Caracterización de pacientes politraumatizados

PENSAMIENTO.

"No se equivoca el hombre que busca la verdad y no la
encuentra, se equivoca quien por temor a errar deja de
buscarla"

René Trossero.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo
con el objetivo de caracterizar los pacientes politraumatizados
con múltiples afecciones del Sistema Osteomioarticular.
Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009. La
población de estudio estuvo constituida por todos los
pacientes que ingresaron en el Servicio de Ortopedia con el
diagnóstico inicial de politraumatizados; la muestra por
34 casos que presentaron múltiples afecciones del sistema
osteomioarticular, ingresados y operados por el grupo
básico de trabajo # 1 en el período mencionado. La
mayor cantidad de lesionados tenían entre 31 y 45
años de edad, siendo los masculinos los que predominaron,
La mayor parte de las lesiones se produjeron como consecuencia de
accidentes de tránsito, predominaron de forma manifiesta
las lesiones en los miembros inferiores, las lesiones de partes
blandas se presentaron en todos los casos, predominó la
asociación de las lesiones del sistema Osteomioarticular
con los traumatismos craneoencefálicos, la modalidad
terapéutica más utilizada fue la
estabilización tardía, y el síndrome de
distrès respiratorio del adulto, fue la
complicación más frecuente.

Introducción

La historia del trauma va aparejada con la historia de
la medicina y de las primeras civilizaciones. Entre las primeras
acciones terapéuticas que aplicaron los hombres primitivos
se encontraban la atención de las heridas y las
fracturas.1 Las Guerras de Independencia de Cuba, tanto la de
1868 como la del 1895, contaron con médicos que utilizaron
el sistema de evacuación de heridos desde el campo de
batalla hacia los rústicos hospitales de campaña.
Núñez Palomino presentó al final de la
guerra, en la Academia de Ciencias de Cuba, su trabajo
Consideraciones sobre las intervenciones quirúrgicas
en las heridas producidas por arma de fuego. En él
expuso sus criterios sobre la actuación ante las heridas
de bala en diferentes partes de la anatomía. Dichos
criterios no difieren mucho de las conductas
actuales.1

El desarrollo económico mundial ha traído
como consecuencia no deseada, un incremento en el número
de accidentes de alta energía. Estos por lo general,
provocan lesiones graves y múltiples en las personas
afectadas. Muchos de estos pacientes pueden resultar
politraumatizados.2

En el siglo XX se producen las Dos Guerras Mundiales. En
este período se investigó ampliamente sobre la
patogenia del shock hipovolémico y las bondades de la
fluidoterapia, descrita por primera vez por Crile. Al
desarrollarse el armamento se conocieron sus efectos en
órganos y tejidos, lo que llevó a desarrollar la
cirugía del trauma, además de conocer
sobre las alteraciones fisiopatológicas del metabolismo
celular ante la agresión. Se consideró la
importancia de la evacuación rápida y el
tratamiento intensivo para evitar las complicaciones
respiratorias, renales y metabólicas de los traumatizados
y comenzó el desarrollo de la imagenología, con la
cual se obtuvo un diagnóstico más acucioso de las
lesiones.1

En esta era el desarrollo de los vehículos
automotores incrementa, entre otras causas, la mortalidad por
accidentes viales, los cuales son considerados en la vida civil
la causa fundamental de lesionados a nivel mundial. En el siglo
XXI la cirugía del trauma en Cuba está marcada por
el desarrollo de la atención prehospitalaria y
hospitalaria. Se crea desde finales del siglo anterior el Sistema
Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), que forma una
organizada red de atención al trauma desde la
atención primaria de salud hasta la atención
secundaria u hospitalaria en los diferentes hospitales que
están habilitados y certificados para la
atención.

Según el Anuario Estadístico del
Ministerio de Salud Pública (MINSAP), el trauma es la
tercera causa de muerte del paciente traumatizado en el mundo y
la quinta en Cuba. Los accidentes del tránsito son la
principal causa de trauma en nuestro país. En el
año 2005 se reportaron 6 026 muertes por trauma y 1489 de
ellas (24,7 %) fueron debidas a accidentes del
tránsito.1

La tasa de mortalidad por trauma en Cuba fue de 39,3 por
100 000 habitantes. Los años de vida perdidos debidos a
causa de traumas fueron de 7,2, cifras inferiores a las de
décadas anteriores y que reflejan una mejor
organización y atención a los politraumatizados,
así como el logro de resultados positivos en la labor
preventiva.1

Se tiene en cuenta que un porcentaje alto de
politraumatizados tienen alguna afección del sistema
osteomioarticular. El manejo de las fracturas en pacientes
politraumatizados no es igual que el tratamiento de una fractura
similar en un paciente sin otras lesiones pues requieren recursos
adicionales, muchas veces no disponibles en hospitales
comunitarios; recursos como equipamiento, especialistas y
enfermeros capacitados con cuidados de máxima
calidad.

Siguiendo los protocolos actuales de los centros de
trauma, el tratamiento de los politraumatizados aumenta la
supervivencia de estos pacientes. En Alemania, con el desarrollo
de un sistema altamente organizado de atención al trauma,
lograron disminuir la mortalidad de un 40 % en 1972, a un 18 % en
1991. Durante la última década, se ha hecho
énfasis por muchas publicaciones en el cuidado temprano y
total en los pacientes politraumatizados, lo cual incluye la
estabilización de la fractura. Esta política ha
llevado a una disminución de las complicaciones
pulmonares, tales como el Síndrome de Distrès
Respiratorio, Síndrome de Embolia Grasa y
neumonía.3

Como ha quedado ya establecido, el paciente
politraumatizado tiene dañada directa o indirectamente su
función cardiovascular y/o respiratoria, por lo cual es
imprescindible que las intervenciones que se realicen para
estabilizar las fracturas del sistema osteomioarticular (SOMA)
sean mínimamente lesivas a estos sistemas; de lo
contrario, podrían provocar agravamiento de la
situación general del paciente. Por esta razón, las
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas
continuarán ganando terreno en el futuro porque reducen el
tamaño de los abordajes quirúrgicos, y las
pérdidas hemáticas transoperatorias, significan
menos dolor y disconfort para el paciente, proporcionan
más rápida movilización y
verticalización del tórax, menos estadía
hospitalaria y más rápida
rehabilitación.4

Dentro de las técnicas mínimamente
invasivas que se aconsejan para el tratamiento de los
politraumatizados se encuentran la fijación externa de la
pelvis y de los miembros; los clavos intramedulares a cielo
cerrado, simples y bloqueados, con fresado y sin fresado del
canal y osteosíntesis percutánea con pines o
tornillos. Una controversia actual en el tratamiento de las
fracturas con clavos intramedulares en el paciente
politraumatizado es la pertinencia de realizar o no el fresado
del canal medular. Éste se asocia a mejor índice de
consolidación; pero, al mismo tiempo, a mayor riesgo de
infección y de embolia grasa.3

Hasta hace aproximadamente una década
prevaleció un enfoque de realizar toda la cirugía
del politraumatizado en las primeras 24 horas. Así,
aparecen trabajos como los de Sabboubeh y Chang-Wug.4-5 Sabboubeh
y colaboradores publican un estudio sobre enclavijado
intramedular en fracturas múltiples del miembro inferior
de un solo tiempo quirúrgico. Reportaron 24 pacientes
operados en un tiempo quirúrgico promedio de 5,4 horas sin
fallecidos y lograron apoyo total sobre los miembros inferiores
operados, como promedio, a los 4 meses. También reconocen
que es un método aceptado, que proporciona excelentes
resultados.4 Chang-Wug 6 y colaboradores publican un estudio de
fracturas de fémur y tibia ipsilaterales, tratadas en un
solo tiempo quirúrgico y a través de una sola
incisión en la rodilla, no reportan fallecidos y aconsejan
este tipo de intervención para los pacientes que sufren
dicha lesión.

Problema científico:

Se desconocen las principales características de
los pacientes politraumatizados con múltiples afecciones
del sistema osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. Enero
2007-diciembre 2009.

Justificación:

Por la importancia en la práctica y en la labor
diaria del médico, que tiene el tema tratado y teniendo en
cuenta que constituye un problema de salud frecuente se
decidió proyectar y realizar el presente trabajo con el
objetivo de caracterizar los pacientes politraumatizados con
múltiples afecciones del sistema osteomioarticular.
Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009.

Marco
teórico

No existe una definición uniforme de paciente
politraumatizado. Porras Serna lo define como aquel que presenta
dos o más lesiones traumáticas graves
acompañado de repercusión respiratoria o
circulatoria por lo que la gravedad depende de la lesión
fundamental, y supone una amenaza potencial para su
vida.7

El trauma es considerado una enfermedad
multisistémica, reconocida como la epidemia no resuelta de
la sociedad moderna. El desarrollo de la organización de
los servicios médicos en las contiendas bélicas ha
logrado una mayor eficiencia en la disminución de la
morbilidad y mortalidad, pero la potencialidad de
destrucción de los armamentos actuales hace que existan
muchas pérdidas de vidas humanas antes de que puedan ser
atendidas en las unidades asistenciales. El trauma es la tercera
causa de muerte, precedido de las enfermedades cardiovasculares y
el cáncer pero es la primera causa de fallecimientos en
las poblaciones menores de 40 años y es necesario que se
tenga conciencia de ello por las autoridades del gobierno, los
médicos y el pueblo.

Para tener una idea cabal de la gravedad del problema,
los accidentes en la vía pública, en el trabajo, en
el hogar y los actos delictivos son los que producen
habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente.
Los conflictos armados, siniestros, o catástrofes, dan
lugar a accidentados en masa y son los que requieren una
movilización humana y de material para su asistencia de
gran volumen de alto costo. De lo señalado anteriormente
reiteramos, los accidentes en la vía pública, sobre
todo debido al tránsito automotor y peatones, son los que
provocan el mayor número de víctimas.1

El Comité de Trauma del American Collage of
Surgeons informa que el 60% de las muertes por trauma se producen
en la vía pública y de ellas el 50 a 60%, son
ocasionados por los accidentes de tránsito. Un 20
% de las cifras de mortalidad suceden durante el traslado y en el
Hospital. El 60% de la mortalidad hospitalaria se registra en las
primeras horas del ingreso a emergencia.

Las muertes en el lugar del hecho y traslado tienen un
porcentaje importante a lo cual se hace referencia posteriormente
correspondiente a lo que se denominan muertes prevenibles, donde
un roll muy importante es la actuación de las unidades
medicalizadas prehospitalarias que tratan al politraumatizado en
el lugar del hecho donde son importantes los recursos humanos y
materiales de que se dispongan, es la denominada "hora de oro "
por Cowley, unos de los pioneros de la asistencia del
politraumatizado grave en los EE. UU. (Trauma Center Maryland
Baltimore). Ese periodo de oro no comprende solo la primera hora,
puede extenderse entre 2 y 4 horas.8

La respuesta del organismo humano a la agresión
ha sido estudiada por diversos investigadores quienes consideran
que dicha respuesta se caracteriza por una activación
inmediata del sistema nervioso y el sistema endocrino, con una
participación significativa de mediadores originados por
la activación del sistema inmunológico y vascular.9
Todos estos factores producen una estimulación del eje
hipotálamo hipofisario y liberación de un grupo de
hormonas que producen un consumo de las reservas calóricas
no proteicas, gluconeogénesis, disminución del pool
proteico y de la masa celular. Los aminoácidos se
utilizarán como fuente de gluconeogénesis y a este
proceso se le reconoce como catabolismo proteico.10 Esta
respuesta puede tener una evolución prolongada, por la
presencia de otros factores de los cuales el más
importante es la sepsis nosocomial.11-12

El catabolismo proteico aumentado va a afectar no
sólo el tejido muscular, sino a otros tejidos como es el
sistema inmunológico que favorece la presencia de
complicaciones sépticas y fallo multiórgano.13-14
Se han realizado diversos trabajos en los cuales se ha observado
la relación entre la evolución de pacientes
quirúrgicos y los resultados de pruebas
antropométricas y bioquímicas.15

Manejo médico

Medidas generales

Los pacientes politraumatizados (PT) deben ser tratados
en unidades de paciente crítico con capacidad para
prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales
del trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal
aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar,
falla multiorgánica, coagulopatía, distrès
respiratorio y complicaciones asociadas a la ventilación
mecánica, entre otras. Los PT deben recibir precozmente
nutrición, de preferencia por vía enteral (por
menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con
fórmulas adaptadas a pacientes críticos.

Manejo quirúrgico

Sobre el manejo del paciente PT según la
localización de las lesiones hacemos mención a la
presentación de algunos flujogramas. Es importante
señalar que las decisiones en estos casos deben ser
realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe
existir la necesaria coordinación entre éstos y los
médicos de las unidades de paciente crítico. Existe
gran variabilidad de escenarios y los flujogramas sólo
reflejan los grandes nodos de decisión.16

Antecedentes
históricos del control del daño

En el 2008 se cumplieron 100 años de haberse
comenzado a aplicar los principios de control de daño.
J.H. Pringle fue el primero en darlo a conocer en sus "Notas en
el Control de la Hemorragia Hepática Debida a Trauma".17
En 1976 Lucas y Ledgerwood publican bajo el título de
"Evaluación Prospectiva de Técnicas
Hemostáticas para lesiones hepáticas". Feliciano y
colaboradores en 1981 dan a conocer su trabajo titulado
"Empaquetamiento Intraabdominal para el control de hemorragia
hepática.18

Desde entonces se ha popularizado la aplicación
de esta estrategia no solo en trauma de abdomen, sino
también en trauma de tórax y lesiones
ortopédicas, reportándose en la literatura hasta
finales del siglo pasado aproximadamente 1000 pacientes con una
mortalidad del 50% y una morbilidad del 40%.19 Su
implementación se ha extendido aún a pacientes con
emergencias quirúrgicas generales, en quienes se ha
demostrado una reducción de la mortalidad cuando se
compara con la esperada, según escalas pronosticas.20 En
el 2007, Holcomb introduce el término "Control del
daño en reanimación", principio aplicado a
pacientes severamente traumatizados y dirigido a evitar la
aparición de la triada letal (hipotermia, acidosis y
coagulopatía) con intervenciones hemostáticas
agresivas y con el uso de grandes transfusiones de hemoderivados
y medicamentos que optimizan el proceso de
coagulación.21

El concepto de control del daño fue introducido
por el doctor Griswold cirujano general de la Universidad de
Louisville en el manejo de las heridas penetrantes para la
década de los años 40 y 50. Consiste en controlar
rápidamente la hemorragia, y mejorara las condiciones
fisiológicas del paciente posponiendo el tratamiento
definitivo de las fracturas. En algunos casos de trauma
múltiple, especialmente del tórax y de fracturas en
la pelvis o en los huesos largos, el tratamiento definitivo
inmediato de todas las lesiones músculo
esqueléticas puede ser perjudicial, este concepto no
está aceptado universalmente. El control de daño en
ortopedia preconiza la estabilización y control de las
lesiones más que su reparación definitiva en el
episodio agudo.22

Definición
de control del daño

Sin duda alguna, en los últimos años se ha
afrontado el mejoramiento de los sistemas de rescate, soporte y
traslado pre-hospitalario lo cual ha conducido inexorablemente a
disminuir la mortalidad temprana que ese gran grupo de pacientes
experimentaba en el sitio del accidente o trauma inicial. Se
trata de pacientes que han sufrido traumatismos de alta
energía, múltiples lesiones corporales y mayor
deterioro fisiológico antes de ser abordados por los
servicios de urgencias, pero que a pesar de las diversas lesiones
que puedan presentar éstas exhiben denominadores comunes:
la pérdida de volumen sanguíneo circulante o la
destrucción extensa tisular.19

El control del daño en ortopedia es una
cirugía mínimamente invasiva que permite
estabilizar los fragmentos fracturados con fijadores externos
provisionales, controlar la hemorragia, realizar un
desbridamiento y lavado de las heridas y retardar unos
días el tratamiento definitivo de las fracturas buscando
mejores condiciones generales del paciente.22

El clásico abordaje quirúrgico del
paciente con traumatismos múltiples en el cual durante un
único tiempo operatorio se buscaba hacer corrección
completa de la pérdida de volumen sanguíneo, de la
contaminación y de las lesiones encontradas por complejas
que fueran, se asocia a una elevada mortalidad. El profundo
deterioro fisiológico que presentan este tipo de pacientes
y el mayor entendimiento que hemos logrado durante los
últimos años, relacionado principalmente con los
determinantes de la mortalidad del paciente con choque
hipovolémico y trauma severo, ha llevado a proporcionar un
orden tanto en la evaluación del paciente traumatizado
como en la atención de todos y cada uno de los procesos
que llevan a la muerte más tempranamente o se relacionan
con un desenlace insatisfactorio.23

El término control del daño fue
inicialmente acuñado únicamente a la parte
quirúrgica del manejo. Sin embargo, cabe aclarar que los
eventos fisiopatológicos que está cursando el
paciente con traumatismo mayor no necesariamente son todos de
exclusivo manejo quirúrgico. Más que una sola
conducta, el control del daño debe entenderse como una
"actitud de manejo" encaminada a alcanzar una corrección
oportuna -pero jerárquica- de las alteraciones que ponen
en riesgo la vida del paciente. Obviamente este abordaje requiere
la competencia de diferentes profesionales, implicados desde el
contacto inicial con el paciente, la atención en los
servicios de urgencias, el manejo quirúrgico temprano y la
estabilización en la unidad de cuidados intensivos. 23 La
organización es un punto clave en el control del
daño el cual Rotondo23 ha dividido en cuatro fases para su
mejor entendimiento:

La fase 0: se lleva a cabo en el lugar de
abordaje inicial, durante el traslado del paciente y en el
servicio de urgencias. Está enfocada al control temprano
de la hemorragia, la prevención de la hipotermia y el
traslado oportuno del paciente.

La fase I: bajo la premisa del control del
sangrado (en este caso desde el quirófano) se han
implementado diversas estrategias quirúrgicas con este fin
y con el de evitar la contaminación en el caso de
compromiso abdominal. Idealmente esta fase no debe tardar
más de 60 minutos.

La fase II: corresponde a un intenso manejo de
las variables fisiológicas alteradas bajo el principio de
resucitación con control del daño y que se lleva a
cabo predominantemente en el quirófano y unidad de
cuidados intensivos.

La fase III: habiendo alcanzado un control
inicial y una estabilidad fisiológica se desarrollan los
procedimientos quirúrgicos definitivos que hubiesen sido
diferidos como desempaquetamientos, anastomosis intestinales,
cierre de ostomías, suturas vasculares complejas, entre
otros.23

A pesar de las subdivisiones semánticas, el
entendimiento de la estrategia de control del daño como
una actitud de abordaje de los pacientes, obliga a los
reanimadores a aplicar todos sus conocimientos en procura del
control de las alteraciones fisiológicas del paciente
fuera de sitios como el quirófano o la unidad de cuidados
intensivos. El proceso de deterioro de dichas variables es
progresivo y continuo hasta alcanzar un punto de no retorno. La
estrategia de control del daño ha ganado una enorme
popularidad a partir de los años 1990 y poco a poco se ha
ganado un lugar como el estándar de manejo de los
pacientes severamente traumatizados. Los principios de control de
daño pueden ser aplicados en todas las disciplinas de
cuidado de traumas que impliquen una alteración mayor en
la homeostasis corporal.24-28

Las alteraciones inmunológicas causadas por el
trauma generan una respuesta inflamatoria sistémica que
puede llevar a una falla orgánica multisistémica y
a la muerte al 50% de los pacientes. La prevención de esta
respuesta fatal es la indicación del control de
daño, el mismo en ortopedia está indicado en
pacientes con fracturas inestables y complejas de la pelvis por
la hemorragia que conllevan, en fracturas de los huesos largos
como el fémur por su asociación potencial con
Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda por embolia
grasa, en el trauma geriátrico de alta mortalidad, en el
trauma complejo de las extremidades cuya viabilidad se encuentra
comprometida y en todos los casos de trauma múltiple cuyo
índice de severidad sea mayor de 25 puntos.29

Aspectos
fisiopatológicos del control del
daño

El principio básico del control del daño
es abreviar todas las intervenciones quirúrgicas y no
quirúrgicas antes del desarrollo de trastornos
irreversibles. Desde el momento del trauma, durante el traslado,
el sangrado masivo y como producto de actitudes de manejo del
paciente, se empiezan a desarrollar tres estados
patológicos que coexisten y se potencian y son la
acidosis, la hipotermia y la coagulopatía. Generalmente
estos están presentes en mayor o menor medida en el
paciente severamente traumatizado y ensombrecen su
pronóstico al comportarse dentro de un círculo
vicioso.30

Hipotermia. La hipotermia se define como la
disminución de la temperatura corporal por debajo de 35
grados centígrados. Su origen en el paciente severamente
traumatizado es multifactorial y relacionada con variables como
el medio ambiente, las condiciones del trauma y el traslado del
paciente y su manejo por el personal intrahospitalario.31 El
cuerpo como sistema termodinámico intercambia
constantemente calor con el medio ambiente. La magnitud de ese
intercambio se puede evaluar y cuantificar de acuerdo a la
pérdida o ganancia de kilo joules (kJ) en tiempo y es
dependiente del volumen de líquido infundido y del
gradiente térmico de la temperatura corporal con la del
nuevo medio aplicado.32

Existen estudios que han demostrado como se alteran los
tiempos de coagulación, el tiempo de protrombina y tiempo
de tromboplastina (TP, TTP) con temperaturas inferiores a 35
grados. Por otra parte se genera un secuestro plaquetario en la
circulación portal y un trastorno en su funcionalidad el
cual ha sido evaluado por tiempo de
sangría.33-34

La asociación causal entre hipotermia y
mortalidad es compleja en vista de la magnitud de las lesiones
que presentan los pacientes politraumatizados, sin embargo, la
hipotermia se asoció con diferentes resultados adversos y
con el incremento en los requerimientos de sangre y cristaloides
y la presencia o ausencia de shock. Los pacientes
hipotérmicos tuvieron una mortalidad más alta que
los que presentaban lesiones semejantes con temperatura
conservada.35

Acidosis. Durante el cuadro inicial de sangrado
incontrolado hay una caída brusca de los niveles de
hemoglobina y con esto de la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre, por otra parte, ante la evidencia de
estrés fisiológico hay una liberación aguda
de hormonas contrarreguladoras que inducen un estado híper
catabólico en el paciente con traumatismo
severo.36-37

La reanimación con grandes cargas de cloro al
paciente traumatizado está implicada en un incremento de
la acidosis. Este hallazgo se ha visto principalmente con
solución salina pero también con lactato de Ringer.
Bajo la teoría de Stewart el uso de grandes cargas de
cloro causa un incremento en la diferencia de iones fuertes que
como variable independiente termina en agravar el estado de
acidosis.38 Este hallazgo es más notorio cuando la
reanimación ha sido realizada con enormes cantidades de
volumen, sin embargo, la presencia de acidosis
hiperclorémica no se ha correlacionado con un incremento
de la mortalidad en el paciente crítico.39

Por otra parte en el paciente traumatizado el incremento
de la actividad simpática y el desarrollo de un contexto
híper catabólico mediado por aminas
simpaticomiméticas (no únicamente endógenas
sino proporcionadas para su control hemodinámico)
representa un aumento en los niveles de lactato, aún sin
metabolismo anaerobio. Si bien estas aproximaciones son
útiles en el manejo del paciente en estado crítico,
en el contexto del traumatismo grave, el lactato continúa
siendo supremamente útil, sobre todo si se alcanza su
rápida normalización después del
trauma.40

Coagulopatía. Los trastornos de la
coagulación son muy comunes en el paciente severamente
traumatizado y a diferencia de lo que antes se pensaba, hoy se
sabe que puede ingresar al servicio de urgencias con diversos
grados de coagulopatía instaurada o en proceso. A pesar de
que los mecanismos que conducen a la coagulopatía pueden
ser múltiples y estar interrelacionados estos pueden
resumirse como los resultados de la reanimación con
líquidos o sangre (dilución), hipotermia severa,
lesión tisular por el traumatismo y efectos relacionados
con enfermedades subyacentes.41

Si se realiza una gran infusión de
líquidos o sangre al paciente, existe una dilución
de sus proteínas plasmáticas entre ellas los
factores de coagulación propios.42 Por otra parte en el
paciente politraumatizado existe un consumo de los componentes de
la coagulación en miras del control del sangrado, con lo
cual se agrava el problema. Sin embargo, aunque asumimos que el
paciente va a entrar en diversos grados de coagulopatía es
difícil predecir quien o con que magnitud va a
desarrollarla. Por esa razón no deben utilizarse productos
hemoderivados de formas profilácticas o basadas en la
predicción de un estado de alteración de la
coagulación ulterior.43 La estabilidad del coágulo
representa el balance entre la formación y la
fibrinólisis. La coagulopatía en el paciente con
trauma severo presenta un deterioro en la formación del
coágulo y un incremento en la fibrinólisis. Este
hallazgo patológico ha sido tema de investigación
en grandes estudios de antifibrinolíticos que aún
no presentan resultados definitivos.44

Fisiología
del trauma

En el trauma se desencadena una respuesta inflamatoria
local o sistémica de acuerdo a la gravedad del mismo,
llamada SIRS, después de un lapso se inicia la
recuperación mediada por una respuesta antiinflamatoria
denominada CARS. La respuesta inflamatoria exagerada causa
activación del sistema inmune, incluyendo las citoquinas
naturales, los macrófagos, leucocitos y demás
células inflamatorias que emigran por la acción y
producción de la interluquina 8 y los componentes del
complemento C5a y C3a.29

Hay diversas teorías sobre la
fisiopatología de la respuesta inflamatoria
sistémica en el paciente con trauma múltiple: el
efecto celular de los macrófagos, el origen intestinal de
las sustancias desencadenantes, el trauma adicional de la
cirugía mayor encaminada a la solución definitiva
del problema y el efecto celular y microscópico del medio
ambiente. Esta última hipótesis es hoy en
día la más aceptada. El trauma desencadena una
secreción importante por parte de los linfocitos de un
grupo de proteínas denominadas citoquinas. El efecto
adicional del trauma, producto de la cirugía definitiva,
en ocasiones desencadena la cascada de una respuesta inflamatoria
sistémica que puede llevar a la muerte.45

El desarrollo de una reacción inmune masiva en un
paciente con fractura cerrada bilateral de fémur es una
respuesta inflamatoria sistémica, que se agrava con el
enclavijamiento con fresado bilateral de fémur; a pesar de
que no hay trauma pulmonar el enfermo fallece por
disfunción respiratoria. Este ejemplo ilustra la presencia
de una variación biológica en la respuesta
inflamatoria a la lesión inicial y al trauma
quirúrgico adicional.45

Predisposición genética a los
efectos adversos

Cada vez se presta mayor atención a la
variación biológica individual para explicar las
complicaciones inherentes al trauma, en pacientes por lo
demás comparables, se sospecha que hay una
predisposición genética a las mismas. Algunos
pacientes pueden ser más susceptibles a una
hiperreacción inmune al trauma. Asociado con diferentes
funciones de la fagocitosis de los neutrófilos. Se ha
reportado el polimorfismo genético para el receptor de la
inmunoglobulina G, CD16. Así mismo se ha observado una
predisposición genética a tener niveles altos o
bajos de los antígenos humanos de los leucocitos
(HLA-DR).46-47

EL CANDIDATO A CONTROL DEL DAÑO.

Las técnicas de control del daño han
tenido mayor desarrollo en el manejo del paciente con
traumatismos abdominales y especialmente en lesiones
hepáticas, esplénicas y renales. En menor medida en
lesiones de vísceras huecas. Su aplicabilidad en el
paciente con trauma torácico es menor pero es útil
para lesiones cardiacas, pulmonares, de grandes vasos y lesiones
de vías aéreodigestivas.48 En pacientes de
ortopedia con fracturas pélvicas y de fémur simple
o con múltiples lesiones ha mostrado un aumento en la
sobrevida, convirtiéndose en una opción efectiva y
segura.49 En el paciente politraumatizado con probabilidad de
tener lesiones múltiples abdominales y torácicas la
realización de un ultrasonido abdominal de urgencia ayuda
a planear un abordaje disciplinado, indicando cuál cavidad
intervenir primero y así optimizando el tiempo.

Entre las indicaciones generales para control del
daño se consideran19:

• Sangrado incontrolable debido a la
  coagulopatía.

• Lesión venosa mayor inaccesible.

• Tiempo operatorio prolongado en un paciente que no
  ha tenido respuesta adecuada a la
  resucitación.

• Necesidad de realizar control de otra lesión
  que compromete la vida.

• Necesidad anticipada de reevaluar el
  abdomen.

• Imposibilidad de afrontar aponeurosis debido a edema
  visceral.

Otras indicaciones más concretas son pacientes
que presenten o tengan riesgo de desarrollar:

• Índice de severidad del trauma mayor (>)
  de 35.

• Hipotensión (Shock por más de 70
  minutos)

• Hipotermia temperatura menor (<) de
  34°C.

• Coagulopatía TP > 19 segundos. o tiempo de
  protrombina > 60 segundos.

• Acidosis pH < 7.2.

• Combinación de lesiones vasculares con
  vísceras huecas u órganos muy
  vascularizados.

• Daños en abdomen superior que
  acompañen lesiones esplénicas (duodeno, colon,
  páncreas, lesiones extensas del
  hígado).

• Trauma pélvico abierto importante de
  más de un sistema.

• Fracturas abiertas de fémur.

• Cualquier trauma vascular
  retroperitoneal.

• Perdida sanguínea estimada mayor de 1 unidad
  de volemia.

• Transfusión masiva: 10 unidades de
  glóbulos rojos.

• Reanimación masiva >12 litros.

Indicaciones para
control del daño ortopédico

Ha sido ampliamente demostrado que el impacto de la
cirugía mayor induce la respuesta inmune. Nowotarski50
reportó resultados favorables al aplicar el procedimiento
de control del daño. El empleo de la fijación
externa de las fracturas de los huesos largos es el método
de elección ya que se puede realizar en corto tiempo y que
es poco invasiva.50

El estudio de Hannover realizado en la década de
los 90 cambió el concepto de la estabilización
precoz definitiva a temporal en el paciente con politraumatismo.
Se analizaron dos tipos de tratamientos: antes del año
1990, fueron fijadas con osteosíntesis definitiva, en las
primeras 24 horas, todas las fracturas de fémur;
después de 1990 se les realizó una fijación
externa, y a los pocos días el tratamiento definitivo. Con
la fijación interna precoz definitiva el Síndrome
de Dificultad Respiratoria disminuyó en un 28% respecto a
quienes no fueron operados en ese lapso, pero en los pacientes
con fijación externa inicial y osteosíntesis
diferida a la semana el Síndrome de Dificultad
Respiratoria, el índice de incidencia descendió un
75%.51

Las pruebas biomecánicas de la gravedad de la
lesión y el examen complementario del paciente no son
elementos prácticos para tomar una decisión
definitiva; debemos tomar conductas de acuerdo al estado
clínico del enfermo para realizar el control de
daño en trauma mayor músculo esquelético. El
estado fisiológico determina los diferentes
índices, pero la Escala del Coma de Glasgow, la de
severidad del Trauma, y la escala de la lesión e
índice revisado del Trauma, no siempre permiten establecer
el tratamiento adecuado en casos de politraumatismo.52

Los pacientes con trauma mayor del sistema
músculo esquelético se califican en cuatro grupos:
estables, limítrofes, inestables y extremadamente
graves.

Los pacientes estables, deben tratarse con
fijación temprana y definitiva de sus fracturas; los
pacientes inestables y los extremadamente graves deben tratarse
con fijación externa temprana provisional. La dificultad
se presenta en los pacientes limítrofes o "borderline" por
la dificultad para definir sus características e instaurar
el mejor tratamiento, sin inducir deterioro de su estado
general.

Los pacientes denominados limítrofes o en el
"borderline" se definen por las siguientes
características:

Pacientes con trauma múltiple e índice de
severidad de trauma mayor de 40 sin trauma de tórax; o con
un índice de severidad de trauma de 20 con trauma de
tórax. Pacientes con trauma abdominal con un índice
de Moore mayor de 3, con radiografía de tórax que
muestre contusión pulmonar bilateral; o el hallazgo de una
presión arterial pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg; o su
incremento en más de 6 mm Hg durante el enclavijamiento
intramedular de los huesos largos. En estos pacientes en el
límite, el equipo médico debe estar en
disposición de cambiar la estrategia quirúrgica de
acuerdo a las modificaciones en las condiciones
hemodinámicas durante la fijación de las
fracturas.

También pueden detectarse características
de riesgo muy alto en pacientes inestables: reanimación
muy difícil y prolongada coagulopatía y o recuento
de plaquetas inferior a 90.000, hipotermia (32°C),
hipovolemia con transfusión de más de 25 unidades
de sangre, contusión pulmonar bilateral al ingreso,
fracturas de los huesos largos, tiempo quirúrgico estimado
mayor de 6 horas, lesión arterial e hipotensión con
cifras inferiores a 90 mm Hg, respuesta inflamatoria exagerada
con niveles de interleukina – 6 mayor de 800 pg/mL. Para la
mayoría de los autores la indicación para el
control del daño se establece cuando el pH es menor de
7.24, temperatura menor de 35°C, tiempo quirúrgico
estimado mayor de 90 minutos, coagulopatía y
transfusión de más de 10 unidades de
glóbulos rojos. Los candidatos a control de daño
son quienes tienen trauma múltiple con fractura uni o
bilateral de fémur, o con fracturas inestables de pelvis,
y en pacientes con trauma múltiple especialmente si se
trata de ancianos.51

Fractura de pelvis.

La pelvis es un hueso en forma de anillo, que protege
estructuras blandas; cuando se fractura pueden comprometerse
estructuras vasculares (arteria ilíaca interna o sus
ramas, la arteria glútea superior, la arteria sacra
mediana y las venas pélvicas); o nerviosas del plexo
lumbosacro y, o del sistema urogenital. La estabilidad de las
fracturas de la misma depende de la integridad de las estructuras
óseas y de los ligamentos. Cuando se rompe o fractura en
una sola parte, la fractura es estable; cuando se rompe en dos o
más partes es inestable, si afecta tanto el complejo
anterior como el posterior. Las fracturas inestables tienen una
mortalidad del 20% y se producen por traumas de alta
energía, accidentes de tránsito o caídas de
altura y están asociadas con lesiones en otros sistemas.53
Las fuerzas que actúan sobre la pelvis producen lesiones
por compresión anterior y posterior con rotación
lateral, compresión lateral con rotación interna o
vertical en cizallamiento por combinación de estas
fuerzas. Es importante conocer el mecanismo del trauma para
entender mejor la lesión y planear el tratamiento. En la
evaluación inicial del paciente, es necesario registrar la
presencia de heridas, su tamaño, profundidad y
localización. Una deformidad indica que la fractura
probablemente es inestable. Se acompañan en 40% de los
casos de lesiones asociadas. Las más comunes son las
neurológicas, con compromiso de las raíces del
plexo lumbosacro desde L2 hasta S1.54

La radiografía anteroposterior de la pelvis es el
examen inicial básico para el diagnóstico; se
pueden ordenar proyecciones especiales de entrada y salida para
visualizar mejor los complejos anterior y posterior.
Después de la radiografía, es necesario en todos
los casos de sospecha o evidencia de fractura inestable realizar
una escanografía para definir la localización,
extensión exacta y patrón de la
fractura.

La Asociación de Osteosíntesis (AO)
clasifica las fracturas de la pelvis en tres grupos A, B y C. Esa
clasificación permite establecer si la fractura es estable
o inestable, y el mecanismo de la lesión. Según el
mecanismo se agrupan en:

• I.  Compresión lateral (LC).

• II. Compresión antero-posterior
  (APC).

• III. Cizallamiento o desplazamiento vertical
  (VS).

• IV. Mecanismo combinado.

Un paciente con politraumatismo con una fractura
inestable y compromiso del estado fisiológico exige una
reanimación rápida, que incluye una adecuada
ventilación, el reemplazo de líquidos endovenosos,
evitar la hipotermia y prevenir la coagulopatía. Las
fracturas con patrón de compresión lateral no
están asociadas con grandes hemorragias, pero las que se
producen por compresión antero posterior y vertical. Estas
fracturas requieren una estabilización precoz y
rápida para disminuir el sangrado.55

Se han utilizado diferentes técnicas para
estabilizar rápidamente una fractura inestable:
tracción, fajas, férulas neumáticas anti
shock y fijadores externos; este último método es
el más recomendado y el que brinda los mejores resultados.
La angiografía con embolización se utiliza cuando
persiste la inestabilidad hemodinámica después de
la fijación externa y ha recibido una transfusión
mayor de cuatro unidades de glóbulos rojos.
Últimamente se ha recomendado el empaquetamiento
quirúrgico anterior de la pelvis, técnica,
utilizada en Europa. Esta técnica puede ser útil en
pacientes con hipotensión grave después de la
fijación externa, con riesgo inminente de muerte. Sin
embargo en la actualidad los datos sobre sus resultados son
insuficientes.56

Actualmente se considera que el tratamiento de
elección para un paciente inestable con una fractura
inestable de la pelvis es la fijación externa para
estabilizar la fractura sin necesidad de una reducción
anatómica, para disminuir la hemorragia. En la fase
inicial se debe utilizar una fijación externa
rápida como el clamp anti shock. El control del
daño ortopédico para una fractura inestable del
anillo pélvico con hemorragia que lleva al paciente a la
inestabilidad exige una rápida decisión
clínica, enfocada en la reanimación y
estabilización mínimamente invasiva como la que
puede brindar un fijador externo o un clamp en forma de C
antishock. Los pacientes que no responden a este tratamiento son
candidatos a un empaquetamiento de la pelvis una vez corregida la
coagulopatía o a una angiografía con
embolización.57