Exploración neurológica, que
debería ser exhaustiva en caso de lesión previa
o actual del sistema nervioso central o periférico:
pupilas, movimientos oculares, simetría facial,
audición, equilibrio, coordinación, fuerza de
los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y
músculo cutáneos42.
Además es preciso descartar cualquier otra
alteración en órganos diana en caso que se
trate de una emergencia hipertensiva, con todos estos datos
se indicarían los exámenes complementarios
correspondientes:
1.2.3. Los exámenes de
laboratorio recomendados son los siguientes:
Hematocrito y/o hemoglobina: no es necesario
realizar un hemograma completo si solo se estudia la
hipertensión arterial.Creatinina sérica (nitrógeno ureico en
sangre es opcional, pero es necesario en caso de
insuficiencia cardíaca aguda)Ionograma.
Gasometría venosa y arterial.
Glicemia .
Perfil lipídico.
Ácido úrico en especial si se trata de
paciente varón o mujeres embarazadas.Examen general de orina (la "biopsia renal del
pobre", según un viejo aforismo).Ante la sospecha de consumo de cocaína
determinación de metabolitos urinarios, actualmente
disponibles en forma de kit, en las mismas
urgencias43.
En el caso que se quiera confirmar el
diagnóstico, descartar causas secundarias y determinar la
presencia de lesiones de órgano blanco y de su grado de
severidad se pueden realizar otros estudios dentro de los que se
encuentran:
Electrocardiograma. Se puede utilizar para el
diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda,
evaluación de arritmias, presencia de zonas de
necrosis, corrientes de isquemia y/o lesión,
diagnóstico de trastornos
electrolíticos.Radiografía posteroanterior del tórax;
podrán indicarse radiografías laterales en caso
necesario. Se valoran silueta cardíaca, aorta, hilios
pulmonares, mediastino, tórax óseo y el
parénquima pulmonar.Ergometría o test de electrocardiograma de
esfuerzo: Es útil una vez controlada la crisis
hipertensiva porque ayuda a valorar la condición
física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes
ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias
inducibles. No es un estudio de primer nivel de
atención pero tiene aplicación en ciertos
pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado
riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con
ejercicio.Ecocardiograma Doppler-color. Estudio no invasivo de
altísimo rendimiento diagnóstico. No es un
estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado
y personal altamente entrenado, por lo que su costo es
relativamente alto. No se recomienda la
ecocardiografía de rutina en pacientes con
hipertensión sin síntomas o evidencia
clínica de daño orgánico
cardíaco44.
Una vez valorado el paciente mediante el examen
físico y los complementarios anteriores, se debe
determinar el tipo de crisis hipertensiva y que aparato o sistema
fue dañado para indicar el tratamiento
correcto.
A. Crisis hipertensiva idiopáticas: suelen
presentarse en pacientes con HTA esencial mal controlada, y es
probable que se produzcan por un fallo en los mecanismos
reguladores de la presión arterial (PA), concretamente en
los barorreceptores.(Regulación rápida).
B. Cerebro vascular
Encefalopatía hipertensiva.
Hemorragia intracerebral o subaracnoidea.
Infarto cerebral.
Hipertensión maligna.
C. Cardiovascular
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Insuficiencia coronaria aguda.
Hipertensión poscirugía
coronaria.Disección aguda de la aorta.
D. Condiciones varias
Feocromocitoma.
Hipertensión de rebote.
Preeclampsia y eclampsia.
Glomerulonefritis aguda.
Hipertensión postoperatoria.
Trauma cerebral.
Quemaduras severas45.
Antes de iniciar el tratamiento con fármacos
hipotensores es necesario tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
-? En ningún caso la presión arterial (PA)
deberá descender por debajo de las cifras habituales del
paciente.
– ??La gravedad inicial no está condicionada por
las cifras de PA sino por la afectación de órganos
diana. Aunque la cifra de 120-130 mm de Hg de PA se acepte como
definitoria de crisis hipertensiva.
– ??Si no hay afectación de órganos diana
la necesidad de tratar nunca debe ser tomada de una forma
precipitada. Pues se ha demostrado que en 30-60 min con reposo se
pueden disminuir las cifras de PA a niveles normales en un
porcentaje de hasta 45 %.
-? Una actitud demasiado agresiva puede ser más
perjudicial al provocar hipotensión e hipoperfusión
de órganos diana.
