sintetizada por
las células epiteliales, glandulares y los leucocitos.
También, la función de la IL-3 es importante, pues
se sintetiza por las células T activadas y permite la
estimulación, diferenciación y activación de
macrófagos, neutrófilos, mastocitos y
eosinófilos (7, 8).

Etiología

Los virus respiratorios y un reducido
número de bacterias causan la inmensa mayoría de
las sinusitis agudas adquiridas en la comunidad tanto en
niños como en adultos. Los virus desempeñan un
importante papel no sólo desde el punto de vista
etiológico, sino también como promotores de la
infección bacteriana. Los más habituales son los
rinovirus, seguidos en orden de frecuencia por los virus
influenza, parainfluenza y adenovirus. En alrededor del 60% de
las rinosinusitis se recuperan bacterias, particularmente S.
Pneumoniae y H. Influenzae, que, solas o asociadas, están
implicadas en más del 50% de los casos. Los aislamientos
de H. Influenzae suelen ser acapsulados. M. Catarrhalis es rara
en los adultos, pero puede causar en torno al 20% de las
sinusitis infantiles. S. Aureus raramente está implicado,
pero puesto que el 30% de la población es portadora nasal
de este microorganismo, con relativa frecuencia contamina las
muestras obtenidas por procedimientos no invasivos. La
participación de las bacterias anaerobias y
microaerófilas se produce particularmente en la sinusitis
maxilar odontogénica. Los microorganismos implicados son
de origen bucal, tales como Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium y Peptostreptococcus. En estas circunstancias con
frecuencia la infección es polimicrobiana. Los pacientes
con inmunodepresión grave, los afectos de trastornos
congénitos o adquiridos del transporte mucociliar
(fibrosis quística y síndrome del cilio
inmóvil) y los portadores de sonda nasogástrica u
otros cuerpos extraños intranasales sufren con mayor
frecuencia sinusitis aguda o episodios de agudización
causados por S. Aureus, bacilos gramnegativos y hongos. S. Aureus
y Pseudomona aeruginosa son frecuentes en el Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida avanzado, las deficiencias del
transporte mucociliar y la sinusitis nosocomial, asociada
habitualmente con la presencia de sondas nasogástricas o
tubos nasotraqueales. Los hongos del género Aspergillus
constituyen una etiología relevante en los enfermos con
neoplasias hematológicas, sobre todo si han recibido un
trasplante de precursores hematopoyéticos, mientras que
los mucorales muestran una especial predilección por
infectar a pacientes con cetoacidosis diabética o que
reciben deferoxamina. La etiología microbiana de la
rinoisinusitis crónica está relativamente mal
definida. Además de las bacterias implicadas en las
sinusitis agudas, se recuperan con frecuencia anaerobios,
estafilococos coagulasa negativos, S. Aureus y estreptococos.
Algunas variedades clínicas de sinusitis fúngica de
carácter no invasor o localmente invasor tienen un curso
crónico (9).

Cuadro
clínico y diagnóstico

El diagnóstico de la rinosinusitis
se basa en la clínica, en la exploración
física y en pruebas complementarias. La clínica es
lo más importante, especialmente en Atención
Primaria, que es donde se asisten a la mayoría de estos
pacientes. En los niños los síntomas
clínicos constituyen habitualmente la única base
para el diagnóstico. Los síntomas producidos por la
rinosinusitis aguda a menudo resultan indistinguibles de los
asociados con las rinitis alérgicas o
inespecíficas, así como con los procesos virales de
las vías respiratorias altas. La similitud clínica
con las infecciones virales no es sorprendente si se considera
que, la afección sinusal es la regla, más que la
excepción, en el curso del resfriado común. El
dolor facial localizado de predominio unilateral, la odontalgia
maxilar y la rinorrea purulenta sugieren el diagnóstico.
La rinosinusitis frontal suele doler más en
decúbito, en tanto que en la maxilar el dolor se exacerba
con la bipedestación. El cambio de las
características o la intensidad del dolor con la
posición señalan la presencia de una posible
rinosinusitis. El diagnóstico diferencial entre las formas
virales y bacterianas es difícil puesto que la
mayoría de las veces la sobreinfección bacteriana
complica una infección viral previa. En general los
síntomas de la rinosinusitis de etiología
bacteriana se hacen patentes a partir del quinto día,
persisten al menos 10 días y son más intensos que
los de etiología viral. Por tanto, un curso
bifásico de la enfermedad, la persistencia de los
síntomas más allá de 1 semana y la presencia
de fiebre elevada o signos inflamatorios en la piel que recubre
el seno sugieren el diagnóstico de rinosinusitis aguda
bacteriana. La exploración física permite valorar
la presencia de rinorrea purulenta, aunque éste no es un
signo totalmente específico de infección
bacteriana. La exploración endoscópica en busca de
drenaje purulento a partir del meato medio añade valor en
este sentido. La evidencia de inflamación local en la piel
próxima a un seno, aunque infrecuente, es indicativa de
infección bacteriana. De especial relevancia es el
hallazgo de celulitis palpebral debida habitualmente a la
extensión de la infección bacteriana desde las
celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una
afección orbitaria que puede ser muy grave. La
palpación en busca de puntos dolorosos
específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos
frontales o por detrás de los cantos internos resulta muy
reveladora cuando es positiva (6).

