La preparación del profesor de la carrera de Medicina para desarrollar la Discusión diagnóstica

Clase Metodológica
Instructiva:

Introducción

En la actualidad las organizaciones internacionales de
Educación médica y de Salud pública,
demandan articular más la educación médica y
la práctica médica, como una alternativa para
acrecentar la calidad de los servicios de salud. Para satisfacer
esta intención, la escuela de medicina debe perfeccionar
la formación inicial y continua del médico
generalista, tratando de desarrollar en los médicos las
competencias profesionales que requieren para lograr un
desempeño exitoso, mediante su aproximación a su
futuro mundo laboral desde la práctica clínica
preprofesional.

El investigador con más de 20 años de
experiencia en la formación de profesionales de las
ciencias de la salud, y desde su observación participante
en el proceso de enseñanza – aprendizaje de la
asignatura Medicina Interna, aprecia que los médicos
generales en formación inicial muestran ineptitudes para
elaborar la historia clínica, presentar un caso
clínico, y ejecutar su discusión
diagnóstica.

Profundizar sobre las causas de estas insuficiencias
conlleva a reconocer que en los profesores de la carrera de
Medicina se manifiestan carencias en el desempeño docente
durante el proceso de la educación en el trabajo, que
indica la necesidad de su preparación para desarrollar la
habilidad Presentación de caso y su Discusión
diagnóstica en el médico generalista. En
consonancia con ello declara la siguiente situación
problemática: Las insuficiencias que se manifiestan en
el desempeño docente de los profesores de la carrera de
Medicina para desarrollar la educación en el trabajo del
médico general en formación
inicial.

Al reflexionar sobre las consecuencias de esta
situación problemática se entiende que no se logra
que los médicos generalistas expresen un desempeño
competente al ejecutar el proceso de la presentación de un
caso clínico y de su discusión diagnóstica,
indicativo de que no han logrado la preparación eficiente
para desarrollar este acto médico como habilidad
profesional. Entre las carencias que se advierten en ellos se
reconocen las siguientes:

• Se enuncian síndromes no contextualizados al
  motivo de ingreso.

• Se plantean síndromes que abordan numerosos
  semiodiagnósticos.

• No se aprecia el tránsito lógico desde
  el resumen sindrómico hasta el diagnostico
  nosológico, etiológico, topográfico,
  funcional.

• No se orienta la valoración
  diagnóstica hacia los problemas activos de la salud
  del paciente, que son los que requieren de su
  actuación.

• Incongruencias entre lo que deriva del
  cronopatograma de la enfermedad o del examen físico y
  lo que declaran en el resumen sindrómico.

• Desorientación para desarrollar la
  discusión diagnostica cuando no es posible plantear un
  síndrome clínico.

• Incorrecta aplicación del método
  clínico para la elaboración y ejecución
  del proceso de la discusión
  diagnóstica.

Por tanto se declara el siguiente problema conceptual
metodológico:

¿Cómo contribuir a perfeccionar el
desempeño docente de los profesores de la carrera de
Medicina para desde la educación en el trabajo desarrollar
la habilidad presentación de un caso clínico y
su discusión diagnóstica en el médico
generalista en formación?

En consecuencia con lo anterior el objetivo
metodológico del investigador es orientar a los docentes
acerca de cómo lograr el desarrollo de la habilidad
presentación de un caso clínico y su
discusión diagnóstica en el médico
generalista en formación inicial, desde el proceso de
enseñanza aprendizaje de un tema de la asignatura Medicina
Interna. Los fundamentados de este están en las siguientes
razones:

• Para llevar a cabo procedimientos
  terapéuticos sobre un individuo enfermo, es
  indispensable identificar su problema de salud, lo que
  requiere analizar y seleccionar entre diversas opciones
  diagnosticas, las más apropiada para cada
  circunstancia específica.

• De esta manera, la presentación de un caso
  clínico y su discusión diagnóstica es
  una cualidad esencial en el modo de actuación
  profesional del médico generalista para efectuar su
  función de atención médica
  integral, y consecuentemente, se constituye una
  habilidad específica de la
  profesión.

• La carencia de un enfoque didáctico que
  permita a estudiantes y profesores la formación de
  esta habilidad constituye un problema que requiere de
  solución.

La orientación profesional pedagógica de
esta memoria se sintetiza en que la puesta en práctica de
esta temática será de utilidad para los profesores
en su trabajo diario porque:

• 1. La sistematización de los
  conocimientos, las habilidades y valores conforman la
  actuación del profesional, lo que es el resultado del
  proceso de enseñanza aprendizaje.

