Síndrome Hepatopulmonar

Introducción

La sintomatología respiratoria del SHP puede
anteceder a las manifestaciones de insuficiencia hepática
por varios meses o aun años. El curso clínico de
los pacientes con cirrosis y/o hipertensión portal puede
verse complicado por dos entidades de baja prevalencia pero de
elevada morbimortalidad que corresponden al síndrome
hepatopulmonar (SHP) y la hipertensión portopulmonar
(HPP). Ambas se presentan a consecuencia de un déficit en
la depuración hepática de diversos mediadores
vasculares, provocando en el territorio pulmonar una
vasodilatación en el SHP y una vasoconstricción con
remodelación vascular en la HPP. Si bien estas entidades
comparten algunos aspectos clínicos, resulta útil
en su diferenciación la presencia de platipnea y
ortodeoxia y el hallazgo ecocardiográfico de un shunt
extracardíaco e intrapulmonar en el SHP, o de
hipertensión pulmonar en HPP. El SHP es un marcador de mal
pronóstico en el paciente con daño hepático,
dado que una vez que se instala y se diagnostica el SHP el 40% de
los pacientes muere en 2.5 años y habitualmente por
complicaciones de insuficiencia hepática y/o
hipertensión portal. Una vez que el paciente deja de
responder al oxígeno suplementario se observa un
rápido deterioro de la función pulmonar que puede
llevar a la muerte en un lapso promedio de dos meses. Hay casos
aislados en los que se reporta mejoría o resolución
del síndrome de manera espontánea, sin que se tenga
una explicación para esto. El síndrome
hepatopulmonar constituye una causa conocida de insuficiencia
respiratoria en cirrosis hepática. Se define en base a la
tríada de enfermedad hepática generalmente con
hipertensión portal, hipoxemia arterial y
vasodilatación pulmonar capilar y precapilar, que
condicionan shunts de derecha a izquierda, alteraciones en la
ventilación-perfusión y en la difusión. Su
incidencia oscila entre el 15 y 47%, y aunque se puede presentar
en pacientes con hepatopatía aguda, es una
complicación característica de pacientes con
cirrosis. Clínicamente existe disnea de esfuerzo,
platipnea y ortodeoxia, además de cianosis, acropaquia y
nevi aracniformes. Su diagnóstico se basa en el estudio de
la función pulmonar y el ecocardiograma con contraste de
burbujas. La gammagrafía pulmonar de perfusión con
albúmina macroagregada marcada con tecnecio 99m permite la
estimación de la fracción del shunt. El trasplante
hepático es el único tratamiento eficaz demostrado,
excepto en aquellos pacientes con un trastorno ventilatorio
más grave, por su mayor morbi mortalidad.

Justificación

El SHP puede presentarse hasta en el 30% de los
pacientes con daño hepático de diferente
etiología y se caracteriza por la tríada de
enfermedad hepática, hipoxemia al aire ambiente, presencia
de dilataciones vasculares intrapulmonares. El SHP puede
presentarse en pacientes con daño hepático
secundario a: cirrosis posnecrótica, cirrosis
alcohólica, hepatitis crónica activa, cirrosis
biliar primaria, atresia biliar, deficiencia de alfa 1
antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia, hepatitis aguda
fulminante y en rechazo agudo de trasplante hepático. Los
signos y síntomas asociados a enfermedad hepática
incluyen: várices esofágicas, ascitis, eritema
palmar, telangiectasias, hipotrofia de eminencia tenar e
hipotenar e hipertrofia parotídea. La
sintomatología respiratoria del SHP puede anteceder a las
manifestaciones de insuficiencia hepática por varios meses
o aun años. El SHP es un marcador de mal pronóstico
en el paciente con daño hepático, dado que una vez
que se instala y se diagnostica el SHP el 40% de los pacientes
muere en 2.5 años y habitualmente por complicaciones de
insuficiencia hepática y/o hipertensión portal. Una
vez que el paciente deja de responder al oxígeno
suplementario se observa un rápido deterioro de la
función pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso
promedio de dos meses. Hay casos aislados en los que se reporta
mejoría o resolución del síndrome de manera
espontánea, sin que se tenga una explicación para
esto. Concluyendo que el SHP es una complicación frecuente
de daño hepático crónico, secundario a un
imbalance entre los agentes vasoconstrictores y vasodilatadores
de las arteriolas pulmonares que causa dilatación
vascular. La hipoxemia, platipnea, ortodeoxia son los datos
claves para su diagnóstico, la hipoxemia es secundaria a
alteraciones en la relación V/Q,
difusión/perfusión y a un incremento de
cortocircuitos por la presencia de dilataciones vasculares y
comunicaciones arteriovenosas. Y una vez que se presenta el SHP
es indicador de mal pronóstico, siendo el trasplante
hepático es la modalidad terapéutica con mejores
resultados, sobre todo en los pacientes menores de 30 años
de edad, con PaO2 preoperatorio mayor de 60 mmHg. Por lo que ante
todo lo anteriormente señalado el objetivo de la presente
revisión es dar a conocer con esta revisión esta
entidad que tiene una alta prevalencia en los pacientes con
daño hepático crónico, que habitualmente
pasa desapercibida y por lo tanto no diagnosticada.