Entre las pruebas complementarias, la
transiluminación y la radiografía simple de senos
se han utilizado ampliamente para el diagnóstico de la
rinosinusitis, tanto por su carácter no invasor como por
su simplicidad. Ambas han demostrado, sin embargo, ser imprecisas
y añadir muy poco al diagnóstico clínico. La
radiografía con proyecciones de Cadwell, Watters y lateral
permiten observar con cierto rigor los senos paranasales. En un
paciente con clínica compatible la presencia de un nivel
hidroaéreo se correlaciona bien con el diagnóstico
de rinosinusitis aguda bacteriana, pero este signo se encuentra
sólo en una tercera parte de los enfermos. En la
práctica es posible prescindir de este tipo de
exploraciones en la mayoría de los casos. Algo similar
ocurre con la ecografía, una técnica que permite
evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupación del
seno maxilar, pero la inspección del seno frontal resulta
más dificultosa. Existe además una amplia
variabilidad entre exploradores y por todo ello es una
técnica raramente empleada. La exploración
radiográfica más fiable para el estudio de la
patología sinusal es la Tomografía Computada con
cortes coronales, no sólo porque ofrece una correcta
visualización del interior de los senos y las estructuras
óseas, sino por ser además la técnica que
mejor delimita la anatomía del complejo osteomeatal. Su
utilización, sin embargo, sólo está
plenamente justificada en el estudio de los pacientes con
sinusitis crónica o cuando existe sospecha o evidencia de
complicaciones. La punción de los senos puede tener
interés en el diagnóstico microbiológico o
en el tratamiento de casos concretos de rinosinusitis maxilar. En
sentido estricto constituye la única prueba que permite
establecer con certeza la etiología bacteriana de una
sinusitis. No obstante, al tratarse de una exploración
invasora, su utilización en la práctica
clínica es excepcional (6).

Tratamiento

En alrededor del 40% de los pacientes los
síntomas de rinosinusitis se resuelven
espontáneamente. No obstante, el tratamiento médico
está indicado en cualquier caso para proporcionar alivio
sintomático, acelerar la resolución del cuadro,
prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución
hacia la cronicidad. El tratamiento de la rinosinusitis tiene por
objeto revertir las anomalías fisiopatológicas
implicadas mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la
erradicación de la infección bacteriana
frecuentemente asociada. En los pacientes con rinosinusitis aguda
la utilización de antibióticos apropiados y
fármacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o
facilitar de manera inespecífica la función
mucociliar y el drenaje de las secreciones ha relegado el
tratamiento quirúrgico a casos excepcionales. Conviene
destacar el hecho de que excepto con los antibióticos, y
recientemente los corticoides tópicos nasales, la eficacia
de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje
sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos
clínicos controlados.

Tratamiento sintomático.

Corticosteroides: Los esteroides reducen el
edema del complejo osteomeatal, actuando así sobre el
principal desencadenante de la sinusitis. Sin embargo, la
administración sistémica de esteroides
sistémicos no está indicada en el tratamiento de
esta enfermedad. Por el contrario los corticoides tópicos
sí parecen tener un papel tanto en los pacientes con
sinusitis agudas como en los que presentan cuadros
crónicos. Su eficacia se ha podido demostrar en
asociación con antibióticos, así como en su
utilización aislada.

Descongestionantes: Su efecto
terapéutico en la rinosinusitis se basa en la
disminución del edema nasal y del complejo osteomeatal, la
mejora de la ventilación de las cavidades paranasales y la
facilitación del drenaje sinusal. Los descongestionantes
nasales se pueden administrar en forma tópica o
sistémica. Los distintos preparados tópicos tienen
un inicio de acción rápido y se diferencian
fundamentalmente entre sí por la duración del
efecto. En términos generales se prefieren aquellos de
acción prolongada, como la oximetazolina, que pueden
administrarse sólo 2 veces al día. El principal
efecto indeseable es la producción de congestión de
rebote cuando su administración se prolonga durante
más de 5 a 7 días, lo cual debe evitarse. Los
descongestionantes sistémicos tienen un efecto
vasoconstrictor menor que los de uso tópico, pero
actúan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los
senos paranasales y no producen la congestión de rebote
asociada con el empleo prolongado de los prepara dos
tópicos. Por este motivo están particularmente
indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales
durante períodos superiores a 1 semana. Los
fármacos sistémicos empleados con mayor frecuencia
son la efedrina y la fenilpropanolamina. Ambos productos tienen
una acción similar y pueden ocasionar efectos colaterales
por estimulación adrenérgica a, tales como
nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión
arterial.

Mucolíticos: No existen pruebas de
la eficacia clínica de los fármacos con supuesta
actividad mucolítica o fluidificante.

Antihistamínicos: En los pacientes
con resfriado común los antihistamínicos reducen la
frecuencia de los estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo
que teóricamente podrían disminuir el riesgo de que
los microorganismos que se hallan en la nasofaringe alcancen el
interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes
con rinosinusitis aguda no existen datos que confirmen su
eficacia. Un motivo de preocupación adicional respecto a
la utilización de estos fármacos es la posibilidad
de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten su
drenaje. Actualmente los antihistamínicos no tienen una
indicación clara en el tratamiento de la rinosinusitis,
excepto quizás en los enfermos con rinitis alérgica
o en aquellos en los que se ha descartado la etiología
bacteriana.

Otras medidas terapéuticas: La
aplicación de calor local mediante la inhalación de
vapor de agua puede mejorar la función ciliar, la
permeabilidad nasal y el dolor facial. El lavado nasal con
solución salina fisiológica isotónica o
hipertónica ayuda a eliminar las costras y secreciones
purulentas y proporciona alivio sintomático de la
congestión nasal. Estos tratamientos junto con el
tratamiento quirúrgico orientado a mejorar el drenaje del
complejo osteomeatal sólo podrían tener
interés en los casos crónicos.

Tratamiento antimicrobiano
empírico.

Los microorganismos implicados con mayor
frecuencia en los episodios de rinosinusitis aguda de
adquisición comunitaria en el paciente sin comorbilidad
significativa son S. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis.
Actualmente disponemos de cuatro familias de antibióticos
cuyo espectro de actividad antimicrobiana abarca estos 3
microorganismos. Se trata de penicilinas, cefalosporinas,
fluoroquinolonas y macrólidos. A la hora de seleccionar el
antibiótico más apropiado, la actividad
antineumocócica constituye un elemento fundamental puesto
que S. Pneumoniae no sólo es el agente etiológico
más común, sino que además la rinosinusitis
neumocócica muestra una menor tendencia a la
resolución espontánea y una mayor incidencia de
complicaciones. En la rinosinusitis maxilar de origen
odontógeno y en las formas crónicas de
rinosinusitis a menudo está involucrada una flora mixta
con participación frecuente de microorganismos anaerobios
orales. Entre las penicilinas, la asociación de
amoxicilina con ácido clavulánico, administrada por
vía oral en dosis de 875-125 mg/8 h o, preferiblemente, la
formulación de liberación retardada de 2.000-125 mg
administrada a intervalos de 12 h, tiene actividad contra cepas
de S. Pneumoniae y H. Influenzae.

La actividad de las diferentes
cefalosporinas orales frente a S. Pneumoniae y H. Influenzae es
muy dispar. Las únicas cefalosporinas que muestran una
buena actividad frente a ambos microorganismos son cefuroxima,
cefpodoxima y cefditoren.

Entre las fluoroquinolonas, levofloxacino y
moxifloxacino son activos frente a prácticamente el 100%
de cepas de S. Pneumoniae y de H. Influenzae y en la
secreción rinosinusal alcanzan una concentración
varias veces superior al valor de

la CMI para estos microorganismos. Ambas
tienen un efecto bactericida rápido que es directamente
proporcional a su concentración en el lugar de la
infección.

En último lugar entre las posibles
pauta s terapéuticas utilizables por vía oral cabe
considerar los macrólidos (eritromicina, azitromicina y
claritromicina).

Entre los antibióticos mencionados,
potencialmente útiles para el tratamiento de la
rinosinusitis, la elección del más apropiado debe
basarse en el conocimiento de: a) la localización de la
rinosinusitis. La posibilidad de extensión local de la
infección a la órbita o al sistema nervioso
central, aunque poco frecuente, se observa en la rinosinusitis
frontal, esfenoidal o de las celdas etmoidales y es muy rara en
la sinusitis maxilar; b) el riesgo de que S. Pneumoniae sea
resistente a la penicilina. Los pacientes que han recibido un
curso completo de tratamiento antibiótico, especialmente
con un betalactámico, en los 3 meses previos tienen mayor
probabilidad de que la infección esté producida por
una cepa resistente a la penicilina; c) la gravedad del caso. La
probabilidad de curación espontánea es mayor en las
formas leves de rinosinusitis, especialmente en la rinosinusitis
maxilar, que a menudo es de etiología vírica y en
cualquier caso el fracaso del tratamiento no comporta un riesgo
importante de complicaciones, y d) la presencia de factores que
pueden influir en el pronóstico y/o la etiología de
la infección, como la existencia de comorbilidad grave o
inmunodepresión y el desarrollo de complicaciones
supuradas locales.

El rol del material fúngico inhalado
en el desarrollo de procesos inflamatorios de la vía
aérea superior fue un tema muy debatido durante la
década de los 90´s. Como extensión de esta
teoría, se adjudicó a las hifas fúngicas
responsabilidad en la rinosinusitis crónica, por lo que se
usó terapia antifúngica oral y tópica para
manejo de estos pacientes. Intentando aclarar el rol de los
antifúngicos intranasales en el tratamiento de la
rinosinusitis crónica en recientes estudios
clínicos controlados se demostró que el uso de
irrigación con anfotericina B no produce mejoría
significativa de síntomas ni hallazgos endoscópicos
en comparación con suero salino (11, 12).

Criterios de
referencia y contrarreferencia

Existen datos que indican complicaciones en
cuyo caso ameritan envío urgente: Las alteraciones
visuales, edema, eritema o dolor orbital, edema o eritema facial,
cambios, cambios en el estado mental y datos de
meningitis.

Ameritan envío ordinario los casos
de rinosinusitis: Refractarias al tratamiento de primera
elección, recurrentes que requieran evaluar un posible
origen inmunológico, asociada con infecciones
oportunistas, que afecten de forma importante la calidad de vida
del paciente y pacientes con factores predisponentes.

El protocolo de estudio para pacientes que
se derivan a segundo nivel será: Biometría
hemática, eosinófilos en moco nasal,
radiografía de senos paranasales y lateral de
cráneo.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACION Y DIAS DE
INCAPACIDAD

Se estima un tiempo de recuperación
de 7 días. Que rutinariamente no generan incapacidad. En
aquellos casos en que exista un ataque importante al estado
general y fiebre pueden considerarse un promedio de 3 días
de incapacidad laboral. Además se debe considerar enviar
al servicio de salud en el trabajo cuando las condiciones
ambientales del lugar de trabajo influyan (12).

Conclusiones

Las alteraciones de la permeabilidad de los
ostium o canales de drenaje y la disfunción del transporte
mucociliar constituyen los mecanismos fisiopatológicos
básicos de la rinosinusitis.

Desde un punto de vista práctico, el
mayor dilema diagnóstico consiste en establecer la
participación viral, bacteriana o fúngica en el
proceso inflamatorio, ya que únicamente en estas
circunstancias el paciente se beneficiaría de la
administración de un tratamiento antimicrobiano
específico.

El diagnóstico por imagen de la
rinosinusitis se ha visto enormemente favorecido por la
introducción de técnicas sensibles, como la
tomografía computarizada y la resonancia magnética
nuclear, para llevar a cabo el diagnóstico
microbiológico preciso es necesario practicar una
aspiración directa por punción. Sin embargo, esta
técnica resulta lo suficientemente agresiva para que no
esté justificado su empleo sistemático. Por otro
lado la progresiva aparición de resistencia a la
penicilina y a otros antibióticos en los microorganismos
más habituales, han modificado los criterios de
prescripción, tanto en lo que se refiere a la
elección del antibiótico como a su
dosificación y a la duración del tratamiento. En
gran medida la labor del médico consiste en identificar de
la forma más certera posible los casos
complicados.

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Autor:

Miguel Angel Narvaez
Escobedo

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO EN LA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

FECHA: 30 DE MARZO DE 2012