– ??El objetivo no debe ser una normalización
total de la PA, sino alcanzar unas cifras no menores de 160/100,
para con controles posteriores llegar a menores a
140/90.
– ?Los fármacos antihipertensivos se
utilizarán, inicialmente, de manera aislada y a la dosis
mínima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene
respuesta, se aumentará la dosis progresivamente y se
asociarán otros hipotensores hasta el control de las
cifras tensionales.
-? Antes de iniciar el tratamiento se descartará
cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensión, que
contraindique administrar un determinado fármaco
.
1.3. El objetivo del tratamiento es lograr el descenso
rápido pero a la vez gradual, de la tensión
arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el
peligro de causar una isquemia o infarto del órgano
blanco. Se recomienda disminuir la presión arterial media
en 20 a un 25% durante las primeras 24 horas y posteriormente a
límites normales según la
evolución.
1.3.1. Para la urgencia hipertensiva que es aquella
situación en la que podría existir una importante o
severa subida tensional, pero en donde ningún
órgano diana está afectado, el tratamiento va
encaminado a la disminución de la tensión arterial
de forma paulatina, a diferencia de las emergencias donde el
diagnóstico y tratamiento se debe de establecer en escasos
minutos .
Otra diferencia terapéutica sería que en
las crisis/emergencias se utilizará preferentemente la
vía parenteral, intravenosa, y en las urgencias se
podrá Iniciar y mantener tratamiento vía
oral46.
En los casos en que sea postquirúrgica o en gran
quemado, sí se usará la vía parenteral, pero
más por asegurar las posologías prescritas que por
necesidad.
Los fármacos que se recomiendan para estas
situaciones seguirán las siguientes premisas:
Primero, de ser posible modificar las dosis del
fármaco que está tomando el paciente, si es
hipertenso previo, a no ser que estén ya a
posologías muy altas y sea necesario cambiar o asociar
otro hipotensor.
Segundo, utilizar los productos con los que se
estén más familiarizados, en su uso, dosis,
presentaciones y efectos secundarios .Actualmente existe un
amplio arsenal terapéutico, de productos muy
buenos.
Tercero, es preferible subir las dosis de un hipotensor,
si está en rango, que asociar otro nuevo. No utilizar dos
fármacos, cuando se pueda controlar con uno47.
Para terminar, si el paciente tiene problemas asociados,
cardiopatía isquémica o diabetes por ejemplo, se
buscará un producto que influya positivamente en el otro
proceso.
Aunque no se han tratado todas las consideraciones
diagnósticas y terapéuticas de la
hipertensión arterial, sino que se ha centrado el
comentario en los aspectos de la urgencia, no se puede concluir
sin recordar algunos aspectos.
La hipertensión arterial es un problema
frecuente. Desgraciadamente a veces desconocida hasta
tardíamente y mal tratada.
No se ha de olvidar que en una gran mayoría de
los casos, las urgencias se presentan en pacientes mal
controlados y en ocasiones mal tratados. Por lo que todo
médico tiene que insistir en las medidas descritas
teniendo en cuenta que a veces las medidas generales son
más eficaces que complejos tratamientos.
Por ejemplo la dieta, el ajuste al peso ideal
según, el sexo, talla y edad. El aporte de minerales,
actualmente en entredicho, el aporte de sodio, para la
prevención de la hipertensión, no para el control,
cuando ya existe hipertensión y la combinación de
los distintos grupos terapéuticos según el tipo de
hipertensión y el tipo de paciente, posibilita que el
tratamiento indicado, sea como un "traje a la medida" facilitando
un mejor control y menor número de complicaciones,
descompensaciones y afectación orgánica evolutiva,
principalmente cerebral, cardíaca y renal.
Dentro de los fármacos utilizados se puede hablar
de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que
en teoría están llamados a sustituir a los
inhibidores de la encima covertidora de angiotensina (IECA), a
pesar que estos llevan ya casi 20 años en la farmacopea,
siendo el último grupo en introducirse48.
Se considera también, que un médico,
actualmente, ha de tener en consideración no solo los
aspectos médicos, o sea la eficacia de los tratamientos,
si no también aquellos que tienen que ver con la
eficiencia o en otros términos, hablar ya y sin pudor de
conceptos como costo-beneficio. En los últimos tiempos y
cada vez más se conocen nuevos productos, que a veces
reportan una ventaja mínima y se tiene en cuenta que en
ocasiones que, hasta multiplica por 10 el precio.
Son precisamente los médicos, los que mejor
pueden y deben evaluar estos hechos y obrar en consecuencia.
Sobre todo en países con financiación
pública de la sanidad.
1.3.2 Si se determina una emergencia hipertensiva, que
quizás sea la más difícil de identificar se
debe tener en cuenta el órgano diana afectado:
Crisis Neurológicas: Existe un amplio abanico de
situaciones neurológicas que se acompañan de
hipertensión .El establecer un adecuado
diagnóstico diferencial entre ellas es muy importante, no
solo por el pronóstico de una u otra y por las diferentes
actitudes terapéuticas extra farmacológicas, sino
también por el objetivo de reducción de la cifra
tensional que varía según el tipo de evento
neurológico.
Incluso en presencia de una encefalopatía
hipertensiva la reducción súbita y brusca de las
cifras de tensión arterial puede ser perjudicial y agravar
el cuadro clínico por reducción del flujo
plasmático cerebral al modificarse la presión de
perfusión cerebral y estar desajustada la
autorregulación.
Este cuadro suele desarrollarse en unas 24 horas,
pudiendo prolongarse algo más, es constante la presencia
de cefalea muy severa y la hipertensión previa es
habitual, solo en algunos casos de síndrome
nefrítico por Glomerulonefritis, los pacientes desconocen
que son hipertensos. El cuadro neurológico empieza siendo
leve llegando a coma o pérdida completa de la conciencia
de forma bastante progresiva, nunca de forma súbita. En
ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquiátrico
agudo, psicótico, alucinaciones o agitación severa.
Siempre existe retinopatía, habitualmente en estadio IV
con papiledema. De forma esporádica puede presentar
convulsiones y si se presenta focalización
neurológica, suele ser de forma transitoria o
migratoria.
En cuanto a las exploraciones complementarias en este
caso la TAC es normal y la punción lumbar también,
salvo el registro de presión que suele ser mayor de 20 cm
de agua.
El fármaco de elección para el control de
la tensión en esta situación es el nitroprusiato
sódico, aunque solo se utilizará en la urgencia o
preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), dado
lo potente que es y la estrecha monitorización que
precisa. Con la llegada del médico de urgencias al nivel
domiciliario se podrá administrar nitroglicerina
sublingual, varias dosis consecutivas cada 4-5 minutos, previa
toma de tensión, sin bajar la presión arterial
media (sistólica más 2 veces la diastólica,
dividido entre 3) más de un 25% en las 2 primeras horas,
el hacerlo podría agravar la
encefalopatía.
Una vez en el hospital la perfusión de
Nitroprusiato y si no hay contraindicaciones la asociación
de un betabloqueantes puede ser lo más adecuado. Si las
cifras tensionales no son especialmente altas se podrá
sustituir el Nitroprusiato por nitroglicerina intravenosa, que es
más manejable y mas inocua. Ambos fármacos tienen
dos claras ventajas sobre otros, son muy rápidos en su
comienzo de acción, minutos, y su vida media es bastante
baja, también minutos, lo que los hace muy recomendables
para situaciones de emergencia y donde el control de la respuesta
debe de ser muy próximo. A excepción de la
hemorragia subaracnoidea donde el nimodipino es el fármaco
de elección.
Es importante en la evaluación neurológica
de los pacientes con hipertensión, establecer claramente
si el cuadro de afectación del sistema nervioso central es
secundario a la subida tensional, con lo cual se
encontraría en presencia de una emergencia hipertensiva. O
por el contrario la hipertensión es reactiva a un problema
estructural y previo neurológico. Tanto el
pronóstico como el manejo inmediato, son muy
distintos49.
Crisis cardiovasculares: Es habitual que pacientes con
dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras
tensionales altas. No debe confundirse la subida tensional con
repercusión cardíaca, angina, infarto,
insuficiencia cardíaca y arritmias, lo que sería
una emergencia o crisis hipertensiva, que la hipertensión
por angustia o ansiedad.