Sindrome Hepatopulmonar

Definición

Se define en base a la tríada de enfermedad
hepática generalmente con hipertensión portal,
hipoxemia arterial y vasodilatación pulmonar capilar y
precapilar, que condicionan shunts de derecha a izquierda,
alteraciones en la ventilación perfusión y en la
difusión. Sin embargo, esta definición es
incompleta, ya que el síndrome se ha visto asociado a
hipertensión portal sin cirrosis como es en los casos de
trombosis de la vena porta, fibrosis hepática
congénita o síndrome de Buddi Chiari. En
relación a lo anterior parece más operativo definir
el SHP por la coexistencia de disnea, cianosis, platipnea (disnea
que aumenta en posición erecta), ortodeoxia
(desaturación > 5% o caída > 4 mmHg de PO2 al
pasar desde posición supina a erecta) y posible
hipocratismo digital; todos a consecuencia de la
hipertensión portal y el shunt portosistémico. El
término SHP fue usado por primera vez en 1977 para
describir lo que hoy se reconoce como la vasodilatación
microvascular intrapulmonar que conduce a anormalidades en el
intercambio gaseoso en el contexto de daño
hepático. Fluckieger en 1884 fue el primero en describir
la asociación entre daño hepático y
alteraciones en la función pulmonar al describir un caso
caracterizado por cianosis, dedos en palillo de tambor y cirrosis
hepática. El SHP es entonces una entidad clínica
caracterizada por una oxigenación arterial deficiente
expresada como hipoxemia (presión arterial de
oxígeno ó PaO2 < 70 mmHg) con aumento del
gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (? AaPO2 = 15
mmHg) sin enfermedad cardiopulmonar intrínseca, causada
por dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP) difusas
(precapilares y capilares) y también comunicaciones
arteriovenosas pulmonares y pleurales en el contexto de
enfermedad hepática.

Epidemiología

Se observa predominantemente en pacientes de mediana
edad, sin diferencias por sexo, pudiendo afectar también a
los niños. El SHP puede presentarse hasta en el 30% de los
pacientes con daño hepático de diferente
etiología, en pacientes hepatópatas sin SHP la
hipoxemia leve es común, presumiblemente secundaria a
ascitis con ascenso diafragmático y alteración de
la relación ventilación/perfusión (VA/Q),
describiéndose hasta 15% de SHP subclínico en
cirróticos, con prevalencias que en general se
sitúan entre 20% hasta 47%, sobre todo en aquéllos
con daño hepático crónico avanzado (1,
2).

Etiología

El SHP puede presentarse en pacientes con daño
hepático secundario a: cirrosis posnecrótica,
cirrosis alcohólica, hepatitis crónica activa,
cirrosis biliar primaria, atresia biliar, deficiencia de alfa 1
antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia, hepatitis aguda
fulminante y en rechazo agudo de trasplante hepático. La
presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares es
fundamental para el desarrollo de este síndrome y es
secundaria al imbalance entre vasodilatadores y vasoconstrictores
de las arteriolas pulmonares, el cual está en
relación a un incremento en la síntesis o
sensibilidad de los vasodilatadores, o a falla del mecanismo
vasoconstrictor normal. También se ha postulado que la
disminución en el metabolismo de los vasodilatadores es
parte de la génesis de este imbalance por incrementar sus
niveles. Los vasodilatadores involucrados en la génesis
del SHP son: óxido nítrico, factor
natriurético auricular, péptido relacionado al gen
de la calcitonina, neurocinina A, péptido intestinal
vasoactivo, sustancia P, factor activador plaquetario,
glucagón, estrógenos y prostaglandinas. Los
vasoconstrictores descritos en asociación con este
síndrome son: endotelina, tirosina, serotonina,
prostaglandina F2a y angiotensina 1. Se ha demostrado en modelos
experimentales que este imbalance vasodilatador-vasoconstrictor
con la dilatación vascular resultante, está
asociado a atenuación de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica, incremento del gradiente
alvéolo-arterial de oxígeno y a un estado
hiperdinámico caracterizado por incremento del gasto
cardiaco, disminución de las resistencias
periféricas e incremento del cortocircuito intrapulmonar
con alteración en el intercambio de gases.
Rodríguez Roisin demostró que es a nivel de
arteriolas de 500 mm donde se hace más evidente este
imbalance (2).

