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Síndrome del túnel carpiano




Enviado por Angel Gonzalez



  1. Introducción
  2. Justificación
  3. Desarrollo
  4. Examen
    físico
  5. Criterios
    diagnósticos
  6. Posibles complicaciones
  7. Conclusiones
  8. Bibliografía

Introducción

El síndrome del túnel del carpo es una
mononeuropatia de la extremidad superior producida por
compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca
caracterizado por el aumento de presión y
disminución de la función a ese nivel.
(1)

Diferentes condiciones y eventos ´pueden ser los
desencadenantes o la causa definitiva para que aparezca esta
patologia, es característico que el paciente refiere
parestesia, hormigueo, disfunción muscular y dolor en la
extremidad afectada, la presencia de lesión del nervio
mediano se puede presentar debido a una enfermedad
sistémica o a un afección local se presenta a
cualquier edad, genero u ocupación, sin embargo se
presenta mayormente en mujeres 7:1. Las edades oscilan entre 40 y
60 años, se presenta en personas en las cuales laboran en
trabajos donde habitualmente mueven la muñeca. En tres 50
y 60m % de los paciente presentan patología bilateral.
(1)

El nervio mediano es el principal nervio de la mano, sus
ramas atraviesan el conducto denominado como túnel del
carpo formado por los huesos de la muñeca y por la
membrana fuerte que mantiene fuerte que mantiene unido a los
huesos,(1)

El nervio mediano proporciona sensibilidad al primero
segundo tercero y la mitad del cuarto dedo. Dado que esta
conducto es rígido la inflamación o el aumento en
la retención de líquidos, lo que provoca el dolor y
el entumecimiento de los dedos y a la postre dolor, el cual se
puede extender hasta brazo, hombro y cuello. La compresión
del nervio puede deberse a Teno sinovitis, luxación
articular del semilunar, fracturas viciosamente consolidadas
(Colles), esguinces o artritis, uso continuo de la muñeca
en flexión mucho tiempo. Otros factores causales pueden
ser Artritis Reumatoide, diabetes, stress laboral y el uso
repetido de herramientas manuales de vibración entre
otros. Clínicamente se manifiesta con dolor,
adormecimiento de los dedos, cosquilleo, debilidad y ardor en
manos y dedos, con mayor frecuencia durante la noche. La
semiología es clave para su diagnóstico a
través de los signos de Phalen y Tinel-Hoffman. La
Electromiografia es obligatoria en caso de dudas. El tratamiento
se inicia con la aplicación de férulas durante la
noche, antiinflamatorios para aliviar el dolor y entumecimiento.
También puede usarse una inyección de corticoide
para reducir la inflamación. Es imprescindible que la
muñeca permanezca en una posición neutra
(articulación de la muñeca recta y no hacia abajo).
Si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento
mencionado, se recomienda intervención quirúrgica
convencional o endoscópica. Otras alternativas disponibles
son ultrasonido láser. (2)

Justificación

El hombre en su evolución, comenzó a hacer
uso de la mano como órgano de trabajo, lo cual
constituyó un avance decisivo en su transformación,
integrándose definitivamente como un ser social. Sabemos
que la mano debe cumplir diversas funciones de forma adecuada y
para ello ha ido alcanzando un grado de perfección tal que
somos capaces de realizar movimientos muy coordinados, precisos y
delicados, que incluyen desde pintar un cuadro hasta realizar una
microcirugía y por supuesto para todo esto es necesaria su
integridad anatómica, lo que garantiza la amplia gama de
movimientos que podemos realizar. Por ello, consideramos de
utilidad realizar ciertas consideraciones con respecto a
patologías frecuentes de esta región, que incluso
pudieran ser prevenidas con una adecuada orientación, como
es el caso del Síndrome del Túnel del Carpo.
(2)

Es una afección la cual impacta a 10 % de
población en general, debemos tomar en cuenta que la mano
es la principal proveedora de funciones superiores, Tiene una
prevalencia del 2% en la población adulta y se la ha
relacionado con factores de tipo ocupacional. La queja más
frecuente de los pacientes es un cuadro de dolor y
alteración en la sensibilidad de la mano, cursando muchas
veces con parestesia e hipoestesia. Usualmente los dedos medio e
índice son los más comprometidos. Los
síntomas suelen ser intermitentes y generalmente de
aparecimiento nocturno, los cuales tienden a aliviarse al
amanecer y con masajes o movimientos del puño. En los
cuadros severos puede ocurrir atrofia permanente de los
músculos de la eminencia tenar y pérdida completa
de la sensibilidad en la zona inervada por el nervio
mediano.

En un ámbito histórico podríamos
mencionar el hombre se ha ocupado de la mano desde la más
remota antigüedad. Así, Anaxágoras pensaba que
por ella se había convertido en el más inteligente
de los seres vivos, al contrario que Aristóteles,
según el cual por ser el más inteligente de los
seres vivos, por esa razón poseía sus manos.
Aún no ha sido esclarecido si la palabra mano se
deriva del viejo gótico handus, del danés
haand o del alemán hand, por lo que el
origen lingüístico es evasivo. Sin embargo, el
término anatómico manus evidentemente
viene del latín manipulus por lo tanto el hombre
es "aquel que tiene manos para manipular". En este sentido las
manos devienen en instrumentos definidos por Aristóteles
como "antecedente de todos los instrumentos productivos", en
esencia, "órganos de investigación más bien
que de locomoción". Después del cerebro, la mano es
el tesoro más grande del hombre y a ella se debe el
desarrollo del trabajo de artesanía. Es a su vez un
órgano de expresión y un órgano especial de
los sentidos para la estereognosia. Las ideas están
ligadas a las sensaciones y acciones del as manos no solo en las
actividades fundamentales concernientes a protección,
comida, combate y perpetuación, sino en la
creación, tal como construir, dibujar, modelar y hasta
pensar. (3)

Debemos tomar en cuenta que como cualquier
afección impacta a los trabajadores cual se verá
reflejado en ausentismo laboral e impedimento para realizar
actividades, si se encuentra una mano enferma encontraremos a un
trabajador incapacitado.

Desarrollo

El síndrome del túnel carpiano es la
neuropatía periférica focal más
común. Afecta aproximadamente al 3% de los adultos en
Estados Unidos. (5-7) Es más frecuente en el sexo femenino
7:1, entre los 40 y 60 años, con claro componente
ocupacional. (8)

El Departamento del Trabajo de los Estados Unidos
reconoce al Síndrome del Túnel Carpiano y otros
desordenes por trauma acumulado, como la causa del 48% de todas
las enfermedades ocupacionales industriales. La enfermedad afecta
a más de 5 millones de norteamericanos. Los estudios
epidemiológicos han permitido averiguar que es una
enfermedad relativamente común, ya que afecta a cerca del
1,5 % de los trabajadores estadounidenses. Y tres veces
más frecuente en diabéticos en comparación
con la población sana normal.(3)

El nervio mediano es un nervio mixto formado por la
unión de las divisiones medial (C5 a C7) y lateral (C8 a
D1) del plexo braquial. Desciende por el brazo medial junto a la
arteria braquial. En los casos que existe un ligamento de
Struthers el nervio pasará por debajo de éste junto
con la arteria humeral. Después sigue hasta la fosa
cubital por fuera del tendón del bíceps y pasa al
antebrazo entre las dos cabezas del pronador redondo. En el
antebrazo cruza la arcada tendinosa y se sitúa por debajo
del flexor común superficial de los dedos, unido a la
superficie profunda de éste y sobre el flexor profundo de
los dedos. En el antebrazo inerva al pronador redondo, al palmar
mayor y al flexor común superficial de los dedos.
Después sale el nervio interóseo anterior que,
junto con la arteria interósea, se sitúa entre el
flexor común profundo de los dedos y el flexor largo del
pulgar a los que inerva (al primero en su mitad radial
correspondiente a dedos 2º y 3º) para terminar
inervando el pronador cuadrado. El tronco principal del mediano
da el ramo cutáneo palmar justo antes de entrar en el
túnel del carpo. Una vez cruzada la muñeca por el
túnel carpiano inerva en la mano el abductor corto,
oponente y flexor corto del pulgar, así como los
lumbricales I y II y da las ramas cutáneas sensoriales
terminales.(3)

En no pocos casos, no se logra encontrar una
etiología que pueda explicar los síntomas, pero en
otros la compresión del nervio puede deberse a distintas
causas: inflamación de la vaina de los tendones flexores,
(tenosinovitis); luxación articular tanto aguda (del
semilunar) como inveterada, fracturas viciosamente consolidadas
(Colles), esguinces o artritis que pueden estrechar el
túnel; también el uso continuado.(2)

De la muñeca en flexión, por largos
períodos. La retención hídrica durante el
embarazo

(Que usualmente cede luego del parto) o la menopausia,
el aumento del panículo adiposo en el área, la
presencia de tumores (principalmente lipomas) y quistes pueden
causar edema a nivel del túnel y dar los síntomas
de un síndrome del túnel carpiano. Enfermedades de
la tiroides, artritis reumatoide y diabetes también pueden
ser factores causales. Otros factores que contribuyen en la
génesis del síndrome incluyen problemas
mecánicos en el empalme de la muñeca; stress
laboral, y el uso repetido de herramientas manuales de
vibración.(3)

El síndrome del túnel carpiano es el
resultado de una combinación de factores que aumentan la
presión sobre el nervio en lugar de ser un problema del
nervio propiamente dicho. En algunas personas el trastorno
podría deberse probablemente a una predisposición
congénita, dada por un túnel carpiano más
pequeño que lo usual. Algunos plantean que existen pocos
datos clínicos que sustenten la hipótesis de que,
realizar movimientos repetitivos y forzados con la mano y la
muñeca en actividades laborales o de diversión,
puede causar el síndrome del túnel carpiano. Los
movimientos repetitivos que se realizan en el curso normal del
trabajo u otras actividades diarias pueden dar lugar a trastornos
de movimientos repetitivos tales como bursitis y tendinitis En la
literatura revisada, otros coinciden en que existe
relación con la actividad laboral en una o más de
las siguientes actividades: movimientos repetidos de la mano y
muñeca , tareas habituales que requieran el empleo de gran
fuerza con la mano afectada, tareas que precisen posiciones o
movimientos forzados de la mano (hiperflexión o
hiperextensión), realización de movimiento de pinza
con los dedos de forma repetida, uso regular y continuado de
herramientas de mano vibrátiles y presión sobre la
muñeca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o
prolongada.(3)

El riesgo de padecer el síndrome del túnel
carpiano no se limita a personas que trabajan en una sola
industria u oficio, pero es particularmente más
común en personas que realizan trabajos en plantas de
ensamblaje-fabricación, costura, acabado industrial,
limpieza y embalaje de carnes, aves o pescados. De hecho, el
síndrome del túnel carpiano es tres veces
más común en ensambladores que en las personas que
realizan ingreso de datos en computadoras. Un estudio realizado
por la Clínica Mayo en 2001 reveló que el uso
continuo de una computadora (hasta 7 horas al día) no
aumenta el riesgo de que una persona desarrolle el
síndrome del túnel carpiano. La diabetes mellitus
como otras enfermedades endocrinológicas (hipertiroidismo,
hiperparatirodismo) o metabólicas o algunos
fármacos (fenitoina, isoniazida, rifampicina) representan
un factor predisponerte. (3)

Po lo que se establece, que esta patología
principalmente aumentada en incidencia en el rubro laboral, como
ya mencionamos si tiene una causa, por lo que el diagnostico debe
ser adecuado, ya que con la sola anamnesis tendremos el
diagnostico, nosológico, etiológico y con la
exploración física tendremos en diagnóstico,
anatomofuncional, el buen manejo, tendrá como resultado,
el que no desarrolle complicaciones u síntomas
incapacitantes. (1)

Los síntomas del síndrome del
túnel carpiano usualmente son dolor, adormecimiento,
sensación de corriente, o una combinación de los
tres. El adormecimiento más frecuentemente ocurre en el
dedo pulgar, índice, medio y anular. (2,3) Los
síntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero
también en actividades en el día como conducir o
leer el periódico. Algunas veces los pacientes notan una
disminución en la fuerza del puño, torpeza, o
pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos,
puede haber una perdida permanente de la sensibilidad y los
músculos

De la eminencia tenar Las personas con STC experimentan
adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos y
dedos. Si no se tratan, estos síntomas pueden avanzar a
dolores agudos y persistentes. El STC puede llegar a ser tan
incapacitante que la persona puede tener que dejar de trabajar y
no poder hacer tareas simples en la

Casa. En casos extremos, el síndrome del
túnel carpiano obliga a las personas a tener una
intervención quirúrgica y a perder muchos
días de trabajo o les impide trabajar del todo debido a
que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo. En
resumen, podríamos citar como síntomas más
frecuentes del STC los siguientes: Parestesias en los dedos,
dolor en el dedo gordo quizás extendiéndose hasta
el cuello, ardor desde la muñeca hasta los dedos, cambios
en el tacto o sensibilidad a la temperatura, entorpecimiento de
las manos, debilidad para agarrar, habilidad de pinchar y otras
acciones de los dedos, inflamación de la mano y el
antebrazo, alteraciones vegetativas (cambios en el patrón
de sudor de las manos). (3)

En cuanto al diagnóstico podremos mencionar La
semiología es el arma diagnostica de

Primera línea, tanto para el médico
general como para el especialista. Los signos de Phalen (se
hiperflexiona la muñeca durante un minuto. La prueba es
positiva cuando aparecen parestesia en el territorio del nervio
mediano) y Tinel – Hoffman (se percute o comprime un nervio
en el sitio que se sospecha su compresión. La prueba
positiva cuando aparecen parestesia en el territorio del nervio)
son supremamente orientativos. En caso de dudas la
Electromiografia es obligada.(4)

Examen
físico

• Comparar el trofismo de las eminencias
tenar.

• Tinel, positiva, 60-70% en el STC clásico,
se obtiene percutiendo el nervio a nivel de la
muñeca.

• Prueba de Phalen, positiva en 80% de STC
clásico, maniobra, se flexiona la muñeca 90 grados,
positiva si se presentan parestesias o disestesias en el
territorio del mediano al minuto de la prueba.

• Prueba de compresión del carpo, positiva
en 90% de los casos; maniobra, presión con los pulgares
sobre el túnel de carpo por 30 segundos se desencadenan
los síntomas.

• Flick, prueba positiva, en 93% de los casos
"¿qué haces para disminuir o quitar las molestias
de dolor y adormecimiento de tu mano?. Los pacientes hacen
movimientos similares al sacudir el termómetro.

• Flexión de la muñeca y prueba de
compresión del nervio mediano: codo extendido, antebrazo
supinado, muñeca flexionada a 60 grados. Inicio de las
disestesias 20 segundos, es 82% sensitiva y 99%
específica.

• Maniobra de liberación: en posición
prona estirar los dedos III y IV.

Clasificación de Neuropatías del nervio
mediano a nivel del túnel del carpo:

Clase 0

Asintomático

Sin síntomas y signos. Evidencia
electrodiagnóstica de disfunción definida de fibras
nerviosas desmielinizadas.

Clase I

Sintomático intermitente

Parestesias intermitente con examen normal. Las
parestesias pueden reproducirse con pruebas de
provocación..

Clase IA

Irritabilidad del nervio mediano
subclínico

Disparo neuronal excesivo que ocurre solamente con
pruebas de provocación, parestesias nocturnas
intermitente

Clase IB

Síndrome del túnel del carpo
leve

Síntomas transitorios de STC (con el embarazo),
también son asintomático. Anormalidades
electrodiagnósticas puede resolver. Algunos no requieren
tratamiento, otros responden a tratamiento ergonómico/
conservador.

Clase IC

STC moderado intermitente

Síntomas varias veces por semana. Examen
neurológico normal, estudios electrodiagnósticos
positivos. Algunos se benefician de terapia conservadora, otros
requieren cirugía.

Clase 2

STC, sintomático persistente

Es común que tenga hallazgos neurológicos,
estudios de neurocondución anormal del nervio mediano.
Habitualmente requiere cirugía

Clase 3

STC severo

Evidencia clínica de interrupción axonal
del nervio medianos. Atrofia tenar, inestabilidad de membrana en
el estudio con electrodo de aguja. Muchos pacientes mejoraran
después de la cirugía, pero algunos en forma
incompleta

Criterios
diagnósticos

Uno o más de los siguientes síntomas
sugieren la presencia de síndrome del túnel del
carpo: parestesias, hipoestesias, dolor, o adormecimiento en el
territorio del mediano (distribución en mano).Los
síntomas deben persistir al menos durante una semana, o
presentarse en forma intermitente en múltiples ocasiones.
Deben descartarse otras causas de parestesias o disestesias en
manos, tales como radiculopatía cervical, síndrome
de salida torácica y síndrome del pronador
redondo.

Hallazgos objetivos consistentes con síndrome del
túnel del carpo presentes en la mano o muñeca
afectada:

Examen físico: presencia de signo de
túnel, prueba de Phalen positivo o alguna de las pruebas
referidas, disminución o ausencia de la sensación
de pinchazo distribuido en el territorio del nervio mediano,
hallazgos electrodiagnósticos indicativo de
disfunción del nervio mediano a través del
túnel del carpo.

Historia laboral relacionada con las siguientes
actividades antes de iniciar los síntomas:

El uso repetido o movimientos similares frecuentes de la
mano o muñeca en el lado afectado. Tareas regulares que
requieran la generación de alta fuerza de la
mano.

Uso frecuente de equipos de alta vibración para
las manos. Presión frecuente y prolongada sobre la
muñeca o base de la palma en el sitio afectado.

Hay una relación temporal de síntomas y
actividades laborales relacionados con el STC; las posiciones
inapropiadas de la mano y muñeca predisponen al
síndrome del túnel del carpo incluyendo el uso de
dedos y muñecas flexionadas.(4)

Clasificación clínica ITALIANA para
evaluar la severidad del síndrome del túnel del
carpo.(3)

0

No hay síntomas sugestivos de STC (solo si
no hay parestesias u otros síntomas en las 2 semanas
anteriores

1

Parestesias solo en la noche o al despertarse, en
cualquier parte o todo el territorio inervado por el
mediano en la mano

2

Parestesias diurnas incluso en el caso de
síntomas transitorios después de movimientos
repetitivos o posturas prolongadas

3

Cualquier grado de déficit sensitivo usando
un copo de algodón comparando la superficie palmar
de los dedos 3 y 5

4

Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o
debilidad (evaluada por la abducción del pulgar
contra resistencia) de los músculos tenares
inervados por el mediano

5

Atrofia completa o plejía de los
músculos tenares inervados por el mediano

Posibles
complicaciones

Perdida de la sensibilidad protectora de la mano
(territorio del nervio mediano). Síndrome doloroso
regional complejo tipo II (distrofia simpática refleja).
Complicaciones posterior a la cirugía:
proliferación fibrosa de la sinovia de los flexores,
daño en la rama cutáneo palmar, daño
recurrente del ramo motor, distrofia simpática refleja,
cicatriz hipertrófica.(2)

El tratamiento suele iniciarse con la aplicación
de una férula que se utiliza por la noche.

Los medicamentos antiinflamatorios alivian el dolor y el
entumecimiento. El médico también puede
recomendarle una inyección de un corticoide que contribuya
a reducir la inflamación. Es importante que haga
modificaciones en su trabajo con el objetivo de que, mientras
desempeña su labor, su muñeca permanezca en una
posición neutra (con la articulación de la
muñeca recta y no hacia abajo).Si sus síntomas de
STC son graves o no mejoran con los tratamientos mencionados
previamente, su médico le recomendará una
intervención quirúrgica para liberar el
túnel carpiano y eliminar la presión ejercida sobre
el nervio mediano. Esta intervención suele llevarse a cabo
a través de una incisión en la muñeca o la
palma de la mano. Necesitará varios meses para recuperar
la fuerza en la mano y la muñeca. Lamentablemente, en
algunos casos el STC no siempre se resuelve por completo
después de la cirugía.(4)

Los métodos quirúrgicos pueden ser
convencionales endoscópicos aunque no se encontró
ninguna diferencia significativa con respecto a la pérdida
de fuerza aunque hay una tendencia de menor pérdida de
fuerza en el grupo endoscópico. También existen
alternativas como el tratamiento con ultrasonido y el
láser, los resultados del estudio que comparan
alternativas concluyen que el ultrasonido es más eficaz
que el tratamiento láser. Ambos los métodos de
tratamiento (tablilla y esteroides orales) son encontrados
eficaces. Terapia física: ultrasonido en la región
del túnel del carpo o zona de cicatriz , estiramiento
progresivo de la fascia palmar, movilización de tejidos
blandos, ejercicios de estiramientos progresivos para el abductor
corto y oponente del pulgar, masaje de despegamiento en la zona
de cicatriz. La terapia ocupacional como actividades para mejorar
pinza, oponencia y prensión; estimulación sensorial
y ejercicios de reeducación sensorial
discriminativa.(4)

Conclusiones

La patología del síndrome del túnel
carpiano se observa con relativa frecuencia, y aunque las causas
del mismo no están completamente determinadas, pero las
condiciones anatómicas de ser un pasadizo estrecho
propicia su instalación. La frecuencia es mayor en adultos
y en mujeres. La actividad laboral parece tener una fuerte
influencia en su etiología, teniendo en cuenta esto
último es posible realizar acciones para su
prevención. La etiopatogenia exacta del STC no puede ser
determinada en la mayoría de los pacientes y aunque la
enfermedad se ha relacionado con varias ocupaciones la evidencia
no es contundente al respecto. No obstante, la
fisiopatología se encuentra bien definida y se conoce que
el cuadro se desarrolla por la compresión del nervio
mediano en el Túnel del carpo a nivel de la muñeca,
existiendo una hipertrofia del retináculo flexor anterior
del carpo y edema de la sinovia de los tendones flexores, lo cual
provoca dolor por isquemia antes que por un daño
físico directo del nervio [5, 6]. A la larga, el proceso
puede volverse crónico, degenerativo e incapacitante,
afectando la calidad de vida del paciente.(1)

El objetivo principal del tratamiento es lograr la
descompresión del nervio mediano y así alcanzar la
mejoría clínica y recuperación funcional de
la mano. Algunos autores han manifestado que el paciente con
síntomas leves podría ser manejado con tratamiento
conservador, particularmente inyecciones locales de
corticosteroides . Sin embargo, aproximadamente una tercera parte
de los pacientes con STC requerirán una cirugía [.
De forma particular, en los casos moderados o severos, la
descompresión quirúrgica es el único
tratamiento que ofrece una curación, logra mejorar la
calidad de vida y es costo-efectivo .(2)

Distintas técnicas se han desarrollado para el
tratamiento quirúrgico, así como varios tipos de
incisiones han sido introducidas, con la finalidad de procurar
reducir el trauma quirúrgico y mejorar el tiempo de
recuperación . Debido a que la lesión incluso de
unos pocos fascículos del nervio es una
complicación conocida de la resolución
quirúrgica, el cirujano debe seleccionar aquel
método que ofrezca los mejores resultados y
simultáneamente mayor seguridad.

Bibliografía

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síndrome del túnel del carpo mediante una
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Smith B., Rushing J, Walker F. The use of diagnostic ultrasound
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Autor:

Gonzalez Uriostegui Bernardino
Angel

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UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR # 61

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