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Lesiones quirúrgicas de vía biliar

Enviado por pablo



INTRODUCCION

Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares (LIVB) son una contingencia infrecuente, con repercusiones clínicas, económicas, judiciales, laborales y sociales muy importantes. Esto hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentación clínica, su diagnóstico, clasificación, complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas.

En esta patología las decisiones y tratamientos inadecuados pueden desencadenar resultados desastrosos para la salud del paciente a corto y largo plazo. Esta complicación puede presentarse en el transcurso de múltiples procedimientos quirúrgicos, siendo los más frecuentes durante la colecistectomía, exploración de vía biliar, anastomosis biliodigestiva, gastrectomía, cirugía hepática, colónica.

Durante la presente década, la difusión de la colecistectomía laparoscópica se ha correlacionado con un incremento en la incidencia de las mismas por lo cual se ha renovado el interés por este tema.

En los últimos tiempos ha cambiado de manera notable su diagnóstico, tratamiento y por lo tanto su pronóstico.

El desarrollo actual de diferentes modalidades diagnósticas y fundamentalmente terapéuticas es el motivo de nuestro trabajo.

Finalmente analizaremos una breve casuística, donde se destaca el diagnóstico como su tratamiento adaptados a nuestro medio, experiencia y recursos económicos.

DEFINICIONES Y DELIMITACION DEL TEMA

Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático.

Traverso8 la define como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez.

Otros autores9 la definen como la interrupción de las mismas en algún punto de su recorrido.

No solo debemos de considerarlo como una complicación sino como una nueva patología.

Tal vez es la complicación más importante de la cirugía biliar y sobretodo durante la colecistectomía abierta o laparoscópica.

Dada la complejidad del tema, me limitaré a analizar las lesiones que se producen fundamentalmente durante la colecistectomía.

Sabiendo además que dicho procedimiento es la causa en más del 80% de las lesiones de vía biliar principal 2,8.

RESEÑA HISTORICA

La primera colecistectomía planificada la realizó Carl Langenbuch, el 15 de julio de 18823. En 1891 Sprangel comunica la primera anastomosis coledocoduodenal para tratar una sección de vía biliar principal; un año después Doyen repara en forma terminoterminal otra sección de colédoco20. En esa época el tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar era excepcional, practicamente confinado a casos muy seleccionados.

Posteriormente en 1899 y 1905 Kehr realizaba dos reparaciones cabo a cabo sin tubo tutor, con buen resultado3.

Kocher19 en su libro de "Operaciones Quirúrgicas" (1907), ya alerta sobre la necesidad de una técnica minuciosa para la colecistectomía. Negri pone énfasis en las distintas variedades anatómicas que se observan en el pedículo hepático y enumera por separado las distintas formas que adoptan los conductos cístico, hepático común y colédoco.

Couinaud (1954) describió la placa hiliar y la trayectoria de conductos biliares extrahepáticos, aspectos de gran importancia en la cirugía de las vías biliares.

La primera reparación biliar utilizando el conducto hepático izquierdo fue realizada en el Hospital Bichat en 1956 y fue comentada en un informe por Hepp y Couinaud1.

Los aportes de Terblanche44 sobre el riego arterial al árbol biliar fueron básicos al momento del manejo quirúrgico de la misma para la realización de diferentes procedimientos.

En 1965 Hallenbeck44 propuso una nueva técnica para el tratamiento de la estenosis biliares, basado en estudios animales, en los cuales crea un estoma cutáneo del asa de yeyuno en Y de Roux como acceso para el manejo de la hepaticoyeyunoanastomosis.

En 1973 Raúl Praderi47 publica una modificación técnica del asa Hivet-Warren.

El primer informe de la colecistectomía asistida por el laparoscopio fue presentado en una reunión quirúrgica alemana en abril de 1986 por Eric Muhe, de Boblingen quien la había realizado en setiembre de 1985, si bien en la literatura existen informes que Phillippe Mouret la realizó por primera vez en marzo de 19874 . Hoy en día es la vía de elección en el manejo de la patología litiásica biliar. Sin embargo su introducción se ha visto asociada a un aumento de lesiones de vía biliar principal debido a múltiples factores que luego desarrollaremos.

ALGUNOS COMENTARIOS MEDICOLEGALES

Ultimamente se han visto un incremento de las demandas judiciales dentro de las cuales se encuentran aquellas debidas a las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica.

El término iatrogenia deriva de "iatros" que en griego significa médico y de "genia", génesis, que expresa derivado, producido, engendrado. Por lo tanto significa engendrado o producido por el médico.

Lo que se desea destacar es que el cirujano ha generado con su intención pretendidamente terapéutica, una nueva situación patológica. Por ello se habla de Enfermedad Iatrogénica. Es conveniente aclarar desde ya que el cirujano no siempre es el único responsable de la lesión. La propia predisposición, constitución del paciente, variaciones anatómicas, contribuyen a desencadenarla5.

Todo profesional está expuesto a un riesgo, inherente a la acción como médico, que dependerá de las circunstancias en que se actúa por un lado y de cómo se lleva a cabo por otro.

La responsabilidad profesional deriva en la inmensa mayoría de los casos de una situación culposa originada a partir de tres situaciones diferentes:

1- de las características del acto médico,

2 - de las condiciones psicofísicas que pueda ostentar el profesional actuante en un momento dado y

3- de las condiciones institucionales generales en las cuales se realiza la atención médica.

De una o más de las condiciones anteriores y observando una actitud imprudente, negligente o imperita se llegará al fin no deseado que puede implicar una falta médica .

Los factores que pueden explicar el incremento de las demandas se relacianan con: pérdida económica importante para el paciente, ya que la misma acontece durante un período de actividad laboral pleno, generación de disfunción orgánica mayor y trastorno corporal global, incapacidad permanente o muerte.

ASPECTOS ANATÓMICOS A TENER EN CUENTA

Es imprescindible el conocimiento de la anatomía de las vías biliares y sus variantes para la realización de una cirugía de bajo riesgo.

Debe recordarse el desarrollo embriológico, siendo este punto de partida de alteraciones anatómicas.

Algunos conceptos del desarrollo embriológico:

Tanto el hígado como la vía biliar se originan a partir de una evaginación sólida en forma de un rudimento situado en la pared ventral del intestino anterior primitivo, próximo a la entrada en el tallo vitelino. El esbozo hepático (pars hepatis) aparece en la cuarta semana de gestación como un divertículo duodenal. La porción craneal sólida del divertículo hepático acaba desarrollando el tejido hepático glandular y conductos hepáticos intrahepáticos; la porción caudal (pars cystica) se convierte en la vesícula biliar, conducto cístico y el colédoco.

Este proceso de desarrollo proporciona en múltiples oportunidades formación de anomalías en los diversos estadíos.

Las variaciones de la vía biliar principal según Lassau poseen una explicación embriológica y se relacionan con una teoría hemodinámica de la segmentación hepática, lo que significa una mayor variación en los conductos derechos34.

La vesícula biliar está ausente de forma congénita en un 0,1% de la población.

Algunas anomalías son extremadamente raras como el conducto hepático desembocando en la vesícula, continuándose el conducto cístico como colédoco. Lo cual se acompaña en la mayoría de los casos durante el acto quirúrgico de la sección del conducto hepático6.Conductos accesorios persistentes (fetal) entre el hígado y la vesícula se presentan entre un 8,7-28 %7.

Variaciones en la anatomía de la vía biliar extrahepática y arteria hepática ocurre en más del 50% de los casos8. En una revisión de Andrén-Sandberg15 anomalías anatómicas se presentaron en 16 de 55 casos de lesiones de vía biliar.

Conductos cistohepaticos o colecistohepático fueron visibles en 3-5,2% de las autopsias7

La anatomía de las vía biliares extrahepáticas puede considerarse en 3 niveles:

1- Superior: convergencia biliar en la placa hiliar. El conducto hepático derecho resulta de la confluencia del paramediano que drena los segmentos V y VIII y del conducto lateral que drena los sectores distales VI y VII.

El conducto hepático izquierdo representa un tronco en común que reúne los conductos de los segmentos II y III. Sobre este tronco convergen casi en ángulo recto los conductos de los segmentos I y IV. La reunión de los hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hepático, lo que constituye la confluencia biliar superior. El hepático izquierdo se dispone horizontalmente, siendo este el de mejor accesibilidad quirúrgica. En cambio el derecho es corto y se dispone verticalmente en el eje del conducto hepático común.

Con respecto a la constitución de la confluencia biliar es muy variable: solo en un 57 % es modal.

En un 40% de los casos el conducto derecho está ausente: los dos sectoriales derechos se reúnen en el conducto izquierdo, denominado trifurcación biliar o bien un conducto sectorial aboca aisladamente en el conducto hepático común o hepático izquierdo.

En un 3 % los sectoriales forman directamente la convergencia. Con respecto a las relaciones vasculares cabe destacar la vinculación con la rama derecha de la arteria hepática, que cruza la vía biliar por detrás. Pero debemos tener en cuenta que en un 13 % este cruce se realiza por delante.(figura 1)

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2- Medio: representada por la vía biliar accesoria que desemboca en la vía biliar principal. Las modalidades de desembocadura del cístico son variables, pudiendo desembocar en cualquier lugar de la vía biliar principal.

Lo más frecuente es su desembocadura formando un ángulo agudo con la vía biliar principal, lo cual nos permite describir el triángulo de la colecistectomía, descrito por Calot en 1891 conformado por el cístico, el borde derecho del conducto hepático y la arteria cística.

Budde describió otro triángulo conformado por el conducto cístico, el borde derecho del conducto hepático y el borde inferior del hígado. El mismo contiene el pedículo cístico.

Goor clasifica 11 tipos de anomalías en la terminación del conducto cístico7.

En ocasiones la desembocadura se produce en un sector más abajo del aparente presentando un trayecto adosado, en "caño de

escopeta". Más raramente el cístico rodea la vía biliar principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. Cerca del 2 % de los casos el cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocísticos (figura 2) que drenan la totalidad del hígado derecho o el sector lateral derecho.

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Excepcionalmente existe ausencia del conducto cístico, en donde el cuello vesicular se abre directamente en la vía biliar principal. Así como también su duplicación.

Queremos destacar que la disección innecesaria alrededor de los conductos biliares principales durante la colecistectomía puede seccionar o lesionar sus arterias principales, que corren en las posiciones de las tres y las nueve del reloj (figura 3), estas arterias axiales brindan sangre a los conductos supraduodenales, proveniente en un 60% de la arteria gastroduodenal, y en un 38% de la arteria hepática.

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3-Inferior: Dado por una porción retroduodenal y la porción pancreática. En un 60 % de los casos desemboca en la parte media de la segunda porción duodenal. A su vez la desembocadura común del colédoco con el wirsung en un solo conducto se da en un 60% de los casos. Como doble cañón a nivel de la carúncula mayor en un 38% y por separado en un 2%.

INCIDENCIA

En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 % 2.

Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%).

A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores 10

En una revisión realizada en el Reino Unido11 la prevalencia de lesiones de la VBP en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%.

Son varios los estudios que han sugerido el aumento de la frecuencia desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica.

Uno de los primeros estudios multicéntricos publicados en la literatura médica informó 7 lesiones en 1518 pacientes con un porcentaje de 0,5%.

La revisión de Strasberg 12 es muy significativa, ya que en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52 con un rango de 0 – 2,35%. Shea13 en 1998 realiza un metaanálisis que comparó 78747 colecistectomías laparoscópicas contra 12973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).

En Uruguay no se conoce la frecuencia de este problema, ya que no existen estudios de consenso, así como la condición humana del cirujano que lleva a ocultar esta eventualidad, sobre todo cuando la lesión se identifica durante el intraoperatorio y el tratamiento quirúrgico se efectúa en ese momento.

ETIOPATOGENIA

Tanto la naturaleza como las consecuencias de las lesiones durante la colecistectomía varían ampliamente, así como su pronóstico.

Catell20 encuentra que en el 75% de sus casos la lesión fue debida a fallas técnicas durante la colecistectomía.

Mecanismo de las lesiones:

Sabemos que son múltiples pero señalaremos los más frecuentes que nos enfrentamos durante la práctica quirúrgica. Lo que nos podrá ayudar a identificar donde se puede generar el problema para intentar evitarlo, teniendo como objetivo principal el tratar de abolir la morbimortalidad de nuestros pacientes.

Las causas se pueden clasificar de la siguiente manera:

1- vinculadas a la disposición anatómica,

2- condicionadas por la patología local y

3- factores técnicos puros y por lo tanto dependientes del cirujano actuante.

Las primeras ya fueron desarrolladas en aspectos anatómicos.

En segundo lugar factores patológicos: colecistitis aguda que enmascara tanto estructuras biliares así como vasculares, lipomatosis, vesícula escleroatrófica, sindrome de Mirizzi, hemorragia local, fístulas colecisto-digestivas, cirrosis hepática, hipertensión portal.

Las dificultades de la hemostasia de la arteria cística pueden llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar el elemento que sangra se generan las lesiones del hepatocolédoco.

En tercer lugar los factores técnicos. Maingot9 dice: "la colecistectomía fácil y un cirujano carente de adecuado entrenamiento quirúrgico, constituyen una combinación siniestra".

La mayoría de las lesiones durante la colecistectomía se produce por confundir la vía biliar principal con el conducto cístico. Sobre todo cuando la vía biliar principal es fina, facilitada por la tracción excesiva de la vesícula sumado a la presencia de un conducto cístico corto. Esta confusión puede llevar a la sección parcial, ligadura, laceraciones, quemaduras térmicas y su ulterior evolución a la estenosis así como a la resección parcial de la VBP.(figura 4)

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