Clasificación

Una clasificación de la severidad del SHP basada
en la oxigenación anormal considera 4 estadios (leve,
moderado, severo, muy severo). SHP en estadios tempranos se
asocian sólo con un incremento de la ? AaPO2 o moderada
hipoxemia, lo que refleja una leve a moderada alteración
de la VA/Q con modestos niveles de shunt intrapulmonar. En
estadios de SHP severo hipoxémicos, todos los
parámetros determinantes de desoxigenación arterial
pueden ser anormales. Por otra parte y como ya se
mencionó, la disfunción hepática severa y la
cirrosis no son en absoluto pre-requisitos para el desarrollo de
SHP y la HTP puede no siempre estar presente (1)

Etiopatogenia

La etiología del SHP no está aclarada pero
se ha encontrado una mayor correlación con la
hipertensión portal que con el daño hepático
en sí. La marca patogénica del SHP es la
dilatación microvascular arterial pulmonar, que puede
resultar de un tono arteriolar pre-capilar disminuido e
involucrando, además, mecanismos de angiogénesis y
remodelación. Se ha planteado que la vasodilatación
a nivel pulmonar se debe al incremento de la producción
vascular de moléculas vasodilatadoras, particularmente del
óxido nítrico (NO). Se ha descrito casos en que el
aumento del NO exhalado se normaliza luego del trasplante
hepático. Además, se han comunicado casos aislados
de mejoría transitoria con inhibidores de la
producción de NO (N nitro-L-Arginina metil ester) o de su
acción (azul de metileno). No se conoce con exactitud el
mecanismo del incremento del NO en estos pacientes pero, basado
en un modelo animal de cirrosis hepática y SHP, se cree
que existe un aumento de la producción de endotelina-1
(ET-1) en el hígado y en el epitelio biliar, que
aumentaría la expresión de la enzima NO sintetasa
endotelial (eNOS) en la circulación pulmonar, mediante la
activación de receptores de ET-1 tipo B. En este SHP
experimental, se ha observado además una
acumulación de macrófagos intravasculares, los
cuales transitoriamente producen NO sintetasa inducible (iNOS) y,
progresivamente, hemoxigenasa tipo 1, agregándose
además monóxido de carbono como agente
patogénico. Se ha observado que la disminución del
factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a), ya sea bloqueando su
producción con pentoxifilina o disminuyendo la
traslocación bacteriana y de exotoxinas, presente en la
cirrosis, se previene la acumulación de macrófagos
y el aumento de la iNOS con lo que se atenúa el SHP. En
definitiva, el trastorno fisiopatológico del SHP se
debería a un tono vascular anormal con pérdida de
la auto-regulación del flujo pulmonar y
vasodilatación extrema (2).

Manifestaciones
clínicas.

