Prevalencia del cáncer cervicouterino diagnosticado en la población de Dominica

Resumen

Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
longitudinal, retrospectivo y cualicuantitativo sobre la
prevalencia del diagnóstico de Cáncer
Cervicouterino en la población femenina de la isla de
Dominica en el período comprendido entre los meses de
enero a diciembre de 2009. El universo estuvo conformado por 180
mujeres que durante el período de estudio se realizaron
examen citológico, de las cuales se seleccionaron 102,
quienes presentaron diagnóstico positivo como resultado de
esta citología. Los datos se obtuvieron mediante los
Libros de Registro de Citología e Histología del
Departamento de Anatomía Patológica del Hospital
Princess Margaret. Se seleccionaron variables
epidemiológicas y clínicas asociadas a esta
patología. Para la Neoplasia Intraepitelial Cervical II se
registraron la mayoría de los casos comprendidos entre los
25 y los 55 años de edad. El Virus del Papiloma Humano
estuvo presente en mas de la mitad de las pacientes. En todos los
distritos de salud se diagnosticaron casos. El bajo nivel
socioeconómico, seguido de la no realización de la
citología fueron los factores de riesgo mas frecuentes. Se
obtuvieron la cotización del cuello y la
histerectomía como los tratamientos de elección mas
utilizados. Se recomendó realizar estrategias de
intervención comunitaria, a través del Equipo de
Salud (Médico y Enfermera de la Comunidad) sumado a ello
el apoyo de los distintos sectores y la participación
activa sobre todo hacia los grupos de riesgo.

Palabras Clave: Cáncer
Cervicouterino, Neoplasia Intraepitelial, examen
citológico, Virus del Papiloma Humano.

Introducción

El cáncer no constituye una enfermedad de las
últimas décadas; existen evidencias de que en el
antiguo Egipto ya se conocía la existencia del
cáncer en humanos y lo demuestran hallazgos en las
autopsias de algunas momias. En las escrituras médicas
chinas y árabes también se describieron
síntomas de lo que puede suponerse eran enfermedades
malignas. El término Carcinoma fue introducido por
Hipócrates, el cual lo comparaba con el cangrejo en su
forma de diseminarse por el cuerpo y su persistencia. Galeno,
casi 600 años después, distinguió tres tipos
de tumores. Bichat describió la patología de muchas
neoplasias en humanos, unas décadas después Muller
y Virchow usando el microscopio describieron las células
del tejido canceroso. 1

El cáncer cervicouterino es uno de los grandes
desafíos sanitarios aún no resueltos. Es el segundo
cáncer más común en las mujeres del mundo,
después del de mama, y es la principal causa de muerte por
neoplasia entre las mujeres de países en desarrollo. De
acuerdo con la última compilación de datos
mundiales, cada año se producen alrededor de 500 000
nuevos casos y cerca del 80% de ellos ocurren en América
Latina, Asia y Africa. 1,2 En América Latina y el Caribe
mueren 30 500 mujeres anualmente por esta causa, ocupando la
mayor proporción el grupo etario entre 35 a 54 años
de edad. 1

En Dominica también es un importante
desafío sanitario y de salud pública. Dentro de las
causas de mortalidad femenina por cáncer, se ubica en unos
de los primeros lugares como causa de muerte en mujeres de 30 a
44 años de edad, edad en que la mujer ocupa un rol
protagónico en el cuidado y mantención del
núcleo familiar. Hasta el momento, no se han reportado en
este país, estudios investigativos previos sobre el
tema.

La tasa de mortalidad en las últimas
décadas a nivel mundial, se ha mantenido relativamente
constante en 10/100 000 habitantes, con un leve descenso en los
últimos años. 3 La mayor tasa de años de
vida potencialmente perdidos en la mujer, la tiene este
cáncer, lo que refleja su transcendencia social y
económica al afectar mujeres jóvenes. 4 Se estima
que la incidencia anual de cáncer invasor es de 1500
casos, el doble de los casos de muerte, lo cual indica que hay
una gran incidencia de mujeres afectadas por esta enfermedad.
3,4

Se han descrito como factores de riesgo para el
desarrollo de este cáncer el inicio precoz de la actividad
sexual, el número de parejas sexuales, múltiples
embarazos, historia de enfermedades de transmisión sexual,
bajo nivel socioeconómico, consumo de tabaco, uso de
anticonceptivos orales y factores inmunológicos. 5 Aunque
ninguno de estos ha demostrado ser tan importante como la
infección por Virus del Papiloma Humano (VPH). En
múltiples ocasiones se ha visto la directa relación
que existe entre la infección por VPH y la presencia de
cáncer cervicouterino, llegando a establecerse como agente
etiológico de este cáncer. 5, 6, 7, 8, 9, 10 La
presencia del virus, en pacientes con cáncer
cervicouterino, se ha llegado a documentar hasta en el 99% de los
casos. 10 Por esta condición de enfermedad infecciosa, el
cáncer cervicouterino, tiene la característica
fundamental de ser prevenible.

Reconocer que el cáncer cervicouterino es una
consecuencia de la infección por VPH tiene importantes
repercusiones a la hora de evaluar y decidir conductas de
pesquisaje en la población en general. En efecto, existen
métodos simples para la detección de las lesiones
precursoras (Prueba Citológica o Papanicolau) y
disponibilidad de tratamiento ambulatorio simple y poco
costoso.

En los últimos años se han producido
grandes avances en el conocimiento de la historia natural de este
cáncer y de su agente causal el VPH, destacando el
desarrollo de técnicas para la detección del DNA
viral y el desarrollo de vacunas para el mismo. Estos avances
modificarán los programas tradicionales de
prevención del cáncer cervicouterino y cada
país necesitara información actualizada para tomar
decisiones en esta materia. Particularmente sobre la magnitud del
problema y el impacto esperado de las medidas de
prevención que se decida implementar.

Tanto a nivel internacional como en Cuba se hace cada
vez más necesario evaluar la efectividad de los sistemas
de salud no sólo mediante el incremento generado en los
años de vida vividos por la población sino
también, y con particular interés, mediante la
calidad del total de años vividos. A su vez, la
evaluación del impacto de los programas sociales y de
salud sobre la cantidad y calidad de vida de la población
requiere de indicadores resúmenes que sinteticen la gran
multiplicidad de aspectos involucrados, sin los cuales cualquier
comparación en el tiempo o en el espacio adquiere una
complejidad excesiva. 11, 12, 13, 14, 15

En el mundo, uno de cada diez casos de cáncer en
la mujer se corresponde con cáncer de cuello de
útero.

Esta localización aporta el 9 % de las
defunciones por cáncer en la mujer a nivel mundial,
provoca 2,7 millones de años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD) entre los 25 y los 65 años, de ellos
2,4 millones en los países en desarrollo y 0,3 en los
países desarrollados. 13

El Cáncer de Cérvix Uterino ocupa en Cuba
la cuarta causa de incidencia en el sexo femenino, con total de
nuevos casos de 1262 para una tasa cruda de 22.49 x 100 000
mujeres y una tasa ajustada a la población cubana de 14.6
x 100 000 mujeres. La mortalidad se comportó con un total
de defunciones de 408 mujeres para una tasa cruda de 7.24 x 100
000 mujeres. Este tipo de cáncer alcanza su mayor pico de
incidencia a partir de cuarta década de la vida, de
ahí que las edades concebidas como de mayor riesgo de
enfermar sea entre los 35- 49 años de edad
incrementándose el riesgo si se asocian infecciones y en
especial la producida por HPV, relaciones sexuales precoces,
promiscuidad entre los más frecuentes. La historia natural
de este tipo de cáncer condiciona la posibilidad de su
prevención, por obedecer en su mayor medida al
comportamiento humano. 10, 11, 17, 18

El aumento de la afectación por tumores malignos
se ha relacionado, fundamentalmente, con cambios en los estilos
de vida de la población, lo que habla de su posibilidad de
ser evitados y, consecuentemente, revertir la evolución
observada en los últimos años con estrategias y
programas encaminados a su prevención; que
requerirían, por supuesto, una activa participación
intersectorial y comunitaria. 19

Aunque esta enfermedad es también frecuente en el
hombre,  las mujeres presentan tasas de incidencia
más altas como consecuencia, fundamentalmente, de los
cánceres ginecológicos; comportamiento similar al
observado internacionalmente. 14

Las localizaciones del sistema reproductivo femenino
están entre las que más morbilidad y mortalidad
generan en la mujer cubana, de ahí que la neoplasia de
mama sea la segunda causa de muerte por cáncer en ellas
(después de pulmón), mientras que endometrio y
cuello ocupan la cuarta y quinta posición,
respectivamente. Estos tres tipos de cánceres han elevado
sus tasas de mortalidad de 10,2 a 23,7 por 100 000 para mama, de
4,4 a 8,3 por 100 000 para cuello de útero y de 9,6 a 11,1
por 100 000 para endometrio en el período de 1970 al 2007.
14

En términos de incidencia, mama es la
localización que más afecta a la población
femenina cubana (tasa de 30,3 por 100 000 en el 2004), mientras
que cuello de útero (14,6 por 100 000 en el 2004),
endometrio (5,5 por 100 000 en el 2004) y ovario (5,3 por 100 000
en el 2004) ocupan las posiciones cuarta, sexta y octava
respectivamente, entre todos los tipos de cánceres que
puede padecer la mujer. 14

Partiendo de la importancia creciente del Cáncer
Cervicouterino como problema de salud, se hace imprescindible
abordar su cuantificación desde diferentes puntos de vista
que, en su conjunto, permitan describir la situación de
una manera más integral.

Son muchos los trabajos referidos a la asociación
de algunos tumores malignos con determinados estilos de vida y,
consecuentemente, a sus posibilidades de evitarse. 20, 21 Lo
anterior apoya la necesidad de estimados confiables de la carga
del cáncer que permitan orientar políticas
encaminadas, no sólo al diagnóstico temprano y el
tratamiento eficaz; sino también, y de una manera
prioritaria, a la prevención. Esto implica la necesidad de
un desarrollo paralelo de los sistemas de registro (tanto de
mortalidad como de morbilidad) y de nuevas metodologías
para garantizar la precisión de las estimaciones de la
afectación por estas entidades, para no sólo
planificar sino también evaluar las políticas y
programas implantados.

A nivel mundial, el Cáncer Cervicouterino es el
segundo en frecuencia en mujeres, después del carcinoma de
mama. En la primera década del 2000, se calculó que
habría 470 606 casos nuevos y 233 372 defunciones por
carcinoma de cuello uterino entre todas las mujeres del mundo. Se
calculó que más del 80% de esta carga se
presentaria en los países menos desarrollados, donde esta
enfermedad es la principal neoplasia maligna entre las mujeres.
En todo el mundo, el Cáncer Cervicouterino, provoca la
muerte de 231 000 mujeres por año. 22

América Latina y el Caribe tienen algunas de las
tasas de incidencia y mortalidad por Cáncer Cervicouterino
más altas del mundo, solo superadas por las de Africa
Oriental y Melanesia. En la región, se pronosticaron 92
136 casos y 37 640 defunciones por Cáncer Cervicouterino,
de los cuales 83,9 y 81,2% corresponderían a
América Latina y el Caribe respectivamente. Los datos
actuales indican que la mortalidad en los países del
Caribe por esta patología ginecológica sigue siendo
alta, con un promedio anual de 25 defunciones por cada 100 000
habitantes. 23

En diversas oportunidades se ha planteado la necesidad
de disponer de mejores indicadores resumen de salud y carga de
las enfermedades. Diversas medidas han sido utilizados, desde los
indicadores tradicionales de carga del cáncer tales como
incidencia, mortalidad y supervivencia, hasta aquellos que
combinan mortalidad y morbilidad en indicadores más
genéricos como Healthy Adjusted Life Expectacy (HALE) y
Disability Adjusted Life Years (DALYs). 24

Existe consenso en que los programas de pesquisa del
cáncer constituyen la medida más importante para
lograr reducciones de la mortalidad por este grupo de
condiciones. Para esto es de fundamental importancia la
utilización de resultados obtenidos de estudios
epidemiológicos, clínicos y genéticos que
puedan ser orientadores sobre como realizar y hacia donde dirigir
esas pesquisas.

Todo lo anterior confluye en el hecho de que mientras
más integrales y exactos se pueda ser en la
caracterización de este importante problema de salud en
cuanto a magnitud, distribución, entre otros, más
orientadas serán las políticas que se emprendan
para su control.

Cuba tiene una sobrevida mundial del 66%, y si el
diagnóstico es temprano se eleva al 89%. Para el carcinoma
in Situ, es virtualmente el 100%. En nuestro país en el
2007 se realizaron 534 990 citologías y de ellas 6 222
resultaron con algún grado de alteración,
diagnosticándose 1233 cáncer cervicouterinos, de
ellas el 80% en Estadío 0 y 15,4% en Estadío I. 18
Estos datos demuestran la efectividad del Programa Nacional para
la Detección Precoz del Cáncer
Cervicouterino.

El científico alemán Harald zur Hausen
realizó un gran avance en la investigación del
cáncer cervical, ya que descubrió el papel
importante que posee el virus del papiloma humano (VPH) en su
formación, razón por la cual obtuvo el Premio Nobel
de Medicina en 2008. Asimismo contribuyeron los experimentos
realizados en monos Rhesus por el ginecólogo
español Enrique Aguirre Cabañas. Todo esto
sentó las bases sobre las que después se
harían las investigaciones sobre la vacuna contra el
cáncer cervical (Gardasil), 25 tema sobre el cual,
abordaremos en el próximo capítulo.

Sobre los profesionales de la salud, a los distintos
niveles, recae la responsabilidad de realizar la
prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento
adecuado de esta patología, recordando que prevenir
equivale a la curación definitiva.

Si bien podemos analizar que en los países
subdesarrollados, donde la población no cuenta con un
nivel económico óptimo, la falta de acceso a los
servicios de análisis y tratamientos adecuados de uno de
los tipos de cáncer mas prevenible, detectable y tratable
entre las mujeres, particularmente entre las mujeres de
América, haciendo que permanezca constante la tasa de
mortalidad en estos países en desarrollo.

Teniendo en cuenta que las afecciones
cancerígenas del sistema reproductor femenino se ubican
entre las primeras causas de tratamiento quirúrgico en el
Servicio de Cirugía de Mujeres, afectando a pacientes de
todas las edades, constituyendo las mismas una importante causa
de morbilidad y mortalidad no sólo en América y el
Caribe, sino también en el mundo, con un importante
porcentaje de causas de ingresos en nuestro hospital, la autora
considera de gran importancia y utilidad un estudio sobre la
Prevalencia del Cáncer Cervicouterino en el Hospital
Princess Margaret, teniendo como propósito describir la
morbilidad por esta patología según variables
demográficas y clínicas de
interés.

Los resultados alcanzados deben aportar una
información adicional y complementaria a la brindada por
las habituales estadísticas de morbilidad y de mortalidad
y, consecuentemente, puede contribuir a un análisis
más exhaustivo de la afectación por esta
entidad.

Capitulo I

Revisión
Bibliográfica

1.1 Anatomía e Histología del
cérvix: 25, 26

El cérvix uterino, constituye la parte más
distal del útero y es de forma cilíndrica, se halla
separada del cuerpo uterino por la unión fibro muscular o
itsmo que corresponde al orificio cervical interno, la
porción inferior comunica con la vagina, a través
del orificio cervical externo. Este mide 3cm de longitud y 2,5cm
de diámetro. La inserción de las cúpulas
vaginales permiten identificar dos porciones, la supravaginal y
la intravaginal, esta última puede ser visualizada con la
utilización de un espéculo o valvas lo que hace
posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las
afecciones del cérvix uterino, fundamentalmente las
relacionadas con el cáncer cérvico uterino. La
porción superior es conocida como labio anterior y la
porción inferior como labio posterior. El orificio
cervical externo es puntiforme y redondeado en la
nulípara. Y en forma de "S" itálica en las
multíparas. Si durante el proceso de parto se producen
laceraciones quedan cicatrices residuales que deforman el
cérvix.

Epitelios que lo componen

• Cilíndrico mono estratificado.

• Pavimentoso pluri estratificado de origen en el seno
  urogenital (exocérvix).

• El epitelio pavimentoso estratificado esta formado
  por cuatro estratos:

• Estrato basal o germinativo, el más
  profundo

• Estrato para basal o espinoso profundo

• Estrato intermedio o espinoso superficial

• Estrato superficial

El epitelio cilíndrico tapiza tanto la parte
superficial endocervical como las criptas y digitaciones y
está dispuesto siguiendo pliegues longitudinales de los
cuales se desprenden pliegues menores en dirección oblicua
hacia el Orificio Cervical Interno, se dice que asemeja al tronco
y las ramas de un árbol y por eso recibe el nombre de
"árbol vitae". La unión escamo columnar adopta
posiciones diferentes según la edad, la descripción
clásica describe que esta unión es brusca, "en
golpe de hacha", encontrándose los dos tipos de epitelios
en un punto, que en condiciones normales coinciden con el
Orificio Cervical Externo. Cuando esta unión está
por fuera del OCE, cubriendo el epitelio glandular parte del
exocérvix es lo que denominamos ectopia, muy frecuente en
la adolescente. En la post menopausia por el contrario se
encuentra hacia el interior, no siendo visible a la
colposcopía.

Agrupadas entre las células
cilíndricas y la membrana basal se encuentran las
células de reserva o células subcilíndricas,
de origen mullenario capaces de diferenciarse en células
cilíndricas o en células escamosas por el proceso
de: metaplasia escamosa o pueden multiplicarse dando cuadros de
hiperplasia.El límite entre el epitelio pavimentoso y el
epitelio cilíndrico se denomina unión escamo
columnar, en posición diferente según la
edad.

Ciclo Cervical

En la primera fase del ciclo y bajo la acción de
los estrógenos, el moco cervical es más abundante,
fluido y filante (de 6 a 10cm) y a medida que avanza la fase
proliferativa y lo extendemos en una lámina y se deja
secar, cristaliza en forma de helechos.

En la segunda fase del ciclo disminuye
rápidamente la filancia, la fluidez y la
cristalización, por inhibición de los
estrógenos por la progesterona.

Vascularización
sanguínea

Proviene de las ramas cérvico vaginal y vaginal
de la arteria uterina para lo cual se describen cuatro zonas de
distribución:

• Primer estrato: Zona profunda situada en el estroma
  constituida por un plexo de vasos
  anastomóticos.

• Segundo estrato: Originado en el anterior, vasos
  dispuesto en empalizada y de trayectoria perpendicular y
  oblicua con respecto al epitelio superficial

• Tercer estrato: Estos vasos perforantes terminan en
  una red vascular basal paralela a la superficie

• Cuarto estrato: De estos vasos salen capilares
  terminales que se juntan en el tejido laxo subepitelial
  formando asas.

Zona de transformación
normal

La sustitución del epitelio mucíparo por
epitelio pavimentoso se conoce como transformación normal
y el área en que se produce este fenómeno como zona
de transformación normal.

1.2 Cáncer Cervicouterino: 9, 26, 27,
28

El cáncer cervical o carcinoma del cuello uterino
incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la
porción fibromuscular inferior del útero que se
proyecta dentro de la vagina.

El cáncer cervicouterino obedece a un cambio en
las células que cubren las paredes del cuello uterino.
Estas células son inicialmente normales y gradualmente se
convierten en precancerosas, manifestándose como lesiones
en la pared del utero. Eventualmente pueden cambiar a
células cancerígenas, sin embargo en más del
50% de las mujeres con lesiones precancerígenas, las
células permanecen benignas (pre-cancerosas). Con
frecuencia en sus etapas inciales el cáncer cervicouterino
no muestra síntomas por lo que a menudo no se detecta
hasta que se hace severo.

El factor de riesgo mas común del cáncer
cervicouterino es la exposición a ciertas variedades del
Virus del Papiloma Humano (VPH). El VPH es una Enfermedad de
Transmisión Sexual (ETS) que en muchos casos es
asintomática. Dada esta característica del VPH,
puede transcurrir mucho tiempo antes de que se
detecte.

Otros Factores de Riesgo del Cáncer
Cervicouterino son:

• No hacerse la prueba de detección de
  cáncer cervicouterino
  periódicamente.

• Comenzar las relaciones sexuales a una edad muy
  temprana.

• Promiscuidad sexual.

• Contraer el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH),
  el cual debilita el sistema inmunológico de la mujer
  haciéndola mas vulnerable a la infección con
  VPH.

• Tener una Historia familiar de cáncer
  cervicouterino.

• Fumar.

• Estado socio-económico (las tasas de
  mortalidad e incidencia son mas elevadas entre mujeres pobres
  ya que ellas no tienen acceso a los servicios de
  dianóstico y tratamiento).

El cáncer cervicouterino es uno de los tipos de
cáncer más fáciles de detectar y prevenir
debido a que su desarrollo es gradual. Por lo tanto, el examen
periódico lo puede detectar antes de que se propague. Este
tipo de cáncer es más visible que, por ejemplo, el
cáncer de mama. En lugar de tener que observar las
células mediante Rayos X o biopsia, el ginecólogo
puede raspar el interior del cuello uterino y analizar las
células utilizando un microscopio.

La prevención es la herramienta más
importante en la lucha contra el cáncer cervicouterino.
Esto representa desafíos importantes para las mujeres,
especialmente las pobres.

• Las mujeres, en particular las de países en
  desarrollo, no tienen acceso a los servicios de salud
  gratuitos, o no tienen dinero para pagar los complementarios.
  Además, si estos servicios están disponibles
  probablemente en los centros urbanos, limitando su acceso a
  las mujeres que viven en zonas rurales.

• Comúnmente, la mujer le da prioridad a la
  salud de su familia que a la propia. Si hay dinero para
  servicios médicos, ella lo gastará en sus hijos
  y no en sí misma.

• El temor a su pareja también puede desalentar
  a la mujer de hacerse las pruebas periódicas para
  detectar el cáncer cervicouterino. El puede oponerse a
  que visite al ginecólogo, a pagar por la prueba o por
  el costo del transporte a la clínica o el
  Hospital.

• En muchas sociedades la mujer no controla sus
  relaciones sexuales. El que la mujer tenga o no control de
  cuando, cómo y con quien tiene contacto sexual es de
  suma importancia para poder protegerse contra el
  VPH.

• Las experiencias negativas con médicos u
  otros profesionales de la salud en general pueden
  también ser un impedimento a someterse a los
  exámenes periódicos.

• La falta de información sobre el
  procedimiento, o el temor a los resultados puede disuadir a
  la mujer de hacerse los exámenes
  periódicos.

1.3 Clasificación:

Tradicionalmente, las lesiones precancerosas del cuello
uterino se denominan displasias. Displasia leve describe la
enfermedad en que las celulas indiferenciadas (celulas
atípicas con núcleo hipercromático y con
aumento de la relación núcleo
citoplasmática, que demuestra un índice
mitótico aumentado) ocupan el tercio inferior del
epitelio. La displasia moderada describe las celulas
indiferenciadas que reemplazan en dos tercios del espesor del
epitelio normal y la displasia grave describe la enfermedad en la
cual todas las capas celulares del epitelio cervical, excepto una
o dos de las capas mas superficiales, están reemplazadas
por células indiferenciadas. Todos los grados de displasia
son pre-invasores, la membrana basal se mantiene
intacta.

El carcinoma in situ se describe cuando la superficie
completa del epitelio está reemplazada por estas
células. Cáncer cervicouterino se llama cuando las
células atípicas invaden la membrana basal y
comprometen tejidos anexos a esta.

En los años 70, se introduce el término de
Neoplasia Cervical Intraepitelial (NIC), siendo el grado I
equivalente a la displasia leve, el grado II a la displasia
moderada y el grado III a la displasia grave y carcinoma in situ.
Esto se debió a que la diferencia entre displasia grave y
carcinoma in situ no tiene mayor significado
clínico.

En la última década se ha descrito el
sistema de Bethesda, el cual clasifica las lesiones pre-invasoras
en tres categorias:

1.- Células escamosas atípicas
(ASC).

2.- Lesiones intraepiteliales de bajo grado
(Infección por el VPH y NIC I).

3.- Lesiones intraepiteliales de alto grado ( NIC II,
NIC III- Ca in situ).

1.- ASC-células escamosas
atípicas. Las células escamosas son las
células delgadas, planas, que forman la superficie del
cérvix. El Sistema Bethesda divide esta categoría
en dos grupos:

A.- ASCUS: Células escamosas atípicas de
significado indeterminado. Las células escamosas no
aparecen completamente normales, pero los médicos
están inciertos sobre el significado de los cambios en las
células. Algunas veces los cambios están
relacionados con la infección de VPH. Una prueba de VPH se
puede hacer para aclarar lo que se ha descubierto.

B.- ASCH: Las células escamosas atípicas
no pueden excluir una anormalidad intraepitelial escamosa de alto
grado. Intraepitelial se refiere a la capa de células que
forman la superficie del cérvix. ASCH puede ser que tenga
un riesgo mayor de ser precanceroso comparado con
ASCUS.

C.- AGC: Células glandulares
atípicas. Las células glandulares son
células que producen moco y que se encuentran en el canal
endocervical (la abertura en el centro del cérvix) o en el
revestimiento del útero. Las células escamosas no
aparecen normales, pero los médicos están inciertos
sobre el significado de los cambios en las
células.

2.- LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo
grado. De bajo grado significa que hay cambios tempranos en el
tamaño y forma de las células. La palabra
lesión se refiere a un área de tejido anormal. LSIL
se consideran anormalidades leves causadas por infección
de VPH y son un estado común, especialmente entre mujeres
jóvenes. La mayoría de las LSIL regresan a su
estado normal después de algunos meses o pocos
años.

3.- HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto
grado. Alto grado significa que las células se ven muy
diferentes en tamaño y forma de las células
normales. Las HSIL son anormalidades más graves y pueden
eventualmente llevar al cáncer si se dejan sin
tratar.

Las distinciones hechas por este sistema apuntan hacia
una mayor reproductibilidad y consistencia del informe
citológico.

La controversia de esta clasificación ha pasado
por definir una conducta adecuada frente al diagnóstico
citológico de ASC, el cual a pesar de tener un bajo riesgo
de lesión de alto grado debido a la baja prevalencia de
estas, no puede descartar el riesgo individual que tiene una
mujer con este hallazgo.

Se han descrito tres posibles seguimientos frente al
diagnóstico de ASC:

1.- Colposcopía inmediata.

2.- Repetir la citología.

3.- Medir presencia y tipo de Virus Papiloma Humano
(VPH)

La colposcopia inmediata determinaria la presencia de
una lesión de alto grado, pero con muy bajo valor
predictivo positivo, debido a la baja prevalencia de este tipo de
lesiones en mujeres con ASCUS. Esto conlleva, además de
los costos económicos, un elevado costo emocional para las
mujeres sin la enfermedad.

El repetir la Prueba Citológica no sería
costo-efectivo debido a la baja sensibilidad de este examen,
finalmente igual sería necesario completar con una
evaluación colposcópica.

Como se verá mas adelante, se conoce la directa
relación que existe entre la infección por VPH y el
desarrollo de lesiones precursoras y cáncer
cervicouterino. Por tanto, el test para VPH ha sido propuesto
como la mejor manera de resolver el seguimiento de una mujer con
ASCUS. Si el test es positivo para VPH de alto riesgo se
justifica una derivación para complementar con
colposcopía, mientras que mujeres con VPH negativo
podrían ser tranquilizadas y controladas en 6
meses.

A pesar de esto, algunos autores recomiendan no
interpretar el test para VPH como una solución a la
pesquisa de cancer cervicouterino, si bien se ha demostrado su
directa relación con este, la enfermedad presenta casos
que no corresponden a la evolución esperada. Por otra
parte, la detección de VPH de alto riesgo no siempre se
correlaciona con una citología positiva. Esto, asociado a
la desconocida historia de infección y latencia del virus
hacen que la detección de DNA viral tambien pueda ser
cuestionado con seguimiento.

Estas aproximaciones a aumentar la sensibilidad de la
Prueba Citológica, utilizada como herramienta de pesquisa,
permiten precisar el diagnóstico citológico, aunque
no eliminan del todo la posibilidad de realizar un
diagnóstico falsamente negativo.

1.3.1 Clasificación
histológica: 25, 35

Se identifican diferentes subtipos de
cáncer cervical:

• Carcinoma de las células
  escamosas, que se origina a expensas del epitelio
  pavimentoso; es el más frecuente (aproximadamente 80%
  de los casos); el precursor inmediato de este carcinoma son
  las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto
  grado;

• Adenocarcinoma cervical, que constituye
  el 15% de los casos y se desarrolla a partir de lesiones
  precursoras denominadas adenocarcinoma in situ;

• Carcinomas adenoescamosos y
  neuroendocrinos, que constituyen el 5% restante de los
  casos.

1.3.2 Etapificación Clínica: 35

Sin un diagnóstico y tratamiento temprano, el
cáncer se disemina invadiendo el resto del útero,
la vagina, lateralmente el parametrio y la pelvis. Las
metástasis linfáticas se manifiestan en la pelvis,
el retroperitoneo, y eventualmente a distancia. La
progresión clínica ha sido clasificada por FIGO
(International Federation og Gynecology anb Obstetrics) quienes
han definido los criterios mas aceptados para la
etapificación clínica del Cáncer
cervocouterino en cuatro estadíos (I – IV) y 15
subestadíos con marcadas diferencias en el
pronóstico. El sistema FIGO se basa en un cuidadoso examen
clínico y en los resultados de estudios
radiológicos y precedimientos
específicos.

La clasificación de las etapas clínicas de
la evolución del carcinoma de cuello, partiendo de la
etapa cero, que correspondería al carcinoma in situ
(CIN-III o HSIL). Las siguientes etapas se usan en la
clasificación del cáncer cervicouterino:

• Estadio 0 o carcinoma in situ: El carcinoma
  in situ es un cáncer muy temprano. Las células
  anormales se encuentran sólo en la primera capa de
  células que recubren el cuello uterino, y no invaden
  los tejidos más profundos del cuello
  uterino.

• Estadío I: El cáncer afecta el
  cuello uterino, pero no se ha diseminado a los
  alrededores.

• I-a: Cantidad escasa de células
  cancerosas, sólo visible por microscopio, se encuentra
  ya en el tejido más profundo del cuello
  uterino.

• I-b: Cantidad mayor de células
  cancerosas que se encuentra en dicho tejido.

• Estadío II: El cáncer se ha
  diseminado a áreas cercanas, pero aún se
  encuentra en el área pélvica.

• II-a: El cáncer se ha diseminado fuera
  del cuello uterino a los dos tercios superiores de la
  vagina.

• II-b: El cáncer se ha diseminado al
  tejido alrededor del cuello uterino.

• Estadío III: El cáncer se ha
  diseminado a toda el área pélvica. Puede
  haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o
  infiltrar los uréteres

• Estadío IV: El cáncer se ha
  diseminado a otras partes del cuerpo.

• IV-a: Diseminación a la vejiga o al
  recto (órganos cerca del cuello uterino)

• IV-b: Diseminación a órganos
  distales como los pulmones.

• Recurrente: Enfermedad recurrente (recidiva)
  significa que el cáncer ha vuelto después de
  haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix
  o aparecer en otra localización.

El pronóstico y la supervivencia para los
carcinomas invasivos depende sobre todo del estadío al que
se detecta el cáncer en primer lugar, y en menor medida
del tipo celular predominante en el tumor.

1.4 Evolución de la enfermedad:
36

La gran mayoría de los casos de cáncer
cervicouterino comienzan con una lesión intraepitelial que
puede durar 10 a 20 años hasta la aparición de un
cáncer invasor. Generalmente las lesiones intraepiteliales
se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa,
evolucionando luego a cáncer in situ.

Los estudios de pacientes que han sido seguidas con
citología y colposcopía demuestran que la gran
mayoría de las lesiones intraepiteliales de bajo grado
pueden regresar espontáneamente, mientras que las lesiones
de alto grado tienen mayor probabilidad de progresar hacia un
cáncer invasor. Aproximadamente el 40% de las lesiones de
alto grado no tratadas evolucionarán a cáncer
invasor en un promedio de 10 años. Ocasionalmente las
lesiones de bajo grado pueden evolucionar directamente al estado
invasor en un plazo mas breve.

El resultado citológico positivo para displasia
requiere confirmación diagnóstica con
Histología. Para ello, a través de una
colposcopía, examen realizado con un instrumento de
aumento que permite visualizar posibles lesiones del cuello
uterino, se obtienen muestras de tejido para realizar biopsias de
las zonas sospechosas. Una vez confirmado el diagnóstico y
según la severidad de la displasia se realiza tratamiento
con crioterapia o distintos tipos de escisión
quirúrgica. Actualmente hay diversos autores proponiendo
pasar directamente de la sospecha de displasia al tratamiento de
la lesión, ahorrándose (en costos, tiempo y
pérdida de pacientes) la confirmación
diagnóstica.

1.5 Factores de Riesgo:

Los factores de riesgo para el desarrollo de
Cáncer Cervicouterino se han estudiado en diversas
poblaciones, lo que ha hecho variar su importancia y fuerza de
asociación según las características
étnicas, culturales y biológicas de cada grupo
estudiado.

En términos generales y según
la población estudiada se han descrito como factores de
riesgo para desarrollar el cáncer cervicouterino los
siguientes: A.- Infección por Virus del Papiloma
Humano: 8, 9, 10, 37- 43

Es bien conocida la relación que tiene con la
infección por VPH, llegando a describirse hasta en un 99%
de los casos. La infección por VPH suele ocurrir una vez
iniciada la vida sexual, sin embargo la gran mayoría de
estas infecciones son transitorias, debido a los mecanismos
inmunológicos normales de una mujer. La regresión
de la infección por VPH se ha observado hasta en el 80% de
las mujeres. Sin embargo algunos tipos de VPH mantienen una
infección persistente y se asocian al desarrollo de
lesiones precancerosas. El mecanismo por el cual el VPH se torna
maligno es a través de la acción de diferentes
tipos de oncoproteínas, las cuales tienen la capacidad de
transformación cuando son integradas a células
epiteliales.

Se han descrito alrededor de 100 tipos de Virus Papiloma
en seres humanos. Los tipos 16, 18, 31, 33, 51 y 59 han sido
asociados con cáncer anogenital. El VPH-16 es el causante
de al menos el 50% de los cáncer cervicouterino en el
mundo. El VPH-18 tambien ha sido muy relacionado con este
cáncer, especialmente con adenocarcinomas. La aparente
menor prevalencia del VPH-18 en lesiones precanserosas ha
sugerido su relación con una rápida
progresión de lesiones precursoras a cáncer
cervicouterino, por lo que podría ser subdiagnosticado en
los programas de pesquisa tradicional.

¿Qué es el Virus del Papiloma Humano
(VPH)?

El Virus del Papiloma Humano es un grupo grande de virus
de los cuales se han identificado más de 100 tipos, de
éstos cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan
el aparato genital masculino y femenino. De estos el grupo de
tipos considerados de alto riesgo (de producir cáncer)
está constituido por mas de 15 tipos.

El Virus del Papiloma Humano produce infecciones de piel
y también afecta las mucosas del tracto anogenital, la
oral (boca, garganta) y respiratorio.

En la piel las lesiones más frecuentes son las
verrugas cutáneas, también llamadas verrugas
vulgares y las verrugas plantares, que son lesiones en las
plantas de los pies, a menudo dolorosas.

Las lesiones anogenitales incluyen las verrugas
genitales (condiloma acuminado, cresta de gallo) que son
formaciones carnosas con aspecto de coliflor que aparecen en las
zonas húmedas de los genitales. Las verrugas genitales,
por lo común, son causadas por los tipos VPH-11 y VPH-16.
Estos tipos de VPH también pueden producir verrugas en el
cuello del útero, en la vagina, la uretra y el
ano.

En el boca y garganta el virus del papiloma humano
produce el papiloma oral y el papiloma laríngeo.
También producen el papiloma de la conjuntiva del ojo y el
papiloma nasal.

Desde el punto de vista genómico, el DNA del VPH
se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos (E),
y los tardíos (L). Los tempranos son responsables de la
replicación del DNA, regulación transcripcional, y
transformación del DNA de la célula infectada. Los
genes tardíos codifican las proteínas de la
cápside viral. Los productos de los genes tempranos
actúan como oncoproteínas. Estas, expresadas en
todos los tumores, inactivan a los productos génicos
celulares supresores de tumores p53 y pRb, causando
proliferación celular descontrolada. En los
cánceres cervicouterinos asociados con VPH frecuentemente
se encuentra una pérdida o disminución de la
expresión alélica de las críticas
moléculas clase I del complejo mayor de
histocompatibilidad, que están íntimamente
involucradas en el reconocimiento y presentación de
antígenos de superficie. Su regulación causada por
el HPV podría explicar por qué algunos
cánceres escapan a la vigilancia inmunológica
mediada por células.

Aunque la distribución geográfica de los
tipos de VPH asociados a cáncer no se conocen bien, existe
evidencia que la prevalencia sería 3 a 5 veces mayor en
países en desarrollo. Si bien el VPH-16 ha sido el mas
asociado a cáncer cervicouterino en todos los
países, los tipos 33 y 59 se han encontrado casi
exclusivamente en Centro y Sur América.

Generalmente la infección por VPH se asocia con
ciertos cofactores que determinan que un porcentaje de
infecciones persistentes logre progresar, en algunas mujeres y no
en otras, dando lugar a un cáncer.