Esguince de tobillo

Introducción

La actividad física y el deporte tienen muchos
efectos beneficiosos, entretanto, ocurren lesiones, esas lesiones
incluyen esguinces, contusiones y fracturas. Las lesiones
ligamentarias del tobillo se conocen con los términos de
esguince, torcedura o entorsis del tobillo, el esguince es la
lesión articular que afecta a ligamentos y/o
cápsula, producida por un movimiento forzado indirecto,
sin que las superficies articulares pierdan su contacto de modo
permanente, representan las lesiones más frecuentes que se
presentan en las actividades cotidianas y del 15% de todas las
lesiones asociadas con la práctica de deportes
(basketball, volleyball, football), es responsable de
aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las
salas de emergencia, el 78% de los esguinces son externos, el 4%
son internos y el 16% son lesiones de la sindesmosis, el 78% de
los esguinces ocurren en un tobillo previamente lesionado. Estas
lesiones representan uno de los principales motivos de consulta
en el servicios de urgencias; se estima alrededor de un caso por
cada 10 mil personas que son atendidas por día. El
mecanismo de lesión más común es la
supinación con una combinación de aducción e
inversión del pie en flexión plantar; el cual se
produce por medio de un golpe directo, una caída o un
movimiento incorrecto del tobillo.

Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social
alrededor de 275, 639 personas con esguince de tobillo son
tratadas en los servicios de medicina familiar; como parte de su
tratamiento requieren varios días de incapacidad para la
recuperación de la extremidad lesionada. Esto ocasiona
ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y
económicas.

Aunque el esguince de tobillo es común, su manejo
a veces es inconsistente, con unas modificaciones menores en los
cuidados estándar, muchos pacientes pueden volver a su
actividad habitual más rápidamente, con menos
posibilidades de volver a lesionarse. Actualmente se propone que
el tratamiento se debe enfocar en la resolución del
proceso inflamatorio con recuperación funcional en un
tiempo menor al habitual así como, evitar la
cicatrización incorrecta de los ligamentos que pueden
producir síntomas residuales (dolor o edema) y las
recaídas como resultado de la inestabilidad crónica
del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la
rehabilitación temprana se puede reducir el tiempo de
recuperación y las complicaciones, es decir, el paciente
podría regresar en buenas condiciones físicas a sus
actividades.

Justificación

El esguince es el traumatismo más frecuente en el
ser humano y es una lesión que se puede asentar en muchas
articulaciones (codo, muñeca, dedos, columna vertebral),
pero con mayor frecuencia afecta al tobillo (ligamento externo,
peroneo-astragalino anterior) y a la rodilla (Ligamento lateral
interno). El mecanismo es siempre indirecto, y se trata de un
accidente moderado de torcedura o distorsión, de
movimiento forzado normal de la articulación o anormal que
provoca lesión de los tejidos cápsulo-ligamentosos,
cuando se sobrepasa su límite de amplitud
fisiológica.

Es una lesión propia del adulto joven, pues en el
niño los ligamentos son muy elásticos y ceden mucho
y el mismo mecanismo de producción provoca una
lesión del cartílago de crecimiento, mientras que
en el anciano el hueso es frágil y se fractura. Y si bien
antes se consideraba que era una lesión casi exclusiva del
sexo masculino, en la actualidad, al ser practicado el deporte,
casi en la misma proporción por ambos sexos, el
número de lesiones es equiparable en hombres y en mujeres,
aunque el esguince de rodilla es más frecuente en el
hombre y el de tobillo en la mujer. El mecanismo indirecto de
tracción sobre el ligamento puede ocasionar: Lesión
del propio ligamento, desinserción del ligamento de su
punto de inserción ósea, arrancamiento óseo
o fractura de la zona de inserción. Las lesiones del
propio ligamento se clasifican en: desgarros leves,
distensión del tejido sin desorganización;
desgarros moderados, aunque se mantiene la continuidad del
ligamento, la fuerza se reduce de forma importante y, lesiones
severas que representan la rotura completa del ligamento, puede
implicar lesiones óseas asociadas o lesiones
osteocondrales.

El esguince de tobillo es una lesión importante,
de gran repercusión en la vida y el rendimiento del
deportista, pero también de la población en
general, como puede deducirse de los siguientes puntos:
Frecuencia, en todas las publicaciones el esguince de tobillo es
la lesión que encabeza la estadística, tanto en
atenciones de urgencias hospitalarias como deportivas. La
incidencia es lógicamente, mayor en deportes de carga, de
contacto y saltos. Repercusión en el rendimiento laboral y
deportivo, además de suponer un número de bajas
importante, con periodos variables de incapacitación que
van de una semana a tres meses dependiendo del grado del
esguince, los esguinces de tobillo producen secuelas inmediatas y
tardías que influyen en el rendimiento deportivo.
Trascendencia futura de la lesión, los esguinces de
repetición son causa de lesiones progresivas y
degenerativas en el tobillo, cada vez es más fácil
un nuevo episodio porque cada vez son más débiles
las estructuras de contención, a esto se suman los efectos
sobre el interior de la articulación, como
formación de tejidos de cicatrización (fibrosis),
desprendimiento de fragmentos de cartílago y
degeneración articular.

DEFINICION: El esguince de tobillo consiste en la
ruptura parcial o total de los ligamentos en la
articulación del tobillo. Es denominado vulgarmente como
torcedura, son lesiones producidas por una distensión de
la cápsula articular y los ligamentos que rodean la
articulación del tobillo (1).

Recuerdo
anatómico

La región anatómica del tobillo
está formada por dos articulaciones, la
articulación tibioperoneo-astragalina (compuesta por el
extremo distal de la tibia, el peroné y el
astrágalo) y la subastragalina (tróclea del
astrágalo y calcáneo). Los ligamentos de esta
región son: El ligamento lateral interno (ligamento
deltoideo) que es el principal elemento de estabilidad del
tobillo y el ligamento lateral externo, con sus 3
fascículos: peroneoastragalino anterior,
peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior. La
articulación tibioperonea-tarsiana sólo permite
movimientos de flexo-extensión con una amplitud de hasta
15º de dorsiflexión, y de 55º de flexión
plantar, mientras que la articulación subastragalina
sólo permite movimientos de supinación (hasta
30º) y de pronación (hasta 10-20º). BIOMECANICA
DEL TOBILLO: El tobillo pone en contacto la mortaja tibioperonea
con el astrágalo. Debajo del astrágalo, la
articulación subastragalina con el calcáneo
participa en la movilidad y estabilidad del pie en carga.
Estabilidad pasiva: El efecto «tenaza» que la
tibia y el peroné tienen sobre el astrágalo
contribuye a la estabilidad del tobillo. La estabilidad pasiva
también está garantizada por tres grupos de
ligamentos: el ligamento tibioperoneo; el complejo medial,
(ligamento grueso y resistente, que está compuesto por
tres haces (tibiocalcáneo, tibioastragalino anterior y
tibionavicular), su función principal consiste en limitar
la eversión, el pie valgo y, en menor medida, el pie talo;
y el complejo lateral, compuesto por tres ligamentos:
peroneoastragalino anterior (o haz anterior), calcaneoperoneo (o
haz medio), limita la inversión y peroneoastragalino
posterior (o haz posterior), limita el cajón posterior. El
complejo limita la rotación interna. Estabilidad
activa: Las estructuras ligamentosas no bastan para
estabilizar el conjunto articular del tobillo en los tres planos
del espacio. Por lo tanto, existe una estabilización
activa muscular asociada. La estabilidad en el plano sagital
está garantizada por el músculo tibial anterior y
por el tríceps sural (constituido por los gemelos y el
sóleo). El tríceps limita la flexión dorsal.
Cuando están en flexión plantar, los flexores del
tobillo (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor
largo de los dedos) participan en su limitación y su tono
facilita la estabilización anterior. La
estabilización transversa está garantizada por los
músculos tibial posterior y los peroneos corto y largo. El
tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto, limita
la eversión patológica. A estos músculos
principales hay que añadir el extensor largo de los dedos
y el extensor largo del dedo gordo, que además de su
acción sobre los dedos de los pies también son
flexores. La estabilidad en la rotación está
garantizada por todos los músculos periarticulares.
FACTORES DE RIESGO: Las personas con alteraciones
anatómicas del pie y sobrepeso así como, aquellas
que realizan ciertas actividades laborales y deportivas, y
quienes son portadores de enfermedades concomitantes (procesos
neuropáticos, trombosis venosa, trastornos
hematológicos) y uso crónico de anti-inflamatorios
o anticoagulantes. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS:

Por inversión: El mecanismo de
lesión más frecuente es la torsión del
tobillo en inversión y flexión plantar. El
ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el lateral
externo y sobre todo su haz peroneo-astragalino anterior. Pueden
asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos
o fracturas por desinserción.

Por eversión: El esguince interno es
más raro, debido a que es un movimiento limitado por el
tope del maléolo externo y por la gran consistencia del
ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones
asociadas como fractura del peroné distal (maléolo)
o proximal (cuello o "maissonneuve") e incluso del
astrágalo (cúpula y apófisis lateral)
(2).

Clasificación

Basándose en la exploración
clínica, la mayoría de los autores coinciden en
clasificar el esguince de tobillo en tres grados y algunos
consideran un cuarto.

El grado I corresponde a una distensión o
estiramiento ligamentoso, los signos clínicos suelen ser
moderados, el ligamento más frecuentemente afectado es el
haz peroneo-astragalino anterior y en el 65 % de los casos la
lesión es única, tanto el edema como la equimosis
son moderados y muy localizados, el paciente puede andar en carga
completa, este grado nunca evoluciona hacia la
inestabilidad.

El grado II corresponde a un desgarro parcial del
ligamento que puede afectar a uno o a varios haces, el edema y la
equimosis son localizados y moderados, el paciente puede caminar
pero tiene que usar bastones y no consigue apoyar el pie, la
inestabilidad secundaria es inhabitual en estos casos pero puede
producirse.

El grado III corresponde al desgarro completo de
uno o de varios haces del ligamento lateral, en este caso, el
edema y la equimosis son importantes y difusos, el dolor es
intenso y se extiende por el maléolo lateral, el apoyo es
imposible, la gravedad del esguince depende de la
extensión de la rotura del ligamento lateral, el haz que
primero se lesiona es siempre el peroneo-astragalino anterior,
después el peroneo-calcáneo y por último el
peroneo-astragalino posterior, los tres haces pueden estar
completamente rotos, es posible que aparezca una inestabilidad
secundaria.

El grado IV corresponde a la luxación de
la articulación (1, 3).

Diagnóstico
clínico

Anamnesis: Es importante recoger los siguientes
datos: edad, actividad laboral y actividad deportiva, mecanismo
lesional, antecedentes de lesiones previas en la misma zona,
características del dolor (habitualmente, el dolor
súbito inicial suele seguirse de una fase de analgesia
parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la
sensación dolorosa), la percepción de crujido o
sensación de desgarro (suele ser signo de gravedad de la
lesión).

Inspección: Valorar el grado y
localización del edema, presencia de equimosis y de
deformación, el grado de funcionalidad de la
articulación (posibilidad de apoyo y movilidad activa) y
postura espontánea. Palpación: Sirve para
orientar tanto el diagnóstico positivo como el
diferencial. En primer lugar comenzaremos por los relieves
óseos para evaluar posible presencia de fractura
ósea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del
5º metatarsiano. Después palparemos los ligamentos en
un esguince leve normalmente habrá dolor delante del
maleolo peroneo. Es aconsejable palpar el borde óseo
posterior del peroné intentando empujarlo hacia delante,
ya que la aparición de dolor debe hacer sospechar una
posible fractura o fisura del maléolo peroneo.
También se debe palpar toda la longitud de la tibia y del
peroné para descartar fracturas del peroné proximal
(fractura de Maissoneuve) que puede asociarse a la lesión
de la sindesmosis. La palpación dolorosa sobre la base del
5° metatarsiano puede indicar una avulsión de la
inserción del peroneo lateral largo. Para diagnosticar el
esguince de la sindesmosis puede ser útil efectuar una
compresión de tibia y peroné, y la rotación
externa del pie respecto de la tibia y peroné, lo cual
produce dolor intenso en articulación tibio-peronea
distal.

Movilización: La movilidad activa
estará condicionada por el grado de lesión y el
tiempo de evolución de la lesión. La movilidad
pasiva se explora para evaluar el estado de cada uno de las
estructuras ligamentosas y el grado de estabilidad articular.
Constituye la exploración que mejor orientará a la
confirmación de rotura ligamentosa. Maniobras: (siempre
comparadas con el lado sano) La maniobra más demostrativa
de lesión es la reproducción del mecanismo
lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la
lesión. Hay que tener en cuenta que la inversión
pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en
fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor en la
zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces
leves. Cuando reproducimos el dolor con la movilización
hay que pedir al paciente que señale con precisión
la localización del dolor. Bostezo articular: con ambas
manos se fija el calcáneo y la pierna, y se realiza
movimiento de varo y valgo, comparando con la articulación
contralateral, cuando existe bostezo, indica laxitud y posible
lesión ligamentosa. Cajón anterior: se realiza
sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando el pie
hacia delante, esta maniobra explora la articulación
tibio-tarsiana, y si resulta positiva indica lesión
ligamentosa grave. Criterios de Ottawa: Son instrumentos
auxiliares para el diagnóstico de fracturas; tienen una
sensibilidad casi del 100%, su aplicación reduce de 30-40%
el uso de radiografías innecesarias. Además
permiten la cuantificación del grado de inestabilidad. La
radiografía de tobillo sólo está indicada
cuando el paciente siente un dolor en la zona maleolar asociado a
uno de los signos siguientes: dolor óseo cuando se palpa
el borde posterior del maléolo externo, dolor óseo
al palpar el borde posterior o punta del maléolo o
incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente
y durante la exploración médica. También
está indicada cuando el paciente hace referencia a un
dolor en el mediopie asociado a uno de los signos siguientes:
dolor óseo cuando el examinador palpa la base del 5°
metatarsiano, dolor óseo al palpar la zona del escafoides
tarsiana (navicular) o incapacidad de apoyo inmediatamente
después del accidente y durante la exploración
médica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Placas radiográficas estándar: Son
las anteroposterior, de frente anteroposterior con el segmento
crural en una rotación interna de 20º para despejar
la bóveda astragalina, y lateral. En caso de urgencia, las
placas dinámicas carecen de interés ya que no son
fiables (tienen una sensibilidad mediocre, del orden del 50
%).

Ecografía: Es difícil de realizar
porque depende de la calidad del material y de la
especialización del explorador. En la actualidad se
reserva para los casos en los que la gravedad del esguince no es
evidente en la clínica. Los resultados pueden hacer que se
modifique el tratamiento. Con este examen se visualizan los haces
anterior y medio del ligamento lateral, así como la parte
superficial del ligamento medial. Se puede evaluar el lugar y la
extensión de los eventuales desgarros, tanto en
patología aguda como crónica. La ecografía
permite también evaluar lesiones de los
peroneos.

Artrografía: Se realiza para detectar
lesiones ligamentosas durante los tres días siguientes al
traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100
%.

Artroescáner o imágenes por resonancia
magnética: Permiten hacer un estudio exacto de las
lesiones del ligamento lateral, así como explorar una
lesión del ligamento en «seto», una
lesión osteocondral de la bóveda astragalina y
cuerpos extraños intra-articulares. Estos exámenes
se efectúan con miras a un posible tratamiento
quirúrgico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Son varias las lesiones
que pueden parecer un esguince de tobillo. Es importante advertir
las posibles fracturas. El diagnóstico diferencial no
debería plantearse con los maléolos lateral y
medial, reborde tibial anterior, ni calcáneo. En cambio,
un examen más detallado puede permitir hacer el
diagnóstico diferencial con una lesión de la base
del quinto metatarsiano, una lesión del astrágalo
(bóveda osteocondral) y, excepcionalmente, con una
fractura parcial del calcáneo (1, 4).

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: Independientemente del
grado del esguince, durante los primeros días el
tratamiento es el mismo. Se trata de un procedimiento ideado por
los anglosajones: el PRICEMMS (propioception, rest, ice,
compression, elevation, medications, motion, strenghthening) que
tiene como objetivo fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos
de movilidad y recuperar la propiocepción del pie
afectado. Consiste en ejercicios de propiocepción o
equilibrio, reposo relativo que se alterna con actividad y
descarga progresiva de peso, aplicación de frío
local, aplicación de vendaje elástico (debe
comprimir moderadamente el tobillo lesionado y la
compresión aumentará en forma progresiva
según la tolerabilidad y el efecto logrado),
elevación de la extremidad afectada a 30 grados,
medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios (piroxicam
40 mg por vía oral cada 12 horas los primeros 3
días y después cada 24 horas los siguientes 4
días, paracetamol 500 mg vía oral cada 6 horas los
primeros 3 días y después cada 8 horas los
siguientes 4 días), ejercicios de movilidad pasiva o
activa y ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia. La
elección del sistema para la inmovilización
variará según el grado de la lesión. Grado
I: tras el tratamiento del proceso inflamatorio inicial puede
optarse por un vendaje elástico-adhesivo durante una
semana que debe abarcar desde la raíz de los dedos hasta
debajo de la rodilla, o bien un vendaje funcional. Es
recomendable, además de no recurrir nunca a la
inmovilización total rígida, iniciar una
movilización activa del tobillo, sin llegar a producir
dolor, y posteriormente una deambulación precoz y
progresiva. Grado II: hay que asegurar una eficaz
protección de los ligamentos dañados, puede optarse
por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o por
un vendaje elástico compresivo, cuando no podamos asegurar
una correcta protección del tobillo o el proceso
inflamatorio sea importante optaremos por un tratamiento
ortopédico con férula de escayola (también
optaremos por la férula cuando no podamos asegurar una
buena inmovilización con el vendaje). Ésta debe
colocarse precozmente, abarcando desde la raíz de los
dedos hasta debajo de la rodilla y que manteniendo el tobillo en
ángulo recto. A las 48 horas, tiempo suficiente para que
disminuya la tumefacción, algunos autores recomiendan
sustituirla por un botín de escayola que se
retirará a las 3 semanas después de la
lesión. Grado III: el tratamiento de elección es la
inmovilización enyesada y elevación del pie durante
tres o cuatro semanas. Posteriormente se completa el tratamiento
con vendaje funcional durante 10-15 días más. Con
este grado lesional no debe inmovilizarse sólo con vendaje
funcional, ya que no impide los movimientos anormales del
tobillo. Algunos autores opinan que en los esguinces de grado III
debe efectuarse tratamiento quirúrgico.

Rehabilitación

El tratamiento rehabilitador se basa en ejercicios para
fortalecer las estructuras del tobillo y la fuerza muscular de la
pierna.

Estos ejercicios se pueden dividir en tres fases:
1ª fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga.
Estiramientos del tendón de Aquiles (no hacerlos si
produce dolor). Ejercicios de "alfabeto": mover el tobillo en
todas direcciones, como dibujando letras en el aire. 2ª
fase: ejercicios de movilidad activa en carga, que se
comenzará a realizar cuando desaparezca el dolor.
Ejercicios isométricos contra resistencia, que puede ser
una pared o el otro pie: realizarlos en flexión dorsal y
plantar, inversión y eversión (10 tandas de 5
segundos 3 veces al día). Ejercicios isotónicos,
empleando como resistencia una goma, un peso o el otro pie.
Efectuarlos despacio y bajo control, y también en las
cuatro direcciones mencionadas (3 tandas de 10 repeticiones 2
veces al día; 1 segundo en la fase activa y 4 en la fase
pasiva). Ejercicios con los dedos: coger bolitas o arrugar unan
toalla. 3ª fase: entrenamiento propioceptivo con plataformas
inestables, o caminando sobre suelos de diferente dureza (de duro
a blando) (5).

Complicaciones

Tanto si el esguince es externo, interno o anterior,
pueden persistir algunos problemas: hinchazón
periarticular, dolor, rigidez del tobillo o una
disminución de la estabilidad articular. Edema
residual: Aparece sobre todo en personas de más edad.
Es más frecuente cuando el esguince no ha sido tratado o
cuando se han utilizado inmovilizaciones rígidas, sobre
todo de forma prolongada. Se presenta tras prolongada
bipedestación (al final del día) y normalmente se
debe a la insuficiencia vasomotora desatada tras la
inmovilización. Lo más eficaz es la
colocación de una media elástica por la
mañana antes de levantarse. Inicialmente se retira en el
momento de acostarse y, con posterioridad, cada día un
poco más temprano. La criocinesia y los baños de
contraste en dos o tres sesiones al día también se
han mostrado eficaces.

Dolor: En ocasiones, tras suspender el
tratamiento, puede persistir dolor de características
mecánicas que aparece con la deambulación
prolongada y/o actividades físicas y a veces incluso en
reposo. La persistencia de este dolor puede obligar a evaluar de
nuevo para descartar alguna patología asociada. Es
necesario descartar en este caso una lesión osteocondral
del astrágalo. El tratamiento se basa en técnicas
fisioterápicas como corrientes de baja frecuencia,
ultrasonidos, masajes transversales profundos, etc. En algunos
casos hay que recurrir a infiltraciones locales con corticoides a
nivel de las inserciones y de los trayectos ligamentosos
dolorosos.

Rigidez y bloqueo articular: La rigidez articular
se produce como consecuencia de prolongadas inmovilizaciones o
por un temor exagerado del paciente a lesionarse. En este caso se
remitirá al paciente a rehabilitación. El bloqueo
articular puede deberse a fracturas osteocondrales no
diagnosticadas. En este caso se deberá remitir al paciente
a Traumatología.

Inestabilidad: Una consecuencia posterior al
esguince puede ser la inestabilidad del tobillo, que es tanto
mayor cuanto menos adecuado ha sido el periodo y tipo de
inmovilización, y la posterior rehabilitación. El
paciente percibe una cierta inestabilidad e inseguridad del
tobillo con frecuentes torceduras posteriores. Si persiste tras
la rehabilitación se puede remitir al especialista para
valorar necesidad de tratamiento quirúrgico. Otras
complicaciones menos frecuentes son: Distrofia simpática
(Sudeck), síndrome del seno del tarso o esguince
crónico del tobillo: dolor local persistente localizado en
el tarso.

SEGUIMIENTO: Esguinces de grado I: revisión a los
siete a diez días. Se valora el dolor espontáneo y
a la digitopunción, la tumefacción articular y la
movilidad activa y pasiva. Si toda la exploración es
normal se da el alta recomendando los ejercicios de
potenciación de la musculatura y el uso de una tobillera.
Esguinces de grado II: revisión en 1-2 semanas para
valorar posible cambio a tratamiento funcional. Esguinces de
grado III: deben ser tratados y seguidos por el servicio de
traumatología.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCONSULTA: Cuando
exista luxación o fractura asociada, compromiso
neurovascular, en caso de herida asociada que interese la
articulación, cuando exista inestabilidad articular que no
mejore con los ejercicios y en casos de bloqueo articular, cuando
exista lesión de la sindesmosis y cuando exista rigidez
articular y dolor residual (1, 6).

Conclusiones

El esguince de tobillo es una lesión frecuente.
La mayoría de los casos se localiza a nivel del ligamento
lateral.

El diagnóstico diferencial y el
diagnóstico de gravedad constituyen los dos problemas
principales que condicionan la elección
terapéutica.

Es fundamental descartar lesiones más graves
(fracturas) que deben ser tratadas por el
especialista.

Estos esguinces suelen ser lesiones de evolución
favorable. Hoy en día, el tratamiento de esta
lesión se basa fundamentalmente en el tratamiento
funcional. La inmovilización y la cirugía se
reservan para los casos particulares.

Las secuelas (dolores y/o inestabilidad) son poco
habituales pero requieren un nuevo estudio clínico y
paraclínico.

La mayoría de las complicaciones del esguince de
tobillo se producen como consecuencia de un tratamiento
inadecuado (tanto por exceso como por defecto) o un
incumplimiento del mismo por parte del paciente.

No siempre el grado de dolor es proporcional a la
importancia de la lesión. En los esguinces de grado III es
frecuente encontrar una fase de relativa analgesia tras el trauma
que ocasiona la lesión.

Es importante evitar errores frecuentes:
colocación de vendaje compresivo en las primeras horas;
infrautilización o sobre utilización de
férulas de escayola y vendajes funcionales en el
tratamiento de urgencias, apoyo precoz del miembro sin
valoración funcional previa.

En el tratamiento a veces prolongado del paciente, la
rehabilitación ocupa un lugar preponderante. Está
basada en técnicas de reprogramación neuromotora y
contribuye a prevenir las recidivas. El objetivo final es
conseguir que cada paciente recupere un tobillo indoloro,
móvil y estable.

Tras lo aquí expuesto podemos llegar a la
conclusión de que el diagnóstico clínico de
esguince de tobillo no es del todo exacto y podría
afirmarse que para muchos profesionales es un "cajón
desastre" en el que engloban multitud de patologías tantoa
nivel ósteo-articular, como referidas a tejidos
blandos.

La propuesta del Concepto Mulligan para la
limitación de la movilidad y/o dolor en las articulaciones
del tobillo siguen una seria de principios fundamentales para su
aplicación y deben tomarse en cuenta en la
aplicación clínica de este tipo de
patologías. Este concepto puede suponer una parte
importante del tratamiento fisioterápico sin olvidar las
otras herramientas del arsenal terapéutico que disponemos
para el tratamiento de los esguinces de tobillo y la presencia de
dolor en el movimiento activo de cualquier
articulación.

Brian Mulligan expone que toda articulación es
susceptible de recibir tratamiento a través de su Concepto
siempre y cuando se sigan una serie de principios fundamentales
que son los siguientes: Pérdida del movimiento articular,
dolor asociado al movimiento y dolor asociado a una actividad
específica

Bibliografía

• 1. Guía de Práctica
  Clínica para el Diagnóstico y Manejo del
  Esguince de Tobillo en la Fase Aguda. México:
  Secretaría de Salud; 2008.

• 2. Fong D, Chan YY, Mok KM, Yung P, Chan KM.
  Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in
  sports. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy
  & Technology. 2009; 1:14.

• 3. Dubin JC, Comeau D, McClelland RI, Dubin RA,
  Ferrel E. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a
  narrative literature review. Journal of Chiropractic
  Medicine. 2011; 10, 204-219.

• 4. Molinari A, Stolley M, Amendola A. High
  ankle sprains (syndesmotic) in athletes: Diagnostic
  challenges and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;
  29:130-138.

• 5. Witjes S, Gresnigt F, Van den Bekerom M,
  Olsman JG, Van Dijk. The Ankle Trial (Ankle treatment after
  injuries of the ankle ligaments): what is the benefit of
  external support devices in the functional treatment of acute
  ankle sprain?: a Randomised Controlled Trial. BMC
  Musculoskeletal Disorders. 2012, 13:21.

• 6. Van Rijn RM, Van Ochten J, Luijsterburg PA,
  Van Middelkoop M, Koes BW, Bierma ZS. Effectiveness of
  additional supervised exercises compared with conventional
  treatment alone in patients with acute later ankle sprains:
  systematic review. BMJ. 2010; 1-11.

Autor:

Miguel Angel Narvaez
Escobedo

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO EN LA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

FECHA: 11 DE MAYO DE 2012