La disnea de esfuerzo en reposo, o ambas cosas es el
predominante la presentación de los síntomas por lo
general después de años de la enfermedad
hepática. Sin embargo, la disnea es un síntoma
inespecífico común en pacientes con enfermedad
avanzada enfermedades del hígado, debido a la amplia gama
de complicaciones hepáticas como la anemia, la ascitis y
retención de líquidos, y atrofia muscular. Sin
embargo, la presencia de nevus araña, hipocratismo digital
cianosis e hipoxemia severa (presión parcial de
oxígeno <60 mmHg) sugiere fuertemente síndrome
hepatopulmonar. Si la presión parcial de oxígeno en
la sangre arterial disminuye en un 5% o más o por 4 mm de
Hg (0,5 kPa) o más cuando el paciente se mueve desde una
posición supina a una posición vertical (llamado
ortodesoxia), él o ella puede describir empeoramiento
disnea (platipnea) relacionada con la mayor ventilación
perfusión mismatch. La radiografía de tórax
suele ser inespecífica lo cual sugiere un patrón
intersticial leve en el pulmón inferior que puede reflejar
la existencia de la dilatación vascular pulmonar difusa.
Hipertensión portopulmonar que a veces se asocia con
hipoxemia leve, pero rara vez con hipoxemia grave con frecuencia
se confunde con el síndrome hepatopulmonar. En
hipertensión portopulmonar, la obstrucción del
flujo al lecho arterial pulmonar es causada por
vasoconstricción, así como la proliferación
del endotelio y el músculo liso, trombosis in situ, y
arteriopatía plexogénica. El aumento pulmonar la
resistencia vascular al flujo conduce a la insuficiencia
cardíaca derecha y muerte. El diagnóstico se
realiza por medio de cateterización del corazón
derecho y de acuerdo con pulmonar criterios hemodinámicos.
Una disminución en la capacidad de respiración
única difusora de monóxido de carbono es la
única rutina pulmonar función de prueba de que es
constantemente anormal como resultado en los pacientes con el
síndrome hepatopulmonar. Sin embargo la capacidad de
difusión de baja no es específica y no se
normalicen (como lo hacen otros índices gasexchange) tras
el trasplante hepático lo que sugiere la
remodelación estructural de la vasculatura pulmonar.
Cualquier forma aguda o crónica de la enfermedad
hepática puede coexistir con hipoxemia debido a la
dilatación vascular pulmonar por lo que la
hipertensión portal no se requiere para el síndrome
que se manifiesta con más casos del síndrome
hepatopulmonar que se asocian con evidencia clínica de
cirrosis e hipertensión portal no cirrótica (por
ejemplo, gastroesofágico varices, esplenomegalia o
ascitis). Menos apreciado es el hecho de que los criterios para
el SHP se han cumplido en los pacientes con insuficiencia
hepática aguda y la hepatitis isquémica. No hay
ninguna relación entre la presencia o la gravedad de la
SHP y la gravedad de la enfermedad hepática, evaluada
sobre la base de la clasificación de Child-Pugh o el
modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD). La
enfermedad hepática avanzada asociada con varias
complicaciones pulmonares, complicaciones pleurales, o ambas es
parte del diagnóstico diferencial de la SHP.
Afortunadamente, el uso de la ecocardiografía cualitativa,
de pulmón de detección de la cuantificación
con la absorción en el cerebro, o ambos pueden distinguir
hipoxemia inducida por el síndrome hepatopulmonar de todos
los demás causas de hipoxemia. El juicio clínico
puede todavía ser necesario, sin embargo, para desenredar
la gravedad de hipoxemia en el SHP y en la coexistencia de
enfermedades pulmonares crónicas, tales como la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o pulmonar fibrosis, estas
condiciones ocurren en hasta un 30% de los pacientes con SHP. El
síndrome de Rendu-Osler-Weber (también llamado
telangiectasias hemorrágica hereditaria) y las
consecuencias de las anastomosis cavopulmonares después
las operaciones de corazón varias condiciones
congénitas también se asemejan al síndrome
hepatopulmonar. Ambos pueden estar asociados con hipoxemia severa
causada por dilatación vascular pulmonar, que puede ser
difuso o discreto en la naturaleza (3).

Anatomía
patológica

La biopsia pulmonar no es necesaria para el
diagnóstico de SHP a menos que se sospeche de fibrosis
pulmonar idiopática (o enfermedad pulmonar intersticial
difusa idiopática) en el contexto de potencial
indicación de THO. Los capilares pulmonares dilatados en
forma difusa o localizada son la más común
anormalidad vascular en este cuadro, aunque las comunicaciones
arteriovenosas pulmonares y pleurales pueden ocasionalmente
coexistir.

