1. Los antibióticos orales
están indicados para el manejo del acné en los
siguientes casos (Nivel de evidencia I):
• Acné moderado a
extenso.
• Acné inflamatorio resistente
al tratamiento tópico.
• Acné con compromiso del
tronco.
2. Para limitar el riesgo de resistencia
bacteriana con antibióticos orales, se
Recomienda:
• Combinar con retinoide tópico
cuando se decida iniciar antibiótico tópico o
sistémico.
• No usar antibióticos orales
por períodos menores de 8 semanas ni mayores de 12
semanas.
• Asociar peróxido de benzoilo,
siempre que se decida iniciar un antibiótico
sistémico.
• No usar antibióticos orales
como monoterapia.
• No utilizar los antibióticos
orales como tratamiento de mantenimiento.
3. Para el tratamiento del acné se
recomienda el uso de tetraciclinas.
4. Las tetraciclinas más eficaces son la
minociclina y la doxiciclina, y hay pruebas de la superioridad de
la minociclina frente a la doxiciclina en la reducción de
P. acnés.
5. Las tetraciclinas están contraindicadas en
niños menores de 12 años y en mujeres
embarazadas.
6. Se recomienda el uso de eritromicina para el manejo
de pacientes con acné que no pueden recibir
tetraciclinas.
7. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en
casos de acné resistente al tratamiento con
antibióticos convencionales.
8. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en
casos de acné nódulo-quístico, cuando
esté contraindicado el uso de isotretinoína
oral.
9. Para el tratamiento del acné extenso y del
acné fulminans, se recomienda el uso de dapsona. Dapsona:
Se desconoce su mecanismo de acción en el tratamiento del
acné, pero, posible- mente, actúe inhibiendo la
migración de células inflamatorias a la piel por
medio de sus efectos en el sistema de mieloperoxidasas
intracitoplásmicas de las células inflamatorias. No
se recomienda su uso en recién nacidos ni en mujeres
Embarazadas, por la posibilidad de producir anemia y
hemólisis en los pacientes con deficiencia de glucosa
6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Su mecanismo de acción
antimicrobiana es similar al de las sulfonamidas, inhibiendo la
síntesis del ácido dihidrofólico.
Además, la dapsona tiene acción antiinflamatoria,
sobre todo en dermatosis con acumulación de
neutrófilos, e interfiere en la migración
quimiotáctica de estas células. La dapsona puede
alterar los mecanismos efectores antinflamatorios por
múltiples vías, sin tener influencia sobre el
proceso patogénico inicial. Un factor primordial es la
disminución de prostaglandinas y leucotrienos, que lleva a
una disminución de los efectos inflamatorios. Esto explica
el por qué la dapsona es efectiva en el tratamiento de
gran variedad de enfermedades dermatológicas que tienen
diferentes causas. Se sabe que la dapsona puede inducir
agranulocitosis y que, comparada con medicamentos similares,
tiene un patrón de riesgo único. El metabolismo de
la dapsona por medio del citocromo P-450 a hidroxilaminas, es el
responsable de algunos efectos colaterales, como
metahemoglobinemia, hemólisis y agranulocitosis fatal,
aunque no está claro el mecanismo mediante el cual las
hidroxilaminas producen dichos efectos. Entre las indicaciones de
la dapsona están el acné
nódulo-quístico y el acné fulminans, que no
puedan tratarse con isotretinoína. Se recomienda una dosis
de 100 mg por día durante tres meses.
Isotretinoína oral: isotretinoína
es un retinoide oral que fue lanzado al mercado en 1982,
revolucionando el tratamiento del acné extenso.
Recientemente se ha discutido la indicación real de la
molécula en el algoritmo terapéutico de la
enfermedad, como consecuencia de una tendencia cada vez mayor a
su utilización para casi todas las formas de acné.
Sin embargo, el acné extenso es, hasta el momento, la
única indicación con soporte en la literatura. Se
considera acné extenso aquel de presentación
nódulo-quística o conglobata, pero la gravedad
también se puede determinar por la extensión, el
sitio afectado y la cantidad de lesiones. La afectación
psicológica a causa de la enfermedad es también un
criterio de seriedad, así como las fallas ante los
tratamientos convencionales. En este sentido, es importante
aclarar que no puede considerarse una falla terapéutica
antes de, al menos, seis meses de tratamiento conjunto en
aquellos casos moderados a extenso. El acné tardío
en mujeres y el acné dismórfico también
constituyen indicación de manejo con isotretinoína
oral. Según el consenso del grupo, se recomienda el uso
juicioso de la isotretinoína oral, dado que, según
los reportes de otros países, un aumento leve en las tasas
de su utilización representa una carga importante para el
sistema de salud y un riesgo por su teratogenicidad. Se destaca
la responsabilidad del dermatólogo en el mantenimiento de
la viabilidad del mismo.
Tasas de recaída En general, 95% de los
pacientes que presentan recaídas, lo hacen antes del
tercer año luego de su suspensión. Se calcula que,
luego de cuatro meses de suspendido el tratamiento completo con
isotretinoína, la tasa de recaídas es de 5%. Al
cabo de un año, este porcentaje puede alcanzar el 10% y
después de 5 años, entre 40% y 60% de los pacientes
habrá recaído, si no se emplea un tratamiento de
mantenimiento. Entre los pacientes con un mayor riesgo de
recaídas se pueden contar aquellos con lesiones extensas
en el tronco, y aquellos con inicio de la enfermedad antes de los
20 años –y, en particular, antes de los 16
años– que hayan requerido manejo con
isotretinoína ora. Dosificación y tiempo de
tratamiento: Para evitar posibles efectos secundarios
relacionados con la dosis, se recomienda iniciar con 0,5 mg/kg
con un ajuste de la dosis durante el tratamiento para optimizar
el efecto terapéutico. Esta dosis reemplaza la
recomendación de dosis de inicio de 0,5 a 1,0 mg/kg por
día115. En general, se recomienda que el tratamiento se
continúe hasta lograr dosis totales de 120 a 150 mg/kg,
con lo que se reducen los riesgos de recaídas posteriores.
Las dosis mayores de 150 mg/kg no generan un beneficio
terapéutico adicional según la experiencia
acumulada; sin embargo, algunos autores plantean el uso de dosis
de hasta 200 mg/kg en ciertas circunstancias, como en aquellos
pacientes que no logran la resolución completa de las
lesiones al alcanzar la dosis de 150 mg/kg. Estudios recientes
demuestran que los pacientes con acné pueden beneficiarse
con dosis bajas e intermitentes de isotretinoína. Las
dosis entre 0,15 mg/kg y 0,40 mg/ kg han sido reportadas como
efectivas con una baja incidencia de efectos secundarios. Strauss
et al. Encontraron que las dosis diarias de 0,4 mg/kg de
isotretinoína "micronizada" eran efectivas en los
pacientes con acné nodular extenso recalcitrante, con bajo
riesgo de alteraciones mucocutáneas e
hipertrigliceridemia, en comparación con aquellos que
recibían dosis estándar de isotretinoína.
Para minimizar los posibles efectos colaterales y, en especial,
la reactivación inflamatoria, la mayoría de los
autores coincide con un inicio de dosis de 0,5 mg/kg por
día, e incrementar la dosis en forma progresiva y
según la tolerabilidad, hasta llegar a la dosis diaria de
1 mg/kg por un lapso de 16 a 20 semanas de tratamiento. En
general, con los esquemas clásicos con dosis totales de
120 a 150 mg/kg se obtienen mejorías del 85%.
Además, se calcula que el 15% de los pacientes no
presentará una remisión completa. Del 20% al 40%
experimentará recaídas, que en 78% de los casos se
producen en los primeros 18 meses de suspendido el tratamiento y
en 18%, entre los 18 y los 36 meses siguientes.
Recomendaciones para el monitoreo del paciente en
tratamiento con isotretinoína oral. Perfil
lipídico
• Debe realizarse antes de iniciar el tratamiento y
repetirse a las 4 y 8 semanas.
• Si es normal, debe repetirse a las 4 y a las 8
semanas.
• Si hay alguna elevación, debe repetirse
mensualmente.
• Si hay elevación del colesterol (<300
mg/dl) o elevación de los triglicéridos (<400
mg/dl) debe indicarse dieta y ejercicio. Si no hay
mejoría, se indican hipolipemiantes orales.
• Si la elevación supera los niveles
mencionados, debe suspenderse el tratamiento.
• Si los valores son normales a las 8 semanas, se
continúa evaluando cada 3 meses.
2. Pruebas de función
hepática
• Deben practicarse antes de iniciar el tratamiento
y repetirse a las 4 y 8 semanas.
• En caso de elevación, no debe iniciarse el
tratamiento antes de conocerse las causas.
• Luego del inicio del tratamiento, deben repetirse
las pruebas mensualmente.
• Si hay elevaciones superiores a dos veces los
valores normales, debe suspenderse el tratamiento.
• Si los valores son normales a las 8 semanas, se
debe continuar con la evaluación cada 3 meses.
3. Cuadro hemático
• Debe practicarse antes de iniciar el
tratamiento.
• Si hay hallazgos anormales, debe investigarse la
causa antes de iniciar el tratamiento y hacer una
evaluación mensual.
• Si los valores iniciales son normales, se debe
continuar con la evaluación sólo si se sospecha
alguna anormalidad.
Efectos secundarios Es muy importante educar al
paciente con respecto a los posibles riesgos del tratamiento con
isotretinoína oral, antes de iniciar el
tratamiento.
En particular, se han descrito efectos
mucocutáneos indeseables, como xerosis de la piel,
especialmente en palmas y plantas. Puede presentarse
también una "dermatitis por retinoides", con eritema y
descamación generalizados. Sin embargo, las reacciones
alérgicas a los retinoides son poco frecuentes.
Además, hay hallazgos controversiales con respecto a los
efectos secundarios que pueden tener las dosis altas de
isotretinoína oral sobre el metabolismo óseo, como
resorción, principalmente en adolescentes. Por otro lado,
pueden presentarse mialgias, rigidez muscular y dolor lumbar
ocasional.
En los ojos, el uso de isotretinoína oral puede
ocasionar resequedad que se normaliza al suspender el
tratamiento. Otras alteraciones menos frecuentes incluyen
opacidad corneal, miopía y cataratas. El tratamiento con
isotretinoína oral debe estar enmarcado bajo un estricto
seguimiento con pruebas de laboratorio. Las pruebas deben incluir
determinación de los títulos de
triglicéridos, colesterol, transaminasas y cuadro
hemático completo.
Otros efectos secundarios Se han reportado
efectos psiquiátricos secundarios con el uso de la
isotretinoína oral. Entre 1982 y 2002 se reportaron 3.104
casos, que incluyeron 173 casos de suicidio. Sin embargo, no se
ha podido demostrar una relación de causalidad directa
entre el uso del medicamento y la aparición de
depresión, psicosis o suicidio. Por lo tanto, la
recomendación es hacer una historia clínica
cuidadosa a este respecto, advertir al paciente y sus familiares
si se detectan cambios en el comportamiento, y suspender el
medicamento cuando se considere necesario.
Teratogénesis Al igual que con otros
retinoides sistémicos, la isotretinoína es un
potente teratógeno. De acuerdo con las recomendaciones de
la FDA, el medicamento está contraindicado en mujeres
gestantes o con planes de embarazo, debido a los daños
fetales permanentes que pueden ocurrir con su
administración, independientemente de la dosis o de la
edad de gestación, si bien el riesgo es mayor durante el
primer trimestre.
Advertencia: la teratogénesis se da con
mínimas dosis y aunque el niño no tenga
malformaciones aparentes, se debe hacer un seguimiento estricto
por varios años, porque se han descrito anomalías
de la cognición y del desarrollo, que aparecen muy
posteriormente al nacimiento. Una vez finalizado el tratamiento,
un período de anticoncepción de un mes resulta
suficiente para evitar exposiciones. Por otro lado, el
tratamiento no produce efectos a largo plazo sobre la fertilidad.
Para considerar una anticoncepción efectiva, se recomienda
el inicio de la misma, al menos, un mes antes del inicio y hasta
un mesdespués de finalizado el tratamiento. La primera
dosis
de isotretinoína oral debe administrarse al
inicio de la menstruación y después de obtenida una
prueba negativa de embarazo. Finalmente, es recomendable la
anticoncepción mediante el uso concomitante de un
método de barrera y uno hormonal.
Como se mencionó anteriormente en este mismo
documento, el acné es una enfermedad que reúne las
características suficientes para ser considerada como
crónica. Se trata, además, de una enfermedad en la
que hasta en 40%de los casos se pueden presentar recaídas
y reactivaciones. Por esta razón, una vez obtenida la
mejoría, se recomienda instaurar tratamiento de
mantenimiento durante 6 a 12 meses. El médico debe estar
capacitado, por lo tanto, para reconocer los pacientes con alto
riesgo de recaída.
Mantenimiento
El medicamento de elección para mantenimiento
debe tener como objetivo terapéutico los microcomedones,
como lesión inicial del acné. Por esta
razón, el efecto queratolítico de los retinoides
tópico en monoterapia, o combinados con antibiótico
o peróxido de benzoilo cuando el acné es
inflamatorio, será adecuado en esta fase de tratamiento.
En cuanto a los retinoides tópicos, tanto la
tretinoína como los fármacos más modernos
como el adapaleno y el tazaroteno, han mostrado alta tasa de
efectividad, y el adapaleno es el mejor tolerado y con menos
efectos irritantes locales. En pacientes mujeres, otros
medicamentos de elección son los anovulatorios orales con
antiandrógenos. Representan una excelente opción en
la práctica diaria. Están indicados en mujeres con
necesidad de anticoncepción, síndrome
de ovario poliquístico o empeoramientos premenstruales
importantes.
Algoritmo terapéutico para el abordaje del
paciente con acné
Con el fin de sintetizar las recomendaciones
terapéuticas planteadas en este documento, el grupo de
estudio recomienda el siguiente algoritmo terapéutico, de
acuerdo con la gravedad de la enfermedad y el patrón
inflamatorio de sus lesiones.
El acné fulminans constituye una situación
particular que determina la necesidad de un manejo especial. La
combinación de esteroides orales e isotretinoína
oral es el manejo recomendado de primera línea para esta
condición. Se sugiere iniciar con prednisona en dosis
diarias de 0,5 a 1 mg/kg durante dos a tres semanas, con una
reducción gradual de la dosis hasta completar seis semanas
de tratamiento. Por otro lado, la dosis de isotretinoína
es variable. Se recomienda iniciar con una dosis diaria de 0,25
mg/kg con incremento gradual. Algunos autores recomiendan llegar
hasta 1 mg/kg por día151. El manejo. Algoritmo
terapéutico para el abordaje del paciente con acné
con estos dos medicamentos puede iniciarse de manera
simultánea, aunque algunos autores recomiendan instaurar
el tratamiento con prednisona cuatro semanas antes de iniciar la
isotretinoína. Otros tratamientos recomendados para esta
condición son las sulfonas, como la
diamino-difenil-sulfona que, si bien son de valor limitado,
pueden utilizarse en aquellos casos en los que se contraindique
el manejo con isotretinoína oral. Se recomienda iniciar
con dosis diarias de 100 mg, y reducir hasta 50 mg al día
con la mejoría de los síntomas, manteniendo esta
dosis por el tiempo que se considere necesario.
Determinantes de mayor riesgo de recaídas en
pacientes con acné
1. Pieles muy oleosas.
2. Antecedentes familiares de acné
extenso.
3. Mujeres con signos de hiperandrogenismo.
4. Tratamiento crónico con medicamentos que
puedan facilitar el acné:
• Anticonvulsivos
• Suplementos con vitamina A
• Corticoides
1. Después de alcanzar la mejoría, debe
instaurarse el tratamiento de mantenimiento por 6 a 12
meses.
2. Se recomienda hacer el tratamiento de mantenimiento
con retinoides tópicos en
5. Acné persistente después de los 20
años combinación con un antimicrobiano
tópico. Se prefiere el peróxido de benzoilo para
limitar el riesgo de resistencia bacteriana
Recomendaciones para el tratamiento de mantenimiento
en acné
Recomendaciones para el manejo del acné
fulminans
1. Se recomienda el tratamiento con la
combinación de esteroides e isotretinoína
oral.
2. En casos en los que el uso de la isotretinoína
oral esté contraindicado, se recomienda el tratamiento con
sulfonas.
Recomendaciones para el uso de láser y luz
para el acné
1. La luz azul ofrece una eficacia variable en el manejo
del acné y la tasa de recaídas posterior al
tratamiento es alta.
2. El uso de láser de 1.450 nm ha reportado
resultados positivos en los pacientes con acné.
3. El tratamiento fotodinámico con
fotosensibilizadores se puede usar en el manejo del
acné.
4. El uso concomitante de tratamiento con luz y
tratamiento médico podría ser de utilidad en el
manejo del acné (nivel de evidencia
Tratamiento con láser y luz.
El interés por nuevas opciones
terapéuticas para el manejo del acné, como los
tratamientos a base de luz o láser, es creciente. Si bien
aún se trata de tratamientos con sustento limitado, las
investigaciones en este tema son cada vez más populares.
Las investigaciones publicadas cobijan un rango amplio de
tratamientos entre los cuales se cuentan la luz visible, la luz
pulsada (Intense Pulsed Light, IPL), el láser fraccionado
y el tratamiento fotodinámico con agentes
fotosensibilizadores o sin ellos. Sin embargo, los estudios
existentes a la fecha ofrecen ciertas falencias en su
diseño, como la ausencia de controles pequeñas.
Además, son escasas las comparaciones de los resultados de
estos tratamientos con los obtenidos con los fármacos
tradicionales. En particular, la luz azul ha demostrado ser
eficaz para el tratamiento del acné. Sin embargo, la
eficacia es muy variable en los diferentes estudios y las tasas
de recaída observadas son altas. Por otro lado, se han
reportado resultados positivos con el uso de láser de
1.450 nm en pacientes con acné, mientras que los
resultados observados con el láser de 585 nm han resultado
contradictorios. Sin duda alguna, el tratamiento
fotodinámico con fotosensibilizadores tiene los mejores
resultados dentro de este grupo de alternativas.
Infortunadamente, no es posible concluir con respecto a los
esquemas precisos de tratamiento ni a la metodología
más aceptada, debido a la variabilidad observada en este
sentido, en los diferentes estudios revisados .Finalmente, es
claro que no sólo los hallazgos son aún limitados
en relación con estas opciones terapéuticas, sino
que también la experiencia, en especial en nuestro medio,
es bastante escasa. El grupo de estudio ha generado un consenso
con respecto a las recomendaciones para el uso de tratamientos
emergentes, como los tratamientos con luz y láser, y
considera que aún es necesario tener más
información para poder determinar de una manera más
precisa su verdadera indicación y potencial
terapéutico.4
Los andrógenos juegan un papel crucial en la
patogénesis del acné. En general, el acné no
se desarrolla en ausencia de estas hormonas. Para que se
presenten lesiones inflamatorias en el acné deben ocurrir
algunos eventos posteriores a la presencia de los
andrógenos, que incluyen factores que afectan la
adhesión de los queratinocitos, el aumento de crecimiento
de P. acnes y la acción de mediadores inflamatorios. No
obstante, estos factores no se presentan sin el efecto inicial de
los andrógenos. En las mujeres existen tres posibles
fuentes de producción de andrógenos
1. Los ovarios: los andrógenos son producidos
bajo la influencia de la folitropina (FSH) y la lutropina (LH),
las cuales son secretadas por la glándula
pituitaria.
Recomendaciones para el manejo del Acné
fulminans
1. Se recomienda el tratamiento con la
combinación de esteroides e isotretinoína
oral.
2. En casos en los que el uso de la isotretinoína
oral esté contraindicado, se recomienda el tratamiento con
sulfonas.
Recomendaciones para el uso de láser y luz
para el acné
1. La luz azul ofrece una eficacia variable en el manejo
del acné y la tasa de recaídas posterior al
tratamiento es alta.
2. El uso de láser de 1.450 nm ha reportado
resultados positivos en los pacientes con acné.
3. El tratamiento fotodinámico con
fotosensibilizadores se puede usar en el manejo del acné
(nivel de evidencia IV). . El uso concomitante de tratamiento con
luz y tratamiento médico podría ser de utilidad en
el manejo del acné.
Recomendaciones para el manejo del acné
fulminans. Recomendaciones para el uso de láser y
luz para el acné. Debido a la acción de la LH, las
células de la teca del ovario producen androstenediona,
que puede ser convertida posteriormente en
testosterona.
2. Las glándulas suprarrenales: son estimuladas
por la hormona corticotropina (ACTH), también secretada
por la pituitaria, y producen sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEA). Ésta puede ser metabolizada hacia
andrógenos más potentes, como la androstenediona y
la testosterona.
3. La piel: en ella están presentes todas las
enzimas necesarias para convertir compuestos, como la DHEA, en
andrógenos más potentes como la dehidrotestosterona
(DHT). El tratamiento hormonal puede usarse como una alternativa
a los ciclos repetidos de tratamiento con antibióticos o
isotretinoína, o como complemento de los mismos.
Está indicada en pacientes con seborrea intensa, alopecia
androgénica, síndrome SAHA
(seborrea-acné-hirsutismo- alopecia), acné de
iniciación tardía o con exacerbaciones
premenstruales. Igualmente, puede ser utilizada cuando se ha
documentado hiperandrogenismo de origen ovárico o
suprarrenal. La paciente típica es una mujer adulta con
pápulas inflamatorias y nódulos persistentes
usualmente muy dolorosos, que se localizan principalmente en la
parte inferior de la cara y en el cuello, y que suelen
exacerbarse con la menstruación. La piel puede ser grasosa
o no serlo y se presentan comedones en la frente y el
mentón. Evaluación previa al tratamiento con
agentes hormonales. Debido a la etiología del acné,
el tratamiento hormonal es benéfico independientemente de
la presencia de elevación de los andrógenos
circulantes. Puede iniciarse tratamiento hormonal con base en la
evaluación clínica, sin estudios de laboratorio
previos, en pacientes sin signos de virilización u otras
anormalidades endocrinológicas. En caso de sospecha de
hiperandrogenemia, ésta sería como la producida por
un tumor y es, por lo tanto, suficiente con medir la testosterona
total y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
En mujeres con acné que presentan hirsutismo,
oligomenorrea o amenorrea, así como infertilidad,
obesidad, acantosis nigricans o diabetes, debe hacerse una
evaluación más completa, con un perfil que incluya:
testosterona libre, 17-hidroxi-progesterona, lutropina (LH),
folitropina (FSH), prolactina, prueba de tolerancia a la glucosa
y prueba de estimulación con corticotropina. Las
mediciones de insulina en sangre permiten estimar el grado de
resistencia a la misma por medio de fórmulas complejas. Se
considera resistente a la insulina a aquella paciente con
elevaciones superiores a tres veces el límite superior,
una hora después de la administración de una carga
de glucosa de 50 g por vía oral. Una medición de
DHEAS elevada indica que la alteración está en la
corteza suprarrenal. Por otro lado, cuando el problema
está en el ovario se encuentra una elevación de la
testosterona y debe medirse la relación LH/FSH, con la
cual se puede diagnosticar un síndrome de ovario
poliquístico. La elevación de la
17-hidroxiprogesterona es indicativa de hiperplasia suprarrenal
congénita. Cuando la DHEAS está entre 4.000 y 8.000
ng/ml, se debe pensar en hiperplasia suprarrenal
congénita. Si es mayor de 8.000 ng/ml, debe sospecharse
neoplasia suprarrenal. La elevación en la testosterona
total hace pensar que el trastorno procede del ovario. Cuando los
niveles están entre 150 y 200 ng/dl (520-700 nmol/L) o
cuando la relación LH/FSH es mayor de 2 a 3, debe pensarse
en síndrome de ovario poliquístico. No hay
unanimidad de criterio sobre el momento preciso para la toma de
las pruebas de laboratorio. Unos autores conceptúan que
debe hacerse durante la fase folicular (día 1 a 7 de la
menstruación) 169, y otros recomiendan la fase de
luteinización (dos semanas antes de la
menstruación). Cuando la paciente ha estado recibiendo
anticonceptivos orales, las pruebas deben tomarse dos meses
después de su suspensión.
Medicamentos usados en el tratamiento hormonal del
acné
Objetivos terapéuticos
• Supresión de la producción de
andrógenos por los ovarios: anticonceptivos
orales.
• Bloqueo de los receptores de andrógenos:
espironolactona y su derivado, drospirenona, flutamide,
ciproterona.
• Supresión de la producción de
andrógenos por las glándulas suprarrenales:
corticosteroides.
• Inhibición de las enzimas que están
comprometidas en el metabolismo de andrógenos en la piel:
no hay alternativas específicas actualmente.
Anticonceptivos orales Los estrógenos y los
gestágenos son los componentes activos de los
anticonceptivos orales. Algunos gestágenos pueden
reaccionar en forma cruzada con los receptores de testosterona lo
cual puede tener un efecto androgénico y agravar el
acné. Los anticonceptivos reducen la producción de
andrógenos por los ovarios inhibiendo la LH y la FSH. Un
efecto antiandrogénico secundario de los anticonceptivos
es el aumento que se produce debido a los estrógenos, en
la globulina transportadora (SHBG), lo cual baja los niveles
circulantes de testosterona libre. Puede, también, alterar
el metabolismo de los lípidos y aumentar la glucosa
sérica debido a que pueden aumentar la resistencia a la
insulina. Actualmente, se usan anticonceptivos con dosis bajas de
estrógenos (0,02 a 0,035) y gestágenos con menor
capacidad androgénica, como el desogestrel, el gestodeno y
el norgestimate (tercera generación). Éstos tienen
una mayor afinidad por los receptores de progesterona que por los
de testosterona, haciéndolos más selectivos en su
actividad. Hay controversia en la literatura sobre si hay mayor
riesgo de tromboembolia venosa asociada con estos
gestágenos. Lo que sí es claro es que el riesgo de
infarto es menor con estos que con los gestágenos de
segunda generación, como el etinodiol, la noretindrona y
el levonorgestrel. La drospirenona es un gestágeno con
actividad antiandrogénica y mineralocorticoide. La
actividad anti-aldosterona de 3 mg de drospirenona es,
aproximadamente, equivalente a 20 a 25 mg de espironolactona.
Esto se debe tener en cuenta cuando se van a dar los medicamentos
combinados en un paciente. La ciproterona es un gestágeno
que es un bloqueador de los receptores de andrógenos, lo
mismo que la clormadinona.
La clormadinona es un derivado de la progesterona
(17a-acetoxi-6-cloro 4,6 pregnadieno-3,20, diona) que se utiliza
como anticonceptivo oral, combinada con estrógenos. Tiene
un importante poder antiandrogénico sin efectos
mineralocorticoides. Su capacidad antiándrogénica
es el resultado de la inhibición competitiva de los
receptores andrógenos y de la 5a-reductasa. Se utiliza en
dosis de 2 mg combinada con 30 µg de estrógenos.
Aunque la evidencia es limitada (nivel III), la
anticoncepción con clormadinona y estrógenos parece
tener un mejor efecto contra el acné que cuando se utiliza
levonorgestrel y estrógenos. El acné puede ser
agravado por anticonceptivos que contienen sólo
gestágenos, como las inyecciones de medroxiprogesterona o
los implantes de levonorgestrel.
Las contraindicaciones absolutas para los
anticonceptivos son: embarazo, historia de tromboembolia o
enfermedad cardiaca, enfermedad hepática y tabaquismo en
mujeres mayores175.Entre tanto, condiciones como la
hipertensión, la diabetes, la migraña, la lactancia
y algunos cánceres, como el de hígado y el de mama,
constituyen contraindicaciones relativas del tratamiento. Al
menos tres metanálisis en las últimas
décadas han mostrado que no hay un aumento en la
incidencia de cáncer de mama con el uso prolongado de los
anticonceptivos orales.
Espironolactona
Es un bloqueador de los receptores de andrógenos.
Compite con la testosterona y la dihidrotestosterona por los
receptores de andrógenos y no es claro si tiene un efecto
sobre la 5-alfa reductasa. Se usa, principalmente, en
países donde no hay acceso a la ciproterona o a la
clormadinona. La dosis usual es de 50 a 100 mg al día,
pero pueden usarse hasta 200 mg al día. Su tolerabilidad a
largo plazo es buena. Cuando se usa en mujeres mayores o en dosis
altas, debe hacerse control de los electrolitos séricos.
La respuesta clínica se observa entre el primer y el
tercer mes de tratamiento y no se ha demostrado un aumento del
riesgo de carcinoma de mama.
Flutamida Es un bloqueador de los receptores de
andrógenos con menor afinidad que la espironolactona, por
lo cual hay que dar una dosis más alta, de 250 a 500 mg al
día. Las dosis mayores de 500 mg al día se han
asociado a un riesgo de hepatotoxicidad del 1% al 5%. Su
principal indicación es en hirsutismo.
Ciproterona
Es el bloqueador de andrógenos más
importante. También es un gestágeno y, por lo
tanto, se ha usado en anticonceptivos orales en dosis de 2 mg
combinado con
0,035 mg de estrógenos. Cuando se usa como
bloqueador de receptores de andrógenos, la dosis es de 50
a 100 mg al día. Se han reportado casos de hepatotoxicidad
con las dosis altas. Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Aún no es claro que tengan una acción dentro del
arsenal terapéutico para el acné. Algunos
gestágenos, como el norgestimato y el desogestrel, han
demostrado alguna actividad in vitro como inhibidores de la
5-alfa reductasa.
Agonistas de las hormonas liberadoras de
gonadotropinas
El nafarelin, el leuprolide y el buserelin inhiben la
producción de andrógenos por los ovarios,
bloqueando la liberación cíclica de LH y FSH por la
pituitaria. El efecto neto es la supresión de la
génesis ovárica de esteroides. Se administran en
aerosol por vía nasal o en inyección. Son muy
costosos. Debido a que también suprimen la
producción de estrógenos, tienen efectos
secundarios como la manifestación de síntomas de
climaterio, osteoporosis y cefalea.
Corticoides
Se usan en el hiperandrogenismo de origen suprarrenal,
especialmente en la hiperplasia suprarrenal congénita de
inicio tardío causada por la deficiencia de la enzima
21-hidroxilasa. Puede haber hiperplasia suprarrenal
congénita en hombres y en mujeres, y se asocia con
acné recalcitrante. El mecanismo de acción de los
corticosteroides consiste en la supresión de la
liberación diurna de corticotropina, lo cual inhibe la
génesis suprarrenal de esteroides y su secreción.
Se pueden usar en hombres y mujeres. La dosis diaria recomendada
es de 5 a 10 mg de prednisona o de 0,25 a 0,5 mg de dexametasona.
La dexametasona tiene un mayor riesgo de supresión
suprarrenal. Si se confirma el diagnóstico de hiperplasia
suprarrenal, el tratamiento debe instaurarse de por vida. Para
probar si hay supresión suprarrenal, se hace una prueba de
estimulación con ACTH que consiste en administrar ACTH y
medir los niveles de cortisol plasmático 30 minutos
después; si ocurre una elevación en forma
apropiada, se puede descartar la supresión suprarrenal183.
La respuesta se puede monitorear con los niveles de DHEA-S.
Metformina Está indicada en pacientes con síndrome
de ovario poliquístico para reducir la resistencia a la
insulina e, indirectamente, también la producción
de andrógenos por las células de la teca. No hay
datos a largo plazo ni estudios bien diseñados que
demuestren su efectividad en la reducción del hirsutismo o
del acné, por lo tanto, no está considerada como
terapia de primera línea. La dosis diaria inicial es de
850 mg y se incrementa
Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal
para el acné
1. El tratamiento hormonal es una alternativa
recomendable para mujeres que requieren anticonceptivos
orales.
2. Se recomienda su uso en pacientes con síndrome
SAHA (seborrea-acné-hirsutismo-alopecia).
3. Es recomendable en mujeres con acné de inicio
tardío.
4. Indicaciones generales para el manejo con tratamiento
hormonal en mujeres con acné:
• Necesidad de anticoncepción
• Signos clínicos de
hiperandrogenismo
• Hiperandrogenemia probada
• Acné de comienzo o exacerbación en
la edad adulta
• Acné del área mandibular,
porción inferior de la cara o el cuello
• Seborrea extensa.
• Exacerbación perimenstrual de la
enfermedad Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal
para el acné. Progresivamente cada semana a dos veces al
día hasta alcanzar una dosis final entre 1.500 y 2.000 mg
por día. Los efectos secundarios son: intolerancia
gastrointestinal –diarrea acuosa, náuseas, dolor
abdominal, distensión y flatulencia–, sabor
metálico y anorexia. Se presenta en 10 a 50% de los
pacientes y mejora con los días. Se disminuye con el
inicio gradual de la medicación. Sólo el 5% de los
pacientes no la toleran. Puede causar mala absorción de
vitamina B12 y se recomienda controlar la función
hepática y renal al inicio del tratamiento y luego cada
año. Las contraindicaciones son la insuficiencia renal
(Creatinina mayor de 1,4), la insuficiencia hepática, la
falla cardiaca congestiva y el alcoholismo en pacientes con
predisposición a desarrollar acidosis láctica. Se
debe suspender el medicamento antes de la administración
de medios de contraste yodados, procedimientos quirúrgicos
o exceso de ingestión de alcohol.
Existen pocos estudios clínicos que
evalúen directamente la efectividad de recomendar
restricciones en la dieta en los pacientes con acné. Si
bien se han conducido algunos estudios con este objetivo, sus
intentos por sustentar una relación entre el acné y
el consumo de alimentos, como el chocolate y el azúcar, en
general, han fallado. Por lo tanto, se considera que no se puede
concluir con respecto al papel de la dieta en el acné.
Algunos grupos étnicos como los esquimales presentan
acné poco frecuente. Lo mismo ocurre en poblaciones de
Nueva Guinea y en Aché (Paraguay). Probablemente, la causa
obedezca a diferencias genéticas, factores ambientales y a
su dieta con un menor índice glucémico,
además de una mayor actividad física. A pesar de la
poca información con respecto a la relación causal
entre condiciones o componentes específicos de la dieta y
el desarrollo de acné, los estudios recientes han
permitido hacer observaciones interesantes al respecto. La dieta
promedio de los países occidentales ha demostrado ser
insulinogénica. Por otro lado, los pacientes con
predisposición genética para el desarrollo de
resistencia periférica a la insulina, pueden presentar
hiperinsulinemia en presencia de una dieta
hiperinsulinémica.
La hiperinsulinemia, a su vez, desencadena la cascada de
cambios hormonales que se asocia con la elevación de
andrógenos en el ovario y en el testículo, el
síndrome de ovario poliquístico, el aumento del
factor de crecimiento insulínico libre (IGF-1 libre), y la
inhibición de la síntesis hepática de
globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Esto
produce un aumento de la disponibilidad de andrógenos
circulantes a los tejidos, lo que altera la actividad de los
receptores de retinoides y se manifiesta como acné,
fibromas blandos, acantosis nigricans, miopía y algunos
carcinomas. En mujeres con síndrome de ovario
poliquístico y acné se ha observado la importancia
de los cambios en la dieta, ya que la pérdida de peso se
asocia con una mejoría en la sensibilidad a la insulina y
disminuye los niveles de androgénos.
Por otro lado, la ingestión excesiva de
lácteos también se ha asociado a enfermedades en
tejidos y órganos sensibles a las hormonas, como la piel,
los senos y la próstata. Hay una contribución
hormonal exógena demostrada por determinación
cualitativa y cuantitativa de esteroides presentes en los
lácteos. La leche puede contener prolactina,
somatostatina, factor de liberación de hormona de
crecimiento (GHRF-like), hormona liberadora de gonadotropinas,
hormona luteinizante, hormona estimulante de tiroides, factor de
crecimiento insulínico 1 y 2, prostaglandinas,
lactoferrina, vitamina D, eritropoyetina, péptido
intestinal vasoactivo, casomorfinas y otros. De 75 a 90% de la
leche se deriva de vacas preñadas, con contenido en
progesterona y precursores de la dihidrotestosterona, que genera
acné. El dermatólogo debe recomendar, por lo tanto,
una dieta balanceada, rica en ácidos grasos con omega-3,
rica en frutas y verduras. Además, debe incluir
preferiblemente lácteos con bajo contenido en grasa, con
menor contenido hormonal. Es recomendable, también,
limitar la ingestión de alimentos grasosos (fritos),
comidas rápidas, sodas y alimentos con alto índice
glucémico, así como el exceso de lácteos,
chocolates, cereales de caja y barras, jugos y bebidas
enlatadas.
Las cicatrices del acné son verdaderos estigmas
que pueden llevar a depresión profunda, pérdida
importante en calidad de vida, cambios en el comportamiento
social y trastornos psicológicos. Uno de los objetivos
terapéuticos en el manejo del acné es,
precisamente, evitar la aparición de secuelas
físicas y emocionales y, por esta razón, hace parte
de las recomendaciones del grupo la instauración precoz de
un manejo agresivo del acné extenso. Sin embargo, en
aquellos casos en que la prevención no fue posible el
médico y el paciente se ven enfrentados a propuestas
terapéuticas que, lamentablemente, no son completamente
satisfactorias y aún tienen una baja posibilidad de
mejorar la apariencia física de la piel afectada.
Múltiples revisiones en la literatura proponen diferentes
tratamientos tópicos y quirúrgicos, sin lograr
uniformidad de resultados que permitan definir protocolos de
acuerdo con los niveles de evidencia adecuados, ya sea porque los
estudios no son calificados o porque los resultados muestran
demasiada variabilidad.
Métodos de tratamiento de las cicatrices por
acné:
1. No quirúrgicos
• Relleno dérmico o
subcutáneo
• Quimioexfoliación
• Dermoabrasión y
microdermoabrasión
• Reepitelización
• Fotodermólisis selectiva
• Radiofrecuencia
2. Quirúrgicos
• Láser
• Escisión en elipse
• Escisión en sacabocado
• Elevación con sacabocado
• Injertos con sacabocado
• Injertos dérmicos
• Incisión subcutánea
("subcisión")
El tratamiento de las cicatrices de acné debe ser
individualizado para cada paciente y, muy probablemente,
será necesaria la combinación de técnicas y
procedimientos múltiples para lograr los mejores
resultados. Es esencial tener en cuenta en cada caso el tipo de
piel, las tendencias de cicatrización del paciente, la
historia médica, el uso reciente o permanente de
medicamentos y, en general, todos aquellos datos que puedan ser
de riesgo en el manejo de protocolos para su mejoría
estética.
Métodos de tratamiento
Rellenos dérmicos o subcutáneos: se
encuentran disponibles en diferentes materiales según su
longevidad, temporales, semipermanentes o permanentes; origen,
humanos, animales o sintéticos; sitio de aplicación
y costo. Han evolucionado el campo de la dermatología
cosmética y tienen un lugar de elección para el
manejo de cicatrices deprimidas del acné. Según el
tipo de cicatriz y su profundidad, se pueden elegir rellenos como
la grasa autóloga, el fibrel, el colágeno bovino,
el colágeno humano, el ácido hialurónico,
las microesferas de polimetil-metacrilato.
Primera línea en queloides y alternativa en
cicatrices hipertróficas IV
Para algunos es la primera línea
terapéutica y el patrón de comparación Geles
de Silicona Cicatrices hipertróficas IV
Tratamiento con láser.
Las cicatrices del acné se pueden manejar con
láser de diferente longitud de onda e intensidad, siendo
útiles en su remodelación y en reducir el eritema
que se presenta alrededor. La elección del sistema
láser más adecuado depende de las
características de la lesión y del paciente, tales
como la profundidad de las cicatrices, el grado de fibrosis, el
área anatómica afectada, el fototipo de piel, las
expectativas y la aceptación del paciente. Es importante
evitar su uso ante la presencia de inflamación o
infección.
El láser ablativo, aunque efectivo en la
remodelación de las cicatrices, está asociado con
excesiva reacción tisular, como eritema, edema,
hiperpigmentación, o lipopigmentación, quistes de
milium, infección y cicatrización, y es poco
recomendado para pieles de fototipo V y VI. Actúa
estimulando y remodelando el colágeno. El láser de
dióxido de carbono (CO2) mejora las cicatrices
atróficas, aproximadamente, entre el 50% y el 80%,
vaporiza la epidermis y la dermis papilar con una profundidad de
200 a 500 µm, pero produce necrosis térmica
adicional, en unas 200 a 500 µm; está indicado en
cicatrices hipertróficas y en cicatrices en U. El
láser de CO2 ultrapulsado de alta energía produce
mejoría clínica inmediata y prolongada en el tono,
la textura y la apariencia de las cicatrices, en el 75%, como lo
demostró un estudio realizado en 60 pacientes, por Waslia,
Alster et al.199 El láser pulsado Er: YAG (erbium:
yttrium-aluminumgarnet), es más selectivo para el agua que
el anterior, produce una mejor vaporización tisular, pero
con una penetración más superficial, lo cual
conlleva un menor daño colateral y una
cicatrización más rápida; actúa en
100 a 200 µm, con una necrosis térmica adicional,
menor de 150 µm. Se aplica en tres sesiones, con un
intervalo de tres semanas, y se obtiene una mejoría del
50%; es poco doloroso y no requiere anestesia. Tiene menos
efectos secundarios pero, también, menor efectividad; se
recomienda para cicatrices atróficas leves.200 Puede ser
usado en modo pulsado corto y en modo pulsado dual; las dos
modalidades son efectivas, en cicatrices en V y en cicatrices en
U superficiales, requiriéndose en modo pulsado largo para
cicatrices en M y en U profundas, como lo demostró un
estudio realizado por Woo y Park en 158 pacientes. El
láser no ablativo es un método menos invasivo y con
menores efectos secundarios; produce una estimulación
térmica selectiva del colágeno, respetando la
epidermis. Está más indicado en cicatrices
atróficas en M e hipertróficas que en las en V, U y
queloides. Es más utilizado en pieles oscuras por tener
menor riesgo de discromía. Los láseres neodimio :
YAG de 1.320 nm y el diodo, 1.450 nm, han demostrado efectividad
en cicatrices atróficas leves. Se recomiendan tres
sesiones con un intervalo de un mes.5
En un estudio comparativo de los dos en 20 pacientes con
cicatrices leves a moderadas, se lograron mejores resultados con
el láser de 1.450 nm. Se obtiene mayor efectividad cuando
se combina con otros procedimientos, como cirugía o
dermoabrasión química. La luz pulsada intensa
también mejora las cicatrices atróficas, al
penetrar en la dermis e inducir neoformación de
colágeno.
El láser de colorante pulsado de 585 nm produce
mejoría clínica de cicatrices eritematosas e
hipertróficas, al producir fototermólisis de los
vasos, ruptura de los enlaces disulfuro de las fibras del
colágeno, induciendo su reorganización y
realineamiento.
Cicatrices faciales atróficas, leves a moderadas
IV Mejoría hasta del 75% en 90% de los
pacientes
Recomendaciones para el uso de láser y
fototermólisis en el manejo de cicatrices por acné
mastocitos que afectan el metabolismo del
colágeno.
La fototermólisis fraccionada, utilizando fibras
de erbio (Fraxel®) con una longitud de onda de 1.550 nm y
usando el agua como cromóforo, produce heridas
térmicas microscópicas e induce
desnaturalización del colágeno dérmico, con
lo que se genera neocolagénesis significativa, con
importante remodelación de las cicatrices
atróficas, sin efectos secundarios significativos. En un
estudio, Alster et al. Trataron 53 pacientes (fototipos I-V) con
cicatrices faciales atróficas de leve a moderadas, con
tres sesiones, con intervalos de un mes, y obtuvieron una
mejoría del 51% al 75% en 90% de los pacientes, sin que se
presentara despigmentación, ulceración, ni
cicatrización. Sin embargo, se trata de un tratamiento
costoso.
Métodos quirúrgicos
Pretenden la remoción de la cicatriz para
reemplazarla por una cicatriz primaria nueva más
cosmética o por un injerto. Se puede realizar con elipse o
con sacabocado, o simplemente mediante la elevación del
área cicatrizada para eliminar el efecto sombra de la
depresión.
El acné es un problema común entre los
adolescentes y adultos jovenes, puede observarse impacto
considerable en la salud mental, por lo tanto, para que el
tratamiento tenga éxito, es necesario un enfoque favorable
de los médicos y personal de salud, para el tratamiento
psicosomático básico y farmacológico. El
acné es un padecimiento que suele cronificarse por lo
tanto puede provocar daño a la epidermis en forma de
cicatrices que posteriormente requerirá una
inversión que en ocasiones no puede solventar el
adolescente o el adulto joven y que le puede provocar gran
impacto psicosocial. El saber orientar y manejar desde el inicio
de los signos y síntomas puede facilitar la
prevención del daño irreversible de la dermis.
Estudios recientes nos orientan al manejo de los diferentes
grados de afectación: Leve, moderado y severo, para el uso
de las diferentes terapéuticas locales o sistémicas
que la combinación de un retinoide tópico
más un agente antimicrobiano es la conducta inicial
más recomendada para casi todos los pacientes con
acné, porque actúa sobre tres de los cuatro
aspectos fisiopatológicos actualmente aceptados para esta
enfermedad. Los retinoides son anticomedogénicos y
comedolíticos, y han demostrado un efecto
antiinflamatorio. El peróxido de benzoilo, por su parte,
es antimicrobiano con algunos efectos queratolíticos y
minimiza el riesgo de resistencia bacteriana. Por su parte, los
antibióticos tópicos tienen efecto antiinflamatorio
y antimicrobiano. Las combinaciones fijas de antimicrobianos y
retinoides están indicadas en aquellos pacientes con
acné leve a moderado. De hecho, el adapaleno ha demostrado
ser el retinoide mejor tolerado. Actualmente, existen hallazgos
que sustentan el uso de retinoides, como el adapaleno y la
tretinoína, asociados a un agente antimicrobiano
tópico. Frente a esta recomendación, debe limitarse
la duración del antibiótico tópico, incluso
al usarlo en combinación con retinoides, a menos que se
use peróxido de benzoilo. Por otro lado, no se recomienda
el uso del antibiótico tópico como monoterapia, se
recomienda el uso de tretinoína en gel al 0,025%
más clindamicina en gel al 1%, al haberse demostrado que
es superior a la tretinoína sola y significativamente
superior al antibiótico como monoterapia. De la misma
manera, se recomienda la combinación de adapaleno en gel
al 0,1% y de clindamicina en gel al 1% en pacientes con
acné leve a moderado. En los casos con mayor compromiso
inflamatorio, en pacientes con acné moderado a
medianamente extenso, se recomienda el uso de retinoides, como el
adapaleno, la tretinoína o el tazaroteno, asociados a un
antibiótico oral. Actualmente, el adapaleno es el
único retinoide tópico formulado en
combinación fija con peróxido de benzoilo. Se han
visto excelentes resultados para recomendar el uso de esta
combinación para los pacientes con acné leve a
moderado. En diversos estudios la combinación
demostró una eficacia superior en cuanto a la
mejoría de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias,
al compararse con cualquiera de sus dos componentes en
monoterapia. El uso de adapaleno asociado a la combinación
antibiótico-peróxido de benzoilo se recomienda por
su importante reducción en el número de
lesiones.
1.-Guías colombianas para el manejo del
acné Rev. Asoc. Colomb. Dermatol. 2011; 19.
129-157.
2.-Pruthi G K , Babu N. Physical and psychosocial impact
of acne in adult females Department of Clinical Psychology,
Indian Journal Dermatology; 2012 Vol. 57: 26-29.
3.-Chiou W L. l. Tetracyclines may not be effective in
treating acne: dominance of the placebo effect International
Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 50
– No. 3/2012 (157-161).
4.-Agarwal S, Besarwal R K, Bhola K . Oral isotretinoin
in different dose regimens for acne vulgaris. Indian Journal of
Dermatology, Venereology and Leprology. 2011, Vol. 77
(668-695).
5.-Godse K, Shakjia Jagdish. Triple Combination and
Glycolic Peels in Post-Acne Hiperpigmentation of Cutaneous.
Journa and Aesthetic Surgery. 2012 (60-64).
Autor:
Gonzalo Pèrez
Lòpez
RESIDENTE
MEDICINA FAMILIAR
SEGUNDO GRADO
MAYO DEL 2012
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |