Desnutrición infantil

Uno de los problemas que aqueja a la
población infantil de nuestro estado es la
desnutrición, Veracruz, está conjuntamente con
Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Yucatán y México,
ubicado dentro de los estados del país con mayor
número de menores con problemas de alimentación,
además que estas entidades concentran 1,500,000 menores,
de ellos, 110,608 son veracruzanos de entre 5 meses a 5
años de edad. Si comparamos el mapa de desnutrición
infantil con el mapa de pobreza y el de población
indígena podemos sobreponer uno a otro, y son casi
idénticos, lo que quiere decir que el mapa de
desnutrición está directamente en función de
la proporción de la población
indígena.

Justificación

La presente investigación tiene como
propósito conocer la historia natural del padecimiento y
el impacto epidemiológico sobre nuestra población
infantil del estado. Con el fin de proporcionar una mejor
atención a nuestros niños veracruzanos.

Definición

La desnutrición proteínico-calórica
(DPC) la podemos definir como una enfermedad
multisistémica, esto es que afecta todos los
órganos del cuerpo humano, producto de una
disminución exagerada de la disponibilidad de nutrimentos,
por ingesta insuficiente, inadecuada absorción, exceso de
pérdidas o la conjunción de dos o más de
estos factores. Se manifiesta por grados de déficit
antropométrico, signos y síntomas clínicos y
alteraciones bioquímicas, hematológicas e
inmunológicas.

Las DPC es un problema de salud público
importante en los países en vías de desarrollo, no
siendo el nuestro una excepción, debido a su alta
prevalencia, su relación con las tasas de mortalidad, el
deterioro del crecimiento físico y desarrollo psicosocial.
Abarcando el aspecto bioquímico – clínico y el
aspecto económico – político – social.

Etiología

Pudiendo ser de origen Primario la mas frecuente en
nuestro medio : Por un aporte insuficiente de nutrimentos,
episodios repetidos de diarreas, infecciones de vías
respiratorias o por la combinación de estos
padecimientos.

Secundaria: Debida a una enfermedad subyacente que
conducen a una ingestión o absorción inadecuadas o
a la utilización excesiva de nutrimentos.

En México y sus regiones mas pobres podemos
observar rasgos característicos como son: Peso bajo al
nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, estatura
baja de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad,
particularmente en niños < de 5 años y
expectativas de vida más corta.

De tal manera que la desnutrición es parte un
circulo vicioso que perpetúa y agrava el subdesarrollo,
empeorando el estado de salud y la nutrición de la
comunidad.

ANEXO 1

Epidemiología

DESNUTRICIÓN EN MÉXICO

En México las estadísticas de la Encuesta
Nacional de Nutrición (ENSANUT) llevadas a cabo en 1979,
reportaron que 54% de los niños en etapa preescolar
tenían algún grado de desnutrición; en 1996,
en la Encuesta Nacional de Alimentos se mencionó la
existencia de 42.7% de < 5 años que padecían
desnutrición; de éstos, 25.9% presentaron
desnutrición leve, 12.7% moderada y 4.2%
severa.

Mientras los informes emitidos por la ENSANUT de 1999,
del Instituto Nacional de Salud Pública, refirieron para
ese año un número de 4,480,100 (25.2%) de <5
años con algún grado de desnutrición, de los
cuales 800,000 menores sufrían desnutrición de alto
riesgo.

ENSANUT 2006 los resultados nacionales muestran que
472,890 niños <5 años de edad se clasificaron
con bajo peso (5%), 1,194,805 con talla baja (12.7%) y alrededor
de 153,000 niños con emaciación (1.6%).

La disminución de la prevalencia de baja talla en
la región centro observó cambios considerables al
pasar de 25.1% en 1988 a 14.5% en 1999 y 10.8% en 2006, un
descenso de 14.3% de 1988 a 2006.

En el 2010 en todo el país se presentaron 806 mil
934 casos de desnutrición infantil.

Los estados de Guerrero, Yucatán, Puebla, Oaxaca
y Chiapas presentan una prevalencia de desnutrición
moderada y severa superior a 20%, mientras que Tamaulipas,
Sinaloa, Jalisco, Durango, Coahuila, Baja California y Sonora,
ésta es inferior a 8%.

Anexo 2

Como parte de las Metas del Milenio para el Desarrollo,
México se propuso que para 2020 reduciría a la
mitad la desnutrición infantil que tenía a finales
del siglo pasado

DESNUTRICIÓN EN VERACRUZ

Según "El Reloj de la Desnutrición en
México", herramienta de Proyección y planteamiento
de metas, elaborado por miembros de la Dirección de
Nutrición del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en
nuestra entidad en el 2010 hubo 110,608 niños con
desnutrición, ocupando el 2do. lugar a nivel nacional en
el numero de casos, solo precedido por el Edo. de Chiapas,
repartidos en 212 municipios.

Anexo 3

PORCENTAJE DE DESNUTRICIÓN POR
REGIÓN

En los municipios de Alto Lucero de Gutiérrez
Barrios, Ángel R. Cabada, Cuitláhuac, Chinameca,
Lerdo de Tejada, Nautla, Pajapan, Tampico Alto, Úrsulo
Galván, Yanga, se puede observar que no hay niños
desnutridos y una explicación podría ser que las
remesas que envían sus familiares ha ayudado a la
alimentación de estos.

Factores de
riesgo

AGENTE. Es común en nuestro medio que las futuras
madres no planean su maternidad, encontrando frecuentemente
durante la gestación desnutrición e infecciones
intercurrentes maternas, condicionando prematurez y
desnutrición in útero. Eso aunado a las malas
practicas de alimentación, como el reemplazo de la
lactancia con formulas lácteas negando asi a los
niños la inmunidad pasiva y si además agregamos la
ignorancia en el modo de preparación y malas condiciones
de higiene obtenemos ese circulo vicioso q comentábamos
anteriormente.

HUESPED. La desnutrición puede presentarse en
todas las edades, sin embargo, es más grave entre los 6 y
36 meses de edad. Después del destete, que debería
comenzar después del el 4º. mes y que sabemos
perfectamente que en nuestras comunidades rurales no es asi ya
que es muy común iniciar las ya famosas probaditas desde
el 2º. mes, además en estas localidades su
alimentación incluye poco o ningún alimento con
proteínas de origen animal. La combinación de una
dieta baja en energía y proteínas aunada a
infecciones frecuentes digestivas (bacteriana, viral,
parasitaria) y respiratorias propicia un avance lento y
progresivo hacia una desnutrición grave.

AMBIENTE. En nuestro medio la pobreza es causa y
consecuencia de la falta de educación, mala salud de la
población, comunicación deficiente, baja
productividad, balance económico desfavorable e inadecuada
utilización de los recursos naturales lo que conduce a una
inadecuada distribución de los alimentos entre los
miembros de la familia (microambiente), particularmente
desfavorable hacia los niños pequeños, al sexo
femenino y aquellos con alguna enfermedad crónica o grave
en quienes la ingestión de alimentos puede ser restringida
dramáticamente.

Anexo 4

Periodo
patogénico – fisiopatología

Cuando existen periodos largos de restricción
energética o proteica, el organismo se adapta en forma
progresiva a esta restricción con el objeto de mantener un
estado funcional adecuado tanto como lo permita el suministro
limitado de nutrimentos.

Esta adaptación significa que para sobrevivir a
dos agresiones sinérgicas, la carencia de nutrimentos y
las infecciones frecuentes, el organismo modifica sus patrones
biológicos de normalidad y crea nuevas condiciones
homeostáticas.

La DPC se desarrolla gradualmente y permite la siguiente
serie de ajustes metabólicos que resultan en una
disminución de la necesidad de nutrimentos y en un
equilibrio nutricional compatible con una disponibilidad
más baja de nutrimentos celulares. Si en este punto el
suministro de nutrimentos continúa siendo cada vez
más bajo que el aceptado por el organismo para su
adaptación sobreviene la muerte; sin embargo, aunque en la
mayoría de los casos ese suministro es bajo, no lo es
tanto para causar la muerte y el individuo es capaz de vivir en
un estado adaptado a una ingestión disminuida en el cual
la mayoría de las funciones están alteradas y
tienen las siguientes características:

La Movilización y gasto de energía: El
gasto de energía desciende con rapidez tras la
disminución de la ingesta calórica esto explica el
pobre aprovechamiento escolar, la disminución en sus
actividades físicas, el aumento de duración de las
siestas. Cuando la disminución del gasto de energía
no puede compensar la ingesta insuficiente, la energía es
obtenida de los adipocitos y las proteínas del
músculo a manera de obtener energía de donde sea
posible. Disminuyendo la masa magra corporal. Conforme la
deficiencia de energía se vuelve más grave, la
grasa subcutánea se reduce en forma notoria y el
catabolismo de proteínas lleva al desgaste muscular. Las
proteínas viscerales se conservan por un tiempo mayor, en
especial en los pacientes con marasmo.

La Degradación y síntesis de
proteínas: La disponibilidad baja de proteínas
dietéticas reduce la síntesis proteica. Las
adaptaciones del organismo permiten conservar las
proteínas estructurales y mantener las funciones
esenciales que dependen de proteínas, esto ocasionara
cambios enzimáticos que favorecen la degradación de
la proteína del músculo y la síntesis
hepática de proteína, así como la
movilización de sustratos de energía desde los
depósitos de grasa. Hasta que las proteínas de los
tejidos que no son esenciales se agotan, la pérdida de
proteínas viscerales aumenta y la muerte puede ser
inminente si no se instituye el tratamiento
nutricional.

La vida media de las proteínas se incrementa. La
velocidad de síntesis de la albúmina disminuye, hay
un movimiento de albúmina desde las reservas
extravasculares hacia las reservas intravasculares esto con el
fin de mantener niveles adecuados de albúmina circulante
ante la disminución de su síntesis. Los mecanismos
de adaptación fallan cuando el agotamiento de
proteínas se vuelve aun mas grave y la
concentración de las mismas en el suero disminuye. La
reducción secundaria de la presión oncótica
intravascular y la fuga de líquido hacia el espacio
extravascular contribuyen a la formación del edema del
kwashiorkor.

Hematología y transporte de O2: La
disminución de la concentración de hb y de los
globulos rojos que se observa en los casos de DPC grave es un
proceso de adaptación relacionado con los requerimientos
de O2 tisular. La disminucion de la masa corporal magra y la
actividad física de los pacientes con desnutrición
también disminuyen la demanda de O2. El descenso
simultáneo de los aminoácidos de la dieta resulta
de una disminución de la actividad hematopoyética,
que reserva los aminoácidos para la síntesis de
otras proteínas más necesarias. En tanto los
tejidos reciben suficiente O2, como respuesta de
adaptación. Cuando la síntesis de tejidos, la masa
corporal magra y la actividad física mejoran con un
tratamiento dietético, la demanda de oxígeno se
incrementa y es necesario que la hematopoyesis se acelere. Si no
se cuenta con suficiente hierro, ácido fólico y
vitamina B2 ocurre anemia funcional con hipoxia tisular
secundaria.

La Función cardiovascular y renal: El gasto
cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión arterial
disminuyen y la circulación central cobra mayor
importancia que la circulación periférica. Los
reflejos cardiovasculares se alteran y ocasionan
hipotensión postural y disminución del retorno
venoso. Presentándose taquicardia como forma de
compensación hemodinámica. Tanto el flujo
plasmático renal como la velocidad de filtrado glomerular
pueden disminuir a causa del descenso del gasto cardiaco, aunque
la capacidad de excretar líquidos, el ph y la densidad de
la orina se conservan.

Sistema Inmunitario: Los defectos principales que se
observan en la DPC grave parecen afectar los linfocitos T y el
sistema de complemento. El número de linfocitos que se
originan en el timo disminuye en forma intensa y la
glándula se atrofia. Además se observa
depleción de células de las regiones de linfocitos
T en el bazo y los ganglios linfáticos, disminuye la
producción de varios componentes del complemento. Estas
deficiencias pueden explicar la gran susceptibilidad a la
sépsis por bacterias gram (-). Estos cambios tienen como
consecuencia una mayor predisposición a las infecciones y
a complicaciones graves.

Electrolitos: El K corporal total disminuye a causa de
la reducción de proteínas musculares y de la
pérdida del K del compartimiento intracelular. La
acción baja de la insulina y la disminución de los
sustratos de energía dentro de la célula reducen la
disponibilidad de ATP y fosfocreatina. Lo

anterior conduce a una entrada a la célula de Na
y agua, con la consecuente sobrehidratación
intracelular.

Función gastrointestinal: La absorción de
lípidos y disacáridos pueden alterarse y la
velocidad de absorción de glucosa disminuye en la
deficiencia de proteínas grave. También puede
observarse menor producción de sustancias
gástricas, pancreáticas y biliares, estos cambios
alteran aún más las funciones de absorción
que se manifiesta con diarrea esta incrementa la mala
absorción y puede agravar más el estado
nutricional.

Sistema nervioso central: Los pacientes que cursan con
DPC a edad temprana pueden presentar disminución del
crecimiento cerebral, de la mielinización de los nervios,
de la producción de neurotransmisores y de la velocidad de
conducción nerviosa.

RESPUESTAS ADAPTATIVAS:

– Adaptación metabólica para sobrevivir de
manera compensada

– Limitación de funciones no vitales

– Detención de crecimiento y
desarrollo

– Normoglucemia a expensas de proteínas y
grasas

– Reducción de la síntesis de
proteínas viscerales y musculares

– Reducción en la concentración de la Hb y
Glóbulos Rojos

– Disminución del flujo plasmático renal y
filtrado glomerular

– Disminución de linfocitos T y complemento
sérico

– Disminución de IgA

– Hipocalemia

– Disminución de secreción gástrica
y pancreática, atrofia de vellosidades
intestinales

– Alteraciones endocrinológicas

Etapa
clínica

Las manifestaciones clínicas tempranas que van a
presentar nuestros pacientes son inespecíficas. Se
podrá observar reducción en la velocidad de
crecimiento, disminución en la actividad física y
apatía general. Al incrementar el déficit de
proteínas y energía, las manifestaciones primarias
se hacen más evidentes. Sin embargo, sólo cuando la
DPC sea grave, los signos y síntomas específicos se
hacen evidentes.

Generalmente la desnutrición de tipo
marasmática se presenta en menores de un año, el
déficit proteico y energético es lento y
progresivo, propia de una desnutrición crónica
dentro de sus manifestaciones clínicas se puede observar
una marcada hipotrofia muscular e hipotonía, piel seca,
pelo seco fino desprendible y ausencia de panículo
adiposo.

MARASMO

ANEXO

El Kwashiorkor es un proceso más agudo,
pudiéndolo observar más frecuentemente en la edad
preescolar, en este padecimiento existe un déficit
proteico importante y en varias ocasiones su ingesta
energética es adecuada, esto es precipitado por episodios
infecciosos en el niño. El edema es el signo central
pudiendo presentar también el signo de la bandera y
pelagroide, irritabilidad e hígado graso.

KWASHIORKOR

¿CÓMO CLASIFICAMOS EL GRADO DE
DESNUTRICION EN LOS MENORES DE 5 AÑOS?

Tenemos la clasificación de Gómez, que
utiliza el índice peso/edad, la severidad de la
desnutrición se reconoce clínicamente y se
clasifica según el déficit de peso que tengan los
niños en relación al peso con el percentil 50 de
los niños de su misma edad.

La clasificación de Waterloo utiliza el peso,
talla y la edad y los agrupa en dos índices peso/talla
(P/T) y talla/edad (T/E). El P/T indica la presencia de un
déficit de peso con respecto a la estatura actual
(desnutrición presente o emaciación), mientras que
T/E evidencia desnutrición pasada o desmedro. Mediante
esta clasificación se puede saber si la
desnutrición es aguda (peso bajo), desnutrición
crónica (talla/edad baja), o ambas.

ANEXO 5

*Los niños que presentan edema independientemente
de su déficit se clasifican como tercer grado

Diagnóstico

Este es principalmente clínico.
¿QUÉ ES LO QUE VAMOS A ENCONTRAR?

1) SIGNOS UNIVERSALES.- Siempre están presentes
en los niños desnutridos; su intensidad dependerá
de la magnitud del déficit de nutrimentos, de la etapa de
crecimiento y del tiempo de evolución y son:
dilución, hipofunción y atrofia y que ocasionaran
detención de crecimiento y desarrollo.

2) SIGNOS CIRCUNSTANCIALES.- pueden o no estar presentes
y son características del tipo de desnutrición ya
sea Marasmo, Kwashiorkor o mixta, como hipotrofia muscular,
hipotonía, edema, lesiones dermatológicas, signo de
la bandera.

3) SIGNOS AGREGADOS.- Se encuentran presentes en el
niño desnutrido solamente y a consecuencia de diversos
procesos patológicos que se agregan, ejem. Insuficiencia
respiratoria, fiebre, deshidratación.

INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL

¿Cómo DIAGNOSTICARLO EN EL PRIMER
NIVEL?

•ANTROPOMETICOS

PESO

Mide de forma simplificada el total de los componentes
corporales. Una pérdida involuntaria de peso superior al
10 % en los últimos seis meses o el rápido
desarrollo de la misma son signos clásicos de una
nutrición deficiente.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Evalúa la relación entre el peso y la
talla. Índices inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de
malnutrición.

PESO PARA LA EDAD (P/E)

El P/E se utiliza en los niños y se valora como
el porcentaje del peso ideal para una edad determinada. El
déficit de peso evalúa tanto la desnutrición
presente como la pasada ya sea debida a un proceso agudo o
crónico.

P/E = PESO ACTUAL x 100 = % de peso – 100 = % de
déficit de peso

PESO PARA LA TALLA (P/T)

Este cociente indica el estado nutricio actual y permite
detectar casos de desnutrición aguda comparándolo
con gráficas estandarizadas para niños y
adolescentes.

TALLA PARA LA EDAD (T/E)

Cuando se encuentra disminuida es evidencia de una
desnutrición crónica no es útil en los
programas de intervención nutricia. Sin embargo, es el
indicador que nos permite diferenciar los procesos
crónicos y agudos y de ahí su valor en
investigación social.

BIOQUIMICOS

¿COMO DIAGNOSTICARLO EN EL SEGUNDO
NIVEL?

INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEÍNAS
MUSCULARES

INDICE CREATININA/ALTURA

Mide el catabolismo muscular. Sus valores están
influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y
por la edad. No es un parámetro útil en la
insuficiencia renal.

3-METIL-HISTIDINA

Es un aminoácido derivado del metabolismo
muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de
hipercatabolismo y en pacientes desnutridos. En el paciente
crítico es un parámetro de seguimiento nutricional,
renutrición y catabolismo muscular.

EXCRECIÓN DE UREA

Es un método habitual de medición del
catabolismo proteico. También estima la pérdida de
creatinina y ácido úrico. Sus valores presentan
variaciones en relación con el volumen intravascular, el
aporte nitrogenado y la función renal.

ALBÚMINA

Es el parámetro bioquímico más
frecuentemente utilizado en la valoración nutricional. Una
reducción significativa de los valores de albúmina
se asocia con un incremento en la aparición de
complicaciones y en la mortalidad. Dichos valores son poco
sensibles a los cambios agudos del estado nutricional por la
elevada vida media de la albúmina (20 días). La
albúmina sérica tampoco es un buen parámetro
de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden
relacionarse con la extensión de la
lesión.

PREALBÚMINA

Su vida media corta (2 días), la convierte en un
parámetro de evolución y seguimiento en el paciente
crítico, habiéndose apreciado que la
prealbúmina es el parámetro más sensible a
los cambios en el estado nutricional .

SOMATOMEDINA

Se trata de un péptido de bajo peso molecular,
cuya síntesis está regulada por la hormona de
crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad de
la respuesta metabólica de la agresión y es un buen
parámetro de seguimiento nutricional. La complejidad en su
determinación y su elevado costo limitan su
uso.

COLESTEROL

Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido
observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal,
hepática y síndrome del malabsorción. La
presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de
malnutrición en los pacientes críticos y se
relaciona con un incremento en la mortalidad.

¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE MAL
PRONÓSTICO?

* Edad menor de 6 meses

* Déficit de P/T mayor del 30 % o de P/E mayor
del 40 %

* Estupor o coma

* Infecciones severas (bronconeumonía,
sarampión, etc.)

* Petequias o tendencias hemorrágicas

* Deshidratación, Alteraciones
electrolíticas, acidosis severa

* Taquicardia o datos de insuficiencia Respiratoria o
cardíaca

* Proteínas séricas menores a 3
gr/dl

* Anemia severa con datos de hipoxia

* Ictericia, hiperbilirrubinemia o aumento de
transaminasas

* Lesiones cutáneas eruptivas o exfoliativas
extensas

* Hipoglucemia e hipotermia

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Durante el estadio agudo de la desnutrición
severa, la aparente mayor susceptibilidad del niño a
contraer enfermedades infecto-contagiosas es sin duda la
consecuencia de mayor trascendencia

clínica.

Los estudios sobre el desarrollo mental indican que
existe una interrelación estrecha entre la
desnutrición y el desarrollo intelectual. Sin embargo,
aún queda por precisar el grado de participación de
la desnutrición en el retraso mental. En años
recientes se ha logrado que lactantes severamente desnutridos
tengan una mejor recuperación en su desarrollo
neurológico, cuando son sistemáticamente
estimulados durante su tratamiento médico
dietético.

El niño desnutrido grave se deteriora más
debido a un desequilibrio hidroelectrolítico, a trastornos
gastrointestinales, insuficiencia cardiovascular o renal y a un
déficit de los mecanismos de defensa contra la
infección.

Las alteraciones psicológicas pueden ser
profundas; la anorexia severa, apatía e irritabilidad
hacen que el niño sea difícil de
alimentar.

En general, la muerte es secundaria a
bronconeumonía, septicemia por gram negativos, infecciones
graves y falla aguda cardiovascular, hepática y
renal.

Los signos y síntomas de deficiencia grave de
vitaminas y minerales pueden ser importantes en la DPC y pueden
hacerse aparentes durante la rehabilitación temprana si no
se provee un suministro adecuado de estos nutrimentos.
Además, el cuadro clínico puede complicarse por una
deficiencia grave de folatos, tiamina o niacina o una deficiencia
aguda de potasio, sodio y magnesio o por deficiencia
crónica de hierro, zinc, cobre y cromo.

Tratamiento

DESNUTRICIÓN MODERADA

1) Dieta: Se inicia con dieta líquida, luego
blanda y posteriormente una dieta completa.

2) Infección. Si existe, se proporcionara
antibioterapia específica.

Estos pacientes se tratan en forma
ambulatoria.

TRATAMIENTOS EN CASOS GRAVES:

1) HOSPITALIZACION INMEDIATA

2) Dieta: En forma similar a los casos moderados, pero
según la vía que el niño la tolere: taza,
cuchara, sonda nasogástrica o venoclisis.

3) Rehidratación en casos necesarios.

4) Infección: antibioterapia
específica.

5) Administración de minerales (hierro,
magnesio), vitaminas.

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Autor:

Adriana Bautista Becerra

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CORDOBA, VERACRUZ

30/04/2012