Fisiopatología

El más común desorden hepático que
conduce a SHP es la cirrosis de cualquier causa, pero
también se ha observado en muchas otras
hepatopatías crónicas incluyendo HTP no
cirrótica, e incluso se ha visto en hepatopatías
agudas. Fisiopatológicamente la dilatación de los
vasos pre y post-capilares, reflejados por la disminución
del tono vascular pulmonar y disminución o incluso
ausencia de vasoconstricción pulmonar hipóxica,
permiten que la sangre venosa mixta pase rápida o
directamente dentro de las venas pulmonares, induciendo la
desoxigenación arterial. Existe una reducción
moderada a severa de la capacidad de difusión del CO
(DLCO), forma muy común de anormalidad funcional en este
cuadro; esto se explicaría porque la distancia entre
alvéolos y hematíes en el flujo central de los
microvasos dilatados es demasiado grande para un equilibrio
completo del CO con la Hb. Los niveles elevados de
carboxihemoglobina (COHb) encontrados en cirróticos con
SHP se correlacionan con las anormalidades del intercambio
gaseoso, consistentes con los hallazgos experimentales y que
sugerirían que el CO efectivamente podría
contribuir al desarrollo del SHP Las DVIP (rango de
diámetro 15 a 160 µm) son sin embargo la mayor causa
de hipoxemia severa y definen el SHP. Son factores causales de
estas DVIP el insuficiente clearance hepático de
vasodilatadores pulmonares circulantes, la producción de
vasodilatadores circulantes por el hígado enfermo y la
falta de vasoconstrictores circulantes. De esta manera, el
árbol intrapulmonar determina las anormalidades de la
oxigenación arterial, como:

• El desbalance entre ventilación alveolar y
  perfusión pulmonar (VA/Q) por la sobreperfusión
  alveolar y la vasoconstricción
  hipóxica.

• El aumento del shunt o cortocircuito intrapulmonar
  de derecha a izquierda por las comunicaciones arteriovenosas
  y/o áreas con baja relación VA/Q.

• La disminución de la difusión de CO
  manifestada como un defecto en la difusión
  perfusión.

• La circulación hiperdinámica con
  aumento del gasto cardíaco (GC) y mayor
  vasodilatación intrapulmonar, con bajas resistencias
  vasculares sistémicas y pulmonares presentes en 30% –
  50% de los pacientes cirróticos.

La característica fisiopatológica
única de las DVIP es que no funcionan como verdaderos
shunts anatómicos intrapulmonares, porque la
oxigenación mejora parcialmente con una fracción
inspirada de O2 (FiO2) de 100%, siendo el mecanismo causal
propuesto la alteración de la
difusión-perfusión o el desequilibrio en la
oxigenación alvéolo-capilar, como ya se
explicó; de esta manera, el O2 suplementario proporciona
suficiente presión para superar parcialmente este defecto
de perfusión. Todos estos hallazgos pueden estar presentes
particularmente en SHP avanzados, pero la con contribución
relativa de cada uno de estos parámetros varía de
acuerdo al estadio del SHP. Pacientes más severamente
hipoxémicos tienen dilatación difusa de la
circulación pulmonar con gran shunt de derecha a
izquierda, resultando en ortodeoxia, pérdida de la normal
vasoconstricción pulmonar hipóxica y en la
presencia de perfusión de unidades alveolares de baja
ventilación. Pacientes con hipoxemia menos severa,
inducida primariamente por desigualdades de la VA/Q, resultan en
menores shunts. La severidad del SHP no parece entonces
correlacionarse necesariamente con la severidad del daño
hepático según el score de Child-Pugh, pudiendo
progresar la hipoxemia sin que necesariamente decline la
función hepática (1, 4).

Diagnóstico

El diagnóstico de síndrome hepatopulmonar
HPS se define como una tríada de enfermedad
hepática inducida por portal hipertensión, aumento
de gradiente alvéolo arterial de aire de la
habitación, y la dilatación vascular intrapulmonar.
Este último se evidencia por contraste mejorado
ecocardiografía detectar la presencia de microburbujas
inyectadas en una vena de la extremidad superior dentro de la
aurícula izquierda. El sobreperfusión de
pulmón normalmente aireado reduce las regiones de
ventilación/perfusión razones y causas hipoxemia.
Puede ser moderada (PaO 2 entre 60 y 80 mmHg para respirar aire
de la habitación) y se tolera bien, o grave (PaO 2 = 60 mm
Hg para respirar aire de la habitación), con la progresiva
desarrollo de falta de aire, platipnea, definido por una disnea
mayor cuando se mueve de posición supina a la
posición vertical, y orthodoexia, definida por una
disminución de la PaO2> 5% o> 4 mmHg cuando mover al
paciente de posición supina a la posición vertical,
son rasgos característicos de HPS: ambos están
relacionados con vertical posición inducida por la sangre
a la redistribución del flujo zonas pulmonares con
importantes dilataciones vasculares, un fenómeno
resultante de la ausencia de tono vascular pulmonar. En nuestro
caso la hipoxemia no era diagnosticada durante el seguimiento
médico previo, probablemente debido a que la hipoxemia fue
moderada y bien tolerada. Al ingreso en el hospital, sin embargo,
fue platipnea. Actualmente, aumentando la posibilidad de SPH, una
hipótesis confirmada por una mejorada
ecocardiografía positiva transtorácica de contraste
(5).

