Agente etiológico más frecuente en infección urinaria recurrente en embarazadas

PENSAMIENTO

…. La investigación abre los
caminos de lo

desconocido…..

Rafael Rangel

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, de campo,
documental no probabilístico intencional a 115 pacientes,
con el propósito de determinar el agente etiológico
más frecuente en infección urinaria recurrente en
embarazadas 1º y 3º trimestre, consulta de alto riesgo
obstétrico Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera
Estado Trujillo durante periodo julio 2009 a julio 2010. Los
resultados Se encontró que la edad predominante en las
pacientes embarazadas con infección urinaria recurrente se
encuentra en el grupo de 19-23 años de edad en 42 de ellas
para un 36,52%, El nivel educativo es la diversificada completa
en 38 pacientes para un 33,04 %. La ocupación con mayor
número fue estudiante en 53 pacientes para un 46,09%. La
procedencia fue la urbana en 68 pacientes con 59,13%. El
trimestre de embarazo con mayor número es el tercero con
83 pacientes para un 72,17%. El número de embarazos
anteriores con infección urinaria que predominó
fueron 2 y 3 embarazos con 41 pacientes cada uno para un 35,65%.
Solo 82 de ellas manifestaron haber tenido episodios de
infección en el tracto urinario; les fue indicado
tratamiento antibiótico, Amino/Penicilina
(Ampicilina/Sulbactam). La frecuencia de infección
urinaria durante el actual embarazo fue tres en 24 pacientes para
un 29,27%. Dentro los antecedentes de importancia están
las infecciones vaginales en 82 de ellas a quienes les realizaron
urocultivos. El microorganismo aislado fue Escherichia
coli. Las infecciones urinarias deben ser tratarlas
adecuadamente que permitan evitar la recurrencia, ingresos
hospitalarios de las pacientes embarazadas y las complicaciones
materno-fetales.

Descriptores: infección urinaria – embarazadas –
recurrentes – antibióticos – microorganismos.

ETIOLOGICAL AGENT MORE FREQUENT IN RECURRENT URINARY
INFECTION IN EMBARAZDAS 1 AND 3 TRIMESTER CONSULTATION HIGH RISK
OBSTETRIC HOSPITAL DR PEDRO EMILO CARR5ILLO" VALERA TRUJILLO
STATE JULY 2009 – JULY 2010

Author: Dra. Judith Rojas Vera

November 2011

ABSTRACT

There was realized a descriptive study, of field,
documentary not probabilistic intentionally to 115 patients, by
the intention of determining the agent etiologic more frequent in
urinary infection appellant in pregnant women 1 º and 3
º quarter, consultation of high obstetric risk Hospital "Dr.
Pedro Emilio Carrillo" Valera Estado Trujillo during period July,
2009 to July, 2010. The results one thought that the predominant
age in the patients embarrassed with urinary infection appellant
is in the group of 19-23 years of age in 42 of them for 36,52 %,
The educational level is diversified completes in 38 patients for
33,04 %. The occupation with major number was a student in 53
patients for 46,09 %. The origin was the urban one in 68 patients
with 59,13 %. The quarter of pregnancy with major number is the
third party with 83 patients for 72,17 %. The number of previous
pregnancies with urinary infection that prevailed were 2 and 3
pregnancies with 41 patients each one for 35,65 %. Only 82 of
them demonstrated to have had episodes of infection in the
urinary tract; antibiotic treatment was indicated them,
Animo/Penicillin (Ampiciline/Sulbactam). The frequency of urinary
infection during the current pregnancy was three in 24 patients
for 29,27 %. Inside the precedents of importance are the vaginal
infections in 82 of them to whom they perform to underwent crops.
The isolated microorganism was Escherichia coli. The urinary
infections must be treat them adequately that allow to avoid the
recurrence, hospitable income of the pregnant patients and the
mother – Fetus complications.

Describers: urinary infection – pregnant women –
appellants – antibiotics – microorganisms.

Introducción

Planteamiento del problema

La infección del tracto urinario encierra varias
situaciones clínicas, que van desde bacteriuria
asintomática, hasta llegar a los abscesos perirrenales y
sepsis; siendo estas muy frecuentes durante el embarazo. Los
microorganismos más involucrados son Escherichia coli,
Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp (1);
aunque la morbilidad por esta sintomatología es
común, también se ha comprobado la presencia de
otros gérmenes como la Streptococcus del grupo B
y Staphylococcus coagulasa negativo.

Durante el embarazo se producen modificaciones
anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer
una infección urinaria. Entre ellas la hidronefrosis,
aumento de volumen urinario en los uréteres que favorece
la propagación de la infección desde la vejiga al
riñón, disminución de tono vesical y uretral
que se asocia con volumen urinario elevado en vejiga y falta de
vaciamiento (éxtasis urinario), obstrucción parcial
del uréter por el útero grávido y rotado a
la derecha (2). A medida que aumenta el tamaño del
útero desplaza las vísceras en su paso y algunas
las aprisiona ocasionándose lo descrito.

Cabe destacar que las embarazadas, con historia previa
de infección urinaria, son las que mayormente presentan
esta entidad clínica durante el embarazo, la cual
llevaría a complicaciones para ella y el producto de la
gestación (3); sin olvidar que pacientes sin antecedentes,
también pueden desarrollar bacteriuria
asintomática, estas sin tratamiento pueden evolucionar a
pielonefritis, aumentando el riesgo de parto prematuro y de
recién nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal
más alta se presenta cuando la infección ocurre
durante los 15 días que anteceden al parto (4), por lo que
la detección y el tratamiento temprano de la
infección del tracto urinario (ITU) en las embarazadas
debe ser prioridad.

En ese sentido, al estudiar las infecciones urinarias
correlacionando su clínica con historia anterior de
infección, se debe conocer que existen varios tipos de
infecciones urinarias entre ellas: bacteriuria
asintomática del embarazo, cistitis, pielonefritis
gravídicas e infecciones urinarias recurrentes (5), ya que
estas pueden predisponer la existencia de infecciones urinarias
en el actual embarazo.

Al respecto, existen múltiples evidencias
clínicas y experimentales que confirman que la gran
mayoría de las infecciones urinaria se debe al ascenso de
bacterias de origen entérico, desde la uretra o de la piel
periuretral hasta la vejiga (6). Esto explica por una parte la
frecuencia con que se presenta; y por otra las
características anatómicas de la uretra, que
constituye una barrera insuficiente para evitar el paso de
gérmenes hacia la vejiga no olvidando la relación
que existe entre las ITU y la actividad sexual de las
pacientes.(7)

Otros estudios han confirmado la presencia de
contracciones uterinas cuando se presentan ITU vinculadas con
vaginosis bacteriana las cuales son el punto de partida de esta
infección, llevando a amenaza de parto prematuro, parto
pretérmino, retardo crecimiento intrauterino, ruptura
prematura de membranas y sepsis neonatal (8). Las formas
más graves de infección urinaria que afecta al feto
es cuando se infecta por vía sanguínea, produciendo
una sepsis, y colonizando las meninges provocando en ocasiones
retardo mental (9), esto se debe a la ruptura de membrana uterina
con varias horas de evolución quedando expuesto al
contacto con la cavidad vaginal de la madre y ésta con el
ambiente. (10).

Cada día las infecciones urinarias recurrentes se
han convertido en un problema de salud en los últimos
años, siendo el motivo de consulta más frecuente en
embarazadas tanto en instituciones públicas como en
privadas, lamentablemente en el ámbito mundial no existen
registros epidemiológicos en los boletines de la
organización Mundial de la salud y Organización
Panamericana de la salud publicados sobre pacientes embarazadas
con infección urinaria recurrente, sólo se reportan
en trabajos de investigación como los factores de riesgo
para ITU en embarazadas. Es importante mencionar, que para
presentarse una infección recurrente debe haber factores,
que hagan posible la recurrencia, en donde participan: la
bacteria, la persona afectada (hospedera), las defensas
existentes en nuestro organismo (defensas primarias de la vagina,
de la vejiga) y otros factores de riesgo para padecer
infección urinaria (ITU RECURRENTE) (11).

Hay que destacar que la bacteria involucrada en las
infecciones del tracto urinario, es la Escherichia coli
en un 80% de los casos, en mujeres embarazadas, se debe tener en
cuenta para la eficacia de las distintas pautas
antibióticas el agente etiológico, los factores de
riesgo para evitar las frecuentes hospitalizaciones y las
complicaciones que se presentan en un 10% de los casos, tanto a
la madre como al feto. Es necesario un adecuado seguimiento de
las gestantes con infección del tracto urinario (ITU) para
evitar las frecuentes recurrencias (12).

La infección urinaria durante el embarazo
presenta una incidencia del 8%, convirtiéndose en una de
las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la
gestación. El mayor riesgo comienza a la 6º semana de
edad gestacional y tiene su pico máximo entre las 22 y 24
semanas. Aún con tratamiento apropiado las pacientes
pueden presentar reinfecciones. La posibilidad de recurrencia
durante el embarazo es de 4% a 5%, y el riesgo de pielonefritis
es el mismo que el de la IU primaria (13).

Las amenazas de parto prematuro tienen estrecha
relación con las infecciones urinarias, tratarlas
adecuadamente permite disminuir sus consecuencias .A pesar de la
importancia de la infección urinaria durante el embarazo
cuyas consecuencias pueden generar retardo de crecimiento
intrauterino, parto prematuro y sepsis neonatal. Que cada dia van
en aumento, no existen registros Epidemiológicos
Nacionales ni locales.

Es por ello, que el presente trabajo de
investigación, tiene como finalidad determinar el agente
etiológico más frecuente que causa recurrencia de
infecciones urinarias en las embarazadas de la consulta de alto
riesgo obstétrico del Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo"
Valera Estado Trujillo Venezuela; partiendo del conocimiento de
dicho agente, se puedan instaurar tratamientos
farmacológicos oportunos y eficaces, en función de
evitar las complicaciones materno-fetales y mejorar los registros
en las historias clínicas con inclusión de
diagnostico de ITU, de acuerdo a su clasificación y
así evitar los sub registros y facilitar futuras
investigaciones.

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Determinar el agente etiológico más
frecuente en infección urinaria recurrente en embarazadas
1º y 3º trimestre, en la consulta de alto riesgo
obstétrico del Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera
Estado Trujillo durante periodo julio 2009 a julio
2010.

Objetivos Específicos

– Identificar las características
epidemiológicas de las pacientes en estudio.

– Diagnosticar la frecuencia de la infección
urinaria recurrente en las gestantes en estudio.

– Identificar el agente etiológico más
frecuente aislado en la población en estudio.

– Identificar los antecedentes obstétricos de las
pacientes en estudio.

Justificación e importancia de la
investigación

Las infecciones del tracto urinario son una
condición que causa múltiples patologías,
cuyo común denominador son las contracciones uterinas,
ruptura de membranas ovulares y dilatación cervical antes
de las 37 semanas de gestación; llevando a la
infección intraamniotica, infestación fetal,
sobredistension uterina y stress, razón por la cual se
pretende con ésta investigación determinar el
germen que ocasiona la infección urinaria, recurrente y
atacarla a tiempo para evitar lo anteriormente
expuesto.

Se destaca el hecho que las ITU han pasado de ser
consideradas como una complicación leve del embarazo a un
problema de salud pública ; por lo que se debe establecer
estrategias para el manejo de las mismas, mejorando así la
calidad de vida materno fetal con disminución de las
estancias hospitalarias de las respectivas pacientes.

Cabe resaltar que en la revisión de la literatura
no se han encontrado, actualmente en el estado Trujillo
investigaciones de infecciones urinarias recurrentes en
embarazadas de alto riesgo obstétrico cuya frecuencia es
significativa ya que cada dia aumenta y es el motivo de consulta
de las embarazadas en las consultas prenatales tanto
públicas como privadas , por lo que resulta significativo
utilizar apropiadamente el recurso médico de
infectología para que trabaje en equipo con los
gineco-obstetras y se maneje adecuadamente a este tipo de
pacientes.

En este sentido el presente trabajo tendrá como
propósito determinar el agente etiológico
más frecuente en infección urinaria recurrente en
embarazadas 1º y 3º trimestre, consulta de alto riesgo
obstétrico Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" Valera
Estado Trujillo durante un año 2009 – 2010.

Se justifica la necesidad de establecer
diagnóstico precoz, oportuno de infección urinaria
durante el control prenatal con la finalidad de aislar el germen
causante de la enfermedad, administrar antibioticoterapia
correcta, y así evitar complicaciones, disminuir estancias
hospitalarias, aminorar costos que implica el manejo de esta
patología; y por otra parte, que pueda servir como
referencia documental para futuras investigaciones relacionadas
con el tema.

Marco
teórico

Antecedentes de investigación

Se revisó el estudio de campo, descriptivo
correspondiente al departamento de obstetricia y
ginecología del Hospital Central Universitario "Dr.
Antonio María Pineda". Barquisimeto (2008), cuyo
título es: "Amenaza de Parto Prematuro por
Infección Urinaria: Agente Etiológico Aislado
más Frecuente". Su objetivo fue determinar el agente
etiológico más frecuente en infección
urinaria en gestantes con amenaza de parto prematuro que ingresan
al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda" de la
ciudad Barquisimeto. La muestra estuvo conformada por cincuenta
(50) pacientes con embarazo de 20 a 36 semanas con amenaza de
parto prematuro.

Se tomó muestra de orina para urocultivo a las
gestantes seleccionadas. El análisis de los resultados
permitió señalar: una prevalencia de 30% de
infección urinaria en la población estudiada, el
32% se ubicó en el grupo etario de 20-25 años, La
edad gestacional más frecuentes de 31 a 36 semanas, 46%
refirieron ser primigestas, 88% se ocupaban en oficios del hogar,
76% afirmaron ser solteras, el 46% de las gestantes estudiadas
presentaban un embarazo mal controlado, 73,3% pertenecían
a la clase baja y a Escherichia coli se aisló del
urocultivo en el 66,6% de los casos. (23).

Igualmente se revisó la investigación
descriptiva transversal titulada: "Crecimiento intrauterino
restringido y bajo peso al nacer en recién nacidos de
pacientes embarazadas con infección del tracto urinario".
Departamento de obstetricia y ginecología. Hospital
Central Universitario" Dr. Antonio María Pineda",
Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" decanato de
medicina (2008). El objetivo de la misma fue determinar el
retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer en
recién nacidos de 164 pacientes embarazadas con
infección del tracto urinario (ITU) ingresadas en el
departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, entre octubre
2006 y octubre 2007.

Los datos se recogieron en una ficha de
recolección de datos y se presentaron en cuadros. El
15,24% de las pacientes presentaron recién nacidos con
retardo de crecimiento intrauterino (CIR) y bajo peso al nacer
(BPN); solo el 16% se confirmaron por urocultivo; el 72% de las
pacientes con CIR y BPN presentaron ITU alta. Se observó
ITU recurrente en el 80% de las pacientes con CIR y BPN. El 84%
de CIR y bajo peso al nacer se presentó en pacientes
embarazadas con ITU reconocida y tratada. Un número
significativo de embarazadas con diagnóstico de
infección urinaria tuvieron recién nacidos con
crecimiento intrauterino restringido (CIR) o bajo peso al nacer
(BPN). (24).

En estudio descriptivo presentado por la revista de
Obstetricia y Ginecología de Venezuela 2006, titulado:
"Amenaza de Parto Prematuro e Infección Urinaria". El
objetivo de la investigación fue estudiar la incidencia de
infecciones urinarias en las amenazas de parto prematuro. Se
cumplió con el método de investigación
descriptiva, epidemiológica, en 497 amenazas de parto
prematuro, a 428 se realizó examen de orina, de estas 294
(68,69%) reportaron infección urinaria, grupo estudio,
periodo diciembre 2001 – diciembre 2004. Ambiente: Departamento
de Obstetricia y Ginecología. Hospital "Dr. Adolfo Prince
Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Los resultados indicaron que la incidencia de
infección urinaria en la amenaza de parto prematuro fue
68,69% (294/298). Entre los aspectos clínicos
predominantes se encontró embarazos entre 29 y 36 semanas
68,37% (201/294), antecedente de infección urinaria 64,63%
(190/294) y sintomatología urinaria presente 82,31%
(242/294). Urocultivo a 206 casos del grupo estudio 70,06%
(206/294), resultado positivo 66,99% (138/206). Germen frecuente
Escherichia Coli 79,71% (110/138). Se concluyó
que las amenazas de parto prematuro tienen estrecha
relación con las infecciones urinarias, tratarlas
adecuadamente permite disminuir sus
consecuencias.(25).

De igual manera se revisó el estudio titulado:
"Infección urinaria durante el embarazo, perfil de
resistencia bacteriana al tratamiento en el Hospital General de
Neiva, Colombia", publicado en la página web de la Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Bogotá,
2005). Ese estudio tuvo como objetivo determinar el perfil de
resistencia microbiana para los gérmenes más
frecuentemente implicados en la infección de vías
urinarias durante el embarazo. Se estudiaron los resultados de
urocultivo y antibiograma realizados a mujeres embarazadas, en un
periodo de 15 meses desde enero de 2004 hasta abril de 2005. Se
obtuvo un total de 45 pacientes con urocultivo positivo. El
germen más frecuentemente aislado fue Escherichia
Coli en un 64%, seguido de Klebsiella pneumoniae;
con un porcentaje de resistencia de Escherichia Coli a
la ampicilina del 82% y a la gentamicina del 3%. (26).

Por último, se consultó vía
Internet la Revista de la Facultad de Medicina (2000), la
investigación titulada: "Factores de riesgos para
infecciones urinarias bajas en embarazadas". El propósito
principal del estudio fue investigar la relación entre el
embarazo y los factores de riesgo para contraer una
infección urinaria. Se trató de un estudio
descriptivo, de casos y controles.

El universo lo constituyó 206 embarazadas que
asistieron al control prenatal del Hospital Universitario de
Caracas entre mayo de 1999 y marzo de 2000. Dicho estudio
reveló un mayor porcentaje de infecciones urinarias
durante el embarazo en el grupo etario de 20 a 25 años
(31%), en el segundo trimestre del embarazo (41,8%), en las
multigestas (51,7%). Se concluyó que la clínica y
el examen de orina simple patológico no son
parámetros estadísticamente significativos para el
diagnóstico de infecciones urinarias. (27).

Bases Teóricas

Infección urinaria

Las infecciones urinarias (IU) son muy habituales,
representan aproximadamente el 10% de las consultas realizadas
por las mujeres (14). En las mujeres embarazadas, la incidencia
de IU puede llegar al 8%.

Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de IU.
Iniciándose en la semana 6, y con pico entre las semanas
22 y 24, cerca del 90% de las embarazadas presentan
dilatación ureteral que permanece hasta el parto
(hidronefrosis del embarazo). El aumento del volumen vesical con
disminución de su tono, junto con la disminución
del tono ureteral, contribuyen a la estasis urinaria y reflujo
vesicoureteral. Además, el aumento fisiológico del
volumen plasmático durante el embarazo disminuye la
concentración urinaria.

Cerca del 70% de las embarazadas presentan glucosuria,
que favorece el crecimiento bacteriano en la orina (15). El
aumento de los progestágenos y estrógenos urinarios
puede disminuir la capacidad del tracto urinario inferior para
resistir la invasión bacteriana, lo que puede deberse al
menor tono ureteral o al crecimiento selectivo de ciertas
cepas.

Los microorganismos responsables de IU durante el
embarazo son los mismos que se encuentran en pacientes no
embarazadas. Escherichia coli representa el 80% al 90%
de las infecciones. También son comunes otros bacilos
gramnegativos como Proteus mirabilis y Klebsiella
pneumoniae. Bacterias grampositivas como estreptococos del
grupo B y Staphylococcus saprophyticus son causas menos
habituales de IU (16). Otros organismos menos comunes son
enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum. Las
IU tienen tres presentaciones principales, de las que dependen el
diagnóstico y el tratamiento.

Tipos de
infecciones urinarias

–Bacteriuria asintomática: Es la presencia
de bacterias en la orina sin sintomatología
clínica. Puede haber bacteriuria importante en pacientes
asintomáticas, lo que aumenta el riesgo de pielonefritis.
La bacteriuria significativa se define como la presencia de
más de 105 unidades formadoras de colonias por ml de orina
(17). La bacteriuria asintomática es común, con una
prevalencia del 10% durante el embarazo, por lo que se recomienda
su búsqueda de rutina.

La bacteriuria asintomática no tratada puede
llevar a cistitis sintomática en cerca del 30% de los
casos y a pielonefritis en hasta el 50%. Además se asocia
con mayor riesgo de retardo del crecimiento intrauterino y
niños de bajo peso al nacer. La prevalencia relativamente
alta de bacteriuria asintomática durante el embarazo, las
consecuencias que puede tener, junto con la capacidad de evitar
secuelas del tratamiento, justifican su búsqueda en
mujeres embarazadas.

Indicar cultivos de orina en la primera consulta
obstétrica o durante las semanas 12 a 16 de
gestación, y se debería repetir el cultivo durante
el tercer trimestre. Siendo lo ideal para disminuir la incidencia
de pielonefritis durante el embarazo.

-Cistitis aguda: Es una forma de infección
urinaria de las vías bajas, muy sintomática en la
mayor parte de los casos y con una relativa alta frecuencia. Se
dice que toda mujer tendrá una cistitis al menos una vez
en su vida. Por razones anatómicas es más frecuente
en las mujeres que en los hombres. Tiene una gran
asociación con los hábitos y la frecuencia
sexual

(18). Aunque también se puede producir cistitis
por medicamentos, por falta de hormonas o por radioterapia en
estos casos el término sólo establece la presencia
de inflamación vesical sin la presencia de bacterias en la
orina. Dado que la vejiga se continúa a través de
la uretra hacia el exterior, ésta también se puede
presentar inflamada (uretritis) y participar en la
sintomatología de la enfermedad.

Hay un caso muy particular que conocemos como la
"Cistitis de la Luna de Miel": en parejas rocíen casadas,
dada la pasión de esos días y la frecuencia sexual
elevada, la vejiga y la uretra se ven traumatizadas y pueden
generar síntomas iguales al de una infección
urinaria sin realmente existir. Cuando hablamos de cistitis
hemorrágica nos referimos a infecciones, por lo general
severas, que ocasionan sangrado vesical y hematuria (sangre en la
orina)

Se diferencia de la bacteriuria asintomática por
la presencia de síntomas como disuria, polaquiuria y
tenesmo vesical en pacientes afebriles, sin evidencia de
enfermedad sistémica (19). En las embarazadas el
tratamiento se suele iniciar antes de tener los resultados del
cultivo. La elección del antibiótico, al igual que
en el caso de la bacteriuria asintomática, debe basarse en
los organismos más habituales, y se lo cambiará si
es necesario al tener el resultado del cultivo y
antibiograma.

-Pielonefritis: durante el embarazo es una
enfermedad grave que puede progresar a sepsis y parto prematuro
(20). El diagnóstico se realiza en presencia de
bacteriuria acompañada de signos, síntomas
sistémicos como: fiebre, escalofríos,
náuseas, vómitos y dolor en los flancos. Pueden o
no estar presentes los síntomas de infección
urinaria baja (polaquiuria, disuria). Se presenta en cerca del 2%
de las mujeres embarazadas, y el 23% tendrá una
recurrencia.

Es importante el tratamiento precoz y agresivo para
prevenir complicaciones. La internación no siempre es
necesaria, pero se la indica en caso de signos de sepsis o
deshidratación, vómitos, o contracciones. El
tratamiento se debe iniciar en forma empírica (21). La
administración parenteral se mantendrá hasta que la
paciente esté afebril, lo que suele ocurrir a las 24 a 48
horas. La principal razón de fracaso en el tratamiento es
la resistencia al antibiótico.

Clasificación de Infección
Urinaria

-Infección del Tracto Urinario

Presencia de microorganismos (principalmente bacterias),
en el tracto urinario, causando o no
sintomatología

-Infección del Tracto Urinario
Complicada

Aquellas ITU que se presentan concomitantemente con
algunas de las siguientes situaciones alteraciones hormonales,
embarazo, recurrencia de ITU, uropatogenos o patógenos
inusuales (hongos, bacilos gramnegativos multirresistentes),
condición de adquisición nosocomial,
catéteres y/o reciente instrumentación del tracto
urinario, asociadas a litiasis (Proteus sp). (22).

-Infección del Tracto Urinario no
Complicada

Son ITU sintomáticas que se excluyen de la
definición anterior.

-Infección Urinaria recurrente

Cuando se presentan dos episodios de ITU en seis meses o
en tres y mas en un año.

-Infección Urinaria
Recaída

Es la presencia del mismo microorganismo en las dos
semanas siguientes a la culminación del tratamiento con
síntomas clínicos.

-Infección Urinaria Reinfeccion

La presencia de una ITU causada por un nuevo
microorganismo.

-Bacteriuria asintomática

Presencia de bacterias en la orina, sin
sintomatología. (23).

Entre las características
epidemiológicas que facilitan la adquisición de una
ITU durante el embarazo, se tienen:

-Edad de la madre: La incidencia de ITU es mucho
mayor en las gestantes de más edad, en las primerizas y en
las mujeres que tienen embarazos sucesivos en intervalos muy
cortos de tiempo. Y, sobre todo, en aquellas pacientes que hayan
padecido anteriormente una infección de este tipo (25). Se
calcula que entre un dos y un ocho por ciento de las mujeres
presentan gérmenes en la orina durante su
gestación, aunque los síntomas no suelen
manifestarse. Es lo que se conoce con el nombre de bacteriuria
asintomática.

Es muy importante que este tipo de infección se
detecte a tiempo (en el primer trimestre del embarazo), puesto
que, si no se realiza un tratamiento adecuado, puede evolucionar
hacia enfermedades mucho más serias y sintomáticas,
como la cistitis o la pielonefritis aguda, más frecuentes
en el segundo y tercer trimestre de gestación. Una mujer
embarazada que desarrolla una infección urinaria debe ser
tratada inmediatamente para evitar complicaciones materno –
fetales.

La infección del tracto urinario constituye la
complicación médica más frecuente del
embarazo y se puede manifestar como Bacteriuria
asintomática (en un 4 a un 7 % de mujeres en edad
reproductiva se puede demostrar la presencia de 100.000 bacterias
por mililitro de orina, pero raramente dan síntomas) (26).
Esta bacteriuria asintomática no tratada desarrolla
cistitis sintomática en el 30%, que puede desarrollar
pielonefritis en el 50% de los casos. Además, se asocia
con riesgo incrementado de retardo del crecimiento intrauterino y
recién nacidos con bajo peso al nacer y de
pretérmino secundario a trabajo de parto prematuro,
anemia, eclampsia e infección del líquido
amniótico.

-Nivel educativo: El nivel educativo de las
embarazadas quizás sea un impedimento para comprender la
importancia que tiene para su salud el control prenatal y los
cuidados personales que deben continuar en sus hogares durante el
embarazo (27), facilitándole saber expresar o no sus
manifestaciones clínicas
(sintomatología).

-Nivel socio económico: La prevalencia de
ITU se duplica en las mujeres con nivel socioeconómico
bajo, por la falta de poder adquisitivo y el no poder cumplir con
los tratamientos indicados y exámenes Laboratorio
solicitados.

-Ocupación: Esta característica
relacionada con la ocupación de la gestante incide en la
adquisición y desarrollo de ITU dado que el tiempo
dedicado al auto cuidado puede ser menor cuando permanece fuera
del hogar y el período de exposición puede ser
mayor ( limitantes para evacuar vejiga urinaria) cuando se labora
fuera del hogar.

-Procedencia: Cuando una paciente proviene de un
área rural con escasas condiciones de salubridad, se le
facilita a la embarazada desarrollar con facilidad procesos
infecciosos urinarios más frecuentes que aquellas que
residen en áreas urbanas dotadas de las condiciones
básicas necesarias en cuanto a servicios
sanitarios.

Con relación a la frecuencia de la
infección urinaria recurrente, es importante que durante
el embarazo el médico evalúe:

Número de infecciones urinarias: Ante la
recurrencia de episodios de infecciones urinarias el
médico especialista deberá investigar si existe
alguna alteración anatómica en los riñones,
uréteres, vejiga y uretra o trastornos metabólicos,
hormonales o biológicos que condicionen una nueva
infección. La recurrencia de ITU, numero de episodios,
patógenos involucrados; determinar reinfeccion (otro
patógeno), cambios en la susceptibilidad del
antibiótico, uso de Betalatamicos en los tres meses
previos, selección del antibiótico de acuerdo al
reporte del antibiograma así como la elección de
antibióticos seguros en embarazadas son otros de los
tópicos que destacan la importancia del uso racional de
los antibióticos en los planes terapéuticos de las
infecciones urinarias (28).

Es importante que la embarazada no detenga el deseo de
orinar, el solo hecho de orinar permite que el flujo de la orina
arrastre hacia afuera las bacterias que pudieran ascender desde
la región exterior de la uretra a la vejiga.
Además, si llegan las bacterias a la vejiga y colonizan la
orina, cuanto más tiempo estén colectadas a ese
nivel, más fácilmente se multiplican y se pueden
adherir a la mucosa ocasionando infección.

Tener mucho cuidado con la higiene personal, en especial
al limpiarse después de evacuar, es importante hacerlo de
adelante hacia atrás para evitar que la vejiga, e incluso
la vagina, se contaminen. Si las infecciones son recurrentes
investigar si están asociadas con haber tenido relaciones
sexuales, ya que el coito en sí produce un traumatismo
sobre la vejiga y la uretra haciendo que se lastime la mucosa o
recubrimiento interno de éstos órganos,
tornándolos más susceptibles a
infecciones.

-Antibiótico terapia: El tratamiento
reciente con antibióticos por cualquier motivo puede haber
cambiado el tipo y número de bacterias en la vagina y en
la uretra. Estos cambios pueden facilitar el que las bacterias
causantes de las infecciones proliferen en y alrededor del
orificio de la uretra, aumentando las posibilidades de que se
desarrolle una infección (29).

Las infecciones de las vías urinarias
generalmente se tratan con antibióticos que son seguros de
usar durante el embarazo. La elección del medicamento
dependerá del germen que la cause. El tratamiento puede
ser por un período de varios días con un
medicamento que no dañe a la madre ni al bebé. La
pielonefritis aguda es un problema serio del embarazo que puede
llevar a una sepsis materna y a un parto prematuro. Es importante
que el tratamiento sea precoz y agresivo para prevenir las
complicaciones. Es necesaria una ingesta diaria de abundantes
líquidos.

Pueden encontrarse como agentes etiológicos
frecuentes:

-E.coli: Escherichia coli es el
microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del
tracto urinario (ITU). La bacteria más frecuentemente
aislada en las infecciones urinarias es la Escherichia
coli, encontrándose en un porcentaje de 75 al 95% de
los casos según el tipo de paciente (30). Esta
proporción se favorece más en las cistitis y
pielonefritis de la edad media de la mujer, que
consulta.

La Escherichia coli puede llegar al
árbol urinario transportada por la circulación
desde algún foco infeccioso distante; esta
infección se ha producido por vía descendente. Si
los gérmenes llegan a la vejiga directamente a
través de la uretra, la infección se ha producido
por vía ascendente. Hoy día se acepta esta
última vía como la más frecuente y tiene
más significado en la patogenia de las cistitis en las
mujeres, pasando bacterias desde la vagina a la uretra y
vejiga.

–Klebsiella ssp. Es una bacteria
gram-negativa de forma de bastoncillo, la más importante
del género Klebsiella de Enterobacteriaceae. Con
frecuencia se la encuentra vinculada con enfermedades del tracto
urinario, especialmente en individuos con sistema
inmunológico debilitado, lo que se agrava por la
aparición de cepas resistentes a los
antibióticos.

-Proteus mirabilis: Se trata de un
bacilo gran negativo, tercero en frecuencia para colonizar el
tracto urinario, muy relacionado con complicaciones
uro-litiásicas

-Enterobacter ssp: Este tipo de bacteria
es causante de infecciones urinarias cuando se coloniza la uretra
por la utilización de instrumentos que franquean a la
uretra o cuando las defensas están bajas.(31).

De igual manera, es importante que el médico
durante los controles de una embarazada considere:

-Número de embarazos: las mujeres con
embarazos numerosos tienden a presentar con repetición
infecciones urinarias debido al traumatismo presentado por la
uretra durante el trabajo de parto, quedando expuesta a que los
gérmenes colonicen con facilidad. Las manipulaciones de
tactos vaginales ocurridos durante el trabajo de parto, es otra
de las causas por las cuales pueda que asciendan gérmenes
a la uretra.

Entre el 2 y el 4 por ciento de las embarazadas
desarrollarán una infección urinaria. Los
médicos suponen que la causa de esto se encuentra en los
cambios hormonales y de la posición anatómica del
tracto urinario durante el embarazo, que facilitan que las
bacterias viajen a través de los uréteres hacia los
riñones.

Por esta razón es importante hacer
análisis periódicos de orina durante el embarazo
porque los riñones aumentan de tamaño por el
aumento del flujo sanguíneo que deben filtrar y por lo
tanto aumenta la longitud renal; la vejiga es desplazada de su
sitio habitual por el crecimiento del feto; el aumento de la
hormona progesterona produce relajación de la musculatura
de la vejiga y de los uréteres, lo que lentifica el flujo
de la orina; el útero comprime los uréteres,
especialmente el del lado derecho, acumulándose en los
uréteres hasta 200 ml de orina. Este estancamiento
urinario favorece la aparición de las bacterias; el pH de
la orina cambia y se hace más alcalino (32).

-Infecciones vaginales: Las infecciones vaginales
son molestas y comunes. La mayoría de las mujeres padecen
de este tipo de infección al menos una vez en la vida, a
veces inclusive sin que la misma se percate. Ocurren
independientemente de que se tenga o no una vida sexual activa.
La mayoría de visitas al ginecólogo son por este
motivo y para nada debe ser razón de pena (33). Estas
infecciones favorecen la presencia de infecciones urinarias
debido a que las mismas ascienden por la uretra que es corta y
fácilmente coloniza la vía urinaria.

El término médico para una
infección vaginal es "vaginitis." Las 3 causas más
comunes de las infecciones vaginales son las infecciones por
hongos, la vaginosis bacteriana, y la tricomoniasis.
También se pueden producir secreciones vaginales si se
tiene una infección en el cuello uterino con gonorrea o
Chlamydia (ver enfermedades de transmisión sexual o ETS).
Hay otras causas de infecciones vaginales que son menos comunes.
Cada tipo de vaginitis es causado por un tipo diferente de germen
u organismo y, por consiguiente, debe tratarse de manera
diferente.

Muchas mujeres desarrollan regularmente infecciones de
vejiga en los dos días siguientes después de haber
mantenido relaciones sexuales. La actividad sexual puede aumentar
las posibilidades de desarrollar una infección de las
vías urinarias si el pene contusiona la uretra de la mujer
durante la relación o si el pene u otra actividad sexual,
introduce bacterias que producen enfermedades en la uretra de la
mujer. Las mujeres, en los años anteriores y posteriores a
la veintena son hasta 60 veces más propensas a desarrollar
una infección de las vías urinarias dentro de las
48 horas posteriores a una relación vaginal que las
mujeres de la misma edad que no tienen relaciones.

-Infecciones urinarias anteriores: La
infección urinaria recurrente (ITU-R) es común en
mujeres que generalmente no presentan alteraciones del tracto
urinario, pero que tienen una mayor predisposición a la
colonización vaginal por uropatógenos que se
adhieren más ávidamente a sus células
epiteliales. Las relaciones sexuales frecuentes, el antecedente
de ITU a corta edad y la historia materna de ITU son factores de
riesgo. La prevención de la recurrencia puede hacerse con
profilaxis antimicrobiana continua a dosis baja o
post-coital.

Una infección del tracto urinario se produce en
el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados
a través de la uretra. En los demás casos, la
infección del tracto urogenital se instala a través
del torrente sanguíneo. El agente, generalmente bacterias,
en la mayoría de los casos provienen del mismo cuerpo,
fundamentalmente de la flora intestinal, vía la apertura
exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga,
donde se instala una inflamación de la vejiga llamada
cistitis (34). Cuando la colonización asciende en
dirección del riñón, puede conducir a la
inflamación de la pelvis renal, incluyendo la
infección del propio tejido renal (pielonefritis), y, por
último, colonización de la sangre
(Urosepsis).

El agente colonizante debe valerse de elementos propios
para superar los mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de
estos mecanismos de defensa consisten en el flujo de
líquido durante la micción, el urotelio o epitelio
del tracto urinario, así como los anticuerpos IgA que se
encuentran en el urotelio. Esto hace que la vejiga en individuos
sanos se mantenga estéril. La orina de por si es eficaz
únicamente frente a unas pocas especies bacterianas y
puede incluso promover el crecimiento de muchos tipos de agentes
patógenos.

-Hospitalización: Cuando una paciente
embarazada presenta ITU en la forma de pielonefritis aguda (la
más seria de estas infecciones, porque compromete al
riñón), presenta también riesgo de parto
prematuro, shock séptico, dificultad respiratoria, anemia
y posibles daños en otros órganos, por lo cual es
urgente la hospitalización inmediata, con
antibióticos intravenosos, adecuada hidratación y
monitoreo continuo al riñón (30).

De hecho, la historia de hospitalizaciones por
infecciones urinarias recurrentes es mayor en las embarazadas que
anteriormente han presentado algún tipo de
infección urinaria dado que su árbol urinario
está irritado y susceptible de ser colonizado por
bacterias aunado a la presión ejercida por el útero
sobre la vejiga urinaria durante el embarazo donde el vaciamiento
de ésta no es completo y tiende a tener y remanente de
orina fácil para la llegada y multiplicación de
cualquier germen.

Los factores que influyen en la germinación del
patógeno durante el ascenso urinario incluyen la
formación de una cápsula bacteriana, la
producción de hemolisina para la disolución de los
glóbulos rojos y la formación de filamentosos
pilosos celulares que permiten la fijación de las
bacterias a la superficie del tejido de las vías
urinarias. La mayor densidad de receptores sensibles a estos
pilis se encuentran en la entrada de la vagina, la vejiga,
uréter y pelvis renal facilitando su colonización y
manifestación clínica, lo cual puede llevar a la
paciente a ser hospitalizada para recibir tratamiento endovenoso
evitando las complicaciones tanto para la madre como para el
feto.

Es importante destacar los microorganismos
pertenecientes a la flora normal del árbol
urinario:

-Staphylococcus

-Corynebacterias

-Streptococcos alfa hemoliticos y no
hemoliticos

-Lactobacilos

Por otra parte, están los patógenos
potenciales del aparato urinario:

-Corynebacterium
urealyticum,

-Especies de
Enterococos

-Enterobacterias: E coli, Klebsiella,
Proteus.

-Staphylococcus epidermides, aureus,
saprophyticus.