Introducción
El aumento de las enfermedades crónicas es uno de
los cambios más significativos del perfil
epidemiológico mundial. Entre estas se encuentra la
Enfermedad Renal Crónica definida como una
situación clínica derivada de la pérdida de
función renal permanente con carácter progresivo, a
la que puede llegarse por múltiples etiologías,
tanto de carácter congénito y/o hereditario como
adquiridas y puede evolucionar a Enfermedad Renal crónica
Terminal constituyéndose así un problema de salud
pública, con una incidencia y prevalencia creciente,
pronóstico pobre y alto costo, ya que requiere tratamiento
de sustitución. Los pacientes con Enfermedad Renal
Crónica Terminal tienen acceso a tres modalidades de
tratamiento: la diálisis peritoneal, la
hemodiálisis y el trasplante renal. Ninguna de estas
terapias es perfecta; la mayoría de los nefrólogos
prefieren el trasplante renal, pero muchas veces éste
fracasa y es preciso volver al tratamiento dialítico, de
modo que el manejo de estos pacientes es dinámico y se
puede pasar de la diálisis peritoneal a la
hemodiálisis y viceversa. Cuando los pacientes inician
alguna de la modalidades de terapia de sustitución de la
función renal, buena parte del aclaramiento total de
solutos es proporcionada por la función renal residual,
esto mucho más evidente en la diálisis peritoneal,
sin embargo últimos estudios también remarcan su
importancia en la hemodiálisis. A lo largo de un periodo
de 24 a 36 meses, esa función renal residual
disminuirá hasta cero. Así pues la
adecuación de las formas de terapia sustitutiva se debe
medir con frecuencia y de modo regular para asegurarse de que el
paciente está recibiendo diálisis adecuada. La
hemodiálisis y la diálisis peritoneal difieren
profundamente. En los Estados Unidos, donde las tasas de
mortalidad para los pacientes en hemodiálisis son mucho
más altos que en Europa y en Japón, la
diálisis peritoneal se utiliza relativamente poco. La
hemodiálisis se basa en los principios de difusión
de solutos a través de una membrana semipermeable. El
desplazamiento de los productos de desecho metabólicos se
hace siguiendo el gradiente de concentración desde la
circulación hasta el dializado. La velocidad del
transporte por difusión aumenta en reacción a
algunos factores como la magnitud del gradiente de
concentración, el área de superficie de la membrana
y el coeficiente de transferencia de masa de la membrana. Con
base en las leyes de difusión cuanto mayor es la
molécula mayor lentitud tiene su transferencia a
través de la membrana. Una molécula pequeña
como la de la urea (60Da) es eliminada en gran cantidad, en tanto
que otra mayor como la creatinina (113 Da) lo es con menor
eficiencia. Además de la eliminación por
difusión, el desplazamiento de los productos de desecho
desde la circulación hasta la solución de
diálisis puede ser consecuencia de ultrafiltración.
El tratamiento de hemodiálisis se realiza al nivel de
hospital; los pacientes acuden en días alternos a recibir
el tratamiento, por lo que es importante tener en cuenta el medio
ambiente hospitalario. Se trata de un procedimiento muy costoso y
que presenta el enorme reto de producir grandes cantidades de
agua de alta pureza con un costo-efectividad aceptables. La
hemodiálisis es un tratamiento desagradable que implica
procedimientos invasivos y dependencia de una máquina para
poder vivir, lo que altera las actividades cotidianas y provoca
cambios psicológicos, sociofamiliares, económicos y
laborales importantes y un deterioro significativo en la calidad
de vida de la persona y su familia.