Hallazgos Clínicos de Disfunción
Hepática en SHP:

• Nevi aracniformes: pueden ser marcadores de DVIP
  asociadas a SHP, con mayores anormalidades del intercambio
  gaseoso, mayores shunts y mayor ? (A-a) O2.

• Circulación hiperdinámica, con 3
  hallazgos asociados al SHP: GC elevado (> 7 lt/min),
  disminución de las resistencias vasculares
  sistémicas y pulmonares y reducción de la
  diferencia del contenido O2 arterial y venoso
  mixto.

Hallazgos Clínicos de Disfunción Pulmonar
en SHP:

• Platipnea: incremento de la disnea en
  posición sentada y alivio con el
  decúbito.

• Ortodeoxia: observada también
  post-neumonectomías, TEP recurrentes, enfermedades
  pulmonares crónicas, en contexto de DHC, sugiere
  fuertemente SHP (ocurre en 5% de pacientes con cirrosis,
  siendo más prevalente en hipoxemias severas (88%)
  características del SHP).

Esta desaturación arterial en
bipedestación y recuperación en decúbito son
causadas quizás por una perfusión preferencial de
DVIP basales en bipedestación.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

La espirometría (test de función pulmonar
o TFP) y los volúmenes pulmonares estáticos
están característicamente dentro de límites
normales en SHP, si bien el SHP puede coexistir con enfermedades
cardiopulmonares intrínsecas. No existen test
serológicos que hayan demostrado ser útiles en el
diagnóstico de SHP. Los gases arteriales son fundamentales
para el diagnóstico y grado de severidad del SHP, y la
oximetría de pulso puede usarse como screening y
seguimiento de pacientes con SHP moderado a severo. Las
anormalidades en el intercambio gaseoso pulmonar son
primariamente caracterizadas por desoxigenación arterial
leve, moderada o grave, es decir, hipoxemia arterial o baja
presión arterial parcial de oxígeno (PaO2 = 80 mmHg
y en mayores de 64 años = 70 mmHg), además de
aumento de la diferencia de presión parcial
alvéolo-arterial de O2 (? AaPO2), sin retención de
dióxido de carbono (PaCO2). Pero en pacientes con
hepatopatías avanzadas, que suelen hiperventilar, son
frecuentes la hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) y la alcalosis
respiratoria. Dentro de los parámetros ventilatorios
estudiados, el cálculo de la ? AaPO2 es una de las
estrategias más sensibles para detectar una
desoxigenación arterial precoz, porque la ? AaPO2 puede
aumentar antes que la propia PaO2 sea anormalmente baja. Valores
de ? AaPO2 = 15 mmHg (a nivel del mar) se consideran anormales (=
20 mmHg para mayores de 64 años) cuando la hipoxemia no
está presente. Un incremento en el NO exhalado se ha
observado en cirróticos avanzados con y sin SHP y se
correlaciona con una aumentada ? AaPO2 y elevados GC. Pero la
alteración de estos valores no es suficiente; deben
existir también DVIP (diámetro capilar pulmonar
entre 15 y 60 µm) que constituyen la principal
alteración estructural del SHP. Las DIVP se diagnostican
por ecocardiograma con contraste de burbujas y/o por
gammagrafía pulmonar de perfusión con
albúmina macroagregada marcada con tecnesio-99 m
(99mTcMAA). El ecocardiograma con contraste de burbujas (ECB),
también llamado ecocardiograma transtoráxico
realzado con contraste (ETT-RC), es el método de
elección en la detección cualitativa de DIVP,
patrón de oro para el diagnóstico de SHP: se agitan
manualmente 10 ml de suero fisiológico, apareciendo
microburbujas (= 90 µ de diámetro) que se inyectan
en una vena periférica (extremidad superior); si se
detectan microburbujas en la aurícula izquierda (AI) se
considera el test positivo. Las microburbujas son atrapadas y
absorbidas fisiológicamente por los alveolos normales y no
deben aparecer en la AI; si aparecen en la AI al cabo de menos de
3 ciclos cardíacos sugiere una comunicación
interauricular (CIA) de derecha a izquierda, mientras que el
retraso de su aparición en cavidades izquierdas en un
plazo de más de 3 ciclos cardíacos implica DIVP
definitivas. En un 11,47% de los pacientes con
hepatopatías (con o sin SHP asociado), se documentan
resultados positivos del ECB, pero sólo en un 32 a 59% de
estos pacientes se detecta hipoxemia arterial. La
ecocardiografía transesofágica con contraste de
burbujas podría ser superior a la ETT-RC en el
diagnóstico de DVIP, siendo más sensible y con
mejor correlación con la PaCO2 y la DLCO que en pacientes
sin SHP, pero es de mayor costo y requiere sedación,
además del riesgo teórico de sangrado en pacientes
con várices esofágicas. La gammagrafía de
perfusión con albúmina macroagregada marcada con
tecnesio-99m (99mTcMAA) permite la detección de DVIP
además de la detección y cuantificación de
áreas con unidades VA/Q tanto bajas o cero. Como los
macroagregados de albúmina miden > 20 µ de
diámetro normalmente quedan atrapados en la red vascular
pulmonar, siendo así una gammagrafía de
perfusión pulmonar; si existen DVIP o una
derivación intracardíaca las partículas
radiomarcadas se desvían o pasan a través del lecho
vascular pulmonar y son transportadas a regiones extrapulmonares
como cerebro, riñones, bazo e hígado, siendo
retenidas en ellas La principal desventaja de la 99mTcMAA
comparada con la ETT-RC es su incapacidad para diferenciar entre
comunicaciones intracardíacas y DVIP, además de
poseer una menor sensibilidad para detectar SHP; la ventaja que
tiene es que permite la cuantificación de las DVIP
mediante la evaluación de la captación
sistémica y pulmonar, con diversos índices.
Además, en los procesos comórbidos respiratorios
crónicos asociados al SHP no hay un aumento en la
distribución sistémica de las partículas
marcadas con radioisótopos, mientras que los resultados de
la ECB siguen siendo positivos; por esto, la 99mTcMAA puede ser
útil en la evaluación de la contribución del
SHP a la hipoxemia arterial en estos pacientes. La
angiografía pulmonar (AP) permite demostrar los patrones
tipo I o difuso (mínimo o avanzado) y tipo II o focal,
destacando que los tipo I avanzado y los tipo II pueden
manifestar una respuesta insuficiente al aporte de O2, pudiendo
considerarse para una embolización vascular los tipo II
(lesiones no reversibles y con riesgo de embolización o
abscesos cerebrales) o incluso los tipo I. La tomografía
axial computada (TAC) de tórax puede ser útil para
excluir enfermedades respiratorias crónicas coexistentes
cuando se sospecha SHP (1, 5).

Tratamiento

Las opciones médicas en el caso de grave SPH
relacionada hipoxemia son limitados. Los pacientes con hipoxemia
grave en reposo deben recibir continua la terapia de
oxígeno de bajo flujo a largo plazo. El beneficio
proporcionado por posicionamiento Trendelenbourg, la
inserción de una derivación portosistémica
intrahepática transyugular, embolización o
tratamientos farmacológicos, incluyendo el óxido
nítrico inhalado e inhibidores del óxido
nítrico, se han reportado pero no confirmado en estudios
más amplios. Varios estudios han demostrado que el SPH
inducida por hipoxemia grave puede revertir tras el trasplante.
De acuerdo con Recomendaciones de la Sociedad Europea
Respiratoria en el 2004, las indicación de la OLT es
firme, si es PaO2 entre 50 y 60 mmHg, pero se discute sobre una
base individual, si es PaO2 por debajo de 50 mmHg.

Indicaciones de oxigenación por membrana
extracorpórea.

