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Hemodiálisis

Enviado por idania mendoza



  1. Introducción
  2. Justificación
  3. Desarrollo
  4. Conclusión
  5. Bibliografía

Introducción

El aumento de las enfermedades crónicas es uno de los cambios más significativos del perfil epidemiológico mundial. Entre estas se encuentra la Enfermedad Renal Crónica definida como una situación clínica derivada de la pérdida de función renal permanente con carácter progresivo, a la que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/o hereditario como adquiridas y puede evolucionar a Enfermedad Renal crónica Terminal constituyéndose así un problema de salud pública, con una incidencia y prevalencia creciente, pronóstico pobre y alto costo, ya que requiere tratamiento de sustitución. Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal tienen acceso a tres modalidades de tratamiento: la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal. Ninguna de estas terapias es perfecta; la mayoría de los nefrólogos prefieren el trasplante renal, pero muchas veces éste fracasa y es preciso volver al tratamiento dialítico, de modo que el manejo de estos pacientes es dinámico y se puede pasar de la diálisis peritoneal a la hemodiálisis y viceversa. Cuando los pacientes inician alguna de la modalidades de terapia de sustitución de la función renal, buena parte del aclaramiento total de solutos es proporcionada por la función renal residual, esto mucho más evidente en la diálisis peritoneal, sin embargo últimos estudios también remarcan su importancia en la hemodiálisis. A lo largo de un periodo de 24 a 36 meses, esa función renal residual disminuirá hasta cero. Así pues la adecuación de las formas de terapia sustitutiva se debe medir con frecuencia y de modo regular para asegurarse de que el paciente está recibiendo diálisis adecuada. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal difieren profundamente. En los Estados Unidos, donde las tasas de mortalidad para los pacientes en hemodiálisis son mucho más altos que en Europa y en Japón, la diálisis peritoneal se utiliza relativamente poco. La hemodiálisis se basa en los principios de difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. El desplazamiento de los productos de desecho metabólicos se hace siguiendo el gradiente de concentración desde la circulación hasta el dializado. La velocidad del transporte por difusión aumenta en reacción a algunos factores como la magnitud del gradiente de concentración, el área de superficie de la membrana y el coeficiente de transferencia de masa de la membrana. Con base en las leyes de difusión cuanto mayor es la molécula mayor lentitud tiene su transferencia a través de la membrana. Una molécula pequeña como la de la urea (60Da) es eliminada en gran cantidad, en tanto que otra mayor como la creatinina (113 Da) lo es con menor eficiencia. Además de la eliminación por difusión, el desplazamiento de los productos de desecho desde la circulación hasta la solución de diálisis puede ser consecuencia de ultrafiltración. El tratamiento de hemodiálisis se realiza al nivel de hospital; los pacientes acuden en días alternos a recibir el tratamiento, por lo que es importante tener en cuenta el medio ambiente hospitalario. Se trata de un procedimiento muy costoso y que presenta el enorme reto de producir grandes cantidades de agua de alta pureza con un costo-efectividad aceptables. La hemodiálisis es un tratamiento desagradable que implica procedimientos invasivos y dependencia de una máquina para poder vivir, lo que altera las actividades cotidianas y provoca cambios psicológicos, sociofamiliares, económicos y laborales importantes y un deterioro significativo en la calidad de vida de la persona y su familia.

Justificación

Actualmente en el mundo hay más de 2 millones de pacientes en diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) y más de 600 000 000 de portadores de la enfermedad renal crónica (ERC), donde la Diabetes Mellitus, la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular desempeñan un papel muy importante. Se avizora un incremento de estas cifras no solo para los países desarrollados, sino también para el resto del mundo, con un envejecimiento importante de la población en diálisis, tanto de la edad media de la población incidente (64,6 años) como de la población prevalente (58,3 años), para un costo de 1100 000 000 de dólares. La Enfermedad Renal Crónica es una de las condiciones de salud más devastadora, pero también para los que se encuentran cerca del enfermo en sus ámbitos familiar y social. Para nuestro sistema de salud, en lo que toca a la implantación de los políticas y programas que respondan a estas necesidades, la Enfermedad Renal Crónica ha representado, desde hace muchos años un compromiso no cumplido a cabalidad debido básicamente  a que los recursos financieros nunca han sido suficientes. El número de pacientes con enfermedad renal crónica en estadio V (ERC-V) tratados mediante hemodiálisis (HD) aumenta año a año. En el caso de la hemodiálisis la dosificación más frecuente consiste en 4 horas 3 días por semana, y se prolongará durante toda la vida del paciente hasta que, en caso de que el paciente sea candidato, reciba un trasplante renal. A pesar de los avances en el tratamiento de la hemodiálisis, éste no asegura un nivel óptimo de calidad de vida relacionada con la salud del paciente. De este modo, los pacientes en hemodiálisis presentan una disminución significativa de la calidad de vida respecto a sus homólogos sanos o a pacientes sometidos a trasplante. En la mayoría de los enfermos en etapa terminal se necesitan entre 9 y 12 horas de hemodiálisis semanales. Algunos estudios han sugerido que pudieran ser benéficas las sesiones más largas, aunque ha habido confusión por diversas características del paciente como su talla corporal y peso. Es importante individualizar la dosis de hemodiálisis. La hipotensión es la complicación aguda más frecuente de la hemodiálisis, en particular en diabéticos. Innumerables factores al parecer incrementan el peligro de que surja y entre ellos están ultrafiltración excesiva con un llenado compensatorio vascular inadecuado; disminución de respuestas vasoactivas o del sistema autónomo, desplazamientos osmolares, empleo excesivo de antihipertensivos y menor reservar cardiaca. Este tipo de tratamiento se realiza en forma hospitalaria por lo que hay que tomar en cuenta al hospital como un medio animado y otro inanimado. El medio ambiente animado lo constituyen los pacientes hospitalizados, el personal que trabaja en el hospital y los visitantes del centro. El factor ambiental animado es fuente de infección o mecanismo de transmisión importante de gérmenes. Se trata con frecuencia de procesos cruzados, ya que los enfermos infecciosos constituyen un riesgo para el resto de los pacientes, personal sanitario e incluso para los visitantes, y en sentido inverso, los sanitarios y las visitas pueden constituir fuente de infección de microorganismos patógenos para los pacientes ingresados. Ha habido un gran avance en este tipo de tratamiento sin embargo se deben realizar más estudios ya que aún sigue significando grandes costos para los pacientes, las familias de los pacientes y para las instituciones, y las complicaciones de esta terapia aun se siguen presentando.

Desarrollo

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa un problema de salud pública por su elevada incidencia, su prevalencia, su alta morbimortalidad y por ser considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente, sobre todo en aquellos pacientes que precisan de tratamiento renal sustitutivo. Según el registro de la Sociedad Española de Nefrología, 36.388 pacientes recibían tratamiento renal sustitutivo en España en el año 2007, más del 46% de ellos en la modalidad de hemodiálisis. La incidencia de pacientes en tratamiento renal sustitutivo es de 125 pacientes por millón de población, aumentando hasta a 400 pacientes por millón de población en el grupo de mayor edad (> 70 años). Uno de los factores que determinan la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis es el acceso vascular del que disponen. Las Guías de Práctica Clínica reconocidas, las Guías Europeas sobre Mejores Prácticas (EBPG-European Best Practice Guidelines), Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales (KDOQI-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) y las Guías de la Sociedad Española de Nefrología.(S.E.N.), actualmente en revisión, establecen como indicadores de calidad en hemodiálisis que el porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular permanente (FAVI) en hemodiálisis sea del 50% (KDOQI) vs. 80% (S.E.N.). Asimismo, el porcentaje de pacientes prevalentes con FAVI en las unidades de hemodiálisis ha de alcanzar el 80% (S.E.N.), y el número de pacientes prevalentes con catéter venoso central (CVC) tunelizados ha de ser menor del 10% (S.E.N. y KDOQI). Está ampliamente descrita en la literatura la relación de la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis con una serie de factores potencialmente modificables, como la planificación de la entrada en la técnica, la procedencia de los pacientes, el adecuado control del metabolismo fosforo-cálcico, anemia y nutrición y, por supuesto, el tipo de acceso vascular del que disponen. Los estudios publicados muestran datos dispares en el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en lo referente al acceso vascular en hemodiálisis, diversos autores analizan las posibles causas:

- El perfil actual del paciente incidente en hemodiálisis, añoso con múltiples comorbilidades.

- Las características de los distintos centros de referencia, formación de equipos multidisciplinares (nefrólogos, cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas).

- Dotación en las unidades de hemodiálisis de medios de monitorización de accesos vasculares.

- Protocolización de la actuación temprana ante las complicaciones de los accesos vasculares definitivos. (1)

La insuficiencia renal terminal es un problema cada vez más grave en México, tanto por la prevalencia cada vez mayor de diabetes e hipertensión, como por los problemas del manejo adecuado de estas enfermedades en los servicios de salud del país. La terapia de reemplazo renal en sus diversas modalidades tienen ya una larga experiencia en el país. Paniagua y Amato, en su excelente revisión sobre este tema desde hace más de un lustro, han llamado la atención sobre los problemas que se enfrentan en la seguridad social. Sin embargo, son pocos los estudios que abordan este problema en la población no asegurada. La hemodiálisis tiene como objetivo principal depurar la sangre de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) por medio de la circulación de la sangre del paciente con una máquina que emula la función del riñón y filtra los tóxicos. Por lo general, este procedimiento se realiza en hospitales o en unidades especializadas que requieren el equipo de filtración y purificación. El hecho de que en el país, ya sea en hospitales o en unidades separadas, se conformen unidades de hemodiálisis facilita definir con mayor factibilidad los costos directos asociados con la producción de sesiones de hemodiálisis. No obstante, las estimaciones de costos que se han publicado, por lo general, sólo consideran el expediente del paciente y no las unidades de hemodiálisis, o se basan en las declaraciones de los expertos, por lo que existe una gran variación de costos en la bibliografía internacional. Por ejemplo, los estudios que estimaron los costos del trasplante renal concluyeron que éste es el tratamiento más barato y el mejor al que pueden someterse los pacientes con ERC; sin embargo, la mayoría no consideró los costos a largo plazo de la terapia de inmunosupresión. La situación del campo de la nefrología, en general, y en particular para ofrecer servicios de hemodiálisis, es muy limitada. Por ello se sugiere la necesidad de desarrollar una política de formación de nefrólogos en el país. De acuerdo con las estimaciones, se ha asumido que existe suficiente personal para ofrecer los servicios de nefrología; sin embargo esa no es la realidad: se tiene una escasez de nefrólogos, lo que se convierte en una barrera para la implantación de un programa que logre tener cobertura universal. (2)

La hemodiálisis implica la circulación de la sangre entera a través de un circuito de diálisis y riñón artificial (dializador) ambos de los cuales tienen la tendencia a activar las vías de coagulación. El dializador se construye generalmente de microfibras sintéticas con luz estrecha, carente de revestimiento endotelial y experimentando flujo desordenado - incluyendo tanto cizalladura y la turbulencia. Factores que determinan la trombogenicidad de las membranas de diálisis diferentes son la composición química, carga, capacidad de adherirse o activar los elementos circulantes celulares (incluyendo plaquetas) y otras características que activan las vías trombóticos. El circuito de diálisis también tiene una composición sintética y las superficies artificiales con espacios muertos, estasis, turbulencia y una interface de aire en la venosa burbuja de la trampa. La anticoagulación se requiere rutinariamente para prevenir la coagulación de las líneas de diálisis y de las membranas del dializador, tanto en hemodiálisis aguda intermitente y continua las terapias de reemplazo renal. Como el campo de la anticoagulación está en constante evolución, es importante revisar periódicamente los avances en el conocimiento y las prácticas de cambio en esta área. La anticoagulación es una parte esencial de la prestación segura y eficaz de la hemodiálisis y los médicos acreditados para prescribir la diálisis debe tener una comprensión fundamental de la terapia de anticoagulación en la configuración de diálisis diferentes. (3)

El inicio de la terapia de hemodiálisis en un paciente con insuficiencia renal avanzada debería conducir a una disminución de la mortalidad o la morbilidad y espera mejorar la calidad de vida relativa a la terapia de hemodiálisis no (ambos incluyendo monitorización frecuente de los signos clínicos y datos de laboratorio). Un efecto adverso de la terapia de hemodiálisis en la calidad de vida en pacientes ancianos frágiles ha sido descrita recientemente. El momento adecuado para iniciar la hemodiálisis en relación con los niveles estimados de la función renal residual es un importante, pero aún sin resolver, la pregunta que tiene una considerable evolución de los pacientes y las consecuencias financieras. Recientemente hemos informado de una tendencia a "inicio precoz" de la hemodiálisis en los Estados Unidos. Inicio precoz se define como el comienzo del tratamiento regular de hemodiálisis de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) fue al menos 10 ml/min/1.73 m2. La mayor parte del aumento de la población incidente en hemodiálisis desde 1996 hasta 2006 se debió a pacientes que cumplan con esta definición comienzo temprano. Un Inicio precoz de la hemodiálisis se puede utilizar en un esfuerzo por aliviar los síntomas relacionados con enfermedades concomitantes a menudo asociados con enfermedad renal terminal. Estos síntomas son a menudo inespecíficos, como fatiga, anorexia y náuseas, y se correlacionan con un bajo nivel de albúmina sérica. Si los usos de estas indicaciones para iniciar la hemodiálisis se asocian con una mejor supervivencia es desconocido. Entre 1996 y 2008 la proporción de pacientes que inician hemodiálisis con un tasa de filtración glomerular superior a 10 ml/min/1.73 metro cuadrado aumento del 20% al 52% y la fracción de aquellos con una tasa de filtración glomerular a partir de 15 ml / min/1.73 por metro cuadrado aumentó del 4% al 17% de la población en hemodiálisis. Esta tendencia se ha producido a pesar de la evidencia sustancial de los beneficios de la iniciación temprana de la hemodiálisis y muchas publicaciones recientes que sugieren un daño potencial. La hemodiálisis es un procedimiento invasivo, la intervención de toda la vida, potencialmente peligroso. (4)

La hemodiálisis es un tratamiento relativamente nuevo en México pues se desarrolló durante la última década del siglo XX. Anteriormente, todos los pacientes con enfermedad renal crónica recibían tratamiento de sustitución a través de la diálisis peritoneal. Este procedimiento permite remover las toxinas y el exceso de líquidos del cuerpo mediante el uso de una máquina y un dializador, también conocido como riñón artificial. Actualmente, México no cuenta con un registro nacional de enfermos renales crónicos, pero si aplicamos el porcentaje promedio de habitantes enfermos en otros países (que equivale al 0.1% de la población), podemos estimar que hay más de 102 000 enfermos renales crónicos en el país, de los cuales sólo 37 000 cuentan con algún tratamiento sustitutivo de manera continua. El 80% de estos enfermos son atendidos por el IMSS o el ISSSTE, sin embargo, este porcentaje tiene un crecimiento anual de 11%, lo que representa una demanda de servicios de hemodiálisis claramente elevada. Además, la hemodiálisis sigue siendo poco accesible; de cada diez pacientes, ocho reciben diálisis peritoneal y únicamente dos reciben hemodiálisis. En nuestro país la mayoría de las unidades de hemodiálisis no cuentan con las características, proceso e infraestructura mínima recomendada por las normas internacionales y nacionales.

En algunos estudios se han hecho recomendaciones para las unidades de hemodiálisis, como:

1. Capacitar a los responsables de las unidades de hemodiálisis para la planeación anual de manera oportuna a fin de contar con los recursos necesarios para proporcionar la atención médica.

2. Organizar los servicios de salud para evitar la saturación de los mismos y mejorar la oferta de hemodiálisis.

3. Conformar un registro nacional confiable con los pacientes tratados en las unidades de hemodiálisis que permita identificar no sólo la prevalencia de este padecimiento sino también las características de los pacientes, la respuesta al tratamiento y la sobrevida de los mismos.

4. Revisar o establecer los procesos para la referencia y contrarreferencia a fin de que los pacientes reciban el tratamiento oportuno y óptimo.

5. Mejorar la equidad en el sistema de salud para que la población con menos recursos tenga acceso a la hemodiálisis; se estima que actualmente más de la mitad de los pacientes no reciben dicho tratamiento.

6. Mejorar e incrementar la capacidad en la infraestructura de las unidades de hemodiálisis para incrementar la calidad de la misma.

7. Establecer programas de trabajo entre el sector salud y las universidades a fin de incrementar la formación de médicos especialistas en nefrología, ya que al momento resultan insuficientes. Asimismo, es importante implementar estrategias para la distribución equitativa de dicho personal y evitar la concentración en las grandes ciudades.

8. Revisar la legislación que existe en relación con la hemodiálisis (Norma Oficial Mexicana NOM-171- SSA1-1998 para la práctica de hemodiálisis) a fin de hacerla acorde con el panorama epidemiológico que prevalece en nuestro país. (5)

Conclusión

El enfermo portador de enfermedad renal crónica experimenta alteraciones biológicas, psicológicas, sociales y familiares importantes en el plano psicológico la enfermedad impacta sobre imagen y estima de paciente, quien al verse obligado a depender del cuidado de familiares o personal especializado y al haber modificación de su estilo de vida, puede asumir desde una conducta pesimista y fatalista hasta una conducta agresiva o francamente psicopatológica, pasando por períodos de distimia y depresión; condición que tiene repercusión importante sobre las relaciones que establece con familiares, compañeros de trabajo y personal de salud. Es por esto que la persona requiere adaptarse a su nueva condición de vida a través de procesos de ajuste psicológico orientados al aumento de la sobrevida y a mejorar la calidad de esta. De ahí la relevancia de la evaluación de la calidad de vida en personas en tratamiento con hemodiálisis que se convierta en un objetivo del tratamiento, cuya finalidad sea la mantención o restauración de la calidad de vida. En investigaciones desarrolladas durante el último quinquenio se ha confirmado que la detección precoz de la Enfermedad Renal Crónica y la remisión en tiempo de los pacientes a consulta de nefrología, disminuyen la morbilidad y los costos, tanto para el paciente como para el sistema sanitario, puesto que permiten:

  • Identificar precozmente aquellas causas reversibles de insuficiencia renal.

  • Ralentizar la velocidad de progresión de la enfermedad renal.

  • Reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, asociadas a esa dolencia.

  • Preparar al paciente para la diálisis si fuese preciso.

  • Acortar las estancias hospitalarias.

  • Decrecer los costos sanitarios por el tratamiento.

La hemodiálisis es un método sustitutivo de la función renal, capaz de garantizar por varios años una adecuada calidad de vida a pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, que de otro modo morirían. El número de años de supervivencia de estos pacientes podría elevarse hasta 20 y más cuando la hemodiálisis se realiza con los requerimientos establecidos, lo cual es posible si el proceso se efectúa sin grandes desviaciones en los parámetros que determinan su calidad y con un riesgo mínimo atribuible a enfermedades adquiridas en la institución hospitalaria o por la ocurrencia de accidentes. Se conoce que los pacientes en estadio 5 no han recibido una atención adecuada en períodos anteriores y que la mayoría de ellos son remitidos tardíamente a los servicios de nefrología desde los centros de atención primaria y especializada. Entre las principales razones sobresalen: edad avanzada, grave comorbilidad, ausencia de síntomas, factores económicos y diagnóstico tardío. Las metas de la terapia de reemplazo renal son: prolongar la vida, controlar los síntomas de la uremia y regresar al paciente a su funcionamiento premórbido, con un adecuado desempeño en las actividades de la vida diaria. Para diagnosticar tempranamente la Enfermedad Renal Crónica y garantizar la calidad de la atención médica, debe existir una estrecha coordinación y colaboración entre el equipo de salud de la atención primaria y el personal de nefrología de la asistencia secundaria, mediante esquemas de detección prematura de la población en riesgo de evolucionar hacia ese grado de cronicidad.

Bibliografía

1.- Antón PG, Pérez BP, Alonso AF, Vega DN. Accesos vasculares en hemodiálisis un reto por conseguir. Revista de Nefrología. 2011; 32(1): 103-107.

2.- Durán AL, Ávila PP, Zendejas VR, Vargas RM, Tirado GL, López CM. Costos directos de la hemodiálisis en unidades públicas y privadas. Salud Pública de México. 2011; 53 (4): 516-524.

3.- Weinhandl E, Foley R, Gilbertson D, Arneson T, Snyder J, Collins A. Propensity-mtched Mortality Comparison of incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 499-506.

4.- Rosansky S, Eggers P, Jackson K, Glassock R, Clark W. Early Start of Hemodialysis May Be Harmful. ARCH INTERN MED. 2011; 171 (5): 396-403.

5.- Tirado L, Durán J, Rojas M, Venado A, Pacheco R, López M. Las unidades de hemodiálisis en México: una evaluación de sus características, procesos y resultados. Salud Pública de México. 2011; 53(4): 491-498.

 

 

Autor:

Idania Mendoza Cruz

30/04/12


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