Estudio de la pareja infertil

Introducción

Al abordar el tema de la infertilidad en nuestro medio
es preciso hacerlo con una concepción moderna que vaya de
acuerdo con su contenido y problemática reales. Es por
ello que en los últimos años se le ha dado una
prioridad especial a la infertilidad, creando en este
último periodo de tiempo en nuestro país un
programa de atención a la pareja infértil sobre la
cual se desarrolla un proceso de atención diferenciada por
un equipo multidisciplinario de trabajo.

Considerando la definición de SALUD
emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
como un "estado de completo bienestar físico, mental y
social", podríamos afirmar que la infertilidad no es una
enfermedad .De hecho, en muchos casos de infertilidad no es
posible evidenciar ningún tipo de enfermedad o
patología, pero el sufrimiento, angustia y
desesperación que aquejan a las parejas imposibilitadas
para concebir, es una situación real que se ha llegado a
considerarle como un problema de nuestra salud
pública.

Definiríamos entonces la infertilidad como la
falta de embarazo luego de 12 meses de relaciones sexuales
regulares sin protección anticonceptiva. Aún cuando
las estimaciones sobre su incidencia no son muy precisas ni
actualizadas y varían según la región
geográfica, aproximadamente del 8% al 12% de las parejas
experimentan algún problema de infertilidad durante su
vida fértil, lo cual extrapolado a la población
mundial representan entre 50 y 80 millones de personas afectadas
de infertilidad, lo que se manifiesta por un estado de
sufrimiento personal y alteración de su entorno
familiar.

Se traduce en realidad que una de cada 7 parejas es
infértil.

Partiendo de la base de que la pareja infértil
forma una unidad biológica, ya no es posible hablar
exclusivamente de infertilidad femenina o masculina, puesto que
en muchos casos sólo es posible determinar una
subfecundidad de ambos cónyuges. Esto nos lleva insistir
que se trata de un problema que afecta a dos personas y que el
médico dedicado a la práctica de la medicina
reproductiva debe considerar un estudio integral,
simultáneo y completo a los dos miembros que constituyen
la pareja afectada de infertilidad conyugal.

En el presente informe analizaremos y trataremos de
establecer conductas yparámetros de criterios uniformes,
de tal manera que los datos recogidos sobre lainfertilidad de la
pareja, sean de confiabilidad e interpretación adecuadas.
Para ello nos apoyaremos en los criterios emitidos por varios
organismos internacionales especialmente la organización
mundial de la salud(OMS), el Instituto valenciano de infertilidad
(IVI), la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM),la
experiencia adquirida en la clínica "Las Nieves" de la
Universidad de Chile acreditada por la Red latinoamericana de
reproducción asistida , y en las experiencias personales
de los miembros del grupo de medicina reproductiva de nuestro
centro, asi como del grupo nacional de manejo y atención
de la pareja infértil cubano y la asesoria del servicio de
medicina reproductiva de baja tecnología del Instituto
cubano de Ginecología y Obstetricia "González
Coro"

Metodología de trabajo a
seguir

Debemos resaltar que es importante disponer del tiempo
adecuado para proporcionar a las parejas de la información
y aliento necesarios, lograr una óptima relación
médico – paciente que nos permita su
investigación integral y aliviar, en parte, su estado de
ansiedad, desubicación y aún de culpa, a
través del tratamiento seleccionado.

Se debe estar conscientes de la importancia de ciertos
factores que definitivamente se ha demostrado que afectan la
capacidad reproductiva tanto del hombre como de la mujer, como
son: la edad, frecuencia coital, factores ambientales y
hábitos tóxicos.

Edad:

Es la responsable en la mujer de defectos
cromosómicos, alteraciones endocrinas y patologías
uterinas como miomas, cuando sobrepasan los 38 años. La
influencia en el hombre es menor.

Frecuencia Coital:

Se considera adecuada una frecuencia coital dedos veces
por semana, o de más de dos veces por mes, si la pareja es
capaz de mantenerlas durante su período
fértil.

Factores medio Ambientales y hábitos
tóxicos.

Se conoce el tabaquismo, alcoholismo,
drogadicción contaminación ambiental, toxinas
químicas industriales y al ejercicio excesivo como
factores determinantes de infertilidad relativa en ambos miembros
de la pareja.

Estudio del
varón

En la realidad cotidiana la capacidad reproductiva del
varón es deficiente en al menos el 40% de los
casos, de ahí que su evaluación debe hacerse desde
la primera consulta, debido a que los estudios por lo general son
simples y no invasores. Para ello debemos detallar en lo
siguiente.

Historia clínica.

Se debe tener en cuenta una anamnesis,
precisando todos los detalles de interés que pudieran ser
útiles para efectuar un diagnostico certero. Se debe
interrogar sobre las enfermedades sistémicas que, de una u
otra manera, pueden influir negativamente en la fertilidad
masculina.

Se deben descartar patologías como la Diabetes,
enfermedades neurológicas, tuberculosis genital,
enfermedades crónicas del aparato respiratorio, fibrosis
quística del páncreas, insuficiencia renal,
alteraciones hepáticas, procesos metabólicos
severos, orquitis urleana secundaria a parotiditis infecciosa,
períodos febriles altos y prolongados, infecciones del
tracto urinario, y enfermedades de transmisión sexual
(sífilis, blenorragia ,clamidiasis, linfogranuloma
venéreo, micoplasma, uretritis inespecíficas y la
infección por VIH.

No se deben olvidar las patologías con
daño testicular como traumatismos, torsiones, varicocele,
mal descenso testicular o criptorquidias, presencia de
testículos retractiles, asi como la disfunción
sexual, responsable del 2% de la infertilidad y los factores
tóxicos y medio-ambientales, relacionados con el medio
laboral

Examen Físico General.

Orientado fundamentalmente a detectar anomalías
que pueden ser de relevancia para la fertilidad, descartando lo
encontrado en el interrogatorio.

Examen Genital.

Será efectuado por un especialista en
infertilidad masculina (Andrólogo).

Deben ser explorados y palpados el pene y
sus características; ubicación, posición,
eje y volumen de los testículos, los conductos deferentes
y el epidídimo, alteraciones escrotales; presencia y
estadio de varicocele e investigación de la región
inguinal.Eventualmente el examen prostático puede revelar
alguna enfermedad de las glándulas accesorias, al igual
que la palpación de las vesículas
seminales.

Espermograma

Incluye el estudio de los espermatozoides y el plasma
seminal de acuerdo a lo establecido por la OMS y siguiendo una
nomenclatura uniforme.

Constituye un examen sencillo, de fácil practica
y permite definir de forma clara la severidad del factor
masculino.

Con el espermograma normal queda descartado el factor
masculino de la infertilidad.

Si el primer espermograma resulta anormal, puede ser
necesario solicitar un segundo y hasta un tercer estudio antes de
dar conclusiones de posible factor masculino
comprometido.

Requisitos para su realización.

• 1. Abstinencia sexual completa de 2-7
  días.(No menor de 2 ni mayor de 7 días
  )

• 2. Abstinencia de bebidas alcohólicas
  periodo no menor de 10 días.

• 3. Obtención del semen solo
  por masturbación, no usar condón ni coito y
  antes de comenzar debe orinar y asearse el pene.

• 4. Dedicarle tiempo necesario. La
  calidad del semen puede estar relacionada con la calidad del
  orgasmo.

• 5. La muestra debe ser recolectada en el
  laboratorio o en la casa y ser entregada en el laboratorio en
  un periodo no mayor de una hora despues de
  emitida.

• 6. Si ha tenido fiebre (
  38ºC, ha padecido alguna enfermedad o ha ingerido
  algún medicamento en los últimos tres meses,
  debe informarlo al laboratorio. Estos eventos pueden
  modificar los parámetros.

La hora de inicio para la obtención de las
muestras es a partir las 9:00am y se permitirá la entrada
por parejas al local destinado para este fin, previo turno
coordinado.

La indicación del espermiograma debe estar
firmada por el médico de asistencia autorizado para la
misma y tener el cuño del registro profesional
(podrán ser rechazadas aquellas indicaciones que no
cumplan con estos requisitos)

En caso de no ser profesional de la especialidad, y
solicitar un espermiograma, se debe coordinar con el jefe del
grupo para la realización del mismo .Serán
aceptados las indicaciones de los espermiogramas de las
áreas de salud del municipio Boyeros, asi como de los
especialistas de Urología del Hospital. E.
Cabrera.

A las 48 horas de habérsele realizado el
espermograma, se enviaran los resultados al departamento de
turnos de consulta externa donde podrán recoger sus
resultados en el horario comprendido entre las 8.30 AM y las 3:00
PM.

Entrega de la muestra

Debe ser entregado al técnico el que
debe numerar o rotular el frasco y proceder a entrevistar al
paciente haciendo énfasis en los siguientes
aspectos:

• 1. Forma de obtención de la
  muestra, si fue completa o no la eyaculación en el
  frasco.

• 2. Si tuvo fiebre (38ºC o
  ingirió algún medicamento en los últimos
  tres meses.

• 3. Si tuvo alguna salida de semen
  en las últimas 72 horas.

• 4. Anotar la hora de
  obtención de la muestra en caso de ser traída
  de la casa y hora de entrega de la misma en todos los
  casos.

• 5. Proceder al resto de la
  entrevista, puntualizando en los problemas testiculares
  como.

• a. Dolor

• b. Molestias

• c. Inflamación

• d. Diferencias de
  tamaño

• e. Mal descenso

• f. Operaciones de Varicocele (tipo
  y fecha)

• g. Diagnostico de Varicocele,
  Quistes

• h. Traumatismos

• 6. En cuanto a Infecciones de
  transmisión sexual indagar por Sífilis,
  Gonorrea,Condilomas, Uretritis u otras de
  interés.

• 7. En cuanto al tratamiento de
  infertilidad verificar tipo de medicamentos utilizados,
  tiempo y año de su uso.

Espermograma
normal

• Volumen: 2 ml o más.

• Consistencia .Suave.

• Aspecto. Gris , opalescente,

• PH: 7.2 – 7.8

• Concentración: 20 x 106 espermatozoides/ml o
  más.

• Motilidad: 50% o más con progresión
  anterógrada (categorías a y b) o 25% o
  más con progresión lineal rápida
  (categoría a), a los 60 minutos de la
  eyaculación.

• Morfología: 30% o más con
  morfología normal (en el año 1986, Kruger
  sugirió criterios más estrictos para la
  valoración de la morfología: más del 14%
  de espermatozoides normales; esta sugerencia ha sido
  considerada positivamente sobretodo por su utilidad
  pronostica en las tecnologías de reproducción
  asistida).

• Vitalidad: 50% o más de espermatozoides
  vivos.

• Leucocitos: Menos de 1 x 106 /ml. Concentraciones
  superiores hacen pensar en infección.

• Prueba de inmunoperlas: Menos del 50% de
  espermatozoides con partículas adherentes.

• Prueba MAR: Menos del 50% con partículas
  adherentes.

Nomenclatura usada para los trastornos de la
reproducción masculina

• Normozoospermia. Espermograma normal.

• Aspermia: Ausencia de eyaculado.

• Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el
  eyaculado.

• Normozoospermia: Eyaculado normal en cuanto a
  concentración, morfología, motilidad y un 10%
  de espermatozoides con partículas
  adherentes.

• Oligozoospermia: Concentración menor a 20 x
  106 /ml.

• Astenozoospermia: Menos del 50% de espermatozoides
  con motilidad progresiva.

• Oligoastenoteratozoospermia.
  Afectación de más de tres variables.

• Teratozoospermia: Menos del 30% de
  espermatozoides con morfología normal.

Análisis
del semen

Obtención de la muestra
seminal.

La muestra seminal se obtiene mediante
masturbación, previo aseo de genitales y manos, sin la
utilización de lubricantes y debe ser depositada dentro de
un recipiente estéril, el cual es proporcionado por el
laboratorio.

Una vez entregada al laboratorio, se debe anotar el
nombre completo del paciente, edad, fecha y hora de
obtención, hábitos tóxicos, antecedentes de
patología testicular, enfermedades hereditarias,
antecedentes de enfermedades venéreas y
profesión.

Licuefacción.

• Revisar la licuefacción completa de la
  muestra seminal, la cual debe alcanzarse en un período
  mínimo de 20 minutos y máximo de 1 hora. La
  licuefacción completa de la muestra se alcanza cuando
  al aspirar una alícuota, de esta se forman hilos no
  mayores a 1 cm.

• Si no se observa licuefacción, se
  procederá a pasar el total de la muestra a
  través de una pipeta de 500 o 1000 &µl y en
  caso necesario se añade solución
  salina.

• Una vez alcanzada la licuefacción se
  procederá a anotar el tiempo de la misma y al
  análisis de la muestra.

Volumen.

Una vez que se ha alcanzado la licuefacción,
medir el volumen total de la muestra con la ayuda de una pipeta
volumétrica y reportar el valor obtenido en
mililitros.

Viscosidad.

La viscosidad se mide una vez terminado el
período de licuefacción, tomando como referencia la
longitud de los hilos que se forman desde el menisco de la
muestra hasta la punta de la pipeta, al tomar una alícuota
de esta. Se realiza el reporte de normal cuando los hilos no son
superiores a 1 cm. y cuando excede este se reportara como
aumentada.

Color.

La coloración normal del semen es blanco
grisáceo, aunque existe un espectro de colores que van
desde el blanco opalescente hasta el blanco amarillento. Lo
anterior puede ser reportado como normal. Cuando el blanco
amarillento es muy intenso se debe reportar como
anormal.

Evaluación del pH.

Para cuantificar el valor del pH de la muestra
espermática se debe tomar una alícuota de 10
&µl y colocarla sobre un fragmento de papel tornasol,
esperando un minuto para después comparar la
coloración obtenida en el papel con la escala de colores
de la tabla de referencia. Se procede a reportar el valor
correspondiente al color obtenido en la cinta testigo.

Densidad espermática.

Una vez que la muestra ha licuado por completo, se
procede a homogenizarla con la ayuda de una pipeta y se toma una
alícuota de 20 &µl, colocándola en la
base de la cámara de Newbauer con el método de
ESHRE.

Movilidad espermática.

Se toma una alícuota de 10 &µl y se
coloca en un portaobjetos, sobre la gota se coloca un
cubreobjetos y se espera a que esta se distribuya
homogéneamente entre ambos vidrios. Posteriormente se
coloca en el microscopio bajo el aumento de 40x y se procede a la
lectura de la movilidad. Esta se reporta en valores porcentuales,
por lo que el número de células móviles e
inmóviles se cuantifica con la ayuda de un contador de
células observando varios campos. Una vez ubicado el
campo, se realiza el conteo en sentido de las manecillas del
reloj, eligiendo una de las teclas en el contador para espermios
móviles y otra tecla para espermios inmóviles, a
medida que se recorre el campo se teclea el número de
veces que se observen espermios móviles o
inmóviles, hasta llegar a 100. A continuación se
reportan los valores obtenidos en porcentaje.

Grado medio de progresión
espermática.

La calidad de la movilidad espermática observada
se reporta de acuerdo con el criterio establecido por la
OMS.

Viabilidad espermática.

Esta técnica solo se realizará a aquellos
casos en que exista más de 60 % de espermatozoides
inmóviles.

Homogenizar la muestra seminal con la ayuda de una
pipeta y tomar una alícuota de 10 &µl,
colocándola sobre un portaobjetos. Añadir a esta
alícuota 10&µl de eosina amarillenta y
homogenizar la mezcla, colocar un cubreobjetos y observar al
microscopio (40x). Evaluar varios campos de la misma manera en
que se cuantifica la movilidad espermática; sólo
que en este caso, se cuentan espermatozoides viables y no
viables. Se consideran como viables los espermatozoides cuyo
citoplasma es claro y como espermatozoides no viables, aquellos
cuyo citoplasma es naranja u opaco debido a la presencia del
colorante dentro de ellos. Se reportan los valores para cada caso
en porcentaje.

Morfología espermática.

La morfología espermática se evalúa
de acuerdo con el siguiente criterio:

Se consideran espermatozoides morfológicamente
normales, aquellos cuya cabeza es de forma elíptica y no
presenta irregularidades en su superficie, midiendo entre 4
– 5 micrómetros de longitud y 2.5 – 3
micrómetros de ancho; el acrosoma debe ocupar del 40 al 70
% de la superficie de la cabeza y la longitud de la cola debe ser
de 45 micrómetros. Cualquier espermatozoide que no cumpla
con estas características se considera como
anormal.

La clasificación de los espermatozoides anormales
es la siguiente: Acintados, la cabeza presenta una forma alargada
y estrecha; Macrocéfalos, la cabeza excede las medidas del
tamaño normal de la cabeza del espermatozoide;
Microcéfalos, la cabeza es menor al tamaño normal
de la cabeza del espermatozoide; Bicéfalos, se observan 2
cabezas por espermatozoide; Defecto de

pieza media, cuando la región que une la cabeza
del espermatozoide con la cola presenta algún
ensanchamiento o detritus adheridos a ella; Defecto de flagelo,
el flagelo está enrollado, doblado, roto, o tiene detritus
adheridos y Amorfos, la cabeza del espermatozoide no presenta una
forma elíptica definida.

La lectura de la morfología se efectúa
tomando una alícuota de 10 &µl de la muestra
seminal previamente licuada y colocándola en un
portaobjetos, se cubre y se observa al microscopio (40 x). Se
revisan varios campos con la ayuda de un contador de
células en el cual cada una de las teclas corresponde a un
tipo de anormalidad morfológica y otra de ellas a
espermios morfológicamente normales. Se cuentan 100
células y se reportan los valores en
porcentaje.

Conteo de leucocitos:

Se realizará el conteo de leucocitos peroxidasa
positivo según técnica de la OMS y se
reportará en millones por campo dando como positivo
más de 1 x 106 .

A partir de una evaluación inicial por el
espermiograma pueden ser necesarias otras evaluaciones que
aclaren la causa de la alteración detectada y pudieran ser
necesario otras investigaciones para llegar al
diagnostico.

Exámenes de interés
según el estudio del varón
infértil.

• Rutina del estudio. HB, Hto, Glicemia,
  Urocultivo, HIV, Serologia para sífilis y marcadores
  para la hepatitis B Y C

• Doppler testicular. En casos de
  Oligoastenozoospermia con sospecha clínica o sin ella
  de varicocele.

• Cariotipo. En casos de Signos clínicos de
  Klinefelter, Azoospermia o Oligoastenozoospermia severa sin
  otra causa demostrada.

• Dosificaciones hormonales (FSH). Solo
  si Azoospermia o Oligoastenozoospermia severa.

• Ultrasonido transrectal. Si se Sospecha
  de patología de glándulas
  accesorias.

• Espermocultivo. Solo si existen
  concentraciones de leucocitos superiores a 1 x 106
  /ml.

Existe una correlación entre mejores
parámetros espermáticos y posibilidad de
fertilidad, sin embargo los resultados del semen no permiten
predecir en forma categórica si una persona podrá
tener o no un hijo, salvo que el espermograma no muestre
espermatozoides. Esto se debe a que la fertilidad depende de la
suma de potenciales de fertilidad y un hombre con bajo
recuento

espermático puede lograr el embarazo si el
potencial fértil de la esposa compensa el cuadro
masculino.

Estudio de la
mujer

El 15% de las mujeres que no han embarazado luego de
doce meses o más de relaciones sexuales regulares y sin
protección anticonceptiva, se encuentra indicado una
evaluación formal de infertilidad.

Resulta común, que una paciente sea portadora de
más de un factor de infertilidad.

Esta indicado una evaluacion temprana ante las
siguientes situaciones.

• Edad mayor de 35 años.

• Historia de oligo-amenorrea.

• Sospecha o diagnóstico previo de
  patología uterina tubárica

• Endometriosis pélvica.

• Conyugue subfertil.

Es conveniente la entrevista a la pareja en conjunto,
pero la entrevista con la mujer sola tiene la ventaja que nos
permitirá realizar preguntas sobre antecedentes
gestacionales, actividad sexual, enfermedades de
transmisión sexual o el uso de métodos
anticonceptivos previos que ella contestará más
cómodamente en ausencia de su pareja.

Una adecuada valoración de la mujer debe incluir.
Historia clínica, examen físico general y examen
ginecológico.

Historia clínica

La anamnesis estará orientada a la
obtención de información detallada haciendo
especial hincapié en los siguientes aspectos.

• 1. Antecedentes patológicos personales y
  Familiares(Precisar las patologías como Diabetes,
  tiroides, tuberculosis)

• 2. Hábitos tóxicos (alcoholismo,
  drogas Tabaquismo).

• 3. Hábitos nutricionales(IMC) , practica
  de ejercicio físico intenso,

• 4. Frecuencia coital,
  disreunia,dismenorrea

• 5. Antecedentes de cirugías
  pélvicas,(cesárea,
  apendicetomías,cistectomias, histeropexias, u otra
  cirugía de interés) que redispongan la
  aparición de adherencias

• 6. Antecedentes gineco-obstétricos(
  Menarquia ,Caracteres sexuales, fórmula
  menstrual

número total de cada embarazos y sus
resultados,abortos previos , espontáneos o inducidos,
presencia de hijos sanos o con malformaciones , asi como
gestaciones ectopicas o embarazos molares )

• 7. Uso de anticonceptivos orales, Dispositivos
  intrauterinos etc.

• 8. Antecedentes de Enfermedades pélvicas
  inflamatorias

• 9. Presencia de Galactorrea,
  Hirsutismo.

• 10. Creencias ético religiosas, que
  limiten la practica de relaciones sexuales.

Examen Físico
General.

Se determinará el peso e índice de masa
corporal, caracteres sexuales secundarios, anomalías
tiroideas, desarrollo mamario, galactorrea, distribución
del vello pubiano, hirsutismo, cicatrices y/o masas
pélvicas, abdominales, etc.

Examen Ginecológico.

Consta de la inspección de los genitales externos
(clítoris e himen); inspección y palpación
de los genitales internos: vagina, cuello uterino; tacto bimanual
para determinar las características del útero
(tamaño, posición, consistencia, movilidad y
sensibilidad) y palpación de los fondos de saco para
detectar agrandamiento ovárico, presencia de masas
anexiales dolorosas o no, etc.

El tacto rectal forma parte del examen físico el
que queda a juicio del facultativo.

Una historia clínica detallada
así como una exploración física minuciosa,
puedenidentificar síntomas o signos sugestivos de alguna
causa de infertilidad femenina y en muchas ocasiones nos orientan
para enfocar una evaluación diagnóstica de factores
probablemente involucrados.

La valoración diagnóstica
tradicional de los factores de infertilidad que se reconocen en
la mujer se lleva a cabo mediante los siguientes
factores.

Factor Vagino-Perineal.

A través de la información
obtenida en la historia clínica y la exploración
ginecológica ya mencionada.

Factor Cervical.

Es importante identificar las
patologías benignas o malignas del cuello uterino
(Cervicitis crónicas y erosivas, ectopias) asi como las
alteraciones del moco/semen. Estas por si solas son raramente
causa de infertilidad.

Los estudios del moco/semen mas frecuente
indicados son.

• Test penetración.

• Test post coital.

Estudio del moco cervical. Consiste en
determinar parámetros como volumen, consistencia,
cristalización, filancia y celularidad.

Test post coital o in vivo.(TPC) Ha sido
considerado el método tradicional para identificar
factores cervicales y consiste en examinar
microscópicamente una muestra de moco cervical en
períodopreovulatorio y casi de inmediato de haberse
practicado la relación sexual, con objetivo de detectar la
presencia de espermatozoides móviles. Se trata de una
prueba sujeta a múltiples y serias controversias en cuanto
a la técnica en sí, el tiempo a realizarse y
suinterpretación, ya que al tratarse de una
evaluación subjetiva sus resultados exhiben una alta
variación intra e inter-observadores.

Este test valora el número de
espermatozoides y su movilidad. Se cataloga.

a) Enérgica y progresiva

b) perezosa.

c) No progresiva

d) Inexistente.

Test post coital normal Mas de 20 espermatozoides por
campo de 400 aumentos con motilidad enérgica y progresiva.
(Tipo a)

Test post coital dudoso. Entre 10–20 espermatozoides
con motilidad enérgica y progresiva

(Tipo a)

Test post coital . Menos de 10 espermatozoides por campo
de 400 aumento con motilidad perezosa o no progresiva (Tipo b y
c)

El test post coital NORMAL, descarta la infertilidad de
causa cervical.

Factor Uterino.

Las anomalías anatómicas o funcionales del
útero son relativamente frecuentes como causa de
infertilidad, deben ser siempre evaluadas. Para el estudio de
este factor son indispensables los siguientes
estudios.

Ecografía abdominal y transvaginal: Detecta
miomas y adenomiosis.

Histeroscopía. Es el método definitivo
para la evaluación de la cavidad uterina y el
diagnóstico de anormalidades asociadas, es un
método invasivo y moderadamente costoso, nos
impide

practicarlo rutinariamente y lo tendremos reservado para
casos especiales que así lo ameriten o en aquellas
pacientes que van a ser sometidas a técnicas de
reproducción asistida de alta complejidad.

Histerosonografía: Consiste en distender la
cavidad endometrial mediante la introducción de
solución salina o una suspensión de
microburbújas de galactosa en solución acuosa , nos
permite documentar su tamaño y contorno,
constituyéndose en un método altamente confiable
para el diagnóstico de pólipos, miomas submucosos,
adherencias o sinequias intrauterinas y anomalías del
desarrollo.

Factor Tubo-Peritoneal.

La presencia de trompas de Falopio anatómica y
funcionalmente normales es indispensable en el proceso de
fecundación humana y, junto al factor
endocrino-ovárico, constituyen la etiología
más frecuente en la mujer infértil. De acuerdo a
consensos internacionales la patología tubarica
comprometida puede ser clasificada como infecciosa o no
infecciosa

Infecciosas. Las de origen ginecológico son las
más frecuentes y casi siempre producidas por
gérmenes de transmisión sexual que inicialmente
infectan el cuello uterino y posteriormente ocasionan EPI, de
frecuente etiología polimicrobiana: gonococo, chlamydia, y
posiblemente mycoplasma) y; otras de carácter
inespecífico.

No infecciosas. Entre estas se encuentran
fundamentalmente. La Endometriosis pélvica, el fibromioma
uterino y los defectos congénitos (agenesias).

Los métodos para evaluar la permeabilidad
tubárica son complementarios y nomutuamente excluyentes,
de ahí que el diagnóstico preciso, requiere
frecuentemente la práctica de más de una de las
siguientes técnicas:

Histerosalpingografia (HSG).

Constituye un examen radiológico del tracto
genital interno femenino que incluye cérvix, cuerpo
uterino, trompas y estado general de la pelvis, el que esta
indicado para el estudio del factor tubárico de la
infertilidad ante la sospecha de determinadas patologías
como. Malformaciones y sinequias uterinas, pólipos y
miomas (intramurales e intersticiales), Endometriosis y
tuberculosis genital entre otras

El momento óptimo para la exploración es
la primera mitad del ciclo menstrual.

El estudio deberá informar los siguientes
aspectos….

Útero: Sitio, tamaño,
desplazamiento del canal cervical, fondo uterino, aspectos de los
cuernos.

Trompas: Istmo, ampolla, infundíbulo,
fimbrias, movilidad tubárica en relación con la del
útero, patrón de las mucosas tubáricas
(endosalpinx), dilatación general o sacular
tubárica, diámetros de las trompas Patrón
del derrame del medio de contraste en la cavidad abdominal,
diseminada o en forma de patrón en celdas.

Para que un histerosalpingograma sea normal debe
informar.

Útero. Central móvil, Canal
cervical Estrechado, cuerpo uterino único triangular, en
forma de corazón, istmo regular, Cuernos bien definidos.,
Ampolla uniforme con llenado simétrico y rápido,
Trompas. Movibles durante la elevación y descenso
del útero, contraste derramado en abdomen inferior de
forma diseminada.

Salpingoscopía (Tuboscopía,
Faloscopía).

Explora directamente y en forma retrograda las trompas,
fundamentalmente su porción distal o ampolla, a
través de un endoscopio especial que debe introducirse
mediante laparotomía o preferentemente laparoscopia y
utilizando un sistema de irrigación para distender las
paredes tubáricas.

Laparoscopia.

Método endoscópico que permite observar
directamente el contenido de la cavidad peritoneal y el
más conveniente para establecer el diagnóstico y
pronóstico de la patología tubárica, decidir
la terapéutica adecuada y muchas ocasiones permitirla,
merced a maniobras quirúrgicas que es posible realizarlas
con su ayuda. Siempre deberá asociarse a la
cromotubación de una solución diluida de azul de
metileno o índigo carmín, que constatará la
permeabilidad o no de las trompas y establecerá
diagnósticos tales como fimosis fimbrial,
aglutinación de fimbrias y adherencias
peritubáricas, cuya detección escapa al utilizar
otros métodos.

Adicionalmente proporciona información sobre
patología uterina, ovárica y peritoneal.

No explora el estado de la mucosa
tubárica.

Requiere de equipamiento especializado como fuente de
luz, insuflador de gas, endoscopio, instrumentos
específicos y manos expertas para evitar los accidentes en
el curso del proceder.

A pesar de su carácter invasivo la consideramos
la "prueba de oro" en la investigación de la infertilidad
femenina y su práctica es indispensable para establecer el
diagnóstico de infertilidad sin causa aparente.

Factor Endocrino-Ovárico.

La disfunción ovulatoria es identificada en
aproximadamente el 15% de todas las parejas infértiles y
en algo más del 40% de las mujeres incapacitadas para
concebir.

Los métodos para evaluar este factor de la
infertilidad son.

Ecografía Transvaginal.

Permite determinar el tamaño y
volumen ovárico; el tamaño, número y
morfología de los folículos en desarrollo,
proveyendo evidencias presuntivas de la ocurrencia de los
fenómenos de ovulación y luteinización al
demostrar el crecimiento progresivo del folículo, su
colapso súbito en etapa preovulatoria, pérdida de
su contorno bien definido, presencia de ecos internos eincremento
de líquido en el fondo de saco de Douglas.

Ecografía basal.Se hace prudente
determinar el número de foliculos antrales el 3er dia del
ciclo. Se informa como normal, cuando se evidencian entre 3-6
foliculos antrales en esta fecha (Prueba de reserva ovarica por
ecografía)

Curva temperatura basal (CTB)
Método subjetivo, de amplia difusión, que no ha
perdido su valor, pero ha sido desplazado por otros mas
exactos.La principal desventaja que posee es el abandono por
parte de la paciente.

Progesterona Sérica. (Entre dia
21-25 del ciclo)

Valores superiores a 3.0 ng/ml obtenidos
preferentemente en el día 21 del ciclo sugieren la
evidencia de ovulación y una adicional información
de la calidad de la funciónlútea, a pesar de las
fluctuaciones de concentración progesterónica
aún en pacientes normales. En ciclos espontáneos
los niveles de progesterona en la fase lútea media mayores
a 10.0 ng/ml, pueden correlacionarse adecuadamente con la fase
secretora histológicamente corroborada con la biopsia
endometrial.

Biopsia de Endometrio.

Se trata de un procedimiento simple y
ambulatorio.

La evaluación histológica
puede demostrar el desarrollo de un endometrio secretorio
resultante de la acción de la progesterona durante la
segunda fase del ciclo, confirmando la
luteinización del folículo que
habitualmente, pero no necesariamente, sigue a la
ovulación. Pruebas de Reserva
Ovárica.

La determinación sérica de
FSH en el día 3 del ciclo y la prueba con citrato de
clomifeno, proporciona valiosa información pronostica en
mujeres mayores de 35 años,casos con ooforectomía
unilateral o historia previa de cirugía ovárica y
en aquellas que han denotado una nula o mala respuesta a la
estimulación con gonadotropinas
exógenas.

Determinación de FSH el dia 10 del
ciclo, previo Citrato Clomifeno del 5to al 9no dia del
ciclo.

Se considera reserva ovarica adecuada cuando la suma de
la FSH del 3er dia mas la FSH del 10 dia es menor 26 UI. Si es
superior a este valor se plantea que la reserva ovarica esta
comprometida.

Los principales defectos ovulatorios se agrupan de la
siguiente manera.

A. Hipogonadotrópicas:-
Disfunción Hipotalamica- Disfunción
hipofisariaB. Normogonadotrópicas:–
Síndrome de ovario poliquístico- Hiperandrogenemia-
Deficiencia de fase lútea

C.
Hipergonadotrópicas– Falla ovárica
prematura- Bajas respondedoras.

A las pacientes que tengan FSH con valores entre 15 y 20
UI se les realizará test de reto al Citrato de Clomifeno y
aquellas con test patológico, lamentablemente serán
dadas de baja de la consulta. (Test patológico FSH mayor
26 UI)….Reserva ovarica MALA. NO tiene criterio de
continuar en consulta. Solo Su oportunidad será la
OVODONACION.

Complementarios
de interés

• Exámenes de rutina (Hb, Hto, Glicemia,
  Serologia, HIV, Antigeno HB y C, Cultivos vaginal y
  endocervical, Orina VSG.)

• Estudio del factor
  hipotalámico-hipofisis-Ovario(( FSH; LH,
  Estriol(E2),Progesterona(P4))

• Estudio del eje hipotálamo hipofisis-tiroides
  (TSH ,T4;T3)

• Prolactina serica(PRL)

• Determinación sérica de
  Proteína transportadora de hormonas
  sexuales.

• Perfil de trombofilia(Anticoagulante lúpico
  ,anticuerpos anticardiolipina)

• Rx Cráneo, Selectiva de silla
  turca

• TAC de Cráneo(Simple y/o
  Contrastada)

• Resonancia magnética.

• Estudio genético(Cariotipo)

• Otros. Determinaciones virales (HSV, CMV)
  Toxoplasma.

• Otra determinación complementaria que el
  facultativo crea de su interés.

Protocolo de
seguimiento ecográfico

En años recientes la ultrasonografía ha
influenciado profundamente en la práctica médica.
En el área de la infertilidad es utilizada tanto con fines
diagnósticos como terapéuticos.

El examen ultrasonográfico provee
información útil sobre la presencia o ausencia
depatología pélvica y el estado óptimo del
aparato reproductor femenino antes de comenzar tratamientos de
infertilidad, complementa la información obtenida de la
historia clínica de la paciente, examen físico y
otras investigaciones.

Como primer aspecto se realizara una ecografía el
3er dia del ciclo para evaluar caracteres del útero,
ovarios, y cavidad uterina, teniendo así una idea de la
reserva ovárica de la mujer (foliculos antrales), el
volumen ovárico y las características
anatómicas de los genitales. Esto nos permite una
evaluación inicial de la paciente, previa al tratamiento
con drogas inductoras de la ovulación y su posterior
respuesta a las mismas.

Dimensiones de los ovarios por
ecografía.

El desarrollo de los folículos
ováricos se establece tempranamente
medianteultrasonografía transvaginal cuando éstos
miden 2 y 3mm de diámetro y, por víaabdominal, 3
ó 5mm.

En el ciclo natural generalmente se
desarrolla un folículo. La selección del
folículo dominante tiene lugar antes del día 5 del
ciclo ovárico El crecimiento subsecuente de este
folículo dominante es de tipo lineal, es decir, aumenta 2
a 3 mm por día y la ovulación ocurre cuando el
folículo alcanza 18 a 24 mm de diámetro.

En sentido general el seguimiento ecografico
estará basado en evaluar el crecimiento y desarrollo de
los foliculos y reacción endometrial de las pacientes
sometidas a los diferentes protocolos de
estimulación.

Sugerimos la ecografía Transvaginal
de seguimiento para los días.

• 3er dia. Ecografía basal
  determinar numero de foliculos antrales.(3-6 foliculos en
  cada ovario)

Partes: 1, 2