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Caracterización de la crisis hipertensiva




Enviado por tahyvan



Partes: 1, 2

  1. Introducción
  2. Marco
    teórico contextual de la investigación:
    fundamentos teóricos del problema
    científico
  3. Diseño metodológico de la
    investigación
  4. Análisis y discusión de los
    resultados obtenidos en la
    investigación
  5. Conclusiones

Introducción

La hipertensión arterial (HTA), se conoció
por primera vez en 1677, pero hubo de pasar más de un
siglo desde que Harvey demostrara la existencia de la misma,
hasta que Stephen Hales, químico y naturalista
inglés realizara, en 1761, la primera medición
intravascular de la presión arterial. Esta medición
se realizó introduciendo una cápsula en la vena del
cuello de un caballo y observando hasta que altura subía
la sangre en la misma; dicha altura representa la fuerza que
ejercía la sangre sobre la pared de la arteria, es decir
la presión de la sangre a ese nivel. Cincuenta años
después Poiseuille modificó el tubo de Hales
haciéndolo curvo en forma de V, e introdujo mercurio en su
interior1.

En 1834 un médico francés Herrison
diseñó un equipo en forma de columna, pero todas
estas mediciones eran intra-arteriales, hasta que en 1836. Riva
Rocci creó el manguito neumático para la
compresión de la pared de la arteria comenzando así
la toma de la tensión arterial a determinados pacientes,
2, pero solamente después de la primera década del
siglo pasado se convierte la toma de la tensión arterial
en parte integral del examen físico del paciente,
comenzando en 1976 un estudio colaborativo entre la
Organización Panamericana de la Salud y la
Organización Mundial de la Salud sobre la
hipertensión Arterial (HTA) en América Latina. La
importancia de la HTA como problema de salud radica en su papel
causal de la elevada morbimortalidad, siendo uno de los cuatros
factores de riesgo mayores modificables y que se encuentra
relacionado con el desarrollo de otras enfermedades ,lo que ha
permitido que esta entidad nosológica haya impactado y
superado la prevalencia de las enfermedades trasmisibles; esta
transformación ocurre tanto en países desarrollados
como en países en vía de desarrollo,
convirtiéndose en un problema de la salud pública y
ocupando la primera causa de morbilidad a nivel mundial
3.

Es por esto, que en los países occidentales la
HTA constituye uno de los problemas más importantes de
salud y de sus consecuencias a largo plazo sobre la salud
individual cuando no se controla adecuadamente con tratamiento,
ya que, conduce a aterosclerosis precoz y a la lesión de
órganos vitales como el corazón,
riñón, sistema nervioso y la retina,
asociándose a una reducción en la esperanza de
vida.4

Sin embargo el problema no es solo para el mundo
occidental e incluso en partes de África la
hipertensión arterial se está volviendo algo
común. Eso significa millones de muertes solamente de
enfermedades cardíacas. Los peligros no se limitan al
corazón. La hipertensión arterial puede causar
apoplejía y enfermedades renales y desempeña un
papel en la ceguera e incluso en la demencia. Los pacientes
raramente notan los síntomas los que ya comienzan cuando
los órganos han sido dañados. 5,

Aún así, tratar la hipertensión
arterial antes que ocurran daños mayores es la mejor
solución médica. Mejorar la dieta y realizar
ejercicios físicos puede ayudar y cuando ello no es
suficiente, las medicinas contra la hipertensión arterial
están entre las más antiguas, y por tanto,
más baratas en el mercado, lo que facilita su
adquisición por la población. 6,

Ostergren se sumó a expertos de la Escuela de
Economía de Londres y la Universidad Estatal de Nueva York
para crear dos equipos de especialistas y delinear lo que llaman
la próxima crisis de la hipertensión arterial.
7

El informe de los expertos antes mencionados
esencialmente llama a un cambio cultural en Estados Unidos;
quejarse de la tensión arterial es un tema aceptable de
conversación y el asunto es mencionado en anuncios
gubernamentales y hasta en sermones de iglesias. Eso lleva a una
apertura sobre la enfermedad que no es común en muchos
otros lugares, dice el coautor del estudio, el doctor Michael
Weber, de la Universidad de Nueva York. En algunas regiones, "es
un insulto a la hombría si uno tiene que tomar medicinas
para controlar la tensión arterial", dice el especialista,
citando estimados de que la enfermedad afecta a uno de cada tres
adultos en México, Paraguay y Venezuela. Las cifras son
sorprendentes: casi mil millones de personas padecen
hipertensión arterial en el mundo, y más de 500
millones sufrirán de ella para el 20258.

Es por eso que la Organización Mundial de la
Salud, afirma que las enfermedades cardiovasculares y dentro de
ellas la HTA deben ser consideradas como un problema de salud
prioritario en las Américas, con enormes repercusiones
sociales y económicas.19, Lo que es aún más
evidente si se considera el hecho de que un número
apreciable de pacientes, cuando buscan atención
médica por HTA o son detectados por el equipo de salud en
centros de atención, ya presentan complicaciones y
daño de los órganos blancos, como consecuencia de
las crisis hipertensiva, que no son más que el resultado
de la hipertensión arterial con un seguimiento inadecuado
y que a su vez las podemos dividir en urgencias y emergencias
hipertensivas9.

Una disminución de un 4% de la cifra de
tensión arterial (TA) podía estar acompañada
por la disminución del 9% de la mortalidad por
cardiopatía isquémica y el 20% por accidente
vascular encefálico, así como la
reducción de la TA diastólica en 2 mm Hg,
reducirá la incidencia de la enfermedad coronaria en 9% y
la de ictus en 15%. El control de la HTA diastólica reduce
la incidencia de ictus en 40% en personas de 60 años y
más. El control de la HTA sistólica aislada reduce
los ictus en un 33% . La elevación de las cifras de TA por
encima de los valores normales es uno de los problemas de salud
más frecuentemente observados en el mundo 10.

Guyana es uno de los países que se encuentra en
América del Sur, el cual limita por el sur con Brasil, por
el este con Venezuela, por el oeste con Surinam y al norte se
encuentra el Océano Atlántico, su población
estimada es cerca de los 2000000 de habitantes, como
división política admistrativa está
conformada por 6 regiones, según informes , uno de los
problemas de salud en dicho país y responsable de un
elevado número de muertes es la hipertensión
arterial, la American Heart Association estima que la
hipertensión arterial afecta aproximadamente 1 de 5
adultos descendientes de africanos. Los índices de
morbilidad de las enfermedades crónicas no transmisibles,
varían según el tipo de condiciones
socioeconómicas y sanitarias prevalecientes en la
comunidad afectada. Sin embargo, a pesar que las UCI están
dotadas de recursos y equipamiento dirigidos a la atención
al paciente grave, la mortalidad, primer marcador de calidad
asistencial, se sigue reportando elevada en diferentes estudios
epidemiológicos11.

Situación problémica: reportes
estadísticos de Guyana, señalan un incremento en la
morbilidad por hipertensión arterial en su
población con respecto a años anteriores, siendo
responsable de múltiples afecciones, principalmente de
tipo cardiovascular, y ubicándose como uno de los grandes
problemas de salud en la población adulta.

Justificación: Motivados por la incidencia de la
morbilidad por HTA; así como, por la ausencia de estudios
que determinen los patrones socio demográficas y algunos
aspectos epidemiológicos en los pacientes hipertensos
estudiados en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora en
Guyana, es que se decidió realizar la presente
investigación.

Problema científico:

¿Cuáles son las condiciones
clínico-epidemiológicas que influyen en las crisis
hipertensiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro
Diagnóstico Integral de Leonora en el período
comprendido entre el mes de septiembre 2008 a enero del
2010?

Objeto de estudio:

Crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico
Integral de Leonora cottage hospital.

Campo de acción:

Situación de la crisis hipertensiva en el Centro
Diagnóstico Integral de Leonora cottage
hospital

Objetivo general:

Describir la situación de la crisis hipertensiva
en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora cottage
hospital, en el período de septiembre del 2008 a enero del
2010.

Objetivos específicos:

  • Describir las variables socio-demográficas
    relacionadas con la crisis hipertensiva: edad, sexo, color de
    la piel y ocupación laboral.

  • Describir los síntomas y signos de los
    pacientes que son atendidos según crisis
    hipertensiva.

  • Identificar las formas de presentación de la
    crisis hipertensiva presentes en estos pacientes.

Preguntas científicas

  • ¿Cómo se comportaron las variables
    socio-demográficas que se analizaron en la
    investigación?

  • Cuáles fueron los síntomas y signos de
    los pacientes?

  • Cuáles fueron las formas de
    presentación de la crisis hipertensiva presentes en
    los pacientes?

En la investigación se utilizan variables del
tipo cualitativas dentro de las que se encuentran: tipo de crisis
hipertensiva, sexo, color de la piel, ocupación,
síntomas y signos asociados, complicaciones y
cuantitativas como: la edad.

Los Métodos utilizados corresponden con los
niveles:

Nivel teórico

  • Análisis y síntesis: posibilitó
    analizar la situación actual del problema planteado
    para seleccionar aspectos a intervenir.

  • Histórico-Lógico: para realizar el
    análisis del surgimiento, desarrollo y
    evolución de los pacientes con las distintas crisis
    hipertensiva.

  • Inductivo- Deductivo: los razonamientos inductivo-
    deductivo posibilitan que a partir de elementos particulares
    relacionados con las urgencia hipertensivas se arribara a
    generalidades.

  • Enfoque sistémico: con el objetivo de lograr
    la interacción entre los diferentes elementos que de
    manera ordenada conforman las acciones que tienen un nivel de
    salida en la descripción sobre el manejo de las crisis
    hipertensivas que se propone.

Nivel Empírico – Experimental

• Análisis de documentos (historias
clínicas, registro de informes estadísticos) para
extraer la información necesaria.

Nivel matemático.

  • Análisis porcentual: Permitió analizar
    situación de los pacientes con crisis hipertensiva en
    el área del objeto de estudio y arribar a las
    conclusiones de la investigación.

Del nivel estadístico:

Con la información obtenida se confeccionó
una base de datos en el Gestor de Bases Access (del Paquete
Microsoft Office 2003), que se validó
automáticamente con el sistema EPI INFO 2004,
efectuándose todo ello en una PC IBM compatible, Pentium
IV, en ambiente gráfico Windows XP. Los resultados del
estudio se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS
13,0 del 2004, se aplicó el estratificado X2 para la
validación de los mismos. Los resultados obtenidos se
analizaron por método inductivo-deductivo los cuales se
compararon con resultados nacionales e internacionales y se
expusieron en tablas.

Novedad científica: describir por primera la
incidencia de la crisis hipertensiva en la morbilidad de los
pacientes atendidos en el "Centro Diagnóstico Integral de
Leonora" en Guyana, después de su apertura.

Aporte Práctico: consiste en el análisis
de la crisis hipertensiva en el "Centro Diagnóstico
Integral de Leonora desde la perspectiva causal, en
términos de: tipo de crisis, demografía,
síntomas y signos complicaciones y constituir una fuente
de datos para futuras investigaciones que podrán mejorar
la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
atendidos.

Aporte teórico: Ofrecer el
diagnóstico de la situación de salud y el aporte
bibliográfico que permitirá realizar estudios de
intervención sobre factores
clínico-epidemiológicos en dicha unidad.

La investigación se estructura en tres
capítulos: en el primer capítulo se describe el
marco teórico contextual de la investigación,
así como los fundamentos teóricos del problema
científico. En el segundo se presenta la
planificación de la investigación o
metodología utilizada en el proceder investigativo,
analizándose y discutiéndose los resultados
obtenidos en el proceso de descripción en el
capítulo tres.

Capítulo 1.

Marco
teórico contextual de la investigación: fundamentos
teóricos del problema científico

1.1 En 1678 William Harvey descubre la
circulación de la sangre. Un siglo más tarde
Stephen Haler. 1733 afirma que la sangre se encuentra a
presión en el interior de la arteria. En 1834 Herrison
logra medir por primera vez la tensión arterial con un
aparato diseñado inicialmente para medir la amplitud del
pulso, que fue modificado más tarde por Mohamed Riva Rocci
1896, quien hace una notable contribución al insuflar por
primera vez un brazalete neumático sobre el brazo hasta
que el pulso dejara de percibirse 12, .

Fueron estos descubrimientos los que permitieron que
años más tarde, en 1905 el médico ruso
Korotkoff demostró con sus experimentos, que en una
arteria comprimida por completo los latidos no podían
oírse; esto lo lleva primero a sugerir que los sonidos
escuchados podían corresponder a la tensión
sistólica y diastólica y después a descubrir
las 5 fases de los sonidos, que en su honor reciben el nombre de
ruidos de Korotkoff .Dentro de los que se encuentran:

Fase 1: Abrupta aparición de ruidos
débiles

Fase 2: Prolongación de los ruidos hasta
constituir soplo

Fase 3: Aumenta la intensidad de los ruidos

Fase 4: Amortiguamiento de los ruidos

Fase 5: Desaparición total de los
ruidos.

1.1.1 Esto permitió conocer más
sobre la HTA y considerarla como el factor de riesgo más
importante en la génesis de enfermedad cardiovascular,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y enfermedad
cerebrovascular. En muchos individuos la primera
manifestación clínica es la aparición de un
evento agudo: la crisis hipertensiva 13.

Las que con su alarmante sintomatología,
constituyen un volumen significativo de las consultas en los
servicios de urgencias. Estos pacientes son habitualmente
portadores de hipertensión severa previa, por lo que la
repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e
hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la
elevación tensional. Por otro lado, la
autorregulación de su circulación cerebral se
encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos
bruscos de presión arterial –inocuos en un hipertenso
reciente– pueden provocar hipoperfusión cerebral en un
hipertenso crónico14. La mayoría de las
hipertensiones diastólicas, 120 mmHg, atendidas en los
cuerpos de guardia realmente no constituyen crisis hipertensiva,
sino que es una forma más de diagnosticar la
hipertensión arterial, que en muchos casos solo
está mal tratada o no identificada15 .La situación
que motiva la consulta al Servicio de Urgencias es la causa del
alza tensional y no una complicación de la
hipertensión, es así como una epistaxis, el
síndrome vertiginoso y patologías asociadas a dolor
intenso y/o ansiedad son capaces de producir alzas de la
presión arterial en normotensos, y exacerbar la
hipertensión de base en hipertensos establecidos. Por lo
que se hace necesario individualizar la atención de la
crisis hipertensiva, para obtener cifras tensionales seguras,
pero que no provoquen hipo- perfusión de órganos
nobles. 16

Hasta hace poco tiempo se hablaba de hipertensión
maligna para describir la situación caracterizada por
cifras tensionales que ponían en peligro la vida del
paciente si no se obraba con prontitud y certeza. En la
actualidad, se plantean diferencias en esta condición
clínica de acuerdo con el compromiso o indemnidad de los
llamados "órganos blanco" (sistema nervioso,
corazón, riñón y retina).Éstas no son
más, que la elevación de la presión arterial
sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del
enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro,
corazón, riñón y retina, los cuales se
relacionan directamente con la fisiopatología, tema que a
continuación se trata.17

La misma está relacionada con la aparición
y evolución de la crisis hipertensiva lo que
desempeña un papel preponderante en el incremento de las
resistencias vasculares sistémicas como resultado del
desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de
sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina,
noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias
vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del
endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se
genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a más
vasoconstricción y elevación de las cifras
tensionales, con la consiguiente producción de necrosis
fibrinoide arteriolar por daño directo de la pared
vascular18. La lesión endotelial, el depósito de
fibrina y plaquetas, así como la pérdida de la
función autorreguladora, desencadenan un círculo
vicioso de isquemia – vasoconstricción – daño
endotelial, que al no interrumpirse, produce daño
reversible o irreversible de los órganos blanco. Por lo
que las manifestaciones clínicas están relacionadas
con los órganos afectados por ejemplo:

Del sistema nervioso central: retinopatía,
cefalea en casco, convulsiones tónico _ clónicas,
estupor, coma, hemorragia cerebral.

Del corazón: incremento de la postcarga,
insuficiencia cardíaca, angina e infarto del
miocardio.

Del riñón: hematuria, proteinuria e
insuficiencia renal.

Del sistema hematológico: anemia
hemolítica microangiopática y en ocasiones,
coagulación intravascular diseminada19.

1.1.2. Teniendo en cuenta lo anterior, con fines de
pronóstico y para facilitar el enfoque terapéutico
se divide la crisis hipertensiva en emergencia hipertensiva y
urgencia hipertensiva, las cuales dependen en forma respectiva
para su determinación de la presencia o ausencia de
daño agudo o progresivo a órganos blanco20
.

Esta clasificación se mantiene a pesar de una
serie de confusiones creadas al tratar de trazar una línea
de separación entre estos dos grupos. Así, por
ejemplo algunas emergencias pueden ser tratadas con la
administración de drogas por vía oral o sublingual
y algunas urgencias pueden necesitar tratamiento por vía
parenteral. El concepto de lesión de órgano blanco
(LOB) es lo que tipifica a la crisis hipertensiva y no las cifras
de presión arterial, lo que permite de acuerdo a la
gravedad de dicha LOB, su ubicación como emergencia o
urgencia hipertensiva así como el sitio de tratamiento
(UCI, sala regular o ambulatoriamente21.Por lo que se clasifica
según el daño identificado en:

1.1.2.1 EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

Son situaciones que necesitan una intervención
rápida para reducir la presión arterial. La
emergencia no se define por el valor absoluto de la PA sino por
el daño causado a un órgano blanco, por ejemplo
encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal,
insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema agudo del
pulmón, infarto agudo del miocardio, aneurisma disecante
de la aorta, eclampsia, trauma cráneo encefálico y
quemaduras extensas 22.

1.1.2.2 URGENCIA HIPERTENSIVA:

Son situaciones en la que la presión arterial
aumenta significativamente y debe ser reducida en unas pocas
horas (antes de 24 horas), por ejemplo paciente con
hipertensión secundaria e insuficiencia renal, pero sin
signos de encefalopatía Las crisis hipertensiva ocurren,
al menos, de 1%-7% de todos los pacientes portadores de
hipertensión arterial. La etiología de las crisis
hipertensiva son multifactoriales; se plantea que una de ellas es
el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas
están relacionadas con la edad, el sexo, el uso de
medicamentos como son los antinflamatorios no esteroideos y el
desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes,
pudiendo ser ésta un agravante mayor, pues el enfermo
puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es
hipertenso23.

Estos pacientes son habitualmente portadores de
hipertensión severa previa, por lo que la
repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e
hipertrofia ventricular), les otorga mayor resistencia a la
elevación tensional. Por lo que se hace necesario
individualizar la atención de la crisis hipertensiva, para
obtener cifras tensiónales seguras, pero que no provoquen
hipo-perfusión de órganos nobles24.

1.2. Es por eso que se sugiere teniendo en cuenta
los síntomas del paciente, valorarlo adecuadamente
siguiendo los siguientes pasos.

1.2.1. En primer lugar se evaluará la
Anamnesis con los aspectos fundamentales relacionados con la
enfermedad del paciente así como los antecedentes de salud
o enfermedad, por lo que la historia clínica del paciente
hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con
información provista por parientes cercanos, o por otros
médicos o personal paramédico que lo haya atendido
en el pasado.52 La hipertensión es una enfermedad
asintomática por excelencia, tanto así, que se le
ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no
resultaría extraño que no se recolecten muchos
síntomas en la historia, o que estos síntomas sean
poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos
visuales, por ejemplo).53 Una vez bien definido el motivo de
consulta y habiéndose documentado los datos relevantes de
la presente enfermedad, debe hacerse énfasis desde la
primera consulta sobre los siguientes datos que a su vez
están relacionados con los distintos factores de riesgo y
su clasificación:

  • Factores no modificables: sexo, edad, herencia o
    antecedentes familiares.

  • Factores de riesgo controlables directos (los que
    por estudios epidemiológicos se ha demostrado que
    actúan directamente en la producción de la
    enfermedad): niveles de colesterol y lipoproteína de
    baja densidad (LDL) elevados, niveles de colesterol y
    lipoproteína de alta densidad (HDL) bajos, tabaquismo,
    ingestión de alcohol, diabetes mellitus, tipo de
    alimentación.

  • Factores controlables indirectos (los que crean una
    condición que es la que interviene en la
    génesis de la enfermedad)

  • Sedentarismo

  • Obesidad, stress, consumo de anticonceptivos
    orales25.

En relación con lo antes plateado en cuanto al
sexo se puede decir que la hipertensión sistólica
aislada es más frecuente en el hombre que en la mujer y se
incrementa con la edad, debido a la cardioangioesclerosis, que se
va produciendo por el exceso de volumen sobre el músculo
cardíaco. Existiendo una frecuencia 3.8 veces mayor en
aquellas personas que tienen historia familiar de
hipertensión arterial, que se justifica a través de
la teoría genética en la cual se plantea que la
hipertensión arterial es un trastorno de
transmisión poligénica, es decir, que se trata de
pequeños efectos genéticos independientes, que
cuando se suman traen consigo una predisposición
genética, los genes que intervienen son los del sistema
renina-angiosterina-aldosterona, sistema calicreina-quinina y
sistema nervioso simpático. Además, dentro de esta
susceptibilidad genética se han identificado un
pequeño grupo que corresponde a formas monogénicas
como el síndrome de Liddie y el síndrome de Gordon
ambos con retención primaria de sodio y ciertas formas de
hiperplasia suprarrenal congénita 26.

La existencia de una elevación de colesterol en
sangre aumenta el riesgo de padecer HTA y a su vez aumenta el
riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La cifra normal
de colesterol es de 5.2 mmol/L, la medición del mismo debe
realizarse en sangre a partir de los 20 años de edad al
menos cada 5 años. Dentro de las medidas a tomar para
disminuir las cifras de colesterol se recomienda: llevar al
hipertenso a su peso ideal, realizar una dieta
hipocalórica para lo cual se debe suprimir la manteca para
cocinar, usando aceite vegetal (girasol, maíz y soya)
suprimir la mantequilla y usar oleomargarina, tomar leche
descremada, suprimir los derivados de la leche, ingerir solamente
300 mg de colesterol diario 2 huevos semanales (colesterol en la
yema),suprimir el consumo de vísceras, evitar embutidos,
consumir carnes magras, pollo sin piel, pescado sin piel 3 veces
por semana, preferiblemente pescado de carne oscura como jurel y
macarela los cuales contienen sustancia omega que interviene en
la eliminación del HDL; nunca ingerir mariscos, reducir
los carbohidratos, los cuales terminan su metabolismo de
degradación en grasa. Las grasas deben ser las poli
saturadas que aportan entre un 15 y un 30% d la energía
total; los ácidos grados poli saturados actúan
sobre los niveles séricos de lípidos, dentro de
ellos se encuentra el ácido linolénico presente en
el pescado y el aceite de pescado.27 Estos ácidos poli
saturados al disminuir los niveles séricos de
lípidos reducen la presión arterial e inhiben la
agregación plaquetaria. Por lo que se recomienda el
tratamiento no solo a personas con colesterol alto sino
también a personas con triglicéridos mayor o igual
a 200 mg/dl, pues esto constituye un factor de riesgo de
hipercolesterolemia 28.

Otro factor de riesgo es el tabaquismo, que está
presente en la cuarta parte de la población mundial, es el
factor que más afecta a las mujeres jóvenes, aunque
es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino,
influye sobre la tensión arterial debido a que la nicotina
del mismo estimula el sistema nervioso simpático por la
liberación de noradrenalina 29.

Queda demostrado el daño de la excesiva ingesta
de alcohol pues las bebidas alcohólicas proporcionan
energía desprovista de nutrientes (energía
vacía) y propicia una resistencia a la terapia
hipotensora, motivo por el cual el individuo debe limitarse a
ingerir 350 ml de cerveza, 150 ml de vino y 50 ml de ron por
día ,con la excepción que en las mujeres y personas
de bajo peso el consumo debe ser de 15 ml de ron por día
pues estas personas son más susceptibles a los efectos
negativos que trae consigo la ingestión de bebidas
alcohólicas 30.

En los diabéticos la HTA afecta más de la
mitad de la población, esto es debido a que tanto la
resistencia a la insulina presente en estos pacientes como la
hiperinsulinemia, provocan cambios que pueden llevar a un
incremento de la termogénesis, lo cual a su vez produce un
aumento de la actividad simpática que estimula al
corazón, los vasos sanguíneos y el
riñón contribuyendo a la hipertensión. En la
diabetes mellitus tipo I, la aparición de
hipertensión se relaciona con la afección renal,
mientras que en la diabetes mellitus tipo II, existe un mecanismo
fisiopatológico común que produce un
síndrome complejo de afección
plurimetabólica con incremento evidente del riesgo
cardiovascular llamado síndrome X metabólico que
clásicamente se acompaña de obesidad y
disminución de la tolerancia en la glucosa31.

Además de los factores de riesgo antes
mencionados la alimentación juega un papel muy importante,
la dieta debe ser rica en potasio, calcio, magnesio, frutas y
vegetales. De estos minerales antes mencionados el que más
favorece la excreción de sodio es el potasio por lo que se
necesita exceso de potasio; los requerimientos mínimos
para personas sanas son de 2000 ml o 2 g/día por persona.
La alimentación habitual garantiza el suministro de
potasio superior a los requerimientos mínimos los
alimentos ricos en potasio son las frutas como: toronja, naranja,
limón, melón, mandarina; los vegetales como:
tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinacas, col;
las proteínas como: la leche y sus derivados, las carnes
(res, pollo, pavo, conejo, cerdo); las vísceras como el
hígado y dentro de las viandas el boniato, el ñame,
la papa, el plátano verde32; planteándose
además que las dietas bajas en calcio son asociadas con
altas tasas de HTA; por lo que es beneficioso una ingesta
adecuada de calcio la cual debe ser de 800 mg/día, para
adultos, embarazadas y madres que lactan se recomienda 400
mg/día. Dentro de las fuentes fundamentales de calcio se
encuentra la leche de vaca o leche evaporada, queso proceso,
huevo, picadillo con soya, frijoles, viandas, vegetales, naranja,
mandarina, fruta bomba y helado33. No solo estos aspectos son
indispensables sino que además la dieta debe tener bajas
concentraciones de sodio, 6 g/día, lo que equivale a una
cucharadita de postre rasa para cada persona, distribuida entre
los platos confeccionados para el día (almuerzo y comida).
Además muchos alimentos ricos en proteínas de alta
calidad contienen por si mismo más sodio que el resto de
los alimentos, dentro de los que se encuentran: la carne, leche,
pescado y los mariscos; al cocinarse los mismos se reduce
desechando en el líquido de cocción parte del sodio
presente en los mismos34. La mayor parte de los vegetales y las
frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio
motivo por el cual pueden emplearse libremente, dentro de los que
tenemos la berenjena, el quimbombó, melón de agua,
calabaza, ciruela, fruta bomba, frutas cítricas,
plátano fruta y miel d abejas. Sin embargo deben ser
eliminados por su alto contenido de sodio la sal de mesa, los
alimentos en conserva, los embutidos como tocino, aceituna,
jamón, sardina, spam, jamonadas, salsas y sopas en
conserva, queso, mantequilla y mayonesa35.

Existen a su vez otros factores como son el
sedentarismo, la obesidad, el stress y los anticonceptivos orales
de los cuales se hablará a continuación.

El sedentarismo es la falta de actividad física.
La actividad física es a su vez la actividad del
músculo esquelético que trae consigo gastos
calóricos; para que se produzca este gasto calórico
el ejercicio físico debe tener una intensidad suficiente
para mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la
frecuencia cardíaca máxima teórica, durar
como mínimo 30 min. Con una frecuencia mínima de
tres días a la semana. Teniendo en cuenta estos aspectos
se plantea que el sedentarismo comienza a partir de los 18
años y es más frecuente en el sexo femenino que en
el masculino .El sedentarismo predispone a la obesidad la cual es
un estado crónico de inflamación sistémica
moderada que se expresa en niveles elevados de proteína C
reactiva, interleuquinas -6 y TNF36. Este estado inflamatorio
ocasiona una disminución de la vasodilatación
arterial dependiente del endotelio, condición que a su vez
se asocia con la presencia de hipertensión. El consumo de
grasas, la obesidad y el sedentarismo forman parte de un complejo
en el que parece que la hiperactividad simpática central
en individuos con sobrepeso puede condicionar un estado de
resistencia a la insulina lo que a su vez puede originar ciertas
alteraciones como la diabetes mellitus, HTA y dislipemias.
Más allá de la obesidad se puede hablar del
índice de masa corporal (IMC), el cual cuando está
por encima de 27 indica que el paciente tiene una alta
probabilidad de padecer hipertensión, un aumento de 10 Kg
de peso trae consigo una elevación de la presión
sistodiastólica de 3.42-2.10 mmHg y entre 2.0-2.7 mmHg Kg
por m2. La mayor cantidad de obesos y sobrepesos está en
el sexo masculino entre los 40-49 años de edad aunque en
ambos sexos es alta37.

El stress puede favorecer elevaciones agudas de la
presión arterial por lo que se han obtenido muy buenos
resultados con ejercicios yoga, musicoterapia, meditación
trascendental, entretenimiento autógeno de Shultz todos
ellos unidos al ejercicio físico sistemático ayudan
a la relajación. Estas técnicas pueden ser usadas
en todos los pacientes pero los que más probabilidades
tienen de asociar el stress con el aumento de la tensión
arterial son los pacientes con patrón de personalidad A en
el cual hay una exagerada motivación por el trabajo, con
dificultad para el disfrute de la recreación o para lograr
el disfrute de ésta, en los mismos se usa el alcohol como
justificación para el intercambio social con el resto de
las preferencias, son escasos y sedentarios haciéndolos
más proclives a la hipertensión38 .

Al final de la década de los 60 se realizó
la primera mención de la Asociación de
Hipertensión y anticonceptivos orales. Múltiples
estudios posteriores confirmaron estos hallazgos existiendo
también una susceptibilidad individual. Sin embargo los
hallazgos más importantes de hipertensión arterial
se asocian a pacientes que llevaban varios meses con macrodosis;
los anticonceptivos orales de microdosis ejercen efectos
mínimos sobre la HTA que hace que la misma se mantenga
sobre límites normales, dentro de estos se encuentran el
Levonorgestrel, Norentrindona y Desogestrel. Los anticonceptivos
dependiendo de su componente progestacional pueden inducir a un
estado metabólico semejante al síndrome de
resistencia a la insulina, este hiperinsulinismo causa un aumento
de la actividad de las Na -K adenosintrifosfato (ATP) en los
túbulos distales renales y aumento del tono
simpático producido por el aumento de noradrenalina. El
contenido estrogénico incrementa la renina
estimulándose el sistema renina-angiostensina-aldosterona
subiendo la tensión arterial39.

Esta información es vital para la
valoración global de riesgo cardiovascular de cada
paciente hipertenso. Cada elemento de riesgo o diagnóstico
clínico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada
síntoma, cada antecedente debería ser incluido en
una lista de problemas. Esto ayudará a planear el
tratamiento global sin olvidar puntos importantes.

1.2.2. Teniendo en cuenta estos pasos
para la exploración física
se hará un
examen físico completo, que deberá incluir la
siguiente información:

  • Inspección del aspecto general, en especial
    de la facies, color de tegumentos, hábito corporal,
    estado anímico, nivel de conciencia y
    orientación.

  • Peso, talla, índice de masa corporal (IMC),
    perímetro de cintura (PC, medir a la altura de las
    crestas ilíacas) y relación cintura/cadera
    (RCC).

  • Medición del pulso y de la presión
    arterial, en posición sentada y después de 5
    minutos de reposo, por lo menos en tres ocasiones, en la
    primera consulta es necesario medir la presión en
    ambos brazos, registrar el valor más elevado y anotar
    en el expediente a que brazo corresponde, para medirla en ese
    miembro en el futuro. Se recomienda la toma de presión
    en posición de pie si se trata de pacientes adultos
    mayores para descartar ortostatismo, o en caso que se
    sospeche disautonomía (diabéticos
    crónicos, por ejemplo)40.A continuación se
    relacionan los pasos a seguir para la toma correcta de la
    tensión arterial :

Procedimientos para la medición
correcta de la presión arterial:

La toma de la presión arterial en pacientes de
alto riesgo debe efectuarse de manera correcta con la finalidad
de evadir los falsos negativos e incluso falsos
positivos.

  • El individuo debe estar, de preferencia sentado, con
    la espalda recostada contra el respaldo y el miembro superior
    deberá reposar sobre la superficie del escritorio, el
    antebrazo en pronación, a la altura del
    corazón; las plantas de los pies deben estar apoyadas
    sobre el piso sin cruzar las piernas.

  • Después de algunos minutos de reposo (de
    preferencia 5 minutos, quizás durante o al final del
    interrogatorio) se coloca un manguito de tamaño
    apropiado (que cubra 2/3 de la longitud del brazo) y en
    buenas condiciones en la parte media del brazo del paciente;
    no debe haber ropa entre la piel y el manguito, que
    deberá estar bien ajustado, pero no tanto que impida
    la introducción del dedo meñique entre el mismo
    y la piel. Si al arremangar la camisa o la blusa la tela
    comprime el miembro, deberá mejor retirarse la ropa y
    pedir al paciente que se vista con una bata para examen
    físico. Precaución: en algunos pacientes no
    puede emplearse alguno de los brazos para la toma de
    presión: amputación, historia de cirugía
    radical en axila, o presencia de una fístula
    arteriovenosa, por ejemplo.

  • De preferencia emplear un tensiómetro de
    columna de mercurio, que deberá ser revisado y
    calibrado periódicamente. La base del
    tensiómetro y el centro del manguito deberán
    estar a la altura del corazón del paciente para evitar
    errores de la medición. Si se dispone solo de
    esfigmomanómetro debe de verificarse que esté
    bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas
    de manguitos, incluyendo uno para pacientes obesos y otro
    pediátrico, que podría ser útil en
    personas muy ancianas con gran atrofia muscular y/o escaso
    panículo adiposo.

  • El procedimiento de la toma de cifras tensionales no
    debe ser incómodo ni doloroso. Se infla el manguito
    por lo menos 20-30 mmHg más arriba de la
    presión necesaria para que desaparezca el pulso de la
    muñeca o del codo, o hasta que se haya superado una
    presión de 220 mmHg. Luego, aplicando el estetoscopio
    sobre la arteria braquial, se desinfla con lentitud hasta que
    sean audibles por primera vez los ruidos de Korotkoff
    (presión sistólica). La desaparición
    precoz de los ruidos y su ulterior reaparición, el
    llamado gap o brecha auscultatorio(a) es frecuente
    en personas de edad avanzada, por lo que se deberá
    seguir desinflando el manguito con lentitud hasta que no haya
    duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de Korotkoff,
    presión diastólica). En algunos pacientes los
    ruidos nunca desaparecen, por lo que se medirá la
    presión diastólica cuando cambien de intensidad
    (Fase IV). En todo momento los ojos del observador
    deberán estar al nivel de la columna de mercurio, para
    evitar errores de apreciación.

  • Al desinflar el manguito es de crítica
    importancia que el miembro del paciente se encuentre
    inmóvil.

  • En la primera consulta sería ideal tomar la
    presión en ambos brazos y dejar definido en
    cuál de ellos se encuentra más elevada,
    haciéndolo constar en el expediente, pues las
    mediciones deberían seguirse realizando en ese mismo
    brazo. La medición de la presión arterial (PA)
    con el paciente de pie es muy aconsejable en el adulto mayor,
    deberá dejarse al paciente de pie por lo menos durante
    1 minuto antes de hacer la medición.

  • Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable
    (incluso se puede hacer una medición final, antes que
    el paciente abandone el consultorio), deberá dejarse
    un intervalo de por lo menos un minuto entre medida y
    medida.

  • Las cifras de presión no deberán
    redondearse. Con buena técnica puede registrarse la
    presión con un nivel de exactitud de 2 mm
    Hg41.

  • Fondo de ojo: tener en cuenta la
    clasificación de Keith-Wagener de retinopatía
    hipertensiva, se buscará: aumento del brillo arterial,
    cruces arteriovenosas patológicas (signo de Gunn),
    pérdida de la relación venoarterial, exudados,
    hemorragias y anomalías de disco óptico y
    retina periférica. Debe recordarse que los signos de
    la retinopatía hipertensiva incipiente (cambios en la
    relación arteriovenosa, por ejemplo) son
    inespecíficos, a excepción de las hemorragias y
    exudados. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en
    clínica.

  • Cuello: Inspección de venas yugulares,
    palpación y auscultación de arterias
    carótidas, valoración de la glándula
    tiroides.

  • Exploración cardiopulmonar exhaustiva,
    describiendo aspecto y expansión del tórax,
    ventilación pulmonar, frémitos y ruidos
    cardíacos, tanto los normales como los accesorios o
    patológicos.

  • Abdomen: panículo adiposo, presencia de
    pulsaciones visibles, circulación venosa
    complementaria, visceromegalias, tumores.

  • Exploración de los pulsos periféricos
    (amplitud, onda de pulso, simetría), del llenado
    capilar y redes venosas periféricas.

  • Partes: 1, 2

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