• 2. La formación de conocimientos,
  habilidades y valores, se constituye en uno de los objetivos
  fundamentales del proceso de enseñanza
  aprendizaje.

• 3. La solución del problema
  conceptual-metodológico tendrá un impacto
  directo en el mejoramiento de la preparación y el
  desempeño docente de los profesores de la asignatura
  Medicina Interna y como consecuencia de ello en el
  cumplimiento de los propósitos formativos de los
  estudiantes.

• 4. Al desarrollar la habilidad
  presentación de un caso clínico y su
  discusión diagnóstica se facilita la actividad
  creadora, y se optimiza el desempeño preprofesional
  del médico generalista en formación
  inicial.

En una clase metodológica instructiva se debe
declarar el sumario de la clase metodológica instructiva y
el sumario del tema de la asignatura que se abordará
dentro de dicha clase. Por tanto se declaran estos:

• Sumario de la Clase metodológica
  instructiva:

La preparación del profesor para desarrollar la
habilidad presentación de un caso clínico y su
discusión diagnóstica en el médico
generalista en formación inicial desde el proceso de
enseñanza aprendizaje del tema de la asignatura Medicina
Interna: Síndrome de insuficiencia cardiaca.

• Sumario del tema de la presentación de un
  caso clínico y su discusión
  diagnóstica.

Síndrome de insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico nosológico. Diagnóstico
diferencial. Diagnóstico etiológico.
Diagnóstico fisiopatológico. Diagnóstico
topográfico. Diagnóstico funcional. La
elaboración del proyecto de intervención medica.
Bases para establecer el pronóstico del
enfermo.

El investigador declara que el objetivo de la
presentación de un caso clínico y su
discusión diagnóstica es: Que los educandos en la
práctica clínica preprofesional desarrollen las
capacidades para interpretar la información compilada
mediante la anamnesis y el examen físico, hasta llegar a
definir el diagnóstico nosológico a tenor de la
cultura médica acumulada y la que han logrado
sistematizar, relacionada con el problema de salud del paciente
objeto de su atención, y al nivel del tercer año de
la carrera de Medicina; y sobre su base elaborar el proyecto del
diagnóstico médico y el de intervención
médica para su solución; de predecir la
evolución del enfermo; y de evaluar la efectividad de sus
actos médicos en este contexto.

La presentación de un caso clínico y su
discusión diagnóstica se puede realizar en el
escenario de las salas de hospitalización, en la consulta
de en una policlínicas, clínicas
estomatológicas y de un consultorios médicos, pero
también en las aulas. En ella participan los estudiantes,
los médicos en especialización, especialistas, bajo
la dirección del profesor y especialista de mayor nivel
científico y experiencia pedagógica, que
será el responsable y facilitador del ejercicio docente.
En ocasiones pueden –convenientemente- participar el
personal de enfermería, el paciente o sus familiares
(teniendo en cuenta los aspectos éticos). Puede ser
planificada con antelación o sin previo aviso, siempre con
carácter participativo. Lo ideal para su
realización es la utilización del método de
solución de problemas.

Como toda actividad docente, requiere de una
organización que pedagógicamente de respuesta a su
carácter desarrollador. En tal sentido se pueden
establecer las siguientes etapas:

• I. Asignación del caso al estudiante
  para desarrollar su trabajo independiente y el estudio
  independiente.

• II. Presentación del caso por el
  estudiante.

• III. Elaboración del
  diagnóstico.

• IV. Elaboración del proyecto de
  actuación médica.

• V. Evaluación.

El éxito del proceso de la presentación de un
caso clínico y su discusión diagnóstica como
tarea docente depende de la asignación del caso al
estudiante. Esto depende de la elección de un caso
problema apropiado, lo que no debe ser de acuerdo con las
contingencias de la práctica médica, sino en
relación con las situaciones preprofesionales objeto de la
atención del medico generalista a tenor de su nivel de
formación (año académico), y que se erigen
como problemas docentes de la asignatura. No se trata de que se
elija un caso de fácil solución, sino el adecuado a
la capacidad del estudiante, en consonancia con sus funciones
preprofesionales, y con el diseño de la asignatura.

No obstante, es valido tener en cuenta las bondades de
estimular al estudiante ha de discutir "su caso", aquel que se
encuentra directamente bajo su cuidado, con independencia de la
complejidad diagnóstica que este exhiba. Se le debe
motivar a la "revisión" de aquellos casos que implican
dificultades diagnósticas como una alternativa para
desarrollar en él la necesidad de responsabilidad
médica y de compromiso con la solución del
caso.

El caso problema ha de ser un paciente real, para
incentivar al educando a elaborar la historia clínica. Se
puede utilizar un caso simulado, pero entonces se
limitaría el desempeño del estudiante, que no
sentirá la necesidad de indagar toda la información
que requiere para ejecutar la presentación del caso y su
discusión diagnóstica, de manera que no
realizaría la investigación clínica
inherente a esta actividad docente asistencial, y no
desarrollaría el trabajo independiente de la manera que se
requiere.

El trabajo independiente que debe realizar el
estudiante, comienza con la asignación del caso que ha de
presentar y discutir. Lo más importante de esta etapa es
orientarle la actividad que debe desarrollar,
sensibilizándolo con el grado de responsabilidad que
asume, pues de la calidad de su preparación depende el
éxito de la discusión. El objetivo es motivar al
estudiante a la búsqueda de la solución,
compulsarlo hacia la búsqueda de información, la
consulta bibliográfica, a garantizar la
documentación que requiera para presentar el caso
clínico y su discusión diagnóstica (por
ejemplo los exámenes complementarios realizados, las
valoraciones de las interconsultas realizadas, la memoria de la
historia clínica elaborada, etc.), a la utilización
de conocimientos precedentes en la solución del
problema.

Por la misma razón, también resulta útil,
dentro de lo posible, elegir un caso cuyo problema
diagnóstico no haya sido aun solucionado, aunque puede
resultar útil discutir casos ya resueltos, si se tiene el
propósito de entrenar al estudiante en el ejercicio del
método clínico o de la presentación del caso
y su discusión diagnóstica.

Para que el estudiante realice el estudio independiente,
el profesor deberá orientar los indicadores fundamentales
que deberá satisfacer para dar solución al problema
de salud del paciente, y le indicará los referentes
teóricos que deberá consultar y adquirir como
requerimiento para lograr un adecuado desempeño durante la
presentación del caso clínico y su discusión
diagnóstica. Una propuesta de indicadores pueden ser los
siguientes: a) Identificar los síntomas y signos presentes
en el paciente; b) Declarar el Resumen sindrómico; c)
Establecer el diagnóstico positivo del síndrome; d)
Argumentar el mecanismo fisiopatológico de los
síntomas y signos que identifique en este paciente; e)
Establezca el diagnóstico diferencial; f) Establecer el
diagnóstico nosológico; g) Elaborar y argumentar la
conducta que asumiría para dar solución al problema
de salud del paciente; h) Declarar y argumentar que
exámenes complementaros indicaría y los resultados
que debería encontrar para confirmar su propuesta de
diagnóstico nosológico; i) Declarar y argumentar
las opciones terapéuticas que ejecutaría para dar
solución al problema de salud de este paciente; j)
Enunciar las complicaciones que podrían incidir en este
enfermo; k) Establecer el pronóstico del paciente y
fundaméntelo.

El estudiante asignado para presentar y discutir el caso
para dar solución al problema de salud de un paciente,
será el responsable o actor principal del acto
médico, pero es imperioso lograr que todos los estudiantes
se sientan responsables de su autopreparación para el
ejercicio. Si se ofrece a este un caso clínico simulado,
el deberá realizar el estudio independiente de la
situación de salud que presenta el caso. Si se logra
desarrollar ambas etapa (trabajo y estudio independiente) el
estudiante construye conocimientos, habilidades, valores y
actitudes que conducen a desarrollar la personalidad del futuro
profesional.

La etapa de la presentación del caso es el
momento donde el estudiante aprende a comunicarse, a escuchar, a
interpretar sus criterios y los de otros, y a colaborar con los
otros miembros del equipo de salud. En este momento el asignado
dará lectura resumida de la historia clínica (sin
la presencia del paciente si es un caso real) con énfasis
en los datos subjetivos y objetivos positivos. Una variante puede
ser trasladar al paciente -con o sin el familiar- (puede usarse
un simulador) al escenario donde se realizará la
presentación del caso y su discusión
diagnóstica. En ese ámbito los diferentes miembros
del grupo de trabajo (a tenor de los aspectos éticos de la
relación médico – paciente) pueden interrogar
y examinar al paciente.