Está situación si se confunde
inicialmente, podrá identificarse rápidamente, ya
que a este segundo grupo de pacientes, habitualmente se les trata
con nitroglicerina sublingual y más tarde intravenosa,
asociando a veces un ansiolítico. Tienen un
rapidísimo control tensional, llegando incluso, a veces en
minutos, a presentar hipotensión. Esto no ocurriría
nunca en una crisis hipertensiva, acompañada de
ángor como manifestación
sistémica.
Las situaciones clínicas cardíacas que se
asocian a las emergencias hipertensiva, se producen por un gran
aumento en el índice de trabajo cardíaco y/o por un
gran aumento en el consumo de oxígeno por el miocardio,
aquí la reducción de las cifras tensionales si
puede ser más rápida y enérgica, al
contrario que cuando se asociaba a trastornos
neurológicos. Cuando antes y más, se reduzca la
presión arterial media, mejor será la
perfusión coronaria. Teniendo en cuenta que la
perfusión coronaria ocurre solo en diástole por lo
que una postcarga muy elevada, hace que exista una gran
tensión de la pared y presiones telediastólicas de
ventrículo izquierdo elevadas, con el consiguiente
compromiso de la perfusión en diástole.
La reducción en la postcarga, no solo mejora la
perfusión, sino que también tiene un efecto
beneficioso disminuyendo el trabajo, lo que disminuye la demanda
de oxígeno por el miocardio.
Los fármacos a emplear a nivel extrahospitalario
en presencia de crisis hipertensiva con afectación
cardíaca serían la nitroglicerina sublingual, el
captopril sublingual y si hay presencia de edema pulmonar se
añadiría furosemida. En la UCI se continuará
con dosis crecientes de nitroglicerina, por vía
intravenosa, pero en caso de fallo en el control se
indicará Nitroprusiato. Manejando siempre vasodilatadores
balanceados, es decir que tienen el mismo o más efecto
sobre el lado venoso de los vasos que sobre los arteriales. Esto
evitará que se produzca taquicardia refleja al uso de
fármacos, lo que es habitual con los vasodilatadores
arteriales puros. El Nitroprusiato es un vasodilatador balanceado
pero menos que la nitroglicerina. Serían buenos
fármacos a asociar, los betabloqueantes, si se tuviera la
certeza, de que no existe asociada insuficiencia
cardíaca50.
Dentro de las crisis hipertensiva con afectación
cardiovascular, merece mención aparte la disección
aórtica.
Existen tres diferencias básicas en ésta
sobre el resto de las emergencias: La primera es la urgencia en
bajar la presión a cifras normales, incluso si se puede,
en menos de 5-10 minutos, debiendo de estar controlada antes de
los 30 minutos. La segunda, es el rango de bajada, se recomienda
tener la tensión media en 80 mmHg lo antes posible y de
ser posible tener la sistólica por debajo de 100 mmHg,
incluso en rango de hipotensión. La tercera, es con
respecto a los fármacos. Dado que con cada latido se puede
disecar más la aorta, la ecuación de
variación de presión con respecto al tiempo es
primordial. El trimetafan y el Nitroprusiato por la rapidez de su
acción (1 minuto) son los de elección. Se deben
asociar siempre, solo la contraindicación fuerte
obviará a los betabloqueantes, ya que la
disminución de la frecuencia y la contractilidad favorecen
de forma importante el control de la variación de
presión con respecto al tiempo.
Evidentemente el tratamiento definitivo una vez
confirmado el diagnóstico con TAC, ecocardiografía
(transtorácica o mejor transesofágica) o con
aortografía, será médico o
quirúrgico, dependiendo del tipo de disección y de
condicionantes sanitarios externos como la calidad y experiencia
en este tipo de cirugía de los cirujanos del
entorno51.
Crisis renales: Los efectos de las crisis hipertensiva
sobre el riñón así como los efectos
farmacológicos de los tratamientos están bastante
menos estudiados y son por lo tanto menos conocidos que los dos
previos, aunque es bien conocido desde hace mucho que una de las
causas que puede precipitar una necrosis tubular, con
insuficiencia renal aguda parenquimatosa acompañante es la
bajada demasiado "rápida" de la presión arterial en
las emergencias hipertensiva. Todo ello favorecido por la
documentada isquemia renal durante la crisis hipertensiva, que
por sí misma está produciendo una insuficiencia
renal aguda prerrenal, como una manifestación más
del conglomerado clínico de ellas.
La presencia de insuficiencia renal (oligoanuria
más elevación de productos nitrogenados) que no
existiera previamente, hematuria macroscópica o bien en el
sedimento con cilindros hemáticos haría sospechar
una crisis hipertensiva con daño focal renal.
Desde el punto de vista terapéutico, se
tendrá que ser más cuidadosos en la bajada de la
tensión, sin sobrepasar de un 25% de la presión
media cada 3-4 horas. Evidentemente a no ser que coexistiera con
una disección aórtica, en donde se daría
prioridad a ésta, en perjuicio de un mayor daño
renal.
El fármaco de elección
sería el Nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que en
presencia de insuficiencia renal la toxicidad por cianatos es
mayor.En caso de que la crisis hipertensiva haya ocasionado ya,
un fallo renal anúrico, se debe de plantear de entrada,
además de las medidas farmacológicas,
diálisis con balance negativo neto52.
Crisis por exceso de catecolaminas: Los pacientes con un
feocromocitoma a veces debutan con una crisis hipertensiva.
Más habitualmente suelen tener cuadros de
hipertensión severa, incluso con presiones superiores a
200/140 mmHg, acompañadas de intensa cefalea, taquicardia
(palpitaciones) e intensa sudoración. A veces
también rubicundez. No es tan frecuente que tengan
repercusión orgánica (neurológica,
cardíaca o renal). Quizás porque los episodios de
descarga adrenérgica duran poco y con relativa frecuencia
lo presentan personas jóvenes con buena reserva funcional.
En cualquier caso se ha presenciado en alguna ocasión, un
cuadro de encefalopatía hipertensiva florida en pacientes
a los que luego se demostró un Feocromocitoma.
La sospecha se debe establecer ante toda crisis
hipertensiva en paciente que no se sabía hipertenso, o en
aquellos a los que con cuadros de sofocación y
palpitaciones previas, se ha documentado cifras tensionales
altas, estando entre ellas, con cifras normales de presión
arterial.
El diagnóstico de certeza es relativamente
fácil, aunque no inmediato. La determinación de
catecolaminas o sus metabolitos en sangre y orina, suele ser
suficiente. Con una TAC, se podrá localizar la
tumoración. Actualmente el test de la regitina (respuesta
de la tensión a la Fentolamina) no se suele utilizar por
la baja especificidad y la sensibilidad que tiene53.
El mejor tratamiento para la crisis hipertensiva del
feocromocitoma es la fentolamina. En cualquier caso mientras se
tenga un diagnóstico de certeza, se puede administrar
nitroprusiato (nitroglicerina en su defecto) acompañado de
un betabloqueante, Labetalol o propanolol. Si el paciente ya
está diagnosticado y pendiente de cirugía o se
tiene una fuerte sospecha por el tipo y cadencia de las crisis se
debe utilizar fentolamina más betabloqueante.
La fentolamina que es antagonista de los receptores
alfa-1 y alfa-2 muy balanceado para ambos, por lo que tiene poco
efecto sobre la redistribución de flujo sanguíneo
hacia el riñón u otros territorios
esplácnicos es un fármaco muy seguro en cualquier
otra causa de crisis hipertensiva, por lo cual no estaría
contraindicado en otras situaciones, incluso en la época
previa a la fácil determinación de catecolaminas
,se utilizaba como test diagnóstico en las crisis
hipertensiva (test de regitina) dado que en el feocromocitoma
produce unas caídas más importantes de la
presión que cuando se produce por otras causas. Otros
fármacos útiles son los beta-bloqueantes, aunque no
existen por vía parenteral54.
En estos casos, no se han manifestado complicaciones por
una normalización rápida de los niveles de
tensión. Es probable, que la subida rápida haga que
el rango de autorregulación no se modifique y se tolere
sin complicaciones las normalizaciones ágiles. En un caso
que en donde se tuviera la certeza de que lleva más de 48
horas con presión muy elevada por feocromocitoma, si
recomendamos que la bajada fuese gradual.
Existen otras situaciones distintas al feocromocitoma de
hipertensión por exceso de catecolaminas, dentro de las
que se encuentran: la ingesta de tiramina en pacientes que toman
IMAO, ingesta de cocaína y algunas anfetaminas, la
retirada brusca de la clonidina.
En estos casos, no tan severos, el tratamiento difiere.
En la retirada de clonidina, la se deben tratar con
pequeñas dosis orales de la misma. Los otros casos van
bien con tratamiento oral de prazosín más
Labetalol55.
Crisis durante el embarazo: La preeclampsia que se
define como presión arterial igual o superior a 140/90
mmHg en paciente embarazada, casi siempre, en tercer trimestre y
que además presenta: hiperrreflexia, cefalea, dolor
epigástrico y proteinuria (puede existir también
moderado grado de insuficiencia renal), suele preceder a la
eclampsia, término que reservaremos para cuando a lo
anterior se añaden datos de encefalopatía que puede
llegar al coma y/o convulsiones tónico-clónicas
generalizadas.
Aunque las cifras de presión arterial no sean muy
elevadas, ante la sospecha o certeza de eclampsia o preeclampsia
debemos normalizar rápidamente las tensiones, previo a la
terminación del embarazo por cesárea, por el alto
riesgo para la madre de desarrollar complicaciones más
graves y para el feto la muerte56.
En los casos en los que el feto no esté a
término, raros, por ejemplo antes de la 25-26 semanas de
gestación, y solo si es preeclampsia se debe mantener
ingresada a la paciente en la unidad de cuidados intensivos, con
un estrecho control tensional y tratamiento intravenoso continuo
con lo que no se evita el riesgo de muerte fetal.
Con respecto al control tensional en la
preeclampsia/eclampsia siguen existiendo unos mitos inamovibles y
para los que no existe refrendo en la literatura médica.
Bien es cierto que no existe ningún estudio controlado.
También y sin saber bien porque, los nuevos
fármacos añadidos al arsenal terapéutico de
la hipertensión en los últimos 30 años,
nadie los recomienda. Sin embargo la proscripción del
Nitroprusiato y la nitroglicerina en esta situación, que
data de los años 30, se debe a que pueden producir en el
feto, por acúmulo de cianatos, metahemoglobinémia.
Lo cual nadie ha demostrado o comprobado. Lo que sí se
sabe es que para que se produzca acúmulo dañino de
cianatos se necesita mantener la perfusión de cualquiera
de ellas más de 24 horas y nunca una eclampsia debe de
estar más de 1-2 horas sin resolver definitivamente el
embarazo, con lo cual ,lo probable es que el feto no tenga nunca
cianatos.
Es muy posible que empirismos similares se
hayan empleado para el resto de los magníficos
fármacos que se han introducido en las últimas
décadas. Lo que ayuda a que esto siga siendo así,
el que afortunadamente los casos de eclampsia cada vez son
más raros, no ensayando otros fármacos para su
tratamiento.
En cualquier caso el tratamiento recomendado con sulfato
de magnesio intravenoso más Hidralazina y betabloqueantes,
sigue siendo muy eficaz. El mejor tratamiento sigue siendo el
parto o cesárea57.
Los IECA han demostrado malformaciones fetales y no
deben darse a largo plazo, el trimetafán puede producir
íleo por meconio en el feto/recién nacido y los
diuréticos que siguen siendo proscritos porque pueden
provocar alteraciones en el flujo placentario secundariamente a
la depleción intravascular no existe ninguna razón
para que no se utilicen una vez que se haya
alumbrado58.
El pronóstico de los pacientes con crisis
hipertensiva es difícil de estimar, debido a que obedecen
a múltiples causas, no obstante pacientes con
hipertensión arterial podrían alargar su vida si
cumplen adecuadamente el tratamiento y los regímenes de
vida que su enfermedad exige, evitando así la
aparición de estas complicaciones59.
Capítulo 2.
Diseño
metodológico de la investigación
2.1 Tipo de estudio: Se realizó un estudio
descriptivo retrospectivo longitudinal, con el objetivo de
analizar la crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico
Integral de Leonora, en el período de septiembre del 2008
a enero del 2010.
Población: La población diana de estudio
quedó conformada por 110 pacientes con crisis hipertensiva
atendidos en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora,
cumpliendo con los criterios necesarios para la
investigación.
Los criterios de inclusión:
Todo paciente con diagnóstico de crisis
hipertensiva.Capacidad mental adecuada.
Estar de acuerdo en participar en la
investigación
Los criterios de exclusión operados:
Los pacientes que se nieguen a
participar.
Los criterios de salida.
Todos los pacientes que no cumplieron con la etapa
de la investigación
Selección y operacionalización de las
variables: Las variables utilizadas se seleccionarán en
correspondencia al problema científico y el sistema de
objetivos trazados en la investigación.
Recogida del dato primario: Como instrumento para la
obtención del dato primario se utilizó un modelo
para la recolección de la información (anexo 1),
que fue llenado por el maestrante, diseñado en
correspondencia con las variables a estudiadas y a partir de
modelos utilizados, validados en investigaciones
científicas durante la fundamentación
teórica, que facilitó la recolección de la
información, tomando como fuente, los expedientes
clínicos de todos los pacientes que arribaron al Centro
Diagnóstico Integral de Leonora cottage hospital, en el
período estudiado.
Procesamiento de la información: Con la
información obtenida se confeccionó una base de
datos en el Gestor de Bases Access (del Paquete Microsoft Office
2003), que se validó automáticamente con el sistema
EPI INFO 2004, efectuándose todo ello en una PC IBM
compatible, Pentium IV, en ambiente gráfico Windows
XP.
Con las variables cualitativas y las cuantitativas
agrupadas, se confeccionó mediante el paquete
estadístico SPSS 13,0 del 2004, con este paquete
estadístico se crearon tablas de distribución de
frecuencias con valores absolutos (número de casos) y
relativos (porcentajes) con la finalidad facilitar el
análisis, interpretación y comunicación de
la información.
Parámetros éticos
Se tendrá en cuenta la ética mediante los
cuatro principios básicos de la investigación en
sujetos humanos: la beneficencia, la no maleficencia, la justicia
y el respeto a la persona. Se le informará del desarrollo
de la investigación al comité de ética de la
entidad hospitalaria. El carácter documental de la
recogida de la información así como la forma
agregada de la misma permite respetar la individualidad de los
pacientes; además los principales resultados solo
serán utilizados con fines científicos.
Capítulo 3.
Análisis y
discusión de los resultados obtenidos en la
investigación
Tabla 1 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según grupos de edades. Centro
Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a
enero del 2010.
FUENTE: Registro de pacientes
De los 110 hipertensos que fueron asistidos con crisis
hipertensiva, 80 de ellos se le diagnosticó una
emergencia, lo que representa el 72,7% de la población
estudiada, solo 30 (27,3%) acudieron por urgencia, resultados que
no coinciden con los que se recogen en la literatura
médica revisada, como lo expuesto por Novik, donde plantea
que en su estudio hubo un predominio de pacientes con urgencia
hipertensiva60. En cuanto a la edad los grupos comprendidos entre
50 a 59 años con 33 casos (30%), se aprecia el mayor
número de pacientes con emergencias hipertensivas en el
grupo de edades entre 50 a 59 años con 30 casos, mientras
que entre 40 y 49 años el mayor número de urgencia
con 13 caos. Esto ocurre porque al transcurrir los años,
el número de fibras de colágeno en las paredes
arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se
vuelvan más rígidos. Al reducirse así la
elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando
resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia
compensadora, se aumenta la presión arterial.
Planteamientos similares son descritos por autores como el de Leo
Cárdenas en el 2004 que señalan que esta entidad
provoca, en dependencia de sus años de evolución y
magnitud, alteraciones estructurales y funcionales del
corazón que afectan al miocardio auricular y ventricular,
y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales61.
Según autores estadounidenses como Kotchen publicó
en el 2008 un trabajo sobre HTA donde señalan que el
envejecimiento y la adicción al medicamento
antihipertensivo hace que en este grupo de edades se presente
mayor volumen de casos con urgencias hipertensivas62. No haciendo
así en nuestro estudio.
Tabla 2 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según sexo. Centro Diagnóstico
Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del
2010.
FUENTE: Registro de pacientes
Como se puede observar la tabla 2 resume la
información referente al sexo y la distribución de
las crisis hipertensiva; en ella se aprecia que las mujeres (67
casos para un 60,9 %) exceden en número a y los hombres
(43 para un 39,1%) que el mayor número de se le
diagnosticó a las mujeres una emergencia y urgencia con
respecto a los hombres .Con respecto al sexo autores como Reinald
plantean que la H T A es más frecuente en el sexo
femenino, donde los cambios orgánicos ,tales como el
climaterio se ven involucrados con el déficit
estrogénico y la pérdida de la función
ovárