Fracturas de los huesos largos
La fractura bilateral de la diáfisis femoral es
el único escenario en el politraumatismo que está
asociado con una alta mortalidad, la incidencia de
síndrome de dificultad respiratoria es mucho mayor en
comparación con la hallada en casos de fractura
unilateral. Copeland considera que el incremento en la mortalidad
de los pacientes con fracturas bilaterales de la diáfisis
femoral puede estar más relacionada con las lesiones
asociadas y con el deterioro de otros parámetros
fisiológicos que con la fractura de fémur, en ellos
está indicada la fijación como tratamiento inicial
para el control del daño ortopédico.57
El 30 a 40% de los pacientes con fracturas de huesos
largos: fémur o tibia, cerradas o abiertas, tienen un
trauma múltiple, y su supervivencia depende de varios
factores tales como la severidad del trauma, la respuesta
biológica individual al mismo y el tratamiento instaurado.
Se ha demostrado que la estabilización de las fracturas de
los huesos largos en las primeras 24 horas tiene un mayor impacto
en el paciente.53 En los pacientes severamente traumatizados el
riesgo de presentar una falla orgánica
multisistémica alcanza el 75%.58 Estudios recientes han
demostrado que el tratamiento quirúrgico definitivo de las
fracturas en pacientes con trauma múltiple puede generar
una respuesta inmunológica desfavorable, que resulta en
una condición clínica adversa; en este impacto
quirúrgico denominado el segundo trauma, influye el tipo
de tratamiento quirúrgico inicial así como su
oportunidad. Con el fin de reducir los efectos adversos, se han
introducido cambios en los principios del control del daño
en ortopedia y en la actualidad se recomienda la fijación
externa precoz y rápida. A los pocos días cuando el
paciente se encuentre estable, se indica el tratamiento
quirúrgico definitivo a la fractura.59-60
El principio del control del daño con
estabilización precoz, rápida y provisional con
fijadores externos de los huesos largos en pacientes con
politraumatismo ha disminuido la morbilidad y mortalidad de los
pacientes. La identificación de quienes deben ser
manejados bajo estos principios comprende enfermos inestables,
con trauma de cráneo, trauma severo de tórax, con
coagulopatía e hipotermia. Las investigaciones
genéticas e inmunológicas futuras podrán
establecer más precisamente los parámetros para
identificar los pacientes en alto riesgo de presentar
complicaciones después del trauma.51
Fracturas abiertas.
Las fracturas abiertas no comprometen por sí
mismas la vida del politraumatizado, pero el 30% de los pacientes
presenta trauma múltiple grave asociado. Las fracturas
abiertas se clasifican de acuerdo al tiempo de evolución,
tamaño de la herida, complejidad de los trazos, grado de
contaminación y mecanismo del trauma (Clasificación
de Gustillo y Anderson.)
Fractura abierta grado I: herida menor de 1.0cm,
fractura de dos fragmentos, mínima contaminación,
mecanismo indirecto de adentro hacia afuera.
Fractura abierta grado II: herida hasta de 5.0cm, con
mayor contaminación, generalmente producidas por mecanismo
directo de afuera hacia adentro y con mayor complejidad
detectable a los Rayos x.
Fractura abierta grado III: se distinguen tres
variedades:
GRADO III A: lesión de partes blandas extensa
y amplia, el hueso conserva sus inserciones musculares y el
periostio, la posibilidad de infección es baja y la
probabilidad de una amputación
mínima.GRADO III B: lesión de partes blandas extensa
y amplia, el hueso pierde sus inserciones musculares y su
cubrimiento por el periostio; el porcentaje de
infección y amputación puede llegar al
30%.GRADO III C: la lesión de partes blandas es
variable; hay una lesión arterial que exige
revascularización.
En las fracturas abiertas Grado III, las más
complejas y que pueden estar acompañadas de traumatismo en
otra extremidad u otros sistemas, el cirujano debe evaluar el
grado de la lesión de las partes blandas, especialmente el
estado vascular de la extremidad, su función
neurológica y la presencia de lesiones a otros niveles de
la misma extremidad. En la actualidad se utilizan el
MESS:(Mangled Extremito Severity Store) y la escala resumida de
la lesión descrita por Kellam, para tomar la
decisión de salvar o no una extremidad. No obstante, prima
siempre el criterio del médico basado en su experiencia
para determinar la gravedad de la lesión.61
Las fracturas abiertas tienen prioridad y deben operarse
tan pronto como el paciente se encuentre hemodinámicamente
estable. El tratamiento inicial consiste en desbridar la herida,
retirar los tejidos desvitalizados, piel, fascia, músculo,
hueso; explorarla en sentido proximal y distal, llevar a cabo un
lavado profuso, hemostasia, reducción y fijación de
la fractura, procurando cubrir adecuadamente el hueso y dejar las
heridas originales abiertas. En lesiones severas se debe repetir
el desbridamiento a las 48 horas hasta lograr un cierre adecuado.
Generalmente se inician con antibióticos como
cefalosporinas de primera generación y de acuerdo al grado
de contaminación se adiciona un amino glucósido y
penicilina cristalina. Algunos pacientes con politraumatismos,
inestables hemodinámicamente, con fracturas abiertas Grado
III B o C, pueden requerir como tratamiento del control del
daño ortopédico una amputación inmediata de
la extremidad.61
Fijación definitiva.
Uno de los aspectos más importantes es definir
después del control del daño ortopédico es
el tiempo de los procedimientos quirúrgicos definitivos.
Los días segundo, tercero y cuarto no son seguros para la
estabilización definitiva de las fracturas. Probablemente
la compensación de la respuesta inflamatoria, y la
mejoría del cuadro respiratorio se logran en la
mayoría de los casos después del sexto día,
plazo en el cual debe evaluarse cada paciente en forma individual
para decidir la fijación interna definitiva.
Después de 14 días de una fractura con
fijación externa, la conversión a una
fijación interna incrementa el riesgo de
infección.22
Objetivos
General.
Caracterizar los pacientes politraumatizados con
múltiples afecciones del sistema osteomioarticular que
recibieron tratamiento quirúrgico ortopédico.
Hospital V. I. Lenin. Enero 2007-diciembre 2009.
Específicos.
Distribuir los pacientes según grupos de
edades, sexo, causas de las lesiones, lesiones
esqueléticas apendiculares, lesiones de partes
blandas, balance lesional del esqueleto axil, complicaciones
generales.Determinar la modalidad quirúrgica empleada
para corregir la lesión osteomioarticular.
Diseño
metodológico
A -Tipo de Estudio:
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo
con el objetivo de caracterizar los pacientes politraumatizados
con múltiples afecciones del sistema osteomioarticular.
Hospital V. I. Lenin. Enero 2007 – diciembre 2009.
B-Universo:
La población de estudio estuvo constituida por
todos los pacientes que ingresaron en el Servicio de Ortopedia
con el diagnóstico inicial de politraumatizados; la
muestra por 34 casos que presentaron múltiples afecciones
del sistema osteomioarticular, ingresados y operados por el grupo
básico de trabajo # 1 entre el 2007 – 2009.
C-Recolección de la
Información:
Para la recolección de la información se
confeccionó un registro que contenía los datos
primarios que dieron respuesta a los objetivos propuestos tomados
de las historias clínicas individuales.
D-Procesamiento de la Información:
Se utilizaron para procesar la información como
métodos teóricos la revisión documental, el
hipotético deductivo, el análisis y la
síntesis y el histórico lógico; se
realizó la triangulación de la información
obtenida comparando la revisión documental con los
resultados obtenidos por el autor y los encontrados por otros
autores. Los datos fueron procesados en una computadora Pentium
IV con ambiente Windows XP, el Word fue utilizado para procesar
los textos y el Excel para la confección de las tablas,
aplicándose como técnicas estadísticas las
medidas de resumen tipo números absolutos y el porcentaje
como método estadístico, acorde al diseño de
un estudio de corte transversal.
E-Definición, categorización y
Operacionalización de las variables:
Se siguieron los parámetros
siguientes:
Variables relacionadas con los aspectos
sociodemográficos:
1-Edad (variable cuantitativa
continua):
Se consideró en años
cumplidos, creándose 4 grupos:
– 15 -30 años
– 31 – 45 años
– 46 – 60 años
– > 60 años
2-Sexo: (variable cualitativa nominal
dicotómica)
Se clasificó según el fenotipo del
paciente en: masculino y femenino.
3- Causas de las lesiones: (variable cualitativa nominal
politómica). Se consideró las referidas como causa
del trauma, entre ellas: Se tuvo en cuenta de la forma
siguiente:
Accidentes de tránsito, dentro de
estos:
– Automovilístico
– Motocicletas
– Ciclo
– Peatones
Intento suicida:
Accidente de trabajo:
Variables relacionadas con los aspectos
clínicos:
Lesiones esqueléticas apendiculares:
(variable cualitativa nominal politómica )
Se consideró teniendo en cuenta la región
anatómica afectada, operacionalizándolo
en:
– Pelvis.
– Cadera.
– Fémur.
– Rodilla.
– Tibia.
– Tobillo-pie.
– Cinturón escapular.
– Húmero.
– Codo.
– Antebrazo- muñeca -mano.
2- Lesiones de partes blandas. (Variable cualitativa
nominal politómica)
Se consideraron las afecciones encontradas en partes
blandas, entre ellas:
– Heridas contusas.
– Quemaduras por fricción.
– Heridas avulsivas.
– Fracturas abiertas.
– Derrame de Morell Lavalle.
– Lesión del plexo braquial.
– Lesión de nervio periférico.
– Lesión vascular.
3- Lesiones asociadas (Variable cualitativa nominal
politómica)
Se tuvo en cuenta las lesiones del esqueleto axil, se
operacionalizó en:
– Trauma facial.
– Trauma torácico.
– Trauma abdominal.
– Trauma raquimedular
4- Métodos utilizados para el manejo
quirúrgico (Variable cualitativa nominal
politómica)
Se consideró el método quirúrgico
utilizado, se operacionalizó en:
– Método convencional (estabilización
diferida): Consiste en la aplicación de tracciones
esqueléticas a las fracturas de los miembros inferiores en
los pacientes con múltiples lesiones traumáticas
del SOMA. Conlleva a una restricción casi absoluta de la
movilidad del paciente durante varios días
(decúbito supino obligado). Es necesaria una
cirugía posterior para lograr la estabilización de
las lesiones esqueléticas.
– Tratamiento inicial total: Estabilización
definitiva de todas las lesiones óseas en las primeras 24
horas.
– Control de daño ortopédico: Es la
estabilización temporal de las lesiones
esqueléticas, generalmente a través de fijadores
externos que se aplican al paciente politraumatizado que presenta
afectación pulmonar o inestabilidad hemodinámica,
con el objetivo de evitar el empeoramiento de su estado. Conlleva
la realización de la cirugía definitiva en un
segundo tiempo, una vez alcanzada la estabilización
general del paciente, en los casos en que las afecciones a
través del tratamiento con los fijadores externos no sean
resueltas.
5- Complicaciones encontradas: (variable cualitativa
nominal politómica)
Se consideraron las siguientes:
– Síndrome de distrès respiratorio del
adulto.
– Sangramiento digestivo alto.
– Bronconeumonía.
– Infección del tracto urinario.
– Síndrome de embolia grasa fatal.
– Shock hipovolémico no controlado.
F-Presentación de los resultados:
Los resultados de la investigación se exponen en
tablas de simple y doble entrada, para su mejor
comprensión.
G-Aspectos Bioéticos:
Se solicitó la aprobación por la
Comisión de Ética del hospital, para la
instrumentación del trabajo.
Discusión
de los resultados
Tabla 1. Distribución de pacientes
politraumatizados con múltiples lesiones del sistema
osteomioarticular según grupos de edades y sexo. Hospital
V. I. Lenin. 2007- 2009.
Fuente: Historias Clínicas
En la Tabla 1 se observa la distribución de los
pacientes por edad y sexo. Puede apreciarse que más del 90
% de los lesionados tienen menos de 60 años, predominando
el grupo de edad entre 31 y 45 años, con casi la mitad de
los casos. Los pacientes masculinos representan la
mayoría, (76,47 %). Estas estadísticas reflejan las
edades y el sexo que está más expuesto a
traumatismos de alta energía en nuestro medio. No
existieron diferencias significativas en cuanto a
proporción de pacientes por grupos de edades entre los dos
sexos.
Autores como Lasalle62, en un estudio semejante,
reportan una mayor incidencia en edades menores de 30
años, así como una afectación del sexo
femenino sensiblemente superior al estudio realizado.
González Ruiz63, en un estudio de 67 pacientes, informa un
83,5 % de pacientes masculinos y un promedio de edad de 35,3
años, el cual es semejante al encontrado en este estudio.
Otros autores, como Liebergall 64, en estudios independientes,
aportan datos que coinciden con los encontrados en la
investigación. Sin embargo, Susan L.65 reporta una
proporción de sexos parecida a la estudiada, pero con un
promedio de edad de casi una década por debajo. Estas
diferencias que encontramos en la bibliografía
consideramos pueden deberse, entre otros factores, al desarrollo
económico social de los países de donde proceden,
desarrollo de la industria, sobre todo la automovilística,
e índices de violencia social, entre otras
causas.
La Tabla 2 hace referencia a las causas que motivaron
estas lesiones. La mayoría de las mismas se produjeron
como consecuencia de accidentes de tránsito (91,17 %),
dentro de la cual la mayor representación estuvo dada por
los accidentes de automóviles (47,05), precedidas de
accidentes por motocicletas (23,52), todo enmarcado como
consecuencia del desarrollo de la industria tecnológica de
la automovilística insertada en Cuba a través de,
la falta de cultura vial en la población, así como
otros aspectos.
Tabla 2. Causas de las lesiones de pacientes
politraumatizados con múltiples lesiones del sistema
Osteomioarticular. Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.
Fuente: Historias
Clínicas
Las causas capaces de provocar estas lesiones
múltiples del SOMA son siempre accidentes de alta
energía. A pesar de ello, estas causas no se comportan de
manera uniforme en los estudios revisados. Liebergall64, Susan65
y Bone66. Dentro de los accidentes de tránsito
predominaron las lesiones provocadas por vehículos
automotores, ocupando casi la mitad de las causas (16 pacientes,
para el 47,05 %), seguido por las motocicletas (8 pacientes, para
el 23,52 %). Estos datos tienen semejanzas con algunos estudios
revisados Lasalle62. Se debe hacer notar la baja incidencia que
tuvieron los accidentes peatonales en la muestra, solo 2
pacientes (5,88 %), existiendo algunos estudios donde esta forma
de accidente de tránsito aportó de un 25 a un 50 %
de los casos. Otro dato a resaltar es el número de
pacientes que resultaron lesionados como consecuencia de
accidentes de tránsito de bicicletas, con 5 (14,70 %). Los
estudios revisados no hacen referencia a esta forma particular de
accidente como causa de politraumatismo, Liebergall64, y Susan65.
En el estudio era de esperar este comportamiento debido a la gran
utilización de esta forma de transporte en nuestro
medio.
La Tabla 3 resume las lesiones esqueléticas que
se observaron. Predominaron de forma muy manifiesta las lesiones
en los miembros inferiores con 65, representando el 76,47 %.
Dentro de los miembros inferiores, las fracturas observadas con
mayor frecuencia fueron la de tibia, que estuvo presente en 22 de
los 34 pacientes (64,70 %); la del fémur, en 19 casos
(55,88 %); y las de pelvis, en 11 (32,35 %).
Este comportamiento parece ser la norma, pues
está presente de forma invariable en la
bibliografía que consultamos Lasalle62, Bon66, Octavio
González63, asi como otros autores.
Esta elevada incidencia de lesiones en los miembros
inferiores tiene su explicación en los mecanismos del
trauma. En los pacientes, el principal agente causal fue el
accidente de tránsito y este fenómeno provoca
más lesiones en los miembros inferiores.
Tabla 3. Lesiones esqueléticas en pacientes
politraumatizados con múltiples afecciones del sistema
osteomioarticular apendicular. Hospital V. I. Lenin. 2007-
2009.
Lesiones esqueléticas observadas (N= ) | No. | % | ||
Pelvis | 11 | 32,35 | ||
Cadera | 5 | 14,70 | ||
Fémur | 19 | 55,88 | ||
Rodilla | 3 | 8,82 | ||
Tibia | 22 | 64,70 | ||
Tobillo – pie | 5 | 14,70 | ||
Cinturón escapular | 3 | 8,82 | ||
Húmero. | 3 | 8,82 | ||
Codo | 1 | 2,94 | ||
Antebrazo – muñeca – mano | 10 | 29, 41 |
Fuente: Historias Clínicas
En su estudio Susan65 encontró los mismos
resultados. Desde el punto de vista clínico-asistencial
este hecho tiene una importancia notable, pues un paciente con
múltiples lesiones en miembros superiores conserva
aún buena capacidad de auto movilización. Sin
embargo, el paciente con múltiples lesiones de los
miembros inferiores, habitualmente está confinado al
lecho. Si estas fracturas no son estabilizadas con prontitud, el
paciente tendrá que mantenerse con las tracciones
esqueléticas en decúbito supino por varios
días, lo que generalmente acarrea complicaciones
pulmonares graves. Algunos autores han llamado a esta
situación, con mucha certeza, "posición de
crucifixión del politraumatizado".
Las lesiones de partes blandas (Tabla 4) estuvieron
presentes en todos los casos con mayor o menor gravedad. Esto se
explica debido a que las lesiones múltiples del SOMA
siempre son consecuencia de accidentes de alta energía,
siendo prácticamente imposible que se provoquen varias
fracturas sin comprometerse las partes blandas. En 16 pacientes
(47,05 %) existieron excoriaciones o quemaduras por
fricción. Se presentaron 12 fracturas abiertas (35,29 %),
la mayor parte de tibia. Esta alta incidencia de fracturas
abiertas es consecuencia de la gran violencia de estos
accidentes.
Tabla 4. Lesiones de partes blandas en pacientes
politraumatizados con múltiples lesiones del sistema
Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.
Lesiones de partes blandas observadas (N=34) | No. de lesiones | % | ||
Heridas contusas | 10 | 29, 41 | ||
Quemaduras por Fricción | 16 | 47,05 | ||
Heridas avulsivas | 2 | 5,88 | ||
Fracturas abiertas | 12 | 35,29 | ||
Derrame de Morell Lavalle. | 3 | 8,82 | ||
Lesión del plexo braquial | 1 | 2,94 | ||
Lesión de nervio | 1 | 2,94 | ||
Lesión vascular | 2 | 5,88 |
Fuente: Historias Clínicas
Los estudios revisados muestran un comportamiento
parecido, Liebergall64 y Álvarez67 así como otros
autores. En su serie de 35 casos, Lasalle62 describe una
lesión arterial de la poplítea y 4 problemas
neurológicos (1 en el plexo braquial, 2 en los nervios
radiales y 1 en el ciático poplíteo externo). Estas
lesiones, a pesar de que no son las encontradas con mayor
frecuencia, son de gran interés, debido a que
habitualmente generan secuelas incapacitantes.
La Tabla 5 informa acerca del balance lesional del
esqueleto axil. Estas lesiones se presentaron en 21 de los
pacientes estudiados. En 10 de ellos (29,41 %) las lesiones del
SOMA estuvieron asociadas a trauma craneoencefálico siendo
la más representativa. El mismo varió desde una
contusión simple hasta una grave fractura deprimida.
Dichas lesiones no siempre requirieron tratamiento
quirúrgico.
Tabla 5. Balance lesional del esqueleto axil en
pacientes politraumatizados con múltiples lesiones del
sistema Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007-
2009.
Regiones lesionadas | No. de pacientes | % | ||
Trauma craneoencefálico | 10 | 29, 41 | ||
Trauma facial | 6 | 17,64 | ||
Trauma torácico | 7 | 20,58 | ||
Trauma abdominal | 8 | 23.52 | ||
Trauma raquimedular | 3 | 8,82 |
Fuente: Historias Clínicas
Esta alta asociación ha sido reportada por
autores como; Álvarez67, y Octavio González63. El
traumatismo abdominal estuvo asociado a las lesiones del SOMA en
8 de los casos (23,52 %), que siempre fueron tratados
quirúrgicamente. Este porcentaje de asociación es
superior al reportado por Álvarez67 y Octavio
González63, siendo prácticamente semejante al
encontrado por Brumback68. En 7 de los pacientes existió
asociación con trauma torácico (20,58 %), el mismo
varió de simples fracturas costales a grandes
hemotórax. La mayor parte de los traumatismos
torácicos fueron tratados de forma no operatoria, por
tratarse de fracturas costales simples o múltiples, sin
compromiso ventilatorio. Álvarez67 reporta solo un 5,6 %
de incidencia de esta asociación, al igual que Octavio
González63, quien publica 5 traumas de tórax en 67
pacientes (7,4 %); sin embargo, Brumback68 reporta un 34, 82 % de
esta asociación con trauma toráccico.
En la Tabla 6 aparecen clasificados los pacientes de
acuerdo al manejo quirúrgico recibido a las lesiones
esqueléticas. Como puede apreciarse, 17 pacientes (50 %)
fueron tratados de forma convencional; es decir, a las fracturas
del miembro inferior se les aplicó como medida
terapéutica inicial la inmovilización en
tracción esquelética y después del quinto
día se le practicó la estabilización
definitiva.
Aquí se debe reconocer que se actúa de esa
forma por carecer en muchas ocasiones de los recursos necesarios
para enfrentar este problema tan complejo de forma rápida,
es decir, en las primeras 24 horas. Entre estos recursos se
pueden citar fijadores externos y arco en "C", fundamentalmente.
Prácticamente ya ningún autor defiende esta forma
de actuación con tracción esquelética y todo
el mundo se inclina hacia la estabilización lo más
rápidamente posible de las lesiones del sistema
esquelético Liebergall64, Susan65 y Craig69 así
como otros autores.
El tratamiento inicial total se les aplicó a 5
pacientes (14,70 %), lo cual consistió en la
estabilización quirúrgica definitiva en las
primeras 24 horas. Para la aplicación de esta modalidad se
seleccionaron los pacientes que no tenían asociado trauma
toráccico y que, además, mantenían estables
los parámetros hemodinámicos, se les realizó
enclavijado intramedular definitivo de las fracturas del miembro
inferior como medida inicial y estabilización del resto de
las lesiones en ese mismo acto operatorio.
Tabla 6. Manejo quirúrgico de las lesiones
esqueléticas en pacientes politraumatizados con
múltiples lesiones del sistema Osteomioarticular Hospital
V. I. Lenin. 2007- 2009.
Método quirúrgico | No. de pacientes | % | ||
Método convencional | 17 | 50,00 | ||
Tratamiento inicial total | 5 | 14,70 | ||
Control de daño | 12 | 35,30 | ||
Total | 34 | 100 |
Fuente: Historias Clínicas
Los restantes pacientes, (35,30%) se les aplicó
la modalidad de control de daño ortopédico. Esta
modalidad la reservó para aquellos pacientes que
tenían asociación de las lesiones
esqueléticas del SOMA con traumatismo toráccico o
que en el momento del acto operatorio no presentaban buena
estabilidad hemodinámica. En estos casos, evitamos la
osteosíntesis intramedular inicial, por estar asociada a
un incremento notable de la incidencia del Síndrome de
Distres respiratorio Postraumático del Adulto y logramos
la estabilización con fijadores externos. Este modo de
actuación es el más preconizado en la actualidad
Craig69, Phillips70, Robinson71, Wolfgang72, entre otros
aspectos, porque evita lo que llamamos "el segundo golpe"
refiriéndose al trauma quirúrgico y
anestésico que se provoca de forma no intencionada con el
proceder.
En la actualidad, en los centros especializados de
atención al trauma, el paciente con múltiples
lesiones es clasificado atendiendo a diversos parámetros,
que llevan implícita una forma de actuación. Hasta
la fecha, este enfoque del problema es el que mejores resultados
integrales ha aportado Craig69
En la Tabla No. 7 mostramos las complicaciones
intrahospitalarias desarrolladas por los pacientes. Se
presentaron 5 Síndromes de Distres Respiratorio del Adulto
(SDRA), para el 14,7%. Las otras complicaciones respiratorias
registradas fueron 2 bronconeumonías (5,88 %) y una
embolia grasa (2,94 %). Esta última complicación
ocasionó la muerte de la paciente, quien era portadora de
fractura de fémur bilateral y trauma
craneoencefálico.
Tabla 7. Complicaciones generales en pacientes
politraumatizados con múltiples lesiones del sistema
Osteomioarticular Hospital V. I. Lenin. 2007- 2009.
Complicaciones | No. de pacientes | % | ||
Síndrome de Distrès Respiratorio del | 5 | 14,70 | ||
Sangramiento digestivo alto | 2 | 5,88 | ||
Bronconeumonía. | 2 | 5,88 | ||
Infección del tracto urinario | 1 | 2,94 | ||
Síndrome de embolia grasa fatal. | 1 | 2,94 | ||
Shock hipovolémico no controlado | 1 | 2,94 | ||
Total | 12 | 35,29 |
Fuente: Historias Clínicas
Bone66, en un estudio comparativo para determinar la
incidencia de complicaciones respiratorias en pacientes con
múltiples lesiones del SOMA, encontró en un grupo
de 37 pacientes que recibieron estabilización
tardía 6 SDRA, 2 embolias grasas, 1 tromboembolismo
pulmonar y 6 bronconeumonías. Mientras que en el grupo de
46 pacientes que recibió estabilización inmediata
solo observó 1 SDRA y una bronconeumonía. Aunque
tiene una casuística superior, este estudio posee
resultados muy semejantes a los estudiados.
En total se produjeron 2 defunciones (5,88 %), esta
mortalidad es superior a la obtenida por Octavio
González63, quien reporta también 2 fallecidos pero
en una serie de 67 pacientes (2,98 %). Nuestros resultados en
cuanto a complicaciones son coincidentes con la mayor parte de la
bibliografía revisada Robinson71, Phillips70, Wolfgang72,
así como otros.
Conclusiones
La mayor cantidad de lesionados tenían entre 31 y
45 años de edad, siendo los masculinos los que
predominaron.
La mayor parte de las lesiones se produjeron como
consecuencia de accidentes de tránsito
Predominaron de forma manifiesta las lesiones en los
miembros inferiores, las lesiones de partes blandas se
presentaron en todos los casos, predominó la
asociación de las lesiones del sistema osteomioarticular
con los traumatismos craneoencefálicos.
La modalidad terapéutica más utilizada fue
la estabilización tardía y el síndrome de
distrès respiratorio del adulto fue la complicación
más frecuente.
Recomendación
A las Facultades de Ciencias Médicas del
País, el continuar la investigación y la
socialización de estos resultados con el objetivo de que
pueda ser utilizado como material de consulta y referencia para
educandos de pre grado y postgrado.
Sirva además como material para lograr obtener un
enfoque terapéutico de control de daño, por ser la
modalidad que mejores resultados aporta en el manejo del paciente
con múltiples lesiones del SOMA.
Bibliografía
Larrea Fabra ME. Historia de la
cirugía del trauma. Rev Cubana Cir (internet)2007
(Citado12/9/2010);46(4). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00347493200700040011.Sánchez Martín MM.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas. En:
Traumatología del aparato locomotor. Valladolid:
Universidad deValladolid; 1996. p. 101 –
12.Richard Stern, MD. Nonunion Following
Intramedullary Mailing of the Femur. En: Campbell Operative
Orthopaedics. 9ed. [CD – ROM]. Philadelphia: Mosby;
2004.Seekamp A, Lehmann V, Pizanis A,
Pohlemann T. New Aspects for minimally invisive intervencion
in orthopaedic trauma surgery. Chirung. 2003; 74(4):
301-9.Sabboubeh A, Banas Z klewich PA, Melead
I, Ashcroft GP, Maffulli N. Intramedullary treatment in
ipsilateral fracture. Chirung. 2003; 74(4):
203-10.Chang-Wug. Management of orthopaedic
trauma surgery. International Orthopaedics Publisher:
Springer-Verlag GmbH. 2005;29 (4): 245-250.Porras Serna R E. Manejo
prehospitalario del paciente politraumatizado.
(internet) 2007(Citado 12/9/2010); 46(4).Disponible en
:http ://www
.monografias.com/trabajos28/politraumatizado/politraumatizado.shtmlMinisterio de Salud. Guía
clínica politraumatizado. Serie guías clinicas
minsal (internet) 2007 (citado 25/8/2010);( 59).Disponible
en:
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf.Vázquez Mata G, Torres Ruiz JM,
Pérez de la Cruz AJ, Torres Richol J, Ruiz
Bailén M. Grandes síndromes en medicina
intensiva. Granada: Servicio de publicaciones de la
Universidad de Granada; 1996:2115-30.Tashiro T, Yamamori H, Takagi K,
Morishima Y, Nakajima N. Increased contribution by
myofibrillar protein to whole body protein breakdown
recording to severity of surgical stress. Nutrition
1996;12(10):685-9.Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two
phase randomized clinical trial of postoperative oral dietary
supplements in surgical patients. Gut
1997;40(3):393-9.Beier HR, Boesby S. Influence of postoperative
enteral on postsurgical infections. Gut
1996;39(6):833-5.Chance DeWitt R, Kudsk KA. Enteral nutrition.
Gastroenterol Clin North Am 1998;27:371-85.Knaus W, Zimmerman J. A comparison of risk factors
for patients with organ system failure:1982-1990. Crit Care
Med 1996;224(10):1633-41.Rodríguez A, Vetere L, Egarrola A,
Hernández M, Chiachiara D. Síndrome de
disfunción multi-orgánica. Med Intensive
1997;14(4):127-33.Butten, Stramb M, Kraft K, Buttner B. Studies on
nutritional status in general surgery patients by clinical
anthropometrics and laboratory parameters. Nutrition
1996;12(6):405-10.Pringle J. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage
due to trauma. Ann Surg. 1908;48:541-9.Feliciano D, Mattox K, Jordan Jr G. Intra-abdominal
packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal.
J Trauma. 1981;21(4):285-90.Shapiro M, Jenkins D, Schwab W, Rotondo M. Damage
control: Collective Review. J Trauma.
2000;49:969-78.Stawicki P, Brooks A, Bilski T, Scaff D, Gupta R,
Schwab W, et al. The concept of damage control: Extending the
paradigm to emergency general surgery. Injury. 2008;
39:93-101.Holcomb J. Damage Control Resuscitation. J Trauma.
2007;62(Suppl):36-7. Roberts, CS., Pape, HC., Jones, A., et
al. Damage Control Orthopaedics: Evolving Concepts in the
Treatment of Patients Who Have Sustained Orthopaedic Trauma.
Instructional Course Lectures Trauma. American Academy
Orthopaedic Surgery. Edited by Paul Tornetta III. First
Edition. 2006. 319-334.Rotondo M, Schwab W, McGonigal M, Phillips G,
Fruchterman T, Kauder D, et al. Damage control: An approach
for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal
injury. J Trauma. 1993;35(3):375-83.Gómez Hernández M, Morales Wong M,
González Ortega J, López Cuevas Z.
Cirugía de control de daños. Rev Cubana
Cir. 2006;45.Kossmann T, Trease L, Freedman I, Malham GI-. Damage
control surgery for spine trauma. Injury.
2004;35(7):661-70.Kuhn F, Slezakb Z. Damage control surgery in ocular
traumatology. Injury. 2004;35(7):690-96.Lerner A, Chezar A, Haddad M, Kaufman H, Rozen N,
Stein H. Complications encountered while using
thin-wire-hybrid-external fixation modular frames for
fracture fixation. A retrospective clinical analysis and
possible support for "Damage Control Orthopaedic Surgery".
Injury. 2005;36(5):590-8.McPartland K, Hyman N. Damage control: what is its
role in colorectal surgery? Dis Colon Rectum.
2003;46(7):981-6.Giannoudis, PV., Pape, HC., Infl ammatory serum
markers in patientswith multiple trauma. Journal Bone Joint
Surgery. 2004. 86B: 313-323.Shreiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin.
2004; 20(1):101-18)Gregory J, Flancbaum L, Townsend M, Cloutier C,
Jonasson O. Incidence and timing of hypothermia in trauma
patients undergoing operations. J Trauma.
1991;31(6):795-800.Gentilello L. Practical approaches to hypothermia.
In: Maull K, Cleveland H, Feliciano D, Rice C, Trunkey D,
Wolferth C, editors. Advances in Trauma and critical care.
St. Louis: Mosby; 1994. p. 39-79.Czer L, Bateman T, Gray R, et al. Prospective trial
of DDAVP in treatment of severe platelet dysfunction and
hemorrhage after cardiopulmonary bypass.
Circulation. 1985;72:111-30.Villalobos T, Adelson E, Riley Jr P. A cause of the
thrombocytopenia and leucopenia that occurs in dogs during
deep hypothermia. J Clin Invest.
1958;37:1-7.Gentinello L. Advances in the management of
hypothermia. Surg Clin North Am.
1995;75:246-56.Ferrara A, Mac Arthur J, Wright H. Hypothermia and
Acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive
transfusion. Am J Surg. 1990;160:515-18.Rutherford E, Morris J, Reed G, Hall K. Base deficit
stratifies mortality and determines therapy. J
Trauma. 1992;33:417-23.Stewart P. Modern quantitative acid-base chemistry.
Can J Physiol Pharmacol. 1983;61:1444-61.Brill S, Stewart T, Brundage S, Schreiber M. Base
deficit does not predict mortality when it is secondary to
hyperchloremic acidosis. Shock.
2002;17:459-62.Abramson D, Scalea T, Hitchcock R, Trooskin S, Henry
S, Greenspan J. Lactate clearance and survival following
injury. J Trauma. 1993;35(4):584-9.DeLoughery T. Coagulation defects in trauma
patients: etiology, recognition, and therapy. Crit Care
Clin. 2004;20:13-24.Hiippala S, Myllyla G, Vahtera E. Hemostatic factors
and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell
concentrates. Anesth Analg.
1995;81(2):360-5.Reed R, Ciavarella D, Heimbach D, Baron L, Pavlin E,
Counts R, et al. Prophylactic platelet administration during
massive transfusion. A prospective, randomized, double-blind
clinical study. Ann Surg.
1986;203(1):40-8.Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in
Significant Haemorrhage – CRASH 2. 2008 [updated 2008; cited
Sep 2008]; Available from:
http://www.crash2.lshtm.ac.uk/.Giannoudis, PV., Smith RM., Bellamy, MC., et al.
Stimulation of inflammatory system by reamed and unreamed
nailing of femoral fractures: An analysis of the second hit.
Journal Bone Joint Surgery. 1999. 81B: 356-361.Salmon, JE., Edlberg, JC., Brogle, NL., et al.
Allelic polymorphism ofhuman Fc gamma receptor IIA and Fc
gamma receptor IIIB: Independentmechanism for differences in
human phagocyte function. J.Clinical Inves. 1992. 89:
1274-1281.Davis, EG., Eichenberger, MR., Grant, BS., Polk, HC.
Microsatellite marker of interferon gamma receptor 1 gene
correlates with infection following major trauma. Surgery.
2000. 128: 301-305. 2000.Phelan H, Patterson S, Hassan M, Gonzalez R, Rodning
C. Thoracic Damage Control Operation: Principles, Techniques
and Definitive Repair. J Am Coll Surg.
2006;23(6):933-41.Yang J, Gao J, Hu P, Li C, Zhao S, Lin X.
Application of damage control orthopedics in 41 patients with
severe multiple injuries. Chinese Journal of
Traumatology 2008;11(3):157-60.Nowotarski, PJ., Turen, CH., Brumback, RJ.,
Scarboro, JM. Conversion of external fi xation to
intramedullary nailing for fractures of the shaft of the
femur in multiply injured patients. Journal Bone Joint
Surgery. 2000. 82A: 781-788.Pape, HC., Hildebrand, F., Pertschy, S., Zelle, B.,
et al. Changes in the management of femoral shaft fractures
in polytrauma patients: From early total care to damage
control orthopaedic surgery. Journal of Trauma. 2002. 53:
452-462.Copes, WS., Champion, HR., Sacco, WL., Lawnick, MM.,
et al. Progressin characterizing anatomic injury. Journal
Trauma. 1990. 30: 1200-1207.Rout, ML., Nork, SE., Mills, WJ. Treatment of
complex fractures:High -energy pelvic ring disruptions.
Orthopaedic Clinical North Am. 2002. 33: 59-72.Eastridge, BJ., Starr A., Minei, JP., O"Keefe, GE.
The importance of fracture pattern in guiding therapeutic
decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic
rind disruptions. Journal Trauma. 2002. 53:
446-451.Bottlang. M., Simpson, T., Sigg, J., Krieg, JC et
al. Noninvasive reduction of open-book pelvic fractures by
circumferential compression. Journal Orthopaedic Trauma.
2002. 16: 367-373. 2002.Pohlemann, T., Gänsslen, A., Bosch, U.
Tscherne, H. The technique of packing for control of
hemorrhage in complex pelvic fractures. Techniques
Orthopaedics. 1995. 9: 267-270.Copeland, CE., Mitchell, KA., Brumback, RJ., Gens,
DR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures.
Journal Orthopaedics Trauma.1998. 12: 315-319.Moore, FA. Moore, EE. Evolving concepts in the
pathogenesis of post injury multiple organ failure. Surgery
Clinical North Am. 1995. 75: 257-277.Pape, HC., Schmidt, RE., Rice, J., et al.
Biomechanical changes after trauma and skeletal surgery of
the lower extremity: Quantifi cation of the operative burden.
Critical Care Med. 2000. 28: 3441-3448.Scalea, TM., Boswell, SA., Scott, JD., et al.
External fi xation as a bridge to intramedullary nailing for
patients with multiple injuries and femur fractures: Damage
Control Orthopaedics. Journal Trauma. 2000. 48:
613-621.Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the
polytraumatized patient with musculoskeletal injuries.
Journal American Academy Orthopaedic Surgery. 1999. 7:
154-165.Lasalle Alicia, Cortés O. Paciente
politraumatizado. Evaluación de 35 casos. Enfoque
traumatológico del problema. Rev Med Uruguay. 1999;
15: 230-240.González Ruiz Octavio, Castillo EG, Ruiz
Martínez F. Investigación clínica.
Rodilla flotante. Resultados de tratamiento. Trauma 2001;
4(3): 99-102.Liebergall M, lowe J, Whitelaw P ,Wetzler J. Segald
the floating ip.ipsilateral pelvic and femoral fractures.
Jbonejointsurg[br]. 2007; 74-b: 93-100.Susan L. Gin-Shaw, Robert C, JordenA. Trauma.
Mùltiple Trauma. En: Marx: Rosen's Emergency
Medicine.Concepts and Clinical Practice. 5 ed. Philadelphia:
Mosby; 2002. p.30Bone L, Bucholz R. Management of fractures in the
patient with multiple trauma. J Bone Joint Surg
Am.2007;68:945-949.Álvarez López A, Casanova Morote C,
García Lorenzo Y. Fracturas diafisarias del
fémur en un hospital provincial en trece meses. Rev
Cub Ortop Traumatol. 2005; 19 (2 ): 125 –
29.Brumback RJ, Poka A, Burgess AR. Intramedullary
stabilization of humeral shaft fractures in patients with
multiple trauma. J Bone Joint Surg Am. 2006;
68:960-970.Craig S R, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez
JL. Damage Control Orthopaedics. Evolving Concepts in the
Treatment of Patients Who Have Sustained Orthopaedic Trauma.
J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 434-449.Phillips TF, Contreras DM. Timing of operative
treatment of fractures in patients who have multiple
injuries. J Bone Joint Surg Am. 2000; 72:784-788.Robinson C. M. Current Concepts of Respiratory
Insufficiency Syndromes after Fracture . From the Royal
Infirmary of Edinburgh, Scotlan. JBJS (Br) 2006 ; 23(2):
13-20.Wolfgang GL.The management of fractures in the
patient with multiple Trauma. J Bone Joint Surg Am. 2005;
69:152.
DEDICATORIA:
Dedicamos nuestro trabajo a la Revolución Cubana
por habernos dado la posibilidad de desarrollarnos humana e
intelectualmente, a nuestro principal educador Dr. Fidel
Alejandro Castro Ruz, y a mis padres, máximos impulsores y
promotores de nuestro actuar.
AGRADECIMIENTOS:
Es imposible encerrar en estas líneas nuestro
más sincero agradecimiento a tantas personas que nos han
brindado su ayuda y colaboración, sería inexcusable
omitir a alguna.
A todas ellas
Gracias.
Autor:
Dr. Ricardo José Ferrás
Badia
Especialista de Primer Grado en Ortopedia y
Traumatología.
Profesor Instructor.
Enviado por:
Judy Chavez
TUTOR: Dr. René Borrego
Díaz
Especialista de Primer Grado en Ortopedia y
Traumatología.
Master en Longevidad
satisfactoria.
Profesor Asistente.
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO DE MASTER
EN URGENCIAS MÉDICAS.
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
"MARIANA GRAJALES COELLO"
HOLGUÍN
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO
"VLADIMIR ILICH LENIN"
2010
![]() | ![]() ![]() | Página siguiente ![]() |