Justificación
Actualmente en el mundo hay más de 2 millones de
pacientes en diálisis (hemodiálisis y
diálisis peritoneal) y más de 600 000 000 de
portadores de la enfermedad renal crónica (ERC), donde la
Diabetes Mellitus, la hipertensión arterial y la
enfermedad cardiovascular desempeñan un papel muy
importante. Se avizora un incremento de estas cifras no solo para
los países desarrollados, sino también para el
resto del mundo, con un envejecimiento importante de la
población en diálisis, tanto de la edad media de la
población incidente (64,6 años) como de la
población prevalente (58,3 años), para un costo de
1100 000 000 de dólares. La Enfermedad Renal
Crónica es una de las condiciones de salud más
devastadora, pero también para los que se encuentran cerca
del enfermo en sus ámbitos familiar y social. Para nuestro
sistema de salud, en lo que toca a la implantación de los
políticas y programas que respondan a estas necesidades,
la Enfermedad Renal Crónica ha representado, desde hace
muchos años un compromiso no cumplido a cabalidad debido
básicamente a que los recursos financieros nunca han
sido suficientes. El número de pacientes con enfermedad
renal crónica en estadio V (ERC-V) tratados mediante
hemodiálisis (HD) aumenta año a año. En el
caso de la hemodiálisis la dosificación más
frecuente consiste en 4 horas 3 días por semana, y se
prolongará durante toda la vida del paciente hasta que, en
caso de que el paciente sea candidato, reciba un trasplante
renal. A pesar de los avances en el tratamiento de la
hemodiálisis, éste no asegura un nivel
óptimo de calidad de vida relacionada con la salud del
paciente. De este modo, los pacientes en hemodiálisis
presentan una disminución significativa de la calidad de
vida respecto a sus homólogos sanos o a pacientes
sometidos a trasplante. En la mayoría de los enfermos en
etapa terminal se necesitan entre 9 y 12 horas de
hemodiálisis semanales. Algunos estudios han sugerido que
pudieran ser benéficas las sesiones más largas,
aunque ha habido confusión por diversas
características del paciente como su talla corporal y
peso. Es importante individualizar la dosis de
hemodiálisis. La hipotensión es la
complicación aguda más frecuente de la
hemodiálisis, en particular en diabéticos.
Innumerables factores al parecer incrementan el peligro de que
surja y entre ellos están ultrafiltración excesiva
con un llenado compensatorio vascular inadecuado;
disminución de respuestas vasoactivas o del sistema
autónomo, desplazamientos osmolares, empleo excesivo de
antihipertensivos y menor reservar cardiaca. Este tipo de
tratamiento se realiza en forma hospitalaria por lo que hay que
tomar en cuenta al hospital como un medio animado y otro
inanimado. El medio ambiente animado lo constituyen los pacientes
hospitalizados, el personal que trabaja en el hospital y los
visitantes del centro. El factor ambiental animado es fuente de
infección o mecanismo de transmisión importante de
gérmenes. Se trata con frecuencia de procesos cruzados, ya
que los enfermos infecciosos constituyen un riesgo para el resto
de los pacientes, personal sanitario e incluso para los
visitantes, y en sentido inverso, los sanitarios y las visitas
pueden constituir fuente de infección de microorganismos
patógenos para los pacientes ingresados. Ha habido un gran
avance en este tipo de tratamiento sin embargo se deben realizar
más estudios ya que aún sigue significando grandes
costos para los pacientes, las familias de los pacientes y para
las instituciones, y las complicaciones de esta terapia aun se
siguen presentando.
Desarrollo
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa un
problema de salud pública por su elevada incidencia, su
prevalencia, su alta morbimortalidad y por ser considerada un
factor de riesgo cardiovascular independiente, sobre todo en
aquellos pacientes que precisan de tratamiento renal sustitutivo.
Según el registro de la Sociedad Española de
Nefrología, 36.388 pacientes recibían tratamiento
renal sustitutivo en España en el año 2007,
más del 46% de ellos en la modalidad de
hemodiálisis. La incidencia de pacientes en tratamiento
renal sustitutivo es de 125 pacientes por millón de
población, aumentando hasta a 400 pacientes por
millón de población en el grupo de mayor edad (>
70 años). Uno de los factores que determinan la
morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis es el
acceso vascular del que disponen. Las Guías de
Práctica Clínica reconocidas, las Guías
Europeas sobre Mejores Prácticas (EBPG-European Best
Practice Guidelines), Iniciativa para la Calidad de los
Resultados de las Enfermedades Renales (KDOQI-Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) y las Guías de la Sociedad
Española de Nefrología.(S.E.N.), actualmente en
revisión, establecen como indicadores de calidad
en hemodiálisis que el porcentaje de pacientes incidentes
con acceso vascular permanente (FAVI) en hemodiálisis sea
del 50% (KDOQI) vs. 80% (S.E.N.). Asimismo, el porcentaje de
pacientes prevalentes con FAVI en las unidades de
hemodiálisis ha de alcanzar el 80% (S.E.N.), y el
número de pacientes prevalentes con catéter venoso
central (CVC) tunelizados ha de ser menor del 10% (S.E.N. y
KDOQI). Está ampliamente descrita en la literatura la
relación de la mortalidad de los pacientes en
hemodiálisis con una serie de factores potencialmente
modificables, como la planificación de la entrada en la
técnica, la procedencia de los pacientes, el adecuado
control del metabolismo fosforo-cálcico, anemia y
nutrición y, por supuesto, el tipo de acceso vascular del
que disponen. Los estudios publicados muestran datos dispares en
el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las
Guías de Práctica Clínica en lo referente al
acceso vascular en hemodiálisis, diversos autores analizan
las posibles causas:
– El perfil actual del paciente incidente en
hemodiálisis, añoso con múltiples
comorbilidades.
– Las características de los distintos centros de
referencia, formación de equipos multidisciplinares
(nefrólogos, cirujanos vasculares y radiólogos
intervencionistas).
– Dotación en las unidades de hemodiálisis
de medios de monitorización de accesos
vasculares.
– Protocolización de la actuación temprana
ante las complicaciones de los accesos vasculares definitivos.
(1)
La insuficiencia renal terminal es un problema cada vez
más grave en México, tanto por la prevalencia cada
vez mayor de diabetes e hipertensión, como por los
problemas del manejo adecuado de estas enfermedades en los
servicios de salud del país. La terapia de reemplazo renal
en sus diversas modalidades tienen ya una larga experiencia en el
país. Paniagua y Amato, en su excelente revisión
sobre este tema desde hace más de un lustro, han llamado
la atención sobre los problemas que se enfrentan en la
seguridad social. Sin embargo, son pocos los estudios que abordan
este problema en la población no asegurada. La
hemodiálisis tiene como objetivo principal depurar la
sangre de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
por medio de la circulación de la sangre del paciente con
una máquina que emula la función del
riñón y filtra los tóxicos. Por lo general,
este procedimiento se realiza en hospitales o en unidades
especializadas que requieren el equipo de filtración y
purificación. El hecho de que en el país, ya sea en
hospitales o en unidades separadas, se conformen unidades de
hemodiálisis facilita definir con mayor factibilidad los
costos directos asociados con la producción de sesiones de
hemodiálisis. No obstante, las estimaciones de costos que
se han publicado, por lo general, sólo consideran el
expediente del paciente y no las unidades de hemodiálisis,
o se basan en las declaraciones de los expertos, por lo que
existe una gran variación de costos en la
bibliografía internacional. Por ejemplo, los estudios que
estimaron los costos del trasplante renal concluyeron que
éste es el tratamiento más barato y el mejor al que
pueden someterse los pacientes con ERC; sin embargo, la
mayoría no consideró los costos a largo plazo de la
terapia de inmunosupresión. La situación del campo
de la nefrología, en general, y en particular para ofrecer
servicios de hemodiálisis, es muy limitada. Por ello se
sugiere la necesidad de desarrollar una política de
formación de nefrólogos en el país. De
acuerdo con las estimaciones, se ha asumido que existe suficiente
personal para ofrecer los servicios de nefrología; sin
embargo esa no es la realidad: se tiene una escasez de
nefrólogos, lo que se convierte en una barrera para la
implantación de un programa que logre tener cobertura
universal. (2)
La hemodiálisis implica la circulación de
la sangre entera a través de un circuito de
diálisis y riñón artificial (dializador)
ambos de los cuales tienen la tendencia a activar las vías
de coagulación. El dializador se construye generalmente de
microfibras sintéticas con luz estrecha, carente de
revestimiento endotelial y experimentando flujo desordenado –
incluyendo tanto cizalladura y la turbulencia. Factores que
determinan la trombogenicidad de las membranas de diálisis
diferentes son la composición química, carga,
capacidad de adherirse o activar los elementos circulantes
celulares (incluyendo plaquetas) y otras características
que activan las vías trombóticos. El circuito de
diálisis también tiene una composición
sintética y las superficies artificiales con espacios
muertos, estasis, turbulencia y una interface de aire en la
venosa burbuja de la trampa. La anticoagulación se
requiere rutinariamente para prevenir la coagulación de
las líneas de diálisis y de las membranas del
dializador, tanto en hemodiálisis aguda intermitente y
continua las terapias de reemplazo renal. Como el campo de la
anticoagulación está en constante evolución,
es importante revisar periódicamente los avances en el
conocimiento y las prácticas de cambio en esta
área. La anticoagulación es una parte esencial de
la prestación segura y eficaz de la hemodiálisis y
los médicos acreditados para prescribir la diálisis
debe tener una comprensión fundamental de la terapia de
anticoagulación en la configuración de
diálisis diferentes. (3)
El inicio de la terapia de hemodiálisis en un
paciente con insuficiencia renal avanzada debería conducir
a una disminución de la mortalidad o la morbilidad y
espera mejorar la calidad de vida relativa a la terapia de
hemodiálisis no (ambos incluyendo monitorización
frecuente de los signos clínicos y datos de laboratorio).
