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Fractura de Colles




Enviado por GEOVANNY



  1. Introducción
  2. Justificación
  3. Anatomía
  4. Fractura de Colles
  5. Clasificación
  6. Sintomatología
  7. Tratamiento
  8. Conclusiones
  9. Bibliografía

INTRODUCCION

De Moulin recoge la historia de las
fracturas del extremo distal del radio en su excelente tratado
con el articulo "Fracture of the lower end of the radius: An
obscure injure for many centuries". Destaca como una fractura
típica del radio era una lesión que incluso los
más eminentes traumatólogos habían fracasado
en reconocer durante 23 siglos antes de 1800. Desde entonces, las
fracturas dístales de radio han sido analizadas en la
bibliografía quirúrgica durante mas de 200
años. Las descripciones iniciales de los mecanismos de
producción y el tratamiento de las mismas se produjeron
antes de llegar los rayos X .

Abraham Colles (1814), según la
bibliografía inglesa, hizo la primera descripción
del patrón de fractura, destacó que era la
lesión más común que afecta al trazo distal
del radio, y describió además un método
terapéutico reproductible para corregir la mayor parte de
las deformidades aparentes, lo que redujo mucho la morbilidad de
estas fracturas.

Sin embargo Pouteau (1783) la
describió 41 años antes en Francia, por lo que en
la literatura europea se designa bajo el epónimo "Fractura
de Pouteau-Colles" . Desault (1805), Dupuytren (1847) y Malgaine
(1859) posteriormente, todavía consideraban toda
deformidad traumática de la muñeca como una
"luxación del carpo". Rhea Barton (1838) en Filadelfia
describe las fracturas del reborde articular radial,
distinguiendo dos tipos: marginal dorsal "Fractura de Barton" y
marginal palmar ó "Fractura de Barton invertida". El
irlandés Smith (1854) describió una lesión
infrecuente producida por una caída sobre el dorso de la
mano "la fractura de Colles invertida".

Es con la llegada de la radiología
cuando las fracturas y las luxaciones de muñeca encuentran
una equilibrada valoración diagnostica, con las
aportaciones de Destot (1925) y Hutchinson que describió
una fractura que ocurría entre conductores "fractura del
chofer" o fractura cuneana externa, conocida hoy
comúnmente como fractura de la estiloides radial.
Clásicamente se pensó en ellas como un grupo
homogéneo de lesiones con un pronóstico funcional
tras la recuperación relativamente bueno
independientementedel tratamiento dado. De ahí, la
conocida sentencia de Colles : «Su consolidación
sólo significa que el miembro volverá en un futuro
a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y
exento de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá
inalterada a lo largo de la vida»

JUSTIFICACION

El extremo inferior del radio puede sufrir, por una
caída con violento apoyo en el talón de la mano
contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la
más simple, como una fisura de la apófisis
estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal con
destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y
radio-cubital.

Debería considerarse que todo médico,
cualquiera sea su orientación profesional, debería
estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de
fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el
grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo
menos, la situación de emergencia a que obligan estas
fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones
satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se
presente la situación en la cual el médico no
especialista se vea en la obligación de afrontar el
tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento
básico de las técnicas traumatológicas, en
la mayoría de los casos, ello es perfectamente
posible.

La incidencia de las fracturas distales de radio es
elevada y sigue en aumento. Representan la sexta parte de las
fracturas que se atienden en una consulta de
Traumatología. Se calcula que sobre 10.000
habitantes/año, 16 hombres y 37 mujeres presentan una de
estas fracturas. Si tenemos en cuenta únicamente las
fracturas del antebrazo, el 74.5% de éstas son fracturas
de la metáfisis y/o epífisis distal del radio. El
pico de edad más frecuente es entre 49-69 años,
aunque también ha aumentado su incidencia en edades
comprendidas entre 40-59 años.

Respecto al sexo prevalece en mujeres, se estima que en
las personas de raza blanca mayores de 50 años que viven
enEuropa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una fractura del
radio distal a lo largo de su vida es del 2% en los hombres y del
15% en las mujeres, principalmente debido a la elevada
prevalencia de osteoporosis .

La causa más frecuente que sostiene estas
fracturas es la simple caída. El tipo de fractura
más frecuente sigue siendo la dorsal intraarticular. No se
ha visto que haya una fractura tipo para cada grupo de
edad.

ANATOMIA

El extremo distal del radio está formado por
hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca
resistencia, sobre todo a nivel de la zona metáfiso
epifisiaria.

Radiológicamente en el plano antero posterior, la
superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el
plano lateral, es de 10º con respecto a las líneas
horizontales respectivas. El vértice de la apófisis
estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el
nivel del vértice de la apófisis estiloides del
cúbito.

La articulación radio-cubital inferior, de tipo
trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje
vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido
antero-posterior, tiene una función trascendente en el
movimiento de prono-supinación del antebrazo; el radio
gira en torno al eje del cúbito, que permanece
inmóvil.

FRACTURA DE
COLLES

Probablemente sea una de las más frecuentes,
constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que
consultan en la práctica diaria.

Definición

Es una fractura de rasgo transversal de la
epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente
tres desviaciones que son típicas:

  • Enclavamiento de la epífisis en la
    metáfisis (fractura encajada).

  • Desviación dorsal de la epífisis, que
    le da al eje lateral la silueta de un dorso de
    tenedor.

  • Desviación radial de la epífisis, que
    le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la
    desviación en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra -articular, al
comprometer la articulación radio-cubital, y
ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en
mayor o menor grado la articulación
radio-carpiana.

A partir de este esquema semiológico, puede haber
variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos
descritos, así como de la mayor o menor conminución
de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y
único, hasta el estallido de la epífisis, pero en
todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya
descrito.(1)

Sexo y edad

Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado
los 45 a 50 años. Es mas frecuente en hombre y mujeres que
tienen osteoporosis mayores de 50 años. (2)

Etiopatogenia

El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces
o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida;
concretamente, del talón de la mano contra el
suelo.

La caída sobre el talón de la mano genera
una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo
contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera
además un movimiento de flexión dorsal violento a
nivel de la región carpiana, cuando ésta choca
contra el suelo.

Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el
encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el
segundo provoca la desviación dorsal típica de la
fractura.

En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se
desencadena por un traumatismo generalmente de baja
energía, de modo que con frecuencia la lesión
ósea no va acompañada con graves lesiones de partes
blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se
produce en traumatismos de gran violencia (caída de
altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de
los segmentos óseos (fracturas conminutas), además
de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados
desplazamientos de los segmentos óseos.

CLASIFICACION

Muchos sistemas de
clasificación se han utilizado para describir
las fracturas del extremo distal del radio tal como el
sistema AO y el sistema Frykman. Sin
embargo,la clasificación Frykman, que es una
modificación de la AO, es más
útil para el terapeuta y elcirujano. Se basa
en el mecanismo de lesión y es compatible
con las directrices de tratamiento específicos
para cada lesión clasificable. (3)

Type Description

A Extra-articular

B Partial articular

C Complete articular

1 Simple articular and metaphyseal fracture

2 Simple articular with complex metaphyseal
fracture

3 Complex articular and metaphyseal fracture

Sintomatología

El cuadro clínico es muy
típico y casi patognomónico:

Enfermo generalmente de más de 40
años.

Antecedente de caída de bruces
apoyando la mano extendida contra el suelo.

Dolor intenso.

Deformación característica
(Figura 1):

En la proyección lateral, ascenso de
la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación
dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".

En la proyección antero-posterior,
desviación radial de región epifisiaria, carpo y
mano, clásicamente descrita como desviación "en
bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide
con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio,
cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.

Prominencia anormal del extremo distal del
cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio,
por el impacto de la epífisis radial en la
metáfisis.La apófisis estiloides del radio se
encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del
cúbito.

Equímosis palmar.

Aumento de volumen de la muñeca y
mano.

Impotencia funcional por dolor. (4)

Radiografía

Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral,
confirma las desviaciones de los segmentos óseos.
Además muestra:

La magnitud del encajamiento epifisiario en la
metáfisis.

El grado de desviación dorsal de la
epífisis.

Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un
solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de
la epífisis, grado de compromiso, desplazamiento de
fragmentos óseos libres, existencia de otras lesiones
articulares o esqueléticas: luxación de semilunar,
fractura de escafoides, etc.

Tratamiento

Idealmente se debiera conseguir que la reducción
de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y
ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general
suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia
persiste la deformación del eje lateral (dorso de
tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea así, la
función articular de la muñeca, mano y dedos es
casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la
persistencia de tales deformaciones determina una
alteración estética indisimulable.

El que se presente en enfermos ancianos, con una
actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada
frecuencia tales defectos en la reducción sean
desestimados por el médico. Sin embargo, ello no debe ser
tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la
alteración funcional llegará a ser limitante en el
futuro, y el aspecto antiestético difícilmente
llegará a ser aceptado.

Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable
conseguir, junto a una buena función, una correcta
reducción.

Procedimiento ortopédico

Anestesia: pueden ser usados tres tipos de
anestesia:

a. Anestesia focal: por inyección
estrictamente aséptica de dimecaína o
novocaína, directamente en el foco de fractura radial y a
nivel de la apófisis estiloides cubital.

Indicaciones:

Fracturas recientes (menos de 12 horas).

Enfermos tranquilos y confiados.

Enfermos instruidos sobre lo que se les va a
hacer.

Con plena aceptación del paciente.

Contra-indicaciones:

Fracturas de más de 12 a 24 horas.

Enfermos pusilánimes.

Con miedo invencible, aterrorizados o
desconfiados.

Oposición del enfermo.

b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una
excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo
(punción pleural, shock) y exige el dominio de la
técnica.

Contra-indicaciones:

Ancianos.

Hipertensos.

Enfermos pusilánimes, desconfiados o
aterrorizados.

c. Anestesia general: incuestionablemente es la
anestesia de elección, sin embargo debe tenerse en cuenta
que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia
general, en enfermos de edad avanzada, de pasado
patológico (cardíaco, pulmonar) desconocido, que no
se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados.Por
estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la
idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto
anestésico.

Precauciones:

Enfermo hospitalizado.

Reducción en pabellón.

Máquina de anestesia.

Enfermo en ayunas.

Examen cardíaco.

Anestesista idóneo.

Si estas mínimas condiciones no pueden ser
cumplidas, es preferible diferir la reducción o trasladar
al enfermo.

Debe tenerse presente las tres principales desviaciones
de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la
reducción, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras
otra, cada una de ellas y en el siguiente orden:

1. Desenclavar los fragmentos.

2. Reducir la desviación dorsal (dorso de
tenedor).

3. Reducir la desviación radial (en
bayoneta).

La reducción es fácil y su técnica
es simple.

Técnica de la reducción

Enfermo en decúbito dorsal.

Miembro superior con hombro abducido y codo en
flexión de 90º.

Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo
pulgar, índice y medio (para desviar la mano en sentido
cubital).

Contra-tracción a nivel del 1/3
inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la
tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo
sostenido en el muro.

Desenclavada la epífisis, se
reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la
apófisis estiloides del radio en relación a la del
cúbito (desciende 7 a 8 mm).

Hiperflexión sostenida y fuerte
compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no
en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por
fuerte que sea aplicada la presión flexora, no hay peligro
de hiper-reducir el fragmento (desviación
palmar).

Compresión hacia cubital, fuerte y
sostenida de la epífisis radial.En este momento es
fácil comprobar cómo las desviaciones
características han ido desapareciendo una tras otra, y
mientras más precoz haya sido el procedimiento, más
fácil y perfecta será la
reducción.

Comprobación radiográfica de
la reducción. Si ella es insuficiente se repite la
maniobra.

Yeso no almohadillado braquio palmar, muy
bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en
flexión palmar.

Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar
yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas,
investigando signos de compresión.Ante cualquier duda de
que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el
yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada.De todos modos,
insista en la necesidad de control al día
siguiente.

Exprese con claridad a un familiar
responsable y ojalá por escrito, la recomendación
de control inmediato, a cualquier hora del día o de la
noche a una posta u hospital, si aparecen signos de
compresión, que usted debe enseñar a reconocer al
paciente o a sus familiares.

A los tres días, nuevo control
clínico y radiológico. Si la desviación se
reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo.

Prosiga el control cada 5 a 7
días.

Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en
posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo
(yeso antebraquio palmar).

Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la función de los dedos

Quizás sea la parte más trascendente del
tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la
fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con
función perfecta; también se ven resultados
estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con
muñeca y dedos rígidos y sin capacidad
funcional.

El tratamiento funcional se inicia al día
siguiente de la reducción:

Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de
lo que se espera de ellos.

Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno,
todos los días y varias veces al día.

Invitarlo a que realice labores que impliquen
movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y
ello todos los días y varias veces.

Planificar un horario de tarea de rehabilitación:
por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se
cumpla.

Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta
la abducción máxima.

Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no
ha terminado; más bien, recién empieza la
rehabilitación propiamente tal. Exija mayor
cooperación aún.

Adelántese al deseo del enfermo y tome una
radiografía de control.

No olvide: es cierto que más vale una mano
deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero
rígida e inservible, pero aún mejor, es conseguir
una reducción perfecta con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales
resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra
correctora.

Enfermos de edad muy avanzada con:

a. Fuerte carga de patología cardíaca o
pulmonar.

b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya
de varios días.

c. Con estallido de la epífisis.

Por el contrario, en enfermos
jóvenes o relativamente jóvenes, no deben ser
toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con
alteraciones funcionales futuras. La indicación de
reducción lo más perfecta posible es imperiosa, y
aun, tras conseguirlo, resulta lícita la reducción
quirúrgica si ello fuese necesario.

Osteosíntesis
percutánea

Corresponde a una variación de la
técnica clásica descrita, y tiene su
indicación precisa en fracturas muy inestables,
conminutas, o en aquéllas en las cuales se han producido
nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que
habían quedado satisfactoriamente reducidos.

Se trata de una técnica de
tratamiento de indicación excepcional, reservada para el
especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada
antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre
de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y
estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de
riesgos anestésicos es evidente.

Probablemente sea razonable su empleo en
enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y
estéticas, manejadas en servicios altamente especializados
que garanticen una cuota mínima de riesgos.

Reducción cruenta y
osteosíntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse
con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños
fragmentos).

Sus indicaciones son
excepcionales:

Fracturas muy inestables o
irreductibles.

Fractura del extremo distal del radio, complicada de
luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de
Galeazzi).

Fracturas con gran fragmento intraarticular,
generalmente acompañada de luxación del
carpo.

Fractura de la estiloides radial, desplazada e
irreductible.

Las indicaciones señaladas son perentorias en
enfermos jóvenes, en plena actividad funcional, con
exigencias estéticas razonables. En personas de edad
avanzada, donde las exigencias funcionales y estéticas son
moderadas, las indicaciones señaladas son muy relativas, y
deberán ser objeto de cuidadosas
consideraciones.

Complicaciones

Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.

Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada
técnica de rehabilitación.

Tardía: distrofia simpático-vascular
refleja (enfermedad de Sudeck).

Síndrome del túnel carpiano: por
lesión traumática del nervio mediano en su trayecto
por el túnel del carpo.

Artrosis radio-cubital inferior.(5)

CONCLUSIONES

Es la más común de todas las
fracturas, se observa fundamentalmente en la mujer anciana o de
mediana edad, siendo frecuentemente la osteoporosis un factor
contribuyente.

Generalmente, es el resultado de una
caída sobre la mano extendida. Las características
más importantes son el desplazamiento dorsal y radial del
fragmento distal. El diagnóstico se
realiza mediante radiografias.

En los casos en los que hay desplazamiento
marcado, el aspecto clínico es tan caracteristico que el
diagnostico no presenta dificultades.

En la mayoria de los casos la fractura se
identifica facilmente. A veces se le puede pasar por alto, debido
a que la impaccion ha transformado en invisible el trazo de
fractura. Si existe duda debe observarse el angulo formado entre
la diafisis y el extremo distal del radio en la radiografia
lateral. La disminucion del angulo a menos de 0º es un
hallazgo sugestivo de fractura, pero debe interrogarse al
paciente sobre posibles traumatismos previos

Por lo tanto en la actualidad
deberíamos utilizar un método conservador que
aplique una técnica con la que estemos familiarizados.
Priorizando estudios sobre aquellas cuestiones que clarifiquen y
garanticen el método de tratamiento conservador más
apropiado para estas fracturas, lo que requiere una cuidadosa
preparación enfatizando en proyectar un abordaje
sistemático. Los estudios deben diferenciar entre intra y
extraarticular, desplazadas y no, una misma escala de
valoración de resultados y aceptando las preferencias de
los pacientes.

Mientras no se logren conclusiones
científicamente indiscutibles, habrá que seguir
confiando en la experiencia de los expertos en el
tema.

La problemática de las fracturas
distales del radio es real y su frecuencia hace que debamos
conocer las tendencias actuales de tratamiento de una
patología que va aumentando progresivamente, y que
día a día también afecta a un segmento cada
vez más amplio de la población.

BIBLIOGRAFIA

1.- Mercier LR. The forearm, wrist, and
hand. In: Mercier LR, ed. Practical Orthopedics.
6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2008:chap 7.2.- Clark P
y col .Revista metabolismo óseo y mineral Volumen 8,
Núm. 5, septiembre-octubre, 2010.

3. Refer to Journal of Hand Therapy article
listed in reference section for classification system
table).
AO Classification of Colles' Fractures.

4.- 1. Bucholz R, Heckman J. "Rockwood
& Green´s. Fracturas en el adulto". Tomo 2. . 5ª
edición. Madrid: Edit Marban. 2008.

5.   Mª.J. SERRANO DE LA
CRUZ FERNÁNDEZ. Fracturas distales de radio. Tratamiento
conservador. Revista Española de Cirugía
Osteoarticular. N.º 236 . Vol. 46 . OCTUBRE – DICIEMBRE
2008.

 

Monografias.com

Figura 1

Radiografía de muñeca. Muestra las
típicas desviaciones de epífisis distal del
radio, propias de una fractura de Colles. La
epífisis está impactada en la
metáfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor)
y radializada (deformación "en
bayoneta").

 

 

Autor:

Dr. Geovanny Ruiz Sánchez

gy.16[arroba]hotmail.com

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona Num 8

Universidad Veracruzana

Residencia de Medicina Familiar

Córdoba, Veracruz a 30 de Marzo de
2012.

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