Fractura de cadera

Introducción

En los últimos 30 años se ha producido un
progresivo incremento de la incidencia de la fractura de cadera,
lo cual ha tenido una gran repercusión asistencial, social
yeconómica. Tal es el caso que en los países
europeos se le ha denominado "epidemia
ortopédica".

Al respecto, las fracturas del extremo superior del
fémur aparecieron descritas porprimera vez en los trabajos
de Hipócrates (460 a.n.e.), pero no fue hasta el siglo XVI
que Ambrosio Paré planteó un método de
tratamiento y, a su vez, Smith Petersen,padre de la
cirugía ortopédica moderna, popularizó la
osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su
clavo trilaminar. Posteriormente otros investigadores idearon
métodos y dispositivos en busca de mantener los principios
de reducción exacta, fijación rígida e
impactación de la fractura.

Estas lesiones óseas han originado grandes
desafíos a los cirujanos ortopédicos y, en muchos
sentidos, todavía continúa siendo "la fractura sin
solución" en cuanto al tratamiento, la evolución y
los resultados finales. La mayoría de las ocasiones
ocurren en pacientes con edades mayores de 60 años y son
más frecuentes en el sexo femenino (80-85 %),
quizás como consecuencia de diversos factores, tales
como:pelvis ósea más ancha, con tendencia a la coxa
vara, menos actividad, presencia de osteoporosis precozmente y
promedio de vida mayor que en los hombres.

En América Latina las fracturas se vuelven cada
vez más frecuente y, de acuerdo con las proyecciones de la
Organización Mundial de la Salud, el número de
afectados por estas lesiones aumentará en la
región, puesto que millones de personas las
padecerán anualmente como consecuencia de la osteoporosis
y de ellas, 12-20 % tendrán fracturas de la cadera, para
igualar las cifras a las de Europa y los Estados
Unidos.

En México en un estudio publicado en el 2005, la
estadística anual de las fracturas de cadera fue de 169 en
mujeres y 98 en hombres por cada 100 000 siendo el factor de
riesgo más importante la osteoporosis.

La mayoría de las fracturas de cadera se
diagnostica por el antecedente de caída seguida de dolor
en la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotación
externa del miembro. Se confirma mediante una radiografía
simple de cadera.

El primer paso es decidir entre el tratamiento
quirúrgico y el conservador. En la actualidad, este
último se usa en ciertos casos debido a su mal resultado y
tiempo de internación prolongado.

La rehabilitación debe comenzar desde el momento
de la admisión. Es importante que el paciente y la familia
conozcan el plan terapéutico elegido, junto con las
recomendaciones para después del alta
hospitalaria.

Justificación

La fractura de cadera, constituye una afección de
rasgos epidémicos, que afecta en especial a mujeres
seniles de raza blanca, las causas principales son la
osteoporosis y las caídas.

Nueve de cada diez fracturas de cadera se producen en
personas mayores de 60 años, el riesgo de fractura aumenta
con la disminución de la densidad ósea,
también se ha comprobado que los individuos obesos sufren
este tipo de fracturas con menos frecuencia que los delgados,
quizá porque las partes blandas actúan como un
mecanismo de amortiguación ante una
caída.

El aumento de la esperanza de vida y la mayor actividad
de las personas mayores, también contribuye al aumento de
pacientes con esta patología, de importante
repercusión, debido al coste social (disminución de
la autoestima, aislamiento social, alteración del
bienestar), y al coste económico generado por las
necesidades asistenciales.

La mortalidad al mes de la fractura oscila entre el 5 y
el 10%. Un año después de la fractura, un tercio de
los pacientes ha muerto, comparado con la mortalidad anual
esperada del 10% en el mismo grupo etario. Por lo tanto, dicen
los autores, solo un tercio de las muertes está
directamente relacionado con la fractura de cadera en sí,
pero los pacientes y los familiares suelen creer que la fractura
ha tenido un efecto importante sobre la enfermedad
final.

Más del 10% de los que sobreviven no
estará en condiciones de retornar a su domicilio. La mayor
parte del resto de los pacientes quedará con dolor o
discapacidad residual.

La calidad de la atención médica
perioperatoria es uno de los principales factores relacionados
con la morbi-mortalidad.

Marco
teórico

En México, se define como "adulto mayor" a toda
persona de edad igual o mayor a 60 años. Según el
Consejo Nacional de Población (CONAPO), en 2006 los
adultos mayores representaban al 5,3 % de la población,
mientras que en el año 2009 esta proporción
ascendió a 5,7 %. En México, se calcula que en el
2006 los costos del tratamiento de factura de cadera fueron de
más de USD 97 000 000,00. El costo promedio de tratamiento
quirúrgico de fractura de cadera en el Instituto Nacional
de Rehabilitación, se estima de USD 1 729,85, incluyendo
costos quirúrgicos, prótesis, nueve días de
hospitalización y pruebas de laboratorio y rayos X, antes
y después de la cirugía.

Se calcula que mundialmente el número de
fracturas de cadera aumentará a 2,6 millones para el 2025
y a 4,5 millones para el 2050. (1)

Los pacientes con fractura de cadera a menudo han
sufrido fracturas vertebrales u otras fracturas por osteoporosis
y tienen un mayor riesgo de sufrir otra fractura de cadera. Las
consecuencias de una fractura de cadera son serias.

La tasa de mortalidad a los 6 meses es alta, sobre todo
ya que los pacientes con fractura de cadera por lo general son
frágiles y sufren de múltiples enfermedades.
Sólo el 50% de los pacientes con fractura de cadera
recuperan la habilidad de caminar nuevamente.

Los factores de riesgo para las fracturas incluyen
factores no modificables, como son la edad, fracturas de bajo
impacto anteriores, el sexo femenino, la edad temprana en la
menopausia y la herencia, así como los factores que pueden
ser modificados, es decir, la inactividad física, masa
corporal baja (IMC), pérdida de peso, el tratamiento con
corticosteroides por vía oral, baja densidad mineral
ósea (DMO), la tendencia a las caídas y el
tabaquismo.

La causa directa de una fractura de cadera suele ser una
caída. Cada año, las caídas se producen en
un tercio de las personas mayores de 65 años, y la
incidencia de las caídas aumentan con la edad. Dependiendo
de las características del paciente, de 22.6% de las
caídas resultan en graves consecuencias, tales como
fracturas, lesiones en la cabeza o lesiones de tejidos blandos.
En la mayoría de los casos, la causa de una caída
es multifactorial. Los factores de riesgo importantes para las
caídas son la vejez, el sexo femenino, caídas
previas, deterioro del equilibrio y la marcha, deterioro de la
visión, demencia, el deterioro cognitivo, enfermedades
(Infecciones, depresión, accidente cerebrovasculares,,
enfermedad de Parkinson, artritis), el miedo de caer, y
fármacos.

La osteoporosis es un factor de riesgo importante para
una fractura de cadera. Como la DMO disminuye con la edad, la
osteoporosis es frecuente en el 1-2% de las mujeres en los 50
años y se eleva un 50% a la edad de 80 años. Aunque
los criterios para un diagnóstico formal de la
osteoporosis en los hombres aún no se han establecido, la
prevalencia se estima en un 20%.

La razón de riesgo para una fractura de cadera en
hombres y las mujeres es de 2,9 por cada disminución de 1
desviación estándar en la BMD. Ciertos medicamentos
utilizados para el tratamiento de otras enfermedades tienen una
influencia sobre la DMO y el riesgo de fracturas, por ejemplo,
corticosteroides e inhibidores de la recaptación de
serotonina, las tiazidas y la reductasa HMG-CoA (estatinas),
aumentan la DMO. (2)

Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a
diferentes criterios. La más utilizada es la
clasificación anatómica, que las divide
según la localización del rasgo de fractura.
Según este criterio son clasificadas como intracapsulares
o extracapsulares.

Las fracturas intracapsulares incluyen:

• Fracturas de la cabeza femoral.

• Subcapitales.

• Transcervicales o medio cervicales.

• Basicervicales.

Las fracturas extracapsulares se dividen en dos
subtipos:

• Intertrocantéricas
(Pertrocantéricas).

• Subtrocantéricas.

La distinción entre fracturas intracapsulares y
extracapsulares tiene importancia pronóstica.

La detección precoz de una fractura intracapsular
es muy importante, debido a que este tipo de fractura está
propensa a complicaciones por dos razones principales:
frecuentemente ocurre disrupción del aporte
sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede conducir a una
necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la fractura
es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los
dispositivos de fijación, esta situación a menudo
incrementa la posibilidad de no unión o mal unión.
Estos problemas no ocurren en las fracturas
extracapsulares.(3)

Las fracturas del cuello femoral pueden clasificarse
adicionalmente de acuerdo a la severidad y al grado de
estabilidad utilizando la clasificación de
Garden:

• Tipo I: Impactación en valgo de la cabeza
femoral.

• Tipo II: Fractura completa, pero no
desplazada.

• Tipo III: Desplazamiento en varo de la cabeza
femoral.

• Tipo IV: Completa pérdida de continuidad
entre ambos fragmentos.

Las fracturas extracapsulares intertrocantéricas
pueden ser catalogadas según la clasificación de
Tronzo:

• Tipo I: Fractura trocantérica
incompleta.

• Tipo II: Fractura de ambos trocánteres sin
conminución.

• Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento
del trocánter menor; la punta inferior del cuello se
encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis
femoral, pared posterior conminuta.

• Tipo IV: Fractura conminuta con la punta inferior
del cuello fuera de la diáfisis, hacia medial; mayor
conminución posterior.

• Tipo V: Trocantérica con oblicuidad
invertida al rasgo de fractura, la diáfisis está
desplazada hacia dentro; (trazo inverso al tipo I).(3)

Diagnóstico y tratamiento
inicial

Los signos clásicos después de una
caída por una persona mayor son dolor severo, acortamiento
y rotación externa del miembro afectado, y la
pérdida de la movilidad, son bien conocido y
debería resultar en traslado inmediato y rápido al
hospital, con el alivio adecuado del dolor en el trayecto hacia
el hospital por personal paramédico. Sin embargo, estos
signos pueden no estar presente. No es raro en el caso de las
fracturas intracapsulares que el dolor de cadera sea moderado o
mínimo, por lo tanto conduce a retraso en el
diagnóstico, pero aumento en el riesgo de daño
irreparable al suministro de la sangre a la cabeza
femoral.

El índice de sospecha siempre debe ser alto, con
derivación inmediata para la radiografía si hay
alguna duda. En una pequeña proporción de casos
(3-5%), las radiografías simples pueden no mostrar la
fractura, en cuyo caso se deberán realizar una resonancia
magnética o tomografía computarizada si aún
hay incertidumbre. Una proporción de las fracturas ocultas
pueden mostrarse en una radiografía simple de control a
las 48 horas o más tarde, pero esto es menos fiable y
provoca retraso en el tratamiento.(4)

Tratamiento

El tratamiento puede ser de tipo ortopédico o de
tipo quirúrgico.

Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento
conservador debido que ofrece pobres resultados y además
requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello la
mayoría de las fracturas de cadera son tratadas de manera
quirúrgica.

El tratamiento ortopédico puede plantearse en
pacientes institucionalizados con marcada demencia y que
experimentan un disconfort mínimo dentro de los primeros
días desde ocurrida la fractura. Para tales pacientes, el
retornarlos al nivel de funcionalidad previo puede conseguirse
sin la cirugía.

El tratamiento conservador de una fractura intracapsular
desplazada lleva a una funcionalidad disminuida y dolorosa de la
cadera.

Una fractura intracapsular no desplazada puede ser
manejada con analgesia y unos pocos días de reposo,
seguido de una suave movilización. Sin embargo este
esquema terapéutico ofrece un riesgo de desplazamiento
subsecuente de la fractura muy elevado.

Las fracturas extracapsulares pueden manejarse con
tracción, pero ésta debe mantenerse por uno o dos
meses. Los ancianos que típicamente tienen este tipo de
fracturas, son gente débil que probablemente no es capaz
de soportar esta inmovilización prolongada, la cual puede
terminar en pérdida de la movilidad e independencia del
paciente.

Todo paciente con fractura de cadera requiere una
evaluación médica meticulosa para poder identificar
cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el
plan de tratamiento. Los desequilibrios
hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares
(sobre todo la falla cardíaca congestiva) deben corregirse
antes de que se realice la cirugía.

En general, la cirugía debe realizarse tan pronto
como sea posible, usualmente dentro de las primeras 24-48 horas
desde el ingreso. Los intervalos de tiempo prolongados entre el
ingreso y la realización de la cirugía incrementan
el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria6, a no
ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de
estabilizar una condición médica aguda, lo que
mejoraría sus resultados. Cualquier retraso en la
realización de la cirugía debe ser cuidadosamente
considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la
cirugía produce incremento de las probabilidades de
complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda,
complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones
en piel y fanéreos. El tipo de cirugía a realizar
dependerá de las características de la fractura
(localización, calidad del hueso, desplazamiento y
conminución), de una cuidadosa valoración del
paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la fractura y de
la capacidad de participar en un programa de
rehabilitación) y de la experticia del
cirujano.

Los tipos de tratamiento disponibles son:

• Osteosíntesis del cuello
femoral

• Prótesis de sustitución (parcial o
total)(3.5).

Conclusiones

Las fracturas de la cadera, particularmente en gente
mayor, representan un serio problema de salud mundial. Cada vez
aumentan más las personas de edad avanzada, y es
precisamente en este grupo, donde prevalecen con
características preocupantes. Por lo general son ancianos
portadores de otras enfermedades y muchos no tienen la suerte de
vivir dentro del entorno familiar que les puedan brindar cuando
menos atenciones domésticas. Obviamente, además,
todo esto arrastra altísimos costos que los gobiernos
deben asumir.

En todo el mundo se prevé que el número
total de fracturas de cadera aumentará de 1,26 millones en
1990 a 2,6 millones en el año 2025 y 4,5 millones en el
año 2050. Con el riesgo de vida para una mujer de sufrir
una fractura de cadera es mayor que el de desarrollar un
carcinoma de mama, esta fractura se ha ganado un lugar importante
en términos de control de las medidas preventivas y
terapéuticas para la osteoporosis y las caídas. El
patrón de fractura de cadera y el riesgo de deterioro
social se determina principalmente por la edad del
paciente.

La mayoría de las fracturas de cadera son el
resultado funesto de una caída o de un mal paso, mientras
que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la
cadera no se encuentran datos de una acción
traumática.

La fractura de cadera, dada la avanzada edad de los
pacientes, tiene un origen multifactorial: tendencia a caerse,
fallo de los reflejos protectores de la caída y debilidad
de la consistencia ósea por osteoporosis.

Los signos clásicos después de una
caída por una persona mayor son dolor severo, acortamiento
y rotación externa de la miembro afectado, y la
pérdida de la movilidad.

Las fracturas de cadera se clasifican por su
localización anatómica, que las divide según
la localización del rasgo de fractura. Según este
criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares.
La distinción entre los tipos de fractura tiene
importancia pronóstica.

Los tratamientos clásicos consisten, bien sea, en
reemplazos parciales o totales en los casos de fracturas mediales
(subcapitales, cervicales) o, las reducciones con el uso de
implantes de fijación interna (cirugía) de variados
modelos para las fracturas laterales (trocantéricas). El
objetivo es reducir bien y mantener de manera estable lo que se
ha reducido. Casi todas las técnicas actuales de implantes
internos han demostrado ser buenas y también con todas
siempre se presentan complicaciones. Cuando se aplican estos
implantes, la estructura ósea (grado de osteoporosis) es
un factor determinante para la falla de la fijación. Son
cirugías a veces sangrantes, de largo tiempo operatorio y
de monitoreo cardiológico intra operatorio.

Bibliografía

1.- Quevedo-Tejero E del C, Zavala-González M A,
Hernández-GamasA del C. Fractura de cadera en adultos
mayores : Prevalencia ycostos en dos hospitales . Tabasco ,
México , 2009.Rev Peru Med ExpSaludPublica.
2011;28(3):440-5.

2.-Sjöberg C, Bladh L, Klintberg L, Mellström
D. Treatment with Fall-Risk-Increasing and Fracture-Preventing
Drugs Before andAfter a Hip FractureAn Observational
Study.DrugsAging 2010; 27 (8): 653-661

3.- Muñoz G S, Lavanderos F J , Vilches
A L Fractura de cadera.Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81

4.- Swift G C. Prevention and management of hip fracture
in older patients.ThePractitionerSeptember 2011- 255
0743):29-33

5.-
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60367
Fractura de cadera revisado online el día 29 de abril de
2012.

Autor:

Francisca Maria Chave
Bontempo

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 8

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

30 de Abril del 2012