Un efecto adverso de la terapia de hemodiálisis en la
calidad de vida en pacientes ancianos frágiles ha sido
descrita recientemente. El momento adecuado para iniciar la
hemodiálisis en relación con los niveles estimados
de la función renal residual es un importante, pero
aún sin resolver, la pregunta que tiene una considerable
evolución de los pacientes y las consecuencias
financieras. Recientemente hemos informado de una tendencia a
"inicio precoz" de la hemodiálisis en los Estados Unidos.
Inicio precoz se define como el comienzo del tratamiento regular
de hemodiálisis de la enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD), cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) fue
al menos 10 ml/min/1.73 m2. La mayor parte del aumento de la
población incidente en hemodiálisis desde 1996
hasta 2006 se debió a pacientes que cumplan con esta
definición comienzo temprano. Un Inicio precoz de la
hemodiálisis se puede utilizar en un esfuerzo por aliviar
los síntomas relacionados con enfermedades concomitantes a
menudo asociados con enfermedad renal terminal. Estos
síntomas son a menudo inespecíficos, como fatiga,
anorexia y náuseas, y se correlacionan con un bajo nivel
de albúmina sérica. Si los usos de estas
indicaciones para iniciar la hemodiálisis se asocian con
una mejor supervivencia es desconocido. Entre 1996 y 2008 la
proporción de pacientes que inician hemodiálisis
con un tasa de filtración glomerular superior a 10
ml/min/1.73 metro cuadrado aumento del 20% al 52% y la
fracción de aquellos con una tasa de filtración
glomerular a partir de 15 ml / min/1.73 por metro cuadrado
aumentó del 4% al 17% de la población en
hemodiálisis. Esta tendencia se ha producido a pesar de la
evidencia sustancial de los beneficios de la iniciación
temprana de la hemodiálisis y muchas publicaciones
recientes que sugieren un daño potencial. La
hemodiálisis es un procedimiento invasivo, la
intervención de toda la vida, potencialmente peligroso.
(4)
La hemodiálisis es un tratamiento relativamente
nuevo en México pues se desarrolló durante la
última década del siglo XX. Anteriormente, todos
los pacientes con enfermedad renal crónica recibían
tratamiento de sustitución a través de la
diálisis peritoneal. Este procedimiento permite remover
las toxinas y el exceso de líquidos del cuerpo mediante el
uso de una máquina y un dializador, también
conocido como riñón artificial. Actualmente,
México no cuenta con un registro nacional de enfermos
renales crónicos, pero si aplicamos el porcentaje promedio
de habitantes enfermos en otros países (que equivale al
0.1% de la población), podemos estimar que hay más
de 102 000 enfermos renales crónicos en el país, de
los cuales sólo 37 000 cuentan con algún
tratamiento sustitutivo de manera continua. El 80% de estos
enfermos son atendidos por el IMSS o el ISSSTE, sin embargo, este
porcentaje tiene un crecimiento anual de 11%, lo que representa
una demanda de servicios de hemodiálisis claramente
elevada. Además, la hemodiálisis sigue siendo poco
accesible; de cada diez pacientes, ocho reciben diálisis
peritoneal y únicamente dos reciben hemodiálisis.
En nuestro país la mayoría de las unidades de
hemodiálisis no cuentan con las características,
proceso e infraestructura mínima recomendada por las
normas internacionales y nacionales.
En algunos estudios se han hecho recomendaciones para
las unidades de hemodiálisis, como:
1. Capacitar a los responsables de las unidades de
hemodiálisis para la planeación anual de manera
oportuna a fin de contar con los recursos necesarios para
proporcionar la atención médica.
2. Organizar los servicios de salud para evitar la
saturación de los mismos y mejorar la oferta de
hemodiálisis.
3. Conformar un registro nacional confiable con los
pacientes tratados en las unidades de hemodiálisis que
permita identificar no sólo la prevalencia de este
padecimiento sino también las características de
los pacientes, la respuesta al tratamiento y la sobrevida de los
mismos.
4. Revisar o establecer los procesos para la referencia
y contrarreferencia a fin de que los pacientes reciban el
tratamiento oportuno y óptimo.
5. Mejorar la equidad en el sistema de salud para que la
población con menos recursos tenga acceso a la
hemodiálisis; se estima que actualmente más de la
mitad de los pacientes no reciben dicho tratamiento.
6. Mejorar e incrementar la capacidad en la
infraestructura de las unidades de hemodiálisis para
incrementar la calidad de la misma.
7. Establecer programas de trabajo entre el sector salud
y las universidades a fin de incrementar la formación de
médicos especialistas en nefrología, ya que al
momento resultan insuficientes. Asimismo, es importante
implementar estrategias para la distribución equitativa de
dicho personal y evitar la concentración en las grandes
ciudades.
8. Revisar la legislación que existe en
relación con la hemodiálisis (Norma Oficial
Mexicana NOM-171- SSA1-1998 para la práctica de
hemodiálisis) a fin de hacerla acorde con el panorama
epidemiológico que prevalece en nuestro país.
(5)
Conclusión
El enfermo portador de enfermedad renal crónica
experimenta alteraciones biológicas, psicológicas,
sociales y familiares importantes en el plano psicológico
la enfermedad impacta sobre imagen y estima de paciente, quien al
verse obligado a depender del cuidado de familiares o personal
especializado y al haber modificación de su estilo de
vida, puede asumir desde una conducta pesimista y fatalista hasta
una conducta agresiva o francamente psicopatológica,
pasando por períodos de distimia y depresión;
condición que tiene repercusión importante sobre
las relaciones que establece con familiares, compañeros de
trabajo y personal de salud. Es por esto que la persona requiere
adaptarse a su nueva condición de vida a través de
procesos de ajuste psicológico orientados al aumento de la
sobrevida y a mejorar la calidad de esta. De ahí la
relevancia de la evaluación de la calidad de vida en
personas en tratamiento con hemodiálisis que se convierta
en un objetivo del tratamiento, cuya finalidad sea la
mantención o restauración de la calidad de vida. En
investigaciones desarrolladas durante el último quinquenio
se ha confirmado que la detección precoz de la Enfermedad
Renal Crónica y la remisión en tiempo de los
pacientes a consulta de nefrología, disminuyen la
morbilidad y los costos, tanto para el paciente como para el
sistema sanitario, puesto que permiten:
Identificar precozmente aquellas causas reversibles
de insuficiencia renal.Ralentizar la velocidad de progresión de la
enfermedad renal.Reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares,
asociadas a esa dolencia.Preparar al paciente para la diálisis si
fuese preciso.Acortar las estancias hospitalarias.
Decrecer los costos sanitarios por el
tratamiento.
La hemodiálisis es un método sustitutivo
de la función renal, capaz de garantizar por varios
años una adecuada calidad de vida a pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal, que de otro modo
morirían. El número de años de supervivencia
de estos pacientes podría elevarse hasta 20 y más
cuando la hemodiálisis se realiza con los requerimientos
establecidos, lo cual es posible si el proceso se efectúa
sin grandes desviaciones en los parámetros que determinan
su calidad y con un riesgo mínimo atribuible a
enfermedades adquiridas en la institución hospitalaria o
por la ocurrencia de accidentes. Se conoce que los pacientes en
estadio 5 no han recibido una atención adecuada en
períodos anteriores y que la mayoría de ellos son
remitidos tardíamente a los servicios de nefrología
desde los centros de atención primaria y especializada.
Entre las principales razones sobresalen: edad avanzada, grave
comorbilidad, ausencia de síntomas, factores
económicos y diagnóstico tardío. Las metas
de la terapia de reemplazo renal son: prolongar la vida,
controlar los síntomas de la uremia y regresar al paciente
a su funcionamiento premórbido, con un adecuado
desempeño en las actividades de la vida diaria. Para
diagnosticar tempranamente la Enfermedad Renal Crónica y
garantizar la calidad de la atención médica, debe
existir una estrecha coordinación y colaboración
entre el equipo de salud de la atención primaria y el
personal de nefrología de la asistencia secundaria,
mediante esquemas de detección prematura de la
población en riesgo de evolucionar hacia ese grado de
cronicidad.
Bibliografía
1.- Antón PG, Pérez BP, Alonso AF, Vega
DN. Accesos vasculares en hemodiálisis un reto por
conseguir. Revista de Nefrología. 2011; 32(1):
103-107.
2.- Durán AL, Ávila PP, Zendejas VR,
Vargas RM, Tirado GL, López CM. Costos directos de la
hemodiálisis en unidades públicas y privadas. Salud
Pública de México. 2011; 53 (4):
516-524.
3.- Weinhandl E, Foley R, Gilbertson D, Arneson T,
Snyder J, Collins A. Propensity-mtched Mortality Comparison of
incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients. J Am Soc
Nephrol. 2010; 21: 499-506.
4.- Rosansky S, Eggers P, Jackson K, Glassock R, Clark
W. Early Start of Hemodialysis May Be Harmful. ARCH INTERN MED.
2011; 171 (5): 396-403.
5.- Tirado L, Durán J, Rojas M,
Venado A, Pacheco R, López M. Las unidades de
hemodiálisis en México: una evaluación de
sus características, procesos y resultados. Salud
Pública de México. 2011; 53(4): 491-498.
Autor:
Idania Mendoza Cruz
30/04/12