Análisis comparado de los Sistemas de salud de Brasil, Chile, Colombia y Cuba (página 2)

Tabla 3. Legislación
básica de Colombia

Legislación
básica de Cuba

Tabla 4. Legislación
básica de Cuba

Rectoría,
ordenamiento, regulación y vigilancia de los sistemas de
salud

• A. Brasil

A partir de la Constitución de 1988 se
descentralizaron los servicios del Sistema Único de Salud
(SUS) hacia los estados y municipios y el gobierno federal se
hizo cargo de preservar y promover los principios del Sistema
Único de Salud (SUS), definir las principales prioridades
nacionales, monitorear los resultados de los programas y
políticas, y participar en el financiamiento tripartito
garantizando la equidad entre los estados. El pacto federal
sanitario sustenta la unidad doctrinaria del SUS y la diversidad
operativa basada en las especificidades de los estados y
municipios.

A partir de 2006, las directrices del Pacto para la
Salud definieron las áreas prioritarias del SUS mediante
la consolidación de los procesos de regionalización
y los instrumentos de planeación y programación,
así como el Plan Director Regionalizado, el Plan Director
de Inversiones y la Programación Pactada e Integrada.
Siguiendo las directrices de este proceso de
descentralización, se estructuró la
implantación de la Política Nacional de
Regulación, responsabilidad del Departamento de
Regulación, Evaluación y Control de Sistemas del
MS. Esta política regula la actuación de los
diversos proveedores de atención a la salud desde el nivel
federal hasta los niveles estatal y municipal. Los planes y
seguros privados de salud son regulados por la Agencia Nacional
de Salud Suplementaria, una dependencia del Ministerio de
Salud.

En relación a la reglamentación
profesional es un asunto de responsabilidad del Congreso
Nacional, del Ministerio del Trabajo, del Ministerio de
Educación, a través del Consejo Nacional de
Educación, y, en el caso de las profesiones vinculadas con
la salud, de los Consejos de Fiscalización del ejercicio
profesional reconocidos y autorizados por el Estado.

Por su parte, la Secretaría de Gestión del
Trabajo y de la Educación en Salud del Ministerio de Salud
es responsable de formular las políticas sobre
formación, desarrollo profesional y educación
permanente de los profesionistas de la salud en los niveles
técnico y superior del SUS. Entre sus objetivos
está la integración de los sectores de la salud y
la educación.

Vigilancia del sistema.

En 1998 Brasil crea el Sistema Nacional de Vigilancia
Sanitaria junto con un conjunto de instituciones de la
administración pública coordinadas por la Agencia
Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). El consejo consultivo
de ANVISA está compuesto por representantes de
instituciones de la administración pública, la
sociedad civil y la comunidad científica, y es presidido
por el Ministerio de Salud. Entre sus objetivos centrales se
destacan el promover la protección de la salud de la
población mediante el control sanitario de la
producción y la comercialización de productos y
servicios objeto de la vigilancia sanitaria (ambientes, procesos,
insumos y tecnologías), y el control de puertos,
aeropuertos y fronteras.

En junio de 2003 la Secretaría de Vigilancia en
Salud asumió la gestión del Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica y Ambiental en Salud (SINVSA) y
desde marzo de 2005 quedó reglamentado el Subsistema
Nacional de Vigilancia en Salud Ambiental, el cual coordina,
evalúa, planea, inspecciona y supervisa las acciones de
vigilancia relacionadas con el agua para consumo humano, la
contaminación del aire y del suelo, los desastres
naturales, los contaminantes ambientales y las substancias
químicas, los accidentes con productos peligrosos, el
efecto de factores físicos y las condiciones saludables
del ambiente de trabajo. El Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y Ambiental en Salud (SINVSA) elabora
también indicadores y sistemas de información para
la vigilancia en salud ambiental, para orientar y promover el
intercambio de experiencias y estudios, además de acciones
educativas y otras actividades encaminadas a la
democratización del conocimiento dentro del
área.

El Sistema Nacional para el Medio Ambiente es
responsable de la política ambiental. Su órgano
ejecutivo es el Instituto Brasileño del Medio Ambiente y
de los Recursos Naturales Renovables.

• B. Chile.

La conducción del sector salud en su conjunto
estableciendo las políticas, los planes y las normas de
acuerdo con las directivas del gobierno y siguiendo las reglas
del Código Sanitario lo ejerce el Ministerio de Salud
(MINSAL). Su tarea principal consiste en supervisar las
actividades de las cinco organizaciones autónomas que
componen al sector salud: el Sistema Nacional de Servicios de
Salud (SNSS), el Fondo Nacional de Salud (FONASA), el Instituto
de Salud Pública (ISP), la Central Nacional de
Abastecimiento (CENABAST) y la Superintendencia de Salud. El
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) abarca 29 Servicios
Regionales de Salud que proporcionan los servicios de
promoción, protección y atención a la salud
por medio de una red de hospitales y clínicas de segundo y
tercer nivel financiados por el Fondo Nacional de Salud (FONASA),
que concentra, administra y distribuye los recursos financieros
destinados para tal fin. Es de anotar que algunos de estos
hospitales también realizan acciones de atención
primaria. El MINSAL también regula y supervisa la
provisión de atención de primer nivel por parte del
Sistema Municipal de Atención a la Salud, el cual no
constituye un verdadero sistema.

En Chile, cada municipalidad tiene un Departamento de
Salud adscrito a la autoridad municipal e independiente de las
otras municipalidades, pero bajo supervisión
técnica del Ministerio de Salud. El ISP es la principal
institución de referencia para cuestiones de salud
pública y tiene bajo su control supervisar los
laboratorios públicos y todo aquello relacionado con la
autorización, control de calidad e importación de
medicamentos.

La Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST),
dependiente del Ministerio de Salud, por su parte, actúa
como un intermediario en la compra y distribución de
medicamentos, insumos y equipo médico para el Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Entre sus funciones
está el de actuar como regulador del mercado, al conseguir
precios más bajos dado el volumen de compras que maneja,
aunque los servicios de salud y hospitales del sector
público son libres de comprar al proveedor que
elijan.

La Superintendencia de Salud, que hasta 2005 era
denominada Superintendencia de las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRES), incluye dos intendencias, la Intendencia
de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, encargada de
fiscalizar las actividades del Instituto de Salud Previsional
(ISAPRE), el FONASA y el Régimen de Garantías en
Salud, y la Intendencia de Prestadores, responsable de vigilar
las actividades de todos los prestadores de salud tanto
públicos como privados. Desde 2005 la Intendencia de
Prestadores lleva un registro nacional de todos los prestadores
individuales certificados así como un registro nacional de
las entidades certificadoras.

El Ministerio de Salud (MINSAL) elabora las normas y
programas que definen las coberturas y contenidos de los
contratos entre los prestadores de atención a la salud y
los usuarios. Estas normas son de obligatorio cumplimiento para
los establecimientos públicos y privados que tienen
convenios con el sector público y sirven como referencia
para los prestadores de atención del sector
privado.

La mayor parte de los establecimientos de
atención de primer nivel dependen de los municipios,
mientras que los hospitales de segundo y tercer nivel se
encuentran bajo la supervisión del SNSS. En la actualidad
se está desarrollando un plan de hospitales por el sistema
de auto gestión de alta complejidad.

En lo que se refiere a los asuntos sobre la
regulación de los profesionales de la salud, el
título respectivo de grado únicamente puede ser
expedido por las universidades, las cuales son reguladas por el
Ministerio de Educación. Las recientes innovaciones
autorizan a la Superintendencia de Salud a llevar un registro de
todos los prestadores individuales certificados, igual que un
registro nacional de entidades certificadoras. En la
práctica, la Superintendencia de Salud en la actualidad se
encuentra en proceso de certificar y acreditar a todas las
personas e instituciones prestadoras de servicios a fin de
incorporarlas al Plan Acceso Universal con Garantías
Explícitas en Salud (AUGE).

Conforme al Código Sanitario, la
especialización en medicina no requiere un reconocimiento
legal expreso. Sin embargo, las universidades y las escuelas de
posgrado, junto con la Comisión Nacional de
Certificación de Especialidades Médicas,
están realizando acciones para certificar la calidad de
los especialistas.

Vigilancia del Sistema.

Las actividades de vigilancia están bajo el
control del Instituto de Salud Pública (ISP) e incluyen
fundamentalmente y entre otros aspectos la evaluación de
la calidad de los laboratorios, la vigilancia de enfermedades, y
el control y fiscalización de todos los medicamentos que
se producen y se venden en Chile, incluyendo los
cosméticos y dispositivos de uso médico. El ISP
también ejerce vigilancia de todo lo relacionado con la
salud ambiental, la salud ocupacional y la producción y
control de calidad de las vacunas. En 2003, el ISP dejó de
producir vacunas (triple DPT, toxoide diftérico, anti
tiroidea, antirrábica y antitoxina tetánica) para
centrarse en sus tareas como autoridad reguladora y
fiscalizadora.

• C. Colombia

La rectoría del Sistema de Salud
(Modulación) está cargo del Ministerio de la
Protección Social (MPS) y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS), que fue remplazado a partir de 2009 por
la Comisión de Regulación en Salud (CRES). El
Ministerio de la Protección Social (MPS) determina y
orienta la política del Sistema de Protección
Social en general y del sector salud en particular. El Ministerio
fue creado a partir de la fusión de los ministerios de
Salud y del Trabajo. En 2010, el gobierno nacional, bajo la
administración del presidente Juan Manuel Santos,
solicitó facultades legales al Congreso de la
República para separar los ministerios y crear de nuevo el
de la salud.

Al ser, fue remplazado el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS) en su papel como agente regulador general
del Sistema de Salud a nivel nacional por la Comisión de
Regulación en Salud (CRES), quedó como un
órgano asesor y consultor solamente. La recién
creada Comisión de Regulación en Salud, conformada
por cinco expertos de tiempo completo elegidos para un
período de tres años, además de dos
ministros o viceministros, cumple las funciones de
regulación anteriormente atribuidas al Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS) Algunas de las funciones
centrales de la Comisión de Regulación de Salud
(CRES) son la definición del valor de la Unidad de Pago
por Capitación (UPC) y del contenido del Plan Obligatorio
de Salud (POS) incluyendo el de establecer un listado de
medicamentos esenciales y genéricos, y la
regulación de los copagos y las cuotas
moderadoras.

La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) está
por ley autorizada para realizar actividades de
inspección, vigilancia y control en prácticamente
todos los niveles del funcionamiento de los diversos actores que
participan en el sector salud, en su propósito de
garantizar la operatividad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS)

Por su parte, los distritos y municipios tienen sus
propias direcciones locales de salud, son responsables de hacer
el diagnóstico de la situación de salud de la
población y, además, se encargan de la vigilancia
del sistema de salud pública en sus respectivas
jurisdicciones.

Vigilancia del Sistema.

Además de las funciones de la Superintendencia
Nacional de Salud (SNS) arriba mencionadas, el Instituto Nacional
de Salud (INS) y el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos (INVIMA) tienen bajo su responsabilidad
la vigilancia, regulación, inspección y el control
de alimentos, medicamentos e insumos para la salud, dispositivos
médicos, bancos de sangre, tejidos y
órganos.

Desde 2004, el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos (INVIMA) dispone también de un
comité evaluador de pruebas diagnósticas. De
cualquier manera, el Ministerio de la Protección Social es
quien dicta las políticas al respecto y establece las
normas al ejercer la dirección general del
sistema.

El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)
también participa en actividades relacionadas con la
seguridad alimentaria en torno a la protección al
consumidor mediante el control de calidad y la inocuidad de
alimentos, la prevención y tratamiento de enfermedades
infecciosas, la investigación y evaluación en
aspectos nutricionales. La Red Nacional de Laboratorios de Salud
Pública se encarga de diagnosticar y detectar los factores
de riesgo y, desde 2006, tiene la responsabilidad de la
vigilancia en salud pública. Por su parte el INS,
además de cumplir con funciones como coordinador de
investigación científica, laboratorio de referencia
nacional y coordinador de la red nacional de laboratorios de
salud pública, es responsable del desarrollo,
producción y distribución de productos
biológicos, químicos, biotecnológicos y
reactivos para el diagnóstico biomédico

• D. Cuba

El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) es el
organismo rector del Sistema Nacional de Salud. Cumple funciones
normativas, de coordinación y de control de la
política del Estado y del Gobierno en todos los aspectos
relativos a la salud pública. El Ministerio de Salud
Pública dirige, ejecuta y controla la aplicación
del Estado y el gobierno en cuanto a la salud pública, el
desarrollo de las ciencias médicas y la industria
farmacéutica se refiere

Dentro de las actividades rectoras que desarrolla el
MINSAP se destacan: la regulación del ejercicio de la
medicina y las actividades que le son afines; el control y
vigilancia epidemiológica de las enfermedades y sus
factores de riesgo; el control y vigilancia sanitaria de todos
los productos que pueden tener impacto sobre la salud humana; la
regulación, ejecución y evaluación de las
investigaciones biomédicas o de cualquier tipo que se
realicen directamente en seres humanos; el diseño de las
normas de las condiciones higiénicas y el saneamiento del
medio ambiente en aquellos aspectos que puedan resultar agresivos
a la salud humana; la inspección sanitaria estatal; la
organización de los servicios de atención
médica preventiva y curativa para toda la
población; la organización de los servicios de
salud como parte de la asistencia social destinada a los
ancianos, impedidos físicos y mentales, y otros
tributarios de otro tipo de atención; la operación
del sistema de información estadística en materia
de salud, y la evaluación, registro, regulación y
control de los medicamentos de producción nacional y de
importación, equipos médicos y material consumible
y otros de uso médico.

Participación ciudadana en la gestión y
evaluación del sistema

La comunidad participa en las actividades del sector
salud de diversas maneras y está considerada como parte
fundamental en la gestión de ciertos programas. La
formación de personal para el desarrollo de determinadas
acciones de salud en el seno de la comunidad, es un asunto de
primer orden y está inserta en la organización
social básica a través de las Brigadas Sanitarias
de la Federación de Mujeres Cubanas y los auxiliares
voluntarios en la vigilancia epidemiológica. Se les
atribuye y se le definen funciones específicas como
"responsable de salud" en los sindicatos, los Comités de
Defensa de la Revolución (CDR) y la Federación de
Mujeres Cubanas (FMC).

La comunidad cubana participa activamente en la
realización de tareas colectivas de saneamiento,
vacunación y promoción del diagnóstico
precoz de diversos padecimientos. Existen programas de
educación y toma de conciencia de la población en
relación con las causas y soluciones de los principales
problemas de salud que les afectan (diarreas agudas, parasitismo,
cuidados a embarazadas y recién nacidos), y una activa
promoción y participación en las campañas y
programas adelantadas para donación voluntaria de sangre,
entre otras. El modelo de atención integral incluye a la
comunidad como otro de los actores importantes en la
prestación de la atención a la salud.

Es importante señalar que desde la
creación del sistema único de salud de Cuba, los
principios que lo sustentan están orientados a lograr la
satisfacción de los pacientes y familiares, razón
por la cual su evaluación se ha constituido en un asunto
prioritario, así como un punto de partida para la
mejoría de la organización y provisión de
los servicios.

El informe del Sistema de Vigilancia de la
Opinión sobre los Servicios de Salud, particularmente del
policlínico, presentado por la Unidad de Análisis y
Tendencias en Salud en el año 2003, da cuenta que el 62.4%
de los usuarios encuestados no estaban insatisfechos, tomando
como criterio para esa valoración el haber expresado
alguna opinión negativa.10 Las principales causas de esta
insatisfacción se relacionaban con condiciones
estructurales de las instalaciones, recursos necesarios para la
atención, tiempo de espera y maltrato,
comportándose de igual manera en los años
precedentes (2000-2002). La mayoría de estas
insatisfacciones estuvieron relacionadas con la crisis
económica que presentó el país en los
noventa y la consecuente limitación de recursos
materiales, resultado que se tuvo en cuenta tan pronto se produjo
una recuperación de la economía del
país.

Sin embargo, es preciso señalar que
todavía hay servicios que aún no satisfacen la
demanda de la población. Por ejemplo, las ópticas
no suplen por completo las necesidades y aún persisten
demoras en la entrega de lentes. Se observan también
quejas con respecto a algunos servicios estomatológicos
debido a que la producción de prótesis dentarias es
insuficiente. Otro asunto que está afectando la
satisfacción de la población cubana con los
servicios de salud es que no ha funcionado adecuadamente la
reorganización de consultorios médicos para
compensar la ausencia de quienes han salido del país a
cumplir misiones internacionalistas.

La satisfacción de la población con los
servicios de salud, además de que se monitorea por
diferentes vías, es una de las líneas principales
del Programa Ramal de Investigaciones en Sistemas y Servicios de
Salud, cuyo propósito es brindar resultados óptimos
que permitan fortalecer la gestión en salud

El marco legal y la
salud como un derecho constitucional en los cuatro paises
estudiados

• A. Reconocimiento del derecho a
  la salud.

En general y en una gran mayoría, los paises
latinoamericanos y del Caribe han hecho reconocimiento del
derecho a la salud en la dimensión de un derecho humano
social básico que dignifica a la persona. De una u otra
forma, ya sea a través de un derecho constitucional o a
través de normas de inferior jerarquía, todos los
Estados de la región latinoamericana reconocen la
protección de la salud y, en algunos casos, se reconoce la
atención a los servicios de salud, como un derecho para
toda la población. Tal es el caso también de
Brasil, Chile, Colombia y Cuba.

De igual modo y en general, estos paises han incorporado
la definición de salud de la Organización Mundial
de la Salud y la Declaración de Alma Ata de 1978. Esta
declaración, consagra los principios de la atención
primaria, la responsabilidad individual por la misma y la
participación comunitaria.

En Brasil, la lucha por esta inclusión,
culminó en la Constitución de 1988 en la que se
consagró la salud como un derecho de los ciudadanos y en
la que se exige al Estado brindar a los 190 millones de
habitantes un acceso universal y equitativo a los servicios de
salud, independiente de su capacidad de pago. De este modo, el
70% de la población del Brasil recibe atención de
salud del sistema público y el resto acude a la
atención privada. El pilar fundamental de este sistema
público es el Programa de Salud de la familia establecido
en 1997.

En Colombia, tal como se señaló
anteriormente, el artículo 48 de la Constitución
Nacional consagra la seguridad social como un servicio
público de carácter obligatorio que se presta bajo
la dirección, coordinación y control del Estado en
sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad y se garantiza a todos los habitantes el derecho
irrenunciable a la seguridad social. El Artículo 49
consagra que corresponde al Estado organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes y de saneamiento ambiental. Reconoce también la
prestación de servicios de salud por entidades privadas y
establece las competencias de la nación, las entidades
territoriales y los particulares y determina los aportes a su
cargo.

En Chile, como ya se describió, el ordenamiento
constitucional reconoce el derecho a la salud (o "a la
protección de la salud", como reza el artículo 19
número 9 de la carta fundamental). Esto ha sido así
desde comienzos del siglo veinte, a partir de la
Constitución de 1925, por lo que el reconocimiento de este
derecho representa a estas alturas una verdadera tradición
constitucional. Lo consagrado en la Constitución sobre la
protección de la salud en el artículo 19 N° 9,
impone al Estado la obligación de resguardar el libre e
igualitario acceso a las acciones de promoción,
protección y recuperación de la salud y de
rehabilitación del individuo, así como la
coordinación y control de las acciones relacionadas con la
salud. Reconoce, a continuación, el derecho a elegir el
sistema de salud -estatal o privado- al que acogerse, siendo este
último inciso el único que podría
garantizarse por la vía judicial, a través del
Recurso de Protección.

En Cuba, la Política Social define al Estado
responsable y al ciudadano beneficiario, y se orienta al
desarrollo humano sostenible con las metas de bienestar y calidad
de vida más elevadas, fundamentalmente en las esferas:
salud, educación, cultura, empleo, seguridad y asistencia
social.

El modelo de política social de Cuba se reafirma
en el principio de que toda persona tiene el derecho a satisfacer
sus necesidades básicas no como un consumidor, sino como
ciudadano con derechos. La propia Constitución reconoce el
derecho al trabajo, a recibir servicios médicos gratuitos,
a la educación –también gratuita – en todos
los niveles de enseñanza y a ser protegido contra el
desamparo.

El Sistema de Salud cubano, representado por el
Ministerio de Salud Pública, basa su funcionamiento en los
preceptos humanistas de la organización socialista. La
atención médica se encuentra al alcance de toda la
población, sin distinción de color de la piel,
procedencia social, ni afiliación ideológica. Tiene
un carácter estatal, universal y gratuito.

La salud es asumida desde una visión procesal,
integradora y activa del ser humano. Se privilegian las acciones
de promoción y prevención encaminadas a alcanzar
niveles más elevados en la calidad de vida de la
población. La interrelación estrecha de la
investigación, la docencia y la asistencia, la
multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración
constituyen principios rectores del trabajo.

En Cuba, el Estado regula financia y presta los
servicios de salud. Estos servicios operan bajo el principio de
que la salud es un derecho social inalienable, lo que permite
asegurar que el sistema opera como un verdadero Sistema Nacional
de Salud.

• B. El principio de
  universalidad

En los cuatro paises estudiados, así como el
resto de paises latinoamericanos y del Caribe, el contexto
jurídico y normativo reconoce que el derecho a la salud es
de carácter universal. Este reconocimiento se hace de
manera expresa en Brasil y Cuba y de manera implícita en
los casos de Colombia y Chile. Con excepción de Cuba,
Brasil, Chile y Colombia ratificaron el Pacto de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales que integran la Carta de
Derechos Humanos de las Naciones Unidas que consagran la salud
como un derecho social y universal. Sin embargo, en Cuba el
Sistema de Salud, representado por el Ministerio de Salud
Pública, basa su funcionamiento en los preceptos
humanistas y la atención médica se encuentra al
alcance de toda la población, sin distinción de
color de la piel, procedencia social, ni afiliación
ideológica. Tiene un carácter estatal, universal y
gratuito. La salud, tal como se anota en otra parte de este
documento, es asumida desde una visión procesal,
integradora y activa del ser humano y se privilegian las acciones
de promoción y prevención encaminadas a alcanzar
niveles más elevados en la calidad de vida de la
población. La interrelación estrecha de la
investigación, la docencia y la asistencia, la
multisectorialidad, el internacionalismo y la colaboración
constituyen principios rectores del trabajo.

• C. Papel del Estado.

En el marco de la tendencia de asignarle al Estado un
papel planificador, normativo y regulador del sistema de salud,
en cada uno de los paises estudiados se asignan a los gobiernos
centrales responsabilidades en materia de acceso a la salud.
Así se expresa en las diferentes constituciones de los
cuatro paises y en los casos de Chile y Colombia se llega a
reconocer el papel de los prestadores de los servicios
privados.

Con la asignación de responsabilidades se procura
una ampliación de las garantías para el ejercicio
de los derechos de los ciudadanos. En los cuatro casos estudiados
recae en el Ministerio de Salud el papel de rector y regulador
del sistema y en algunas normas de Brasil, Chile y Colombia
está establecida la obligación de atender a la
población indigente.

En Colombia, la figura del Defensor del Pueblo se ha
establecido como un mecanismo más de defensa y
reconocimiento de estos derechos. La Constitución
Socialista de Cuba compromete a las autoridades
sociopolíticas en la protección del conjunto de
garantías para el acceso a los servicios de salud y, por
lo tanto, su aplicación no depende únicamente del
Sistema Judicial, sino que depende también de sus
estructuras políticas.

• D. La Sociedad Civil

Para el caso de Brasil y Cuba, la participación
popular se propicia en las Constituciones respectivas. Las
legislaciones de Colombia y Chile reconocen que la comunidad es
sujeto y objeto del progreso y consideran la salud como un
producto social, para lo cual se definen marcos de
garantía para el acceso a los servicios de
salud.

Desde esta perspectiva, esto podría ser el caso
de la Ley 100 en Colombia, la Ley que crea el Sistema Nacional de
Salud de Chile y la ley que establece el Sistema Único de
Salud en Brasil, que es considerado por muchos como uno de los
mejores ejemplos en el que la salud puede contribuir a cimentar y
a fortalecer de una mejor manera la democratización del
Estado y la sociedad.

El Sistema Único de Salud, más conocido
como SUS, desde que fue creado en 1990 considera la salud como un
derecho de todas las personas y un deber para el Estado y se
define como un conjunto de acciones y servicios de salud
prestados por instituciones públicas de los tres niveles
de gobierno, nacional, estatal y municipal, responsable por la
gestión y financiación, de forma articulada y
solidaria, y con participación del sector privado. En este
sistema que es mixto, segmentado y compuesto de los subsistemas
público y privado, según el origen de los recursos,
se destaca la universalidad y la integralidad en la
prestación de asistencia, la equidad, la
participación de la comunidad en todo lo relativo a la
salud.

De este modo y a partir de 1990, (a través de la
Ley 8142/90) se da comienzo a un proceso continuo de
descentralización de responsabilidades y competencias
hacia el nivel municipal teniendo en cuenta el traspaso regular y
automático de recursos desde el nivel federal y estatal
hacia el nivel municipal, actuando cada nivel con una serie de
funciones específicas de acuerdo a las necesidades de cada
ente municipal. Así, en el marco estructural de la
conformación de un subsistema a nivel de cada estado y
cada municipio, la legislación atribuye responsabilidades
importantes a este ente organizacional en lo que se refiere a la
adopción de medidas y la provisión de servicios
sanitarios para las respectivas poblaciones, con la
cooperación técnica y financiera de los
Estados.

Cuadro 2. Tipología de sistemas
y reformas de protección social de Brasil, Chile,
Colombia, Cuba

Fuente: Elaboración propia con datos
de la OPS, OMS, OIT

La época de
las reformas

En los años 90 todos los países
experimentaron reformas. El sello del modelo neoliberal, basado
en un régimen de mercado, apoyado en un fuerte proceso de
privatización y mercantilización progresiva de la
salud, giró en torno a la relación costo-beneficio,
al igual que el resto de las mercancías.

Las reformas de los años 90 en el sector de la
salud conformaron la agenda hegemónica de la reforma
administrativa del Estado. Ésta estuvo orientada hacia el
mercado, con dos ejes centrales: 1) La contención de
costos de la atención médica
(descentralización de actividades y responsabilidades. 2)
El aumento de la participación financiera por parte del
usuario en el pago de los servicios que utiliza.

Con excepción de Cuba, el período de
reformas sanitarias y cambios en los tres países restantes
durante la década de los años noventa, estuvo
inmerso dentro de un contexto marcado por una crisis
económica, seguida por políticas de ajuste
estructural y transformación del papel del Estado, donde
la banca multilateral tuvo grandes influencias, así como
los intereses específicos de los grupos dominantes en cada
país.

Los procesos de cambio en Cuba estuvieron dirigidos a
mejorar la eficiencia, la calidad y a garantizar la
sostenibilidad financiera del sistema. Estos cambios no se
presentaron como una oleada influida por la banca multilateral,
ni por la forma en que se inserta la economía de este
país, en la economía del mundo; sino como un
proceso continuo en el tiempo, bajo la misma lógica con la
que fue creado el Sistema Nacional de Salud cubano.

Los cambios en la mayor parte de los paises de
América Latina y el Caribe han estado enmarcados en una
serie de aspectos complejos a la vez que no se ha dado una
verdadera transformación estructural de los sistemas de
salud, sino que se han hecho arreglos institucionales con la
instauración de nuevos elementos. Es así, como se
han introducido seguros públicos, dirigidos a poblaciones
vulnerables y de alto riesgo epidemiológico como en
Colombia, Brasil y Chile.

En Colombia la transformación permitió y
promovió la participación del sector privado en la
afiliación y prestación de servicios de salud
dirigidos a los usuarios del seguro social.

En Chile, en la década de los ochenta se crearon
las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que responden a
un modelo de privatización de la seguridad social, e
incluye el sistema previsional y salud. Simultáneamente, y
en un proceso que duró casi toda la década de los
80, se produjo la transferencia progresiva de los
establecimientos de atención ambulatoria del nivel
primario de atención a la administración municipal.
Con las reformas implementadas en la década de los 80, al
entrar en los 90 la situación del sector de la salud de
Chile había cambiado significativamente: La
evolución de las ISAPRES había consolidado el
desarrollo del subsistema privado de salud con una cantidad de
población importante adscrita a las ISAPRE y alrededor de
un 40% de las camas hospitalarias pertenecientes a las
clínicas y establecimientos privados. En contrapartida, el
subsistema público se hallaba deteriorado y con mayor
obsolescencia tecnológica y administrativa.
Situación que se trató de recuperar basada en el
modelo de "quasi mercados" del National Health Service
del Reino Unido. (López, 2005).

Este modelo de salud se caracterizó por ser un
sistema dual o mixto y porque se conformó de un subsistema
público y otro privado, con una cobertura muy amplia, casi
universal, donde el subsistema público brindaba cobertura
al 62% de la población mientras que las ISAPRES lo
hacían alrededor del 31%, las FFAA en un 4%.

Los afiliados al sistema público eran
categorizados según su nivel de ingreso en cuatro grupos.
Los indigentes tenían cobertura total y se atendían
exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros tenían
distintos porcentajes de cobertura en atención
médica, odontológica, parto y medicamentos, y
podían optar entre el SNSS y la libre
elección.

Por otro lado, la población que cotizaba en una
ISAPRE, que podían ser cerradas (orientadas a grupos
definidos) o abiertas, tenían una cobertura según
el aporte y la modalidad de la ISAPRE. Estas entidades realizaban
selección por riesgo, contemplaban prexistencias y
períodos de carencia y espera.

En Brasil, se consolidó la reglamentación
del Sistema Único de Salud, mediante la Ley
Orgánica de la Salud (Ley 8080 de 1990) y la
definición de los mecanismos de transferencias y
participación social mediante la Ley 8142 de 1990, la
organización del sistema de asistencia social, mediante la
Ley 8742 de 1993, la creación de la Agencia Nacional de
Salud Suplementaria, en 2000, y, posteriormente el
fortalecimiento del Sistema Único de Salud en la
década 2001-2010, a partir de disposiciones contenidas en
Enmiendas Constitucionales (como la 29 de 2000), decretos y
órdenes ministeriales (emanadas del Ministerio de Salud),
que han reglamentado aspectos relacionados con el modelo de
gestión y financiación, la regionalización y
la inclusión de minorías étnicas.

El sistema de Salud y
la evolución de la cobertura en los cuatro
paises

En Brasil, Chile y Colombia los sistemas de salud
están conformados por tres subsectores: el público,
el seguro social y el privado.

En el subsector público, el Ministerio de Salud,
es el proveedor más importante y, por lo general, cubre a
la mayor parte de la población incluyendo a los más
pobres que solo pueden recurrir a los servicios de este
subsector. La cobertura de este subsector es de carácter
universal, a diferencia de4 los sistemas de aseguramiento
público o privado, que son de carácter obligatorio
o voluntario pero que requieren aportes y la afiliación e
incluye prestaciones de servicios.

El subsector del Seguro Social, que por lo general cubre
a los trabajadores del sector formal. Comúnmente, la
afiliación es de carácter obligatorio. En Chile la
cobertura de este subsector supera a la del Ministerio de
salud.

El subsector privado. Este subsector está
compuesto por seguros privados, empresas de prepago y proveedores
de servicios privados. Aquí también se incluye a la
medicina de carácter tradicional/popular.

De acuerdo a la Organización Internacional del
Trabajo (OIT) y a la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), (Reunión Regional Tripartita de la OIT con la
colaboración de la OPS, México, 29/11-1/12/99)
en cuanto a la evolución de la cobertura legal se refiere,
Brasil, Chile, Colombia y Cuba, se pueden clasificar entre los
primeros paises que adoptaron esta cobertura en un sistema de
salud o de un seguro de salud, influenciados por la Ley de
Bismark a comienzos del siglo pasado, a diferencia del resto de
paises latinoamericanos que solo lo hicieron a partir de 1940,
influenciados por el Informe Beveride y la Organización
Internacional del Trabajo (OIT), tales como Venezuela, Costa
Rica, Panamá, México. A partir de esta fecha,
Colombia también aprueba un seguro por maternidad y/o
enfermedad. Haití fue el último país en
promulgar una Ley de Sistema de Salud que hasta 1992
todavía no había sido puesta en
vigencia.

Cuando se habla de la fecha de inicio de la cobertura
legal en la prestación de servicios de salud, se quiere
decir con ello el momento en que el Estado queda obligado a
garantizar el derecho al acceso en la salud de toda la
población, considerando que ese ese es el momento a partir
del cual ese derecho es exigible.

Brasil ha efectuado importantes reformas para aumentar
la cobertura y desde los años 80 ha venido efectuando
cambios en su sistema.

El Sistema General de la Seguridad Social en Salud
(SGSSS) En Colombia, ha sido citado por muchos como un ejemplo en
el que es posible utilizar normas generales del orden
constitucional como base para una regulación legislativa
para el desarrollo de responsabilidades por parte del Estado
contemporáneo en el campo de la salud.

Por lo general, la información disponible sobre
la cobertura real es escasa y deficiente. Cuba, hace parte de los
pocos paises, en el que se administra o coordina un Sistema
Nacional de Salud que cuenta con mejor información
respecto a la cobertura real de la población en materia de
salud.

De acuerdo a la misma fuente citada anteriormente, la
cobertura real difiere de la cobertura legal en cuanto a que la
primera es medida según el porcentaje de población
con acceso regulado a los servicios de salud y dista mucho de la
cobertura legal que es del 100%. La brecha entre la cobertura
real y legal se atribuye por lo general a dos tipos de causas:
exógenas y endógenas.

Las causas exógenas se explican, en primer lugar,
por los efectos negativos de ls reformas del Estado adelantadas
como consecuencia de la globalización, los procesos de
integración regional, la liberalización de la
economía y la crisis fiscal que desembocaron ern ajustes
estructurales y privatizaciones de todo orden con efectos
perversos en las políticas sociales y un claro aumento del
sector informal.

En segundo lugar, la pobreza que según diferentes
informes de la CEPAL, para finales del siglo pasado representaba
cerca del 40%, en tanto que la indigencia rondaba el 18% en toda
América Latina.

En tercer lugar, la distribución inequitativa del
ingreso lo cual influye poderosamente en la cobertura de las
prestaciones de salud, toda vez que América Latina es la
región más inequitativa del mundo; y, en cuarto y
último lugar, el desempleo y el subempleo que se
constituyen en uno de los más serios problemas para paises
como Brasil y Colombia.

Las causas endógenas, por su parte, se explican
por el sistema de salud y de aseguramiento existente. De esta
manera, el Sistema Público Integrado de Cuba ofrece y
financia cobertura universal sobre la base de los impuestos y por
asignación de presupuestos globales. La brecha existente
entre la cobertura real y la legal es bastante baja y obedece
especialmente a creencias populares y míticas.

Chile se cuenta entre los paises con un Sistema de
Aseguramiento Mixto Regulado en el que se presentan diversas
formas de financiación, aseguramiento y provisión
de servicios, aunque con importantes grados de regulación
pública. La principal causa de la brecha existente entre
la cobertura real y legal en Chile radica en la serie de
dificultades en los mecanismos de asignación y
distribución de recursos, la falta de coordinación
y articulación entre los subsectores y lo ineficaz de las
reformas que se han implementado.

Colombia, por sus características, podría
ser incluido, en este grupo de aseguramiento mixto regulado pero
el proceso que se adelanta es muy reciente y dificulta su
asignación definitiva.

Brasil es el único país del grupo con un
sistema de salud en el que el mismo no se encuentra atomizado en
diferentes entidades de seguro de salud. La principal causa de la
brecha entre las dos coberturas radica en la falta de
articulación del sistema que está ocasionando un
deterioro de la calidad de la prestación del
servicio.

Las estrategias de extensión de la cobertura en
los cuatro paises se hallan enmarcadas en el extenso cuadro de
las reformas adelantadas con ocasión del reordenamiento
del Estado y de las políticas adelantadas para hacer
frente a la crisis del campo socialista en el caso de Cuba y por
la apertura económica, la crisis de la deuda externa, las
privatizaciones y el ajuste fiscal seguido por Brasil, Chile y
Colombia.

Conclusiones

La Corte Constitucional de Colombia, en una
trascendental sentencia de Tutela T-760 de 2008, tomó una
decisión importante para la protección de los
derechos fundamentales, en especial la salud y los derivados de
ella. (Ver comunicado de Prensa de la Corte
Constitucional)

Según las estadísticas de la
Defensoría del Pueblo, entre 1999 y 2007, las y los
colombianos se vieron obligados a instaurar 610 mil acciones de
tutela para exigir el derecho a la salud. Juzgados de todos los
niveles, Tribunales de Capitales y Departamentos y las llamadas
altas Cortes, se han visto inundadas de acciones de tutela
buscando la protección de derechos fundamentales, cuya
violación o vulneración, en muchas ocasiones es
obvia y raya con la irresponsabilidad Estatal y de muchos
particulares que prestan servicios de salud. Esta carga
innecesaria que le ha tocado soportar al sistema judicial
colombiano, y que el Poder Ejecutivo ni el Poder Legislativo han
sido capaces de afrontar, por fin encuentra una respuesta desde
el Poder Judicial que es necesario conocer, apoyar y respaldar
decididamente en defensa de todos los colombianos.

Son muchas y muchos los colombianos que han
fallecido por falta de una atención médica oportuna
y sus familiares han tenido que recurrir a mecanismos judiciales
de reparación e indemnización, los cuales,
desafortunamente en nuestro medio, son lentos y demorados. Ese
llamado de atención, ese "jalón de orejas" que hace
la Corte Constitucional, no debería quedarse sólo
ahí sino que debería derivar en responsabilidades
subjetivas en altos funcionarios de los organismos del Estado
cuestionados, pues ellos han omitido deberes y funciones para
proteger la salud y la vida de colombianos y colombianas; han
omitido el cumplimiento del deber constitucional con lo cual se
ha perjudicado la salud y la vida de muchos compatriotas. Pero
lamentablemente nuestro débil Estado Social de Derecho, no
permitirá que lleguemos hasta allá.

Transcribimos a continuación la
noticia publicada por el periódico (las notas y enlaces
son nuestros) El Tiempo on line (22/08/2008),"La sentencia T-760
exige al Estado que ponga en marcha los mecanismos necesarios
para protegerlo, sobre todo cuando beneficia a los niños
(ver Derechos Fundamentales de los Niños), cuando la
prestación de los servicios es obstaculizada mediante la
exigencia de dinero, cuando estos se requieren para enfrentar
enfermedades catastróficas o de alto costo, cuando son
interrumpidos súbitamente, cuando los usuarios no tienen
la suficiente información, cuando a ellos se les trasladan
cargas administrativas o burocráticas (trámites) o
cuando los servicios hacen parte integral de un
tratamiento.

También insiste en que se proteja el
derecho a la información, mediante la distribución,
a todos los afiliados, de una carta de derechos, y fijó un
límite al Estado para alcanzar la cobertura universal:
para enero del 2010, ningún colombiano podrá estar
fuera del sistema de salud.

Para este fallo se tomaron 20 demandas que
reflejan diferentes problemas de la salud, así como dos de
EPS que piden reembolsos ágiles y justos por parte del
Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que maneja todos
los recursos del sistema.

CONCLUSIONES

La Organización Mundial de la salud
(OMS) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT)
reconocieron que en la última década del siglo XX y
hasta la fecha, se viene observando un retroceso en la salud
mundial, situación que afecta también la salud de
los trabajadores 1. En el sistema actual de muchos países
que responden a la estructura capitalista, la salud de los
trabajadores es la expresión del capitalismo neoliberal;
se globalizan los riesgos laborales y las condiciones de trabajo
y de vida se muestra cada vez más marcadas por las
diferencias o inequidades que imponen las mismas sociedades. Por
otra parte, se ha cedido mayor espacio a los intereses
económicos y comerciales, y el capitalismo, en su
afán de acumular ganancias a partir de las riquezas
generadas por los trabajadores, se ha despreocupado por proteger
la salud de ellos 2.Las desigualdades sociales, económicas
y en salud y su repercusión en la población
trabajadora, ha sido un tema ampliamente discutido, resultado de
las contradicciones que históricamente se establecen entre
el desarrollo de las fuerzas productivas, de las que la ciencia,
la tecnología y los trabajadores forman parte, y las
relaciones sociales de producción del sistema imperante.
Distintos escenarios han servido para promover acciones que
permitan evaluar y modificar la situación de inequidad que
sufren hoy muchas poblaciones a nivel mundial. Tal es el caso de
la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud 3,
organización internacional con sede en Canadá que
trabaja con el propósito de promover la equidad en la
salud y los servicios de salud internacionalmente, la cual tiene
un grupo de trabajo que tiene por objetivo promover el desarrollo
de la investigación alrededor de la equidad en salud,
desde el punto de vista conceptual, en la medición de la
misma y en el estudio de las inequidades desde las diferentes
categorías sociales (posición
socioeconómica, raza, género, etc.) 4.La Sociedad
Internacional por la Equidad en Salud adoptó, como una
definición operacional, que inequidades son "las
diferencias sistemáticas y potencialmente remediables, en
uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o
subgrupos poblacionales social, económica,
demográfica o geográficamente definidos".Otros
escenarios no menos importantes han sido, en el año 1978,
en la Conferencia Internacional en Alma-Atá 5,
Kazajstán, donde se llamó a solucionar problemas
sociales como la desnutrición, la ignorancia, la
inequidad, la contaminación del agua potable y la falta de
higiene en la vivienda, entre otros. Años después,
en Canadá, 1986, en la Carta de Ottawa 6,7, se abordaron
temas relacionados con la "promoción de salud",
que señalabas dentro de los 8 factores claves
determinantes de la salud "la equidad", dígase de
género, acceso a los servicios de salud, la
educación, alimentación, opciones de trabajo y de
salario, entre muchas otras. A estos escenarios le sucedieron
otros: la Declaración de la Segunda Conferencia
Internacional sobre Promoción de Salud 8, en 1988; la
Declaración de Yakarta sobre Promoción de Salud 9,
en 1997, y la Declaración de la OMS 10 "Salud para
Todos en el Siglo XXI", de 1998.

Referencias
Bibliográficas

• 1. Constitución de la República
  Federal de Brasil. 1988

• 2. Constitución Política de la
  República de Chile. 1981

• 3. Constitución de la República
  de Colombia. 1991

• 4. Constitución de la República
  de Cuba. 1976

• 5. (Duverger, Maurice, Métodos de las
  ciencias sociales, Ariel Sociología, 1996),

• 6. Organización Panamericana de la salud
  (OPS) Salud en las Américas: 2007, Volumen I-regional,
  Washington, D.C.

• 7. CEPAL, programa de las Naciones Unidas para
  el Desarrollo (PNUD), Instituto Nacional de Investigaciones.
  Política Social y reformas Estructurales. Cuba a
  principios del Siglo XXI (2004).

• 8. Mónica Bolís,
  Organización Panamericana de la Salud (OPS),
  Organización Mundial de la salud (OMS),
  Legislación y control de riesgo de salud en
  América Latina y el Caribe, octubre, 2001.

• 9. OPS, OMS, Compilación de
  legislación sobre Sistemas de Servicios de Emergencia
  en América latina, Washington, D:C: 2010

• 10. Alberto Infante, Isabel de la Mata y Daniel
  López-Acuña. Reforma de los sistemas de salud
  en América Latina y el Caribe: situación y
  tendencias en Revista Panamericana Salud Pública/Pan.
  Am.// Publics Health 8 (1/2). 2000

• 11. Irma Arriagada, Verónica Aranda,
  Francisco Miranda. Políticas y programas de Salud en
  América Latina. Problemas y propuestas. CEPAL. Serie
  políticas sociales, Santiago de Chile, diciembre
  2005.

• 12. Organización Internacional del
  Trabajo (OIT), Organización Panamericana de la Salud
  (OPS), Reunión Regional Tripartita de la OIT
  con la colaboración de la OPS, México,
  29/11-1/12/99.

• 13. Carlos Eduardo Castro Hoyos. Salud y
  Seguridad social: un breve comparativo en cinco paises en
  América Latina. Friedrich Ebert Stituung en Colombia,
  FESCOL, julio 2012.

• 14. Úrsula Giedion, Manuel villar,
  Adriana Ávila. Los sistemas de salud en
  Latinoamérica y el papel del seguro privado.
  Fundación MAPFRE, Madrid, España,
  2010.

• 15. Federico Tobar (Coordinador9 reforma de los
  sistemas de salud en América Latina, Fundación
  ISALUD, s.f.

Anexo

El Sistema de Salud En
Cuba. Normatividad y principios rectores de la
salud

La República de Cuba es un archipiélago
constituido por la Isla de Cuba, la Isla de la Juventud y unas
1.600 isletas y cayos. La superficie total del
Archipiélago cubano es de 109.884.01 km2; el área
de tierra firme comprende 106.757.60 Km.2 y los cayos adyacentes
son del orden de 3.126.41 Km.2. Cuba está situada a la
entrada del Golfo de México, en el Mar Caribe y desde el
punto de vista administrativo, está dividida en 14
provincias y 169 municipios y el municipio especial Isla de la
Juventud, de subordinación nacional.

Cuba es la mayor de las islas de las Antillas Mayores y
se encuentra ubicada al Sur del Estado de la Florida, al norte de
Jamaica, al este de la Península de Yucatán y al
oeste de las Bahamas y de La Española. Los principales
archipiélagos de la isla son el Camagüey y el de
Sabana en el Océano Atlántico y el
Archipiélago de los Jardines de la reina del mar en el Mar
Caribe.

El Ministerio de Salud Pública
es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud. Es el
encargado de dirigir, ejecutar y controlar la aplicación
del Estado y del gobierno en cuanto a la salud pública, el
desarrollo de las ciencias médicas y la industria
médico farmacéutica.

Principios rectores.

• Accesibilidad y gratuidad de los
  servicios;

• Orientación
  profiláctica;

• Participación de la
  comunidad e intersectorialidad;

• Colaboración
  Internacional;

• Centralización Normativa; y
  descentralización ejecutiva.

Ley 1306 de Julio 28 de
1976

Ley 1307 de Julio 28 de
1976

Autor:

Leonardo Gutiérrez
Berdejo