Diarrea Persistente

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal
retrospectivo no experimental a 31 pacientes ingresados con
diagnóstico de Diarrea Persistente, en el servicio de
Enfermedades Diarreicas del Hospital General – Docente
"José Ramón Martínez" del Municipio
Guanajay, Provincia Artemisa, de un total de 302 pacientes
ingresados, en el período comprendido de Enero a Diciembre
del año 2011, con el objetivo de determinar el
comportamiento de la diarrea persistente en un servicio de
enfermedades diarreicas. Se estudiaron variables como sexo, edad,
estado nutricional, tiempo de lactancia materna, episodios
previos de diarreas agudas y persistentes entre otras. La base de
datos se obtuvo mediante la revisión de las historias
clínicas, los cuales fueron tabulados y representados en
tablas estadísticas utilizando procedimiento de por
ciento, obteniéndose los siguientes resultados: los
factores de riesgo que predominaron en la aparición de
diarrea persistente fueron la edad menor de 6 meses, el destete
precoz, la presencia de episodios previos de diarrea aguda y el
uso previo de medicamentos. El tipo de diarrea persistente
más frecuentemente encontrada resultó ser la
diarrea persistente no grave y fueron las infecciones
extraintestinales y el desequilibrio hidromineral las
complicaciones que se encontraron en la muestra
estudiada.

Introducción

Las Enfermedades Infecciosas Intestinales en la
actualidad continúan siendo un importante problema de
salud a nivel mundial, a pesar de haberse obtenido una notable
reducción en la mortalidad, a partir del uso de las Sales
de Rehidratación Oral en 1980. No ha ocurrido lo mismo en
cuanto a la morbilidad que ha continuado siendo elevada sobretodo
en los países en vías de desarrollo1.

Como una consecuencia de la reducción de la
mortalidad por deshidratación por diarrea, han emergido la
Diarrea Persistente y la Disentería como causas
importantes de muerte por diarrea, teniendo como base la
malnutrición proteico-energética. Está
plenamente demostrada una estrecha relación entre la
malnutrición y la mortalidad por diarreas, sin embargo,
existen evidencias que es la duración y no la incidencia
de diarreas, el principal factor de esta relación y que la
diarrea persistente puede ejercer un mayor efecto en el deterioro
del estado nutricional del niño, que los episodios de
corta duración1,2.

La diarrea persistente se considera a nivel mundial como
una enfermedad nutricional ya que la misma ocurre con mayor
frecuencia en niños con bajo peso al nacer o en mal
nutridos y por si misma es una causa importante de
malnutrición. Se estima que el 10% de las diarreas agudas
se hacen persistentes1. Estudios longitudinales con base
comunitaria procedentes de Asia y América Latina
señalan que del 3 al 23 % de los episodios de diarrea
evolucionan a persistentes, existiendo una elevada incidencia
durante los 2 primeros años de la vida. Estudios
realizados en 7 países (India, Bangla Desh, Perú,
México, Pakistán, Brasil y Vietnam) reportaron una
mortalidad por Diarrea Persistente que osciló entre 23 –
62 % y de ellas, la mitad ocurrieron en el primer año2. La
Organización Mundial de la Salud, basada en estos estudios
estimó globalmente un 35 % de todas las defunciones en
menores de 5 años asociadas a diarreas, pudieran ser
debidas a diarreas persistentes. Alrededor del 15 % de las
diarreas persistentes evolucionan hacia la muerte. La muerte se
produce a consecuencia del deterioro nutricional progresivo, la
deshidratación y desequilibrios electrolíticos
prolongados y por las infecciones .Su incidencia es mayor en
niños que presentan episodios de diarreas agudas a
repetición ó que tengan un cuadro de diarrea
persistente previo. No hay diferencia significativa en
relación con el sexo y la incidencia estacional no
está definida y aumentan cuando se eleva la morbilidad por
diarreas1.

La mortalidad por diarrea persistente a nivel global no
se ha podido recoger, sin embargo existe una correlación
entre la mortalidad por diarrea aguda (0.7 %) y por diarrea
persistente (14%). La mortalidad por diarrea en niños
menores de 5 años disminuyó de 4.6 millones de
defunciones en 1980 a 3.2 millones en 1990 y a 1.5 millones en
1999. Desde el punto de vista numérico se aprecia una
reducción apreciable de muertes, sin embargo ahora
más que nunca hay que realizar esfuerzos por reducir
más la mortalidad por diarrea persistente1,
2,3.

A pesar de los muchos avances en la comprensión
de su patogénesis y tratamiento la diarrea persistente,
esta se considera a nivel mundial como una enfermedad
nutricional, la persistencia de un episodio diarreico da lugar a
un daño mucosal continuado o al retraso en la
restauración de la mucosa intestinal lo que lleva al
deterioro de la absorción o secreción anormal de
agua y solutos.4

Mundialmente ha disminuido la mortalidad por diarrea
aguda y ha aumentado por diarrea persistente debido a su efecto
fundamentalmente sobre el estado nutricional, el equilibrio
hidromineral y la producción de infecciones.1,4

Esta enfermedad tiene una repercusión social, ya
que los niños con diarrea persistente tienen ingresos
reiterados y prolongados por esta causa, afectando la estabilidad
en el ámbito familiar además del efecto sobre el
estado nutricional.

Nuestra investigación evalúa la incidencia
de pacientes con diarrea persistente que ingresan en nuestro
servicio de Enfermedades Diarreicas, la edad de mayor
presentación, la valoración nutricional, el tiempo
de lactancia materna, episodios previos de diarrea aguda y
persistente y el uso previo de medicamentos
antimicrobianos.

De esta forma podemos conocer: ¿Como se comporta
la diarrea persistente en nuestro medio?

Con los resultados que arroja esta investigación
podemos tomar pautas estratégicas para el mejor manejo de
estos pacientes. Disminuyendo el costo por estadía en
ingresos, previniendo complicaciones y promoviendo acciones para
evitar la aparición de esta enfermedad.

OBJETIVOS

General

• Determinar el comportamiento de la diarrea
  persistente en el servicio de Enfermedades Diarreicas del
  Hospital "José Ramón
  Martínez".

Específicos

• 1. Identificar los factores de riesgo que
  contribuyeron a la aparición de la
  enfermedad.

• 2. Determinar la distribución de los
  pacientes según la clasificación de diarrea
  persistente.

• 3. Precisar las complicaciones más
  frecuentes que presentaron estos pacientes.

Desarrollo

En la tabla No. 1 donde se distribuyen los pacientes
según el sexo observamos que existe un ligero predominio
del sexo masculino con un 54,8% sobre el sexo femenino con un
45,2%, este resultado que se corresponde con la literatura ya que
se plantea que en la diarrea persistente no hay diferencia
significativa en relación con el sexo6.

En la identificación de la edad como factor de
riesgo de la Diarrea Persistente, se postula que la
exposición a patógenos entéricos inducida
por patrones de comportamiento edad relacionado es un de los
hechos más importantes para el desarrollo de la misma. En
un estudio de factores de riesgo para la diarrea persistente
Sagaró, cita el comportamiento que tuvo la misma en una
investigación similar realizada en Vietnam, teniendo una
mayor incidencia en niños por debajo de los seis meses de
edad; en Lima y en la India se encontraron idénticos
resultados en estudios realizados a nivel comunitario. Sin
embargo en el noreste de Brasil el pico mayor de incidencia para
Diarrea Persistente fue en niños en su segundo año
de vida y el riesgo para desarrollar Diarrea Persistente no
estaba relacionado con la edad para niños menores de tres
años. 9,10,20

En nuestro trabajo los resultados obtenidos son
similares a los de Vietnam. Esto se demuestra en la tabla No 2
donde se observa que el mayor número de pacientes con
diarrea persistente lo ocupó el grupo etareo de 29
días a 6 meses con un total de 14 pacientes para un 45,1%
seguido de los mayores de 1 año con 9 pacientes para un
29,1%.

Al analizar la tabla No. 3 donde se distribuye la
muestra según la valoración nutricional podemos
observar que hubo un predominio de los pacientes
eutróficos con 12 pacientes para un 38,8 %, seguido de 10
pacientes que se encontraban por debajo del 3er percentil para un
32,2% y además 9 pacientes fueron delgados lo cual
representa el 29,0%.

Los resultados de nuestro estudio demuestran que la
malnutrición aumenta significativamente el riesgo para la
prolongación de la diarrea y esto corresponde con lo
planteado por Eduardo Sagaró M.D., en su trabajo de
diarrea persistente3, La literatura describe que en cuanto al
estado nutricional de los pacientes con diarreas persistentes no
podemos distinguir entre causa y efecto ya que episodios
diarreicos de larga duración tienen un efecto adverso
sobre el estado nutricional de los pacientes, pudiendo
desarrollar como consecuencia una desnutrición en
cualquiera de sus formas clínicas. Hay quienes consideran
que el estado nutricional es más importante para la
prolongación de la diarrea que la naturaleza de los
patógenos aislados durante la misma. Todo esto conlleva a
un riesgo mayor de muerte. En niños desnutridos la
recuperación del episodio diarreico puede llevar al doble
de tiempo que en aquellos con buen estado nutricional.11,
15,17

Una posible explicación para estos hechos es que
en el curso de la desnutrición la recuperación del
daño en la mucosa intestinal se enlentece después
de una infección. La demora en la recuperación de
la mucosa con daño en sus enterocitos y anormalidades
funcionales bien por invasión tisular o por efectos de
toxinas bacterianas puede dar por resultado una
prolongación de la diarrea. Otra posible
explicación es la malabsorción de lactosa. Se ha
demostrado que en niños con bajo peso para la talla,
tienen más frecuencia de malabsorción de lactosa
que niños bien nutridos de la misma edad.6,
10,11

Otros mecanismos por el cual un estado nutricional
deteriorado puede conducir a una persistencia de la diarrea
incluyen anormalidades inmunológicas sistémicas,
defectos en la inmunidad mediada por células,
disminución en la población de células
productoras de IgA y sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado. Este hecho tiene implicaciones para los programas de
salud pública para el control de enfermedades diarreicas y
la reducción de la mortalidad infantil. Los esfuerzos para
mejorar el estado nutricional contribuye a limitar la
duración de la diarrea y sus consecuencias adversas.6,
11

Al analizar la tabla No 4 se observa que el 96,7% que
corresponde a 30 niños tuvieron un destete precoz y solo 1
paciente correspondiente al 3,3% tuvo un lactancia materna hasta
los 6 meses de edad, este resultado corrobora el hecho de que la
introducción temprana de leche animal predispone al
paciente a padecer episodios de Diarrea Persistente.

La importancia de la alimentación al pecho en la
prevención de las enfermedades diarreicas ha sido
demostrada en varios estudios que plantean que la
protección es mayor en niños con
alimentación al pecho exclusiva. Investigaciones recientes
informan que la introducción de fluidos alimentarios como
agua o te se asocia con un incremento significativo en el riesgo
de enfermedades diarreicas y de muerte por esta causa.3,
9,11

Se ha demostrado la efectividad de la lactancia materna
en el tratamiento de la diarrea persistente en niños
severamente malnutridos, pensándose que la
reducción en el tiempo de la diarrea persistente
está dado no solo por sus propiedades inmunológicas
sino también por la presencia en la leche materna de un
factor de crecimiento que coadyuva la reparación de la
mucosa intestinal dañada. Se plantea que el efecto
negativo, de la diarrea sobre el balance energético por la
malabsorción, la pérdida entérica de
nutrientes y el proceso catabólico difiere si la fuente de
nutriente es la leche de pecho o la alimentación
complementaria. Cuando los lactantes reciben un gran por ciento
de su energía de la leche materna, como es en el caso de
niños que están en transición de lactancia
materna a una mixta, el impacto de la diarrea sobre el balance
energético es pequeño.3, 9,11

En los factores de riesgo analizados en nuestra
investigación, apreciamos que estudios previos como el
realizado en Guatemala y citado por Sagaró20 en su
artículo de factores de riesgo de la diarrea persistente
se asemeja a nuestros resultados como se aprecia en la tabla No
5, ya que 18 pacientes para un 58,1% tuvieron uso previo de
medicamentos antimicrobianos demostrando así, que el uso
de estos fármacos se asocia con la aparición de
diarrea persistente.

En cuanto a la presencia de episodios previos de
diarreas persistentes y diarreas agudas tenemos 6 pacientes para
un 19,3 % y 22 pacientes para un 70,9% respectivamente. Esto
demuestra que estos son factores de riesgo que se asocian a la
aparición de diarrea persistente. En los trabajos
revisados se plantea que la asociación encontrada entre el
desarrollo de diarrea persistente y los antecedentes previos de
diarrea aguda y persistente probablemente está en
relación a que los episodios previos pueden alterar el
recambio celular, a nivel de la mucosa intestinal y facilitar la
absorción de proteínas intactas por la mucosa
dañada conduciendo a una sensibilización del
huésped a las proteínas
dietéticas.

Un episodio previo también puede influenciar en
la aparición de diarrea persistente al interferir con la
competencia inmune. Los ataques repetidos de episodios diarreicos
conducen a malnutrición y en consecuencia un aumento a la
susceptibilidad a las infecciones. Este circulo vicioso afecta
negativamente la calidad de vida del niño20 .La
malnutrición y el retardo en el desarrollo son la herencia
de aquellos que sobreviven a episodios repetidos de diarrea.20 La
historia de administración de antibióticos durante
la fase aguda de la enfermedad es la de la mayoría de los
niños que son atendidos en hospitales por DP sobre todo en
países del tercer mundo. El uso de antibióticos
puede inducir a la proliferación de cepas resistentes de
enterobacterias y conducir a diarrea prolongada.20

Riveron en su artículo fisiopatología de
la diarrea persistente6 nos evalúa el comportamiento de
dicha diarrea para su ulterior manejo. Pues los pacientes con
diarrea persistente no grave no necesitan ser trasladados al
hospital.

En nuestra investigación encontramos que
presentaron diarrea persistente no grave 20 pacientes para un
64,6%. Podemos suponer que el manejo de estos pacientes en el
área de salud no ha sido el adecuado llamando por esto la
atención a la necesidad de la capacitación en la
prevención y manejo del paciente con diarrea
persistente.

Sagaró en su estudio de la diarrea persistente y
Riveron en el estudio de fisiopatología de la diarrea
persistente describe los trastornos del equilibrio mineral y
acido-básico, como complicaciones altamente frecuente de
estos pacientes, seguidos de las infecciones3, 6.

En nuestra investigación las infecciones
extraintestinales y los trastornos del equilibrio hidromineral
fueron las complicaciones más frecuentes con un 19,3 % y
un 16,1 % respectivamente, no coincidiendo nuestro estudio con lo
encontrado en otras investigaciones, pensamos que nuestros
resultados están fundamentados en los medios que poseemos
para el diagnóstico y manejo de las complicaciones, no
contamos con los medios para realizar ionogramas y
gasometrías por lo que cuando se tiene un diagnostico
clínico de estas complicaciones se remiten para los
hospitales de referencias establecidos.

Tabla No. 1: Distribución de la muestra
según el sexo.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla No. 2: Distribución de la muestra
según la edad.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla No. 3: Distribución de la muestra
según valoración nutricional.

Fuentes: Historia Clínicas

Tabla No. 4: Distribución de la muestra
según tiempo de lactancia materna.

Fuentes: Historia Clínicas.

Tabla No. 5: Distribución de la muestra
según la presencia de factores de riesgo.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 6: Distribución de la muestra
según tipo de diarrea persistente.

Fuentes: Historia Clínicas

Tabla No. 7: Distribución de la muestra
según complicaciones.

Fuentes: Historias Clínicas

Formulario a extraer de las Historias
Clínicas.

Edad: Meses ______ Años
_______

Sexo: Femenino ______ Masculino
_____

Antecedentes patológicos
personales.

Cuadros previos de diarrea aguda
_____

Cuadros previos de diarrea persistente
_____

Parasitismo _____

Factores de riesgo en la
aparición de la enfermedad.

Tiempo de lactancia materna
_____

Introducción de nuevos alimentos
_____

Cambios frecuentes de leche
_____

Uso de antiparasitarios ______
¿Cuál? ________

Uso de antibióticos ______
¿Cuál? ________

Estado nutricional según peso y
talla.

Mal nutrido por defecto _____

Delgado _____

Eutrófico _____

Mal nutrido por exceso _____

Valoración nutricional según
peso para la talla. Detallar percentil ______

Complicaciones.

Desequilibrio hidromineral _____
¿Cuál?

Desequilibrio ácido básico
_____ ¿Cuál?

Infecciones extraintestinales _____
¿Cuáles?

Conclusiones

• 1. En la muestra estudiada los factores de
  riesgo que predominaron en la aparición de la Diarrea
  Persistente fueron: la edad menor de 6 meses, el destete
  precoz, la presencia de episodios previos de diarrea aguda y
  el uso previo de medicamentos antimicrobianos.

• 2. El tipo de diarrea persistente más
  frecuente resultó ser la diarrea persistente no
  grave.

• 3. Las complicaciones que se encontraron en la
  muestra estudiada fueron las infecciones extraintestinales y
  el desequilibrio hidromineral.

Referencias
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del Adolescente, Organización Mundial de la Salud,
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7 Riverón Corteguera R. shigellosis en menores de
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20Sagaro E, Factores de riesgo de la diarrea
Persistente..Rev.Peru Gastroenterologia. Vol N0 31995.

Autor:

Ileana Margarita Mojena
Acosta.

Francisco Sifontes
García

Midiala Amador Toledo

Maribel Arencibia
Rodríguez

*Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer
Grado en Pediatría

** Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer
Grado en Pediatría

*** Prof. Msc. Lic. En
Enfermería

**** Prof. Msc. Lic. En
Enfermería

Enviado por:

Yairelis Ojeda Martinez

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

ARTEMISA

ARTEMISA

2012