Este no es un acto formal, donde solo se ofrece
información sobre el caso clínico a discutir, sino
que se valida la veracidad de la información. El paciente
ha de ser visto por todos aquellos que participan en la actividad
antes de procederse a la etapa de discusión, pues el
expediente clínico del enfermo no refleja todos los
detalles del examen físico. La historia clínica,
deberá ser revisada previamente por el personal de mayor
jerarquía. El profesor, auxiliado por los especialistas y
residentes del grupo básico de trabajo comprobará
los hallazgos clínicos pertinentes, y rectificaran
oportunamente los errores.

Para que el estudiante realice una adecuada
presentación del caso, el profesor deberá orientar
los indicadores fundamentales que deberá tener en cuenta
en esa intención. Una propuesta de indicadores pueden ser
los siguientes: a) Ofrecer una síntesis de los datos de
interés relacionados con la identidad personal y de la
anamnesis remota de interés para la discusión
diagnóstica: convenientemente se definirá la edad,
raza, procedencia, ocupación, antecedentes de alergias,
transfusiones de sangre, genero de vida, reacción previa a
medicamentos, hábitos tóxicos, conducta sexual,
historia de traumas, alimentación, características
de la vivienda, inmunizaciones previas, intervenciones
quirúrgicas previas, etc. b) Precisar el motivo de
ingreso, c) Resumir la historia de la Enfermedad actual, siendo
enfático en el cronopatograma de la enfermedad y la
descripción semiográfica de los síntomas y
signos del paciente; d) Ofrecer una síntesis de los datos
de interés relacionados con la anamnesis próxima:
antecedentes patológicos personales y familiares; e)
Expresar los datos positivos o de interés obtenidos en el
interrogatorio por aparatos o sistemas (personal, familiar,
psicosocial) o de datos negativos o ausentes que puedan tener
valor; f) Expresar los datos positivos o de valores obtenidos en
la exploración o examen físico, o de datos
negativos o ausentes que pueden tener valor en la
discusión posterior; g) Expresar el resultado de
algún examen practicado en el momento del ingreso o
durante los días de hospitalización, que por su
interés científico o docente, o por su valor
diagnóstico, el profesor determine que se debe
señalar en la discusión (por ejemplo resultado de
una punción abdominal, fondo de ojo, determinación
de la presión venosa central, etc.).

La etapa de la discusión del caso, es aquella donde el
estudiante habrá de cumplimentar una serie de tareas
docentes, que en lo esencial se circunscriben a la
identificación del problema diagnóstico,
identificación de la hipótesis diagnóstica y
la estrategia para validar la hipótesis.

Una vez realizada la presentación del caso, el
estudiante ha de comenzar la discusión planteando el
problema diagnóstico que va a discutir. Este a los efectos
del método clínico, es el punto en que el
médico se apoya para establecer la hipótesis
diagnóstica; es el motivo de la discusión. Por esta
razón el problema diagnóstico ha de ser ante todo
el hecho que existe objetivamente, pero cuya causa u origen no se
conoce y se debe determinar.

La etapa de elaboración del problema diagnóstico
es en esencia la identificación de los síntomas y
signos que presenta el paciente, y en el marco de la
práctica clínica se concreta en el establecimiento
del motivo de ingreso y del resumen sindrómico. Se
deberá enunciar el o los síndromes presentes, y
justificar sus elementos sintomáticos mediante la
explicación de la fisiopatología de los
fenómenos presentados por el paciente.

A veces en la semiología se tienen varios
síndromes en un enfermo; pero se debe tratar de plantear
aquel que contenga a todos, por ejemplo: un paciente puede ser
portador de un Síndrome de hipertensión arterial y
un Síndrome anémico, sin embargo ser portador de un
Síndrome de insuficiencia renal crónica, y ambos
pueden estar en sí dentro de éste. Los
síndromes deben plantearse por orden de mayor a menor
importancia o interdependencia para facilitar después la
discusión de las entidades nosológicas.

A veces es necesario realizar el diagnóstico
diferencial del síndrome planteado cuando éstos
genéricamente engloban subsíndromes que tienen algo
en común, por ejemplo, al plantear un Síndrome de
condensación inflamatorio en el sistema respiratorio se
hace necesario expresar que no se trata de un Síndrome de
condensación tumoral o atelectásico por tal o mas
cual elemento.

Existen discusiones diagnósticas centradas en la
semiología, por ejemplo, cuando un paciente solo tiene un
síntoma o signo y en este caso no puede seguirse el
esquema partiendo de un síndrome. Entonces la
discusión se centra en la discusión
semiológica de dicho síntoma. Tal es el caso de una
hemoptisis, un vértigo, una disfagia, hipo,
constipación, etc.

El problema diagnóstico se ha de identificar, por
tanto, valorando toda la evidencia disponible hasta ese momento.
En ocasiones este ha de centrarse en más de un
síntoma o signo o que no tienen aparentemente una
relación fisiopatológica. Este tipo de problema
diagnóstico se identifica con mayor frecuencia en las
reuniones clínico – patológicas, donde por lo
general se discuten casos con mayor grado de complejidad.

Existen discusiones diagnósticas centradas en
investigaciones paraclínicas donde la persona en
cuestión está asintomática, por ejemplo:
discutir una eosinofilia, una imagen nodular pulmonar en una
radiografía de tórax, una arritmia cardiaca en el
electrocardiograma, una anemia, una imagen ecográfica, una
serología reactiva, etc.

Hay situaciones clínicas que requieren de un
enfoque diferente, pues no se trata de discutir un problema
diagnostico conocido que ha motivado la hospitalización
del paciente por determinadas situaciones, es el caso de discutir
una enfermedad en la cual hay que determinar la causa de su
descompensación, inestabilidad, descontrol, o
empeoramiento en la evolución. En tal caso se deben
discutir los factores desencadenantes, precipitantes y
agravantes, por ejemplo, un paciente diabético en el cual
hay que discutir estados que fomentan hiperglicemia como el
aumento de la ingesta dietética, reducción o
interrupción del tratamiento hipoglicemiante, comorbilidad
asociada (infecciones, infarto del miocardio, etc.).

Definido el problema diagnóstico, se debe proceder a su
solución. Esta estriba en identificar la causa que
determina su existencia, es declarar la hipótesis
diagnóstica, y establecer el diagnóstico causal del
problema en cuestión. Esto conlleva a evaluar toda la
información acumulada a fin de plantear una
proposición que explique la existencia del problema. Esta
proposición, que necesita ser demostrada, se nomina
hipótesis diagnóstica; y en términos de la
práctica clínica se concreta en el
diagnóstico presuntivo. Se argumentará su
elección (diagnóstico positivo) y se
descartarán otras posibles hipótesis que se puedan
plantear como causa del problema (diagnóstico diferencial)
hasta llegar a concretar el diagnóstico de certeza o
diagnóstico nosológico definitivo.

El planteamiento de la hipótesis diagnóstica,
implica correspondencia causal con el problema
diagnóstico. La lógica del diagnóstico por
lo general, transita del síntoma o signo al
síndrome y de este a la enfermedad. Si se plantea un signo
como problema diagnóstico (por ejemplo:
expectoración con sangre), la hipótesis
diagnóstica puede consistir en una proposición de
carácter signológico (hemoptisis). Las
hipótesis diagnóstica de carácter
nosológico (por ejemplo infarto agudo del miocardio) solo
pueden plantearse en casos de problemas diagnósticos
sindrómicos (por ejemplo síndrome de insuficiencia
coronaria).

No existe un número específico de
hipótesis a plantear en una discusión
diagnóstica, ello depende del caso en particular. Lo
habitual en la práctica médica es establecer tres a
cinco hipótesis alternativas para cada problema
diagnóstico. Los argumentos, pueden sustentarse en
cualquier información, incluida aquella que tiene un
carácter estadístico, lo que posibilita que la
discusión diagnostica facilite la evaluación de los
conocimientos epidemiológicos del estudiante.

En la Discusión Diagnóstica, de manera esencial,
el estudiante habrá de elaborar el diagnóstico
presuntivo, el positivo, el diferencial y esbozar la estrategia a
seguir para definir el diagnostico de certeza. En
síntesis, habrá de plantear la hipótesis
diagnóstica, argumentarla, y definir cuales son los medios
y vías a emplear a fin de certificar la hipótesis.
Es elaborar un proyecto de diagnóstico médico.

El diagnóstico diferencial consiste en descartar en el
enfermo la existencia de otras situaciones que por su semejanza,
se pueden confundir con el problema planteado. Corresponde a la
eliminación razonada de aquellas entidades que constituyen
etiologías dentro del síndrome o los
síndromes planteados dejando para el final aquella que
impresione que justifique el cuadro del paciente que se discute.
Se trata pues de excluir entidades que pueden confundirse con el
cuadro del paciente. Esta es quizás la parte más
importante de la discusión diagnóstica.

En esta etapa adquieren relevancia algunos datos recogidos en
la historia clínica del paciente: antecedentes
patológicos, operaciones anteriores, alergia a
medicamentos, elementos epidemiológicos, ocupación,
sexo, raza, interrogatorio por aparatos, etc., que pueden ayudar
en la exclusión de algunas afecciones.

El diagnóstico nosológico o positivo de la
entidad nosológica en esencia consiste en destacar que
evidencias se han utilizado para reconocer el problema
diagnóstico, y definir cuál o cuáles son las
patologías que presenta el paciente, justificando cada una
de ellas con los elementos clínicos,
epidemiológicos, exámenes complementarios y otros
que defiendan lo concluido.

Existen entidades en la medicina que genéricamente son
amplias y abarcadoras de varias posibilidades etiológicas,
etiopatogénicas o fisiopatológicas, y hasta se han
elaborado clasificaciones de las mismas atendiendo a estas
cuestiones como por ejemplo las anemias, la insuficiencia
cardíaca, las gastroenteritis, colitis, hepatitis, etc.,
que conlleva a realizar un diagnóstico etiológico,
etiopatogénico o fisiopatológico, por resultar
determinante para establecer la estrategia
terapéutica.

Es preciso en algunos procesos patológicos
establecer la localización anatómica o
topográfica del mismo (Diagnóstico anatómico
o topográfico). Los síntomas que son
expresión de la localización del proceso ayudan
pues a establecer la topografía, por ejemplos tumores con
localización diferente en un mismo órgano, lesiones
neurológicas degenerativas, accidentes cerebrovasculares,
localización de obstrucción de vías
biliares, localización de oclusión intestinal, etc.
El diagnóstico topográfico permite asumir conductas
posteriores, no solo médicas sino quirúrgicas si
fuera necesario, y permite establecer el pronóstico a
corto, mediano y largo plazo, inclusive permite la
valoración de acciones rehabilitadoras.

El Diagnóstico funcional o del grado de
incapacidad es necesario en algunas enfermedades para emprender
acciones terapéuticas para rehabilitar al enfermo con
vistas a su mejor integración a la sociedad y a la
familia. Es el caso de las enfermedades respiratorias, pacientes
con secuelas neurológicas por enfermedad cerebrovascular,
pacientes con enfermedades mentales, etc.

La calidad con que el estudiante realiza estas tareas, es lo
que ha de evaluar principalmente el profesor en esta fase de la
discusión diagnóstica, ya que en la
realización de las mismas es donde se pone a prueba el
"juicio clínico" del estudiante, es decir, la capacidad
que tiene este de distinguir o abstraer de lo casual, lo
esencial.

El estudiante ha de finalizar la discusión,
esclareciendo la estrategia a seguir para validar la
hipótesis diagnóstica. La vía y los medios a
emplear con este fin, están en correspondencia con la
hipótesis planteada. Esto se concreta en la etapa de
elaboración del proyecto de actuación
médica, que de manera esencial, consiste en elaborar el
plan o definir la conducta a seguir para dar solución al
problema de salud del paciente. Se elaborará el proyecto
de conducta diagnóstica para verificar el
diagnóstico declarado, y el proyecto de conducta
terapéutica para dar solución al problema
diagnóstico declarado.

El proyecto de conducta diagnóstica consiste en
planificar las investigaciones clínicas que se requieren
para confirmar la hipótesis diagnóstica y descartar
otras enfermedades asumidas en el diagnóstico diferencial.
Es tener en cuenta las alternativas para esclarecer la
etiología de la enfermedad, y fundamentar el juicio
pronóstico.

El proyecto de conducta terapéutica consiste en
planificar las acciones terapéuticas a emprender basando
en el diagnóstico nosológico definitivo declarado.
Es enumerar los actos, procedimientos y las acciones
terapéuticas que se ejecutarán para solucionar el
problema de salud del enfermo. Es el punto de partida para seguir
la evolución del mismo, donde se evalúa la
respuesta terapéutica entre otros aspectos. Por ejemplo se
deberá enunciar el enfoque terapéutico: tratamiento
higiénico dietético, tratamiento de apoyo en caso
de compromiso vital, tratamiento sintomático, tratamiento
específico, tratamiento rehabilitador, tratamiento de
sostén, tratamiento de complicaciones, aplicación
de acupuntura, terapia neural, medicina herbolaria, terapia
floral, y otras. Por ejemplo, un paciente en crisis severa de
Asma Bronquial se justificaría la postura, la dieta, el
aporte hidroelectrolítico, uso de broncodilatadores
inhalados y parenteral, empleo de esteroides, antimicrobianos
según el caso, medidas de vigilancia de la mecánica
ventilatoria, apoyo psicológico, ambiente que requiere,
etc. En caso de pacientes que haya que emprender por su
diagnóstico alguna acción terapéutica de
tipo quirúrgica se hace necesario expresar el tipo de
intervención.

Posteriormente se establecerá el
pronóstico del paciente. Este depende de la propia
entidad, su forma clínica, las condiciones propias del
paciente, gravedad evolutiva, respuesta probable a la
acción terapéutica, comportamiento
epidemiológico, enfermedades asociadas y estado
nutricional, estado inmunitario, etc. Es necesario establecerlo a
corto, mediano o largo plazo en dependencia de la enfermedad que
se trate. Para ello se necesita de experiencia profesional y
conocimientos. Se puede aplicar una de las siguientes
categorías: con peligro para la vida (mediato o inmediato)
o sin peligro para la vida (con o sin secuelas).

Después que participen los estudiantes. El profesor ha
de realizar las conclusiones. Estas han de servir a los
estudiantes para aprender como el profesor utiliza el
método clínico en la resolución de problemas
diagnóstico. Es útil emplear como método de
enseñanza la exposición problémica, ya que
ello permite mostrar al estudiante como se va resolviendo cada
paso del diagnóstico. Se ha de evitar convertir las
conclusiones en conferencias porque la discusión
diagnóstica no es el entorno apropiado para ello.

Al término, el profesor desarrollará la etapa de
evaluación, durante la cual el docente evaluará el
desarrollo de la discusión y la participación de
cada uno de los integrantes del grupo básico de trabajo.
Será conveniente aprovechar la autoevaluación y la
coevaluación. El profesor corregirá errores,
ampliará y realizará el juicio final sobre el
caso.

Existen otras modalidades de discusión
diagnóstica que no son objeto de la memoria de este
referente como son: la discusión clínico
patológica, la discusión clínico
radiológica, la discusión clínico
epidemiológica. La discusión clínico
farmacológica, y la discusión clínico de
piezas anatómicas macroscópicas.

En la siguiente tabla se sintetiza que la
discusión diagnóstica es aplicar el método
clínico y epidemiológico

Servirá de ejemplo para mostrar los referentes
expuestos el siguiente caso simulado:

Modelo de
historia clínica simulada

Datos identidad personal de interés: masculino,
45 años, procedencia urbana

Motivo de consulta: falta de aire.

Historia de la enfermedad actual: Paciente con
antecedentes de miocarditis infecciosa hace 2 años. Desde
hace 6 meses presenta falta de aire al realizar esfuerzos
intensos, que progresivamente se presenta ante esfuerzos ligeros,
y en la madrugada de hoy le despertó de manera
súbita, precedida de tos seca, que posteriormente se hizo
húmeda, acuosa con expectoración con sangre.
Además refirió presentar palpitaciones
rápidas, necesidad imperiosa de mantenerse en
posición sentado, y marcada sensación de ahogo y
ansiedad. Por estas manifestaciones se decide su ingreso para
estudio y tratamiento.

Antecedentes patológicos personales: miocarditis
en el curso de Dengue hemorrágico hace dos
años.

Antecedentes patológicos familiares: no refiere
datos de interés.

Examen físico: datos positivos.

• Aparato respiratorio: expansibilidad torácica
  disminuida, murmullo vesicular disminuido globalmente,
  estertores crepitantes hasta el tercio medio de ambos campos
  pulmonares. Frecuencia respiratoria: 35 rpm.

• Aparato cardiovascular: área cardiaca
  aumentada de tamaño, ápex en VII espacio
  intercostal izqueirdo, desplazado 2 cm. por fuera de la
  línea medio clavicular, ruidos cardiacos
  taquicàrdicos, ritmo de galope, soplo
  regurgitación III/VI en foco mitral con
  irradiación a la axila izquierda, FC: 120 lpm.,
  Tensión arterial 100/80 mm. Hg., llene capilar
  inferior a 3 segundos, ingurgitación yugular y reflujo
  hepatoyugular.

• Abdomen: hepatomegalia que rebaza el reborde costal
  5 cm, borde romo, superficie lisa, dolorosa.

• Tejido celularsubcutáneo: infiltrado por
  edemas (++) en ambos miembros inferiores hasta el tercio
  superior, normotérmico.

El estudiante dará respuesta a los diferentes
indicadores que se le ofrecieron para desarrollar la
presentación del caso y la discusión
diagnóstica. Luego de que ejecute la presentación,
el profesor le invitara a que identifique los síntomas y
signos que presenta el paciente y fundamente sus mecanismos
fisiopatogénico.

Por ejemplo, se le puede orientar que fundamente si la
auscultación de estertores húmedos del tipo de los
crepitantes es indicativo de un síndrome
específico, hasta lograr que asumo los conocimientos de
asignaturas precedentes (Propedéutica clínica y
fisiopatología) al asumir que estos derivan del
desprendimiento de los moldes fibrinoleucocitarios de las paredes
alveolares, del desplegamiento de las paredes alveolares
colapsadas o de la movilización de los trasudados
alveolares. Se debe lograr que comprenda que este último
mecanismo explicaría los crepitantes en el caso que se
discute.

Un ejemplo sería, que identificara la falta de
aire, enfatizando que se trata de una disnea que aparece con los
esfuerzos intensos, es de carácter progresivo, de manera
que se trata de una «disnea de esfuerzo». Se le
estimulará a reconocer que es una disnea que le despierta
súbitamente, en la madrugada, acompañada de tos
seca, que luego se hace húmeda, acuosa con
expectoración con sangre, hasta que llegue a establecer
que se trata de una «disnea paroxística
nocturna», y que además hace que el paciente sienta
la necesidad de mantenerse en sentado, sensación de ahogo
y ansiedad, y por tanto tiene que adoptar un decúbito
forzado en «ortopnea». De manera que debe reconocer
que en esencia el paciente presenta una disnea de esfuerzo que le
obliga al decúbito en ortopnea y que le determina una
disnea paroxística nocturna, elementos
semiográficos que conducen a establecer que tiene una
disnea del cardiaco.

El educando establecerá el problema
diagnóstico y posteriormente el resumen sindrómico,
que deberá ser el Síndrome de insuficiencia
cardiaca. El profesor debe estimularlo a realizar el
diagnóstico diferencial sindrómico, para lo cual
puede ser útil invitarlos a dar respuesta a las siguientes
interrogantes:

• Por el hallazgo de expansibilidad torácica y
  murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
  ¿Podría plantearse un síndrome
  enfisematoso?

• Por el hallazgo de una frecuencia respiratoria de 35
  rpm ¿Podría plantearse un síndrome de
  insuficiencia respiratoria aguda? o ¿Podría
  plantearse un síndrome de insuficiencia pulmonar
  aguda?

El estudiante deberá fundamentar sus respuestas.
Esta es un buen momento para insertar al residente y orientar el
estudio independiente, por ejemplo, se puede significar que los
contenidos conexos al síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda no es objetivo del estudiante, por lo que se
puede convocar al residente a revisar estos y exponer una
síntesis en el pase de visita docente asistencial, y
estimular al estudiante a indagar sobre esta temática, con
el objetivo de que desarrolle habilidades
investigativas.

Será importante que el estudiante considere los
diferentes síndromes que pudieran plantearse, pero que es
necesario plantear uno que justifique todos los síntomas y
signos que presenta el paciente, que en este caso seria el
Síndrome de insuficiencia cardiaca. El deberá
quedar claro que el diagnóstico positivo del
síndrome esta dado por la advertencia de disnea
paroxística nocturna, estertores crepitantes,
cardiomegalia, ritmo de galope, ingurgitación yugular,
reflujo hepatoyugular (signos mayores de insuficiencia cardiaca
de acuerdo con los criterios de Framingham). Son signos menores
la disnea de esfuerzo, taquicardia, tos nocturna, hepatomegalia,
y edemas.

Para establecer el diagnóstico diferencial el
educando podrá emplear diversos núcleos de
conocimientos sobre el tema, por citar un ejemplo, se expone la
siguiente alternativa:

• Alteraciones de la contractilidad:

• Primaria: miocarditis, miocardiopatía,
  cardiopatía isquémica

• Secundaria:

• Por aumento de la precarga: insuficiencia mitral,
  insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar,
  etc.

• Por aumento de la postcarga: hipertensión
  arterial, coartación aórtica,
  hipertensión pulmonar, etc.

• Alteraciones en el llenado ventricular: estenosis
  mitral, pericarditis con derrame, etc.

• Fallo eléctrico del corazón: bloqueo
  auriculoventricular de III Grado, fibrilación
  auricular aguda, etc.

• Congestión circulatoria: síndrome
  nefrótico, hipervolemia iatrogénica.

Luego establecerá los siguientes
diagnósticos: