Marcadores ecográficos de cromosomopatías en el Segundo trimestre

La ecografía obstétrica ha
permitido el desarrollo de la la medicina fetal, en la
cuál ahora puede considerarse al feto como paciente. Esta
nueva disciplina ha mostrado un desarrollo vertiginoso
permitiendo el diagnóstico prenatal confiable de un
número importante de anomalías congénitas.
(1)

Los avances del diagnóstico prenatal
en los últimos años, no han quedado limitados a la
ecografía, sino que han sido realmente impresionantes los
logros del diagnóstico prenatal citogenético.
Resulta cada vez mayor el número de pacientes que
solicitan estos servicios por edad materna avanzada, antecedentes
personales o familiares de alteraciones cromosómicas y el
temor de tener un niño afecto de una cromosomopatía
(2). No obstante, la aparición de marcadores
ecográficos y bioquímicos del primer y segundo
trimestre, han revolucionado la estimación del riesgo
prenatal para cromosomopatías. El resultado de un riesgo
incrementado de anomalías cromosómicas determinado
mediante estos exámenes, es la causa que aporta mayor
porciento de indicación de estudios cromosómicos
prenatales en países desarrollados.

Los desórdenes cromosómicos
son de carácter irreversible y hasta la actualidad sin
tratamiento posible. El amplio rango de anomalías
cromosómicas, conduce a fetos no viables que usualmente se
abortan en el primer trimestre. Sin embargo, las pequeñas
variaciones del patrón normal llevan al nacimiento de
niños con diferentes tipos de defectos o malformaciones,
que dependen de la naturaleza de la anomalía y de los
cromosomas involucrados (3). Las cromosomopatías se
observan en un 0.5 – 1% de los recién nacidos vivos; se
encuentran en un 6% de los fallecimientos en la época
perinatal y en un 39% de los abortos espontáneos (4,
5).

Ecografía
prenatal

La ecografía ha demostrado ser una
técnica muy asequible, totalmente inocua tanto para la
madre como para el feto. La ecografía del 2do trimestre,
también llamada de las 20 semanas o de alta
resolución, es una de las tres ecografías
consideradas imprescindibles en el seguimiento del embarazo. Esta
se emplea como técnica de diagnóstico prenatal y
facilita el estudio del bienestar fetal, permitiendo el
diagnóstico de aproximadamente el 85% de las
malformaciones que tienen alguna manifestación estructural
o morfológica. A través de ella pueden ser
diagnosticadas anomalías incompatibles con la vida y
lesiones fetales que puedan recibir tratamiento intrauterino o en
el momento del nacimiento (6). El desarrollo de la
ecografía en las últimas décadas como
método de diagnóstico permite conocer datos de la
gestación (Edad gestacional, Embarazos múltiples) y
detectar precozmente anomalías fetales, disminuyendo
así la morbilidad y mortalidad perinatal.

Existen un grupo de marcadores
ecográficos de cromosomopatías que desde el punto
de vista conceptual, son indicadores relativamente
específicos pero no diagnósticos de determinada
anomalía y permiten individualizar el riesgo (2,7,8,18).
La asociación de ellos incrementa las tasas de
detección. Estos marcadores han sido divididos en mayores
y menores.

Marcadores ecográficos positivos
de cromosomopatías:

• Los marcadores Mayores: consisten en
  verdaderas malformaciones anatómicas que se observan
  en alrededor del 25% de los fetos afectados de
  aneuploidías. Esta alta asociación hace
  recomendable que en presencia de alguno de tales marcadores
  se realice estudio del cariotipo fetal.

• Los Marcadores Menores: son hallazgos
  ecográficos no específicos, y a veces
  transitorios, que no son patológicos en sí
  mismos, ya que pueden ser observados en fetos normales, pero
  que su incidencia es mayor en fetos con aneuploidías.
  Han sido varios los autores que han propuesto algún
  sistema para evaluar la presencia de tales marcadores, que
  permita traducir su presencia o ausencia a una cifra de
  riesgo o a un sistema de puntuación que puedan ser
  útiles en la clínica para orientar sobre la
  necesidad o no de recomendar una técnica
  diagnóstica invasiva (9).

Dado que todavía no existe consenso
sobre la mejor manera de tener en cuenta los marcadores menores
en el cribado prenatal de aneuploidías, FetalTest ha
seleccionado el método de cálculo empírico
propuesto por Schluter y Pritchard, que tiene en cuenta los
siguientes marcadores: Pliegue Nucal, longitud de Húmero,
pielectasia, foco ecogénico cardiaco, intestino
hiperecogenico y otras anomalías asociadas:
Ventriculomegalia, Derrame Pericardico, Derrame Pleural, Ascitis
o Hidrops.

Anomalías
del cuello

Translucencía Nucal y pliegue
nucal

En 1985 se describió la
asociación entre el incremento del pliegue nucal de los
fetos en el segundo trimestre con alteraciones
cromosómicas. Posteriormente, se describió una
asociación similar en el primer trimestre, pero en esta
fase del embarazo se usó el término Translucencia
Nucal (TN) (10-14). La TN fue definida como la región
sonoluscente situada en la parte posterior de la nuca fetal. En
1992 Nicolaides y cols. fueron los primeros en demostrar la
utilidad de esta medición como método de cribado de
cromosomopatías en aquellos fetos con TN>3mm. En los
primeros estudios, esta se evaluó mediante punto de corte
fijo, pero después se observó que la misma se
incrementa con la edad gestacional. Por esta razón se
realizaron curvas de crecimiento de la TN en relación a la
Longitud Cefalo-Caudal (LCC) y con la edad gestacional, usada
como parámetro para datar la gestación en el primer
y segundo trimestre.

Se ha establecido que la TN es un marcador
independiente del Pliegue Nucal del segundo trimestre, a pesar de
la similitud anatómica. Benacerraf y cols (15) propusieron
la medición del Pliegue Nucal en el segundo trimestre de
la gestación como marcador de Sindrome de Down. El punto
de corte propuesto fue de 6 mm, lo que permitía detectar
el 43% de los fetos afectados. Múltiples estudios
posteriores han confirmado el valor del pliegue nucal, como el
mejor marcador ecográfico de cromosomopatias del segundo
trimestre. (16).

Se ha denominado "Pliegue Nucal" al grosor
de la piel de la nuca fetal medido mediante ecografia entre las
semanas 15 y 24 de la gestación. Este se encuentra
engrosado en fetos con síndrome de Down,
considerándose un marcador importante para esta
enfermedad. El aumento del grosor del pliegue nucal se debe a la
acumulación de liquido a nivel de la nuca, en el tejido
que se encuentra inmediatamente por debajo de la piel. Su
medición es realizada en un corte
suboccipitobregmático de la cabeza fetal, donde se pueda
observar el tálamo, el cavum septum pellucidum y el
cerebelo (17). El riesgo de Síndrome de Down se incrementa
proporcionalmente al aumento del valor del pliegue nucal.
Considerando este valor, y la evaluación de otros
marcadores ecográficos y la edad materna, se calcula el
riesgo de padecer esta enfermedad nuevamente. Si el riesgo es
elevado, debe evaluarse la posibilidad de realizar
diagnóstico prenatal citogenético.

Higroma quístico:

El higroma quístico está
basado en la detección de una estructura quística a
nivel de la región occipital del cuello, bilateral y
septada. Se observa frecuentemente en los casos de hidrops
fetales, malformaciones cardíacas en un 0.92% y defectos
cromosómicos en un 46-90% de casos, en especial en casos
con Síndrome de Turner.

Malformaciones
cerebrales

Ventriculomagalia:

Es la dilatación de los
ventrículos cerebrales como resultado de una
alteración de la circulación del líquido
cefalorraquídeo, se presentan de 5 a 25 por cada 10000
nacimientos, son más frecuentes en los varones, su causa
puede ser de origen genético, cromosómico,
infeccioso, por hemorragias y en la mayoría de los casos
de causa desconocida. Es un hallazgo ultrasonográfico
benigno, transitorio, pero puede estar presente en:
mielomeningocele, agenesia del cuerpo calloso, infección,
anomalías comosómicas, otros síndromes
genéticos.

Atendiendo a su etiopatogenia se puede
clasificar en:

-No comunicante: Obstrucción a nivel
del sistema ventricular. La forma más frecuente es la
estenosis del acueducto.

-Comunicante: Obstrucción en el
espacio subaracnoideo. Dilatación de todos los
ventrículos y del espacio subaracnoideo.

-No obstructiva: Es la menos común,
generalmente secundaria a procesos destructivos del tejido
cerebral, se asocia generalmente a cromosomopatías y a
cuadros sindrómicos.

Diversos autores plantean que ante la
presencia de ventriculomegalia, aún siendo ligera (atrium
entre 10-12mm), se debe valorar la posibilidad de realizar el
estudio detallado del corazón fetal (ecocardiograma) en
busca de malformaciones u otros marcadores ecográficos
positivos.

Quiste de los plexos
coroides:

Los quistes del plexo coroides se
encuentran en el 1% de las ecografías realizadas a las 20
semanas y en casi todos los casos, desaparecen de forma
espontánea a las 25-27 semanas, sin ningún
significado patológico. Para algunos autores, su presencia
aislada sería una variante evolutiva de la normalidad. No
obstante, numerosas publicaciones han establecidos su
relación con cromosomopatías (especialmente la
trisomía 18) y cuando este es el único hallazgo, se
ha calculado su asociación a trisomía 18 en
dependencia de la edad.

Dentro de la característica de este
marcador y que es imprescindible valorar es su tamaño, si
ocupan la casi totalidad de los plexos, su bilateralidad, si son
mixtos, si persisten más allá del II trimestre y si
se asocian con otros marcadores positivos.

Hiperecogenicidad
intestinal

Dentro de las malformaciones
gastrointestinales es el marcador más común. El
intestino hiperecogénico se encuentra en 1 de cada 200
fetos durante el II trimestre. La causa de su presencia puede ser
por hemorragia intraamniótica, insuficiencia
útero-placenteria severa, fibrosis quística y
defectos cromosómicos. El riesgo de Síndrome de
Down en caso de intestino hiperecogénico aislado, se
estima entre 1-4%. Se ha descrito que su causa más
frecuente es el retardo del crecimiento intrauterino y la
insuficiencia placentaria.

La peristalsis comienza después de
las 15 semanas de gestación y el meconio está en el
intestino delgado a las 16-18 semanas, el cuál se produce
por secreciones intestinales, productos celulares descamados,
líquido amniótico deglutido. El incremento de la
ecogenicidad del meconio intraluminal puede ser secundario
entonces a hipoperistalsis, incremento en la absorción del
agua, deglución de sangre en caso de hemorragias,
disminución del aporte vascular intestinal e infecciones
fetales.

La posible relación entre
hiperecogenicidad intestinal y cromosomopatía esta dada
por una disminución de la deglución,
hipoperistaltismo con disminución del flujo intestinal de
meconio dado por una baja cantidad de enzimas en las vellosidades
y obstrucción intestinal por malformaciones
congénitas.

Pielectasias o
Hidronefrosis

Morin en 1996 la definió como la
dilatación del sistema pielocalicial de uno o ambos
riñones y existen varias clasificaciones. Es un hallazgo
común, observándose en el 0,7% de fetos en la
ecografía del II trimestre. Su presencia aislada no
justifica la realización de un cariotipo fetal, sobre todo
si se trata de una pielectasia ligera. Se plantea que fetos con
pelvis mayor o igual a 5mm deberían ser objeto de una
ecografía neonatal, y con pelvis mayor o igual a 10mm son
candidatos a una ecografía en el III trimestre.

Su evaluación se realiza midiendo su
diámetro antero-posterior en un corte axial del abdomen
fetal a nivel de la pelvis renal. En 1990 se sugirió por
primera vez la asociación entre pielectasia y
Síndrome de Down por Benacerraf y cols (18). El estudio
que incluye la mayor serie de pielectasia fetal en
población no seleccionada fue realizado por Chudleigh y
cols., quienes encontraron que 1.7% de los fetos con pielectasia
tenían anomalias cromosómicas asociadas, y en
sólo el 0.3% la pielectasia era el único factor de
riesgo de cromosomopatías (19). Considerando este reporte,
la pielectasia aislada, en ausencia de otros factores de riesgo,
no constituye una razón para indicar un estudio prenatal
invasivo.

Las pielectasias de han clasificado como
leve, moderadas y severas (20).

Pielectasia leve, entre 5 a 10 mm.
Corresponden a 69-88% de los casos. No se observa
dilatación de cálices renales, y se le consideran
en su mayoría variantes fisiológicas, o la
representación de obstrucciones transitorias que se
resuelven antes del parto o en los primeros meses de la vida, sin
presentar patología renal asociada.

2. Pielectasia moderada, dilatación
entre 11 a 15 mm.

3. Pielectasia severa, diámetro
mayor a 15 mm. Representan entre el 12-31% de las dilataciones de
la vía urinaria fetal y suelen confirmarse en su
mayoría en el período postnatal.

CIUR

Se define como retardo del crecimiento
intrauterino a los fetos en las que la circunferecia abdominal es
menor del 10mo percentil para la edad gestacional. El 80% so
constitucionalmente pequeños, el 15% crecen poco por baja
perfusión útero placentaria, y el 5% lo hace como
resultado de enfermedades genéticas o daño
ambiental.

Otros marcadores ecográficos
considerados como mayores corresponden a malformaciones
estructurales más comúnmente detectados a partir
del II trimestre. Además de las malformaciones
cardíacas mayores, se incluyen la atresia duodenal, el
onfalocele y la hidrocefalia que se encuentran presentes en el
33% de los fetos Síndrome de Down en el II trimestre y que
conducen a una probabilidad 25 veces mayor que el riesgo basado
en la edad. A partir de aquí se han ido identificando
diversos marcadores, aunque en la práctica clínica
del cribado de aneuploidía el pliegue o translucencia
nucal son los que están aplicándose como marcadores
mayores en la estrategia de tamizaje.

Los marcadores ecográficos
más comúnmente observados en fetos normales aunque
con mayor frecuencia se observen en fetos con
aneuploidías, son considerados como marcadores
ecográficos menores. Por la razón anterior, su
aplicación aislada en estrategias de cribado poblacional
no parece oportuna. Entre estos se cuentan el fémur y
húmero cortos, la pielectasia, las calcificaciones del
músculo papilar cardíaco, el intestino
hiperecogénico, la hipoplasia de la falange media del 5to
dedo, la amplitud del ángulo ilíaco y los quistes
del plexos coroides (8).

En un intento de optimizar estos marcadores
se ha sugerido la utilización de un índice que
recoge una determinada puntuación por la presencia de
distintos marcadores incluyendo los mayores y menores. En la
práctica si se encuentran uno o más de los
marcadores mayores y dos o más menores, se consideran
indicación de estudio citogenético fetal.
(2)

Utilidad y
limitaciones del uso de los marcadores ecográficos
(8,9)

Los beneficios de esta técnica en el
diagnóstico de malformaciones en el primero y comienzo del
II trimestre serían:

a. Detección precoz de
malformaciones incompatibles con la vida, lo que
permitiría a la pareja decidir la conducta a seguir en la
gestación y traería consigo una menor tasa de
complicaciones materno-fetales.

b. Tamizar marcadores ecográficos de
cromosomopatías para evaluar de forma más precisa
el riesgo y decidir sobre la realización de pruebas
genéticas invasivas. Esto permitiría elevar la tasa
de detección prenatal de aberraciones cromosómicas.
(21-23).

Las limitaciones de la ecografía
relacionadas con las malformaciones está dada
fundamentalmente por las anomalías que aparecen de modo
tardío, como es el caso de las hidrocefalias e infecciones
fetales y las malformaciones de órganos que culminan su
desarrollo al final de la gestación. (8-10).

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Autor:

Celia Llanusa