Este sistema puede implementarse como arteriovenosa de
oxigenación por membrana extracorpórea proporcionar
tanto en soporte cardiaco y respiratorio, o como VV ECMO, que
sólo proporciona la oxigenación. Un reciente
informe clínico describe el caso de un niño de 12
años de edad, hijo que, en la OLT período
postoperatorio después, desarrollada poniendo en peligro
la vida, hipoxemia atribuido a un exacerbación de SDRA
inducida por sepsis por la existencia de un HPS pretrasplante.
Ante el fracaso de MV convencional combinado con óxido
nítrico inhalado a proporcionar un control adecuado de la
oxigenación al paciente. Se considera que un candidato
para V-V ECMO. Este informe nos llevó a considerar que la
ECMO podría ser una opción terapéutica
potencial en nuestro paciente y se propone como un puente para el
trasplante de hígado. Es poco probable que HPS solo, sin
pérdida concomitante de aireación pulmonar pueda
justificar ECMO. De hecho, la combinación de la
pérdida masiva de aireación pulmonar inducida y HPS
dilatación vascular en los lóbulos inferiores con
MV inducida hiperinflación en los lóbulos
superiores llevó a amenazar la vida hipoxemia refractaria
a cualquier tratamiento convencional. Por otra parte, antes de la
operación iniciada ECMO eficiente podría evitar SPH
relacionada empeoramiento de la hipoxemia postoperatoria.
Además de sus beneficios potenciales, ECMO puede tener
algunos efectos nocivos. El uso de un circuito
extracorpóreo, que requiere anticoagulación
sistémica, y con frecuencia conduce a trombocitopenia
conlleva un riesgo potencial de complicaciones
hemorrágicas, especialmente en un paciente
cirrótico, que puede tener trombocitopenia y el
hígado comprometido (5).

Conclusiones

Al momento de evaluar un paciente con daño
hepático crónico, hipertensión portal y
disnea, con o sin hipoxemia, se sugiere descartar las causas
habituales de compromiso funcional respiratorio que pueden
asociarse al daño hepático. Luego de ello efectuar
un diagnostico para ello podemos basarnos en una
ecocardiografía con inyección de burbujas y
medición de presión de arteria pulmonar. Si se
confirma el diagnóstico de síndrome hepatopulmonar,
la incorporación a un programa de trasplante deberá
ser inmediata, ya que no existe otra terapia comprobada
disponible. Si el estudio ecocardiográfico es concluyente,
el paciente debería recibir alguna terapia
específica ya sea a base de prostaciclinas, sólo
disponibles en nuestro país para uso mediante nebulizador
(Iloprost) o inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil). El
TH se reserva para los casos con HPP leve, con PAPM < 35 mmHg
ya sea basal o post tratamiento. En comparación con la HPA
idiopática, los pacientes con HPP tienen una mejor
sobrevida lo que se ilustra en un estudio retrospectivo que, cabe
destacar, es previo al advenimiento de las prostaciclinas, en que
evidenció una sobrevida de 57 meses para los pacientes con
HPP comparado con 31 en el grupo idiopático. En la serie
de la Clínica Mayo se reporta una sobrevida a 1, 2 y 5
años en pacientes con HPP de 71%, 58% y 44%
respectivamente, independiente del estado de la enfermedad. Es
importante diferenciar la HPP de algunas enfermedades
sistémicas que pueden afectar la circulación portal
y pulmonar tales como el síndrome antifosfolípidos,
la enfermedad mixta del tejido conectivo, la esquistosomiasis, la
sarcoidosis, el lupus eritematoso sistémico, la anemia
hemolítica microangiopática y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Sin embargo, ninguna de esas
condiciones cumple los criterios hemodinámicos mencionados
previamente que definen a la HPP. Por otro lado, si bien esta
entidad normalmente está asociada a cirrosis
hepática en un grupo minoritario podría estar
asociada a otras condiciones tales como: atresia de vía
biliar, obstrucción extrahepática de vena porta,
fibrosis portal no cirrótica, hipertensión portal
sin cirrosis del lupus o fibrosis portal idiopática, todas
ellas sin cirrosis, enfatizando el hecho que lo que subyace a la
HPP es fundamentalmente la hipertensión portal. En los
pacientes con cirrosis la circulación es
hiperdinámica, con elevado gasto cardíaco y
reducida resistencia vascular sistémica, lo que puede
elevar PAPM manteniendo la RVP normal o baja, en contraste con la
HPP en que la PAPM y RVP están elevadas. Concluimos
importante hacer una revisión sobre el tema ya que en la
entidad en la que nos desenvolvemos se presentan muy
frecuentemente casos de hepatopatía no asociada a
alcoholismo, muchos de estos pacientes jóvenes y con
criterios para síndrome hepatopulmonar entidad no
sospechada al realizar el diagnóstico.

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Autor:

Joaquín Muñoz
Ortega

Medicina Familiar, Unidad Medico Familiar
No. 61, IMSS, Veracruz Sur

30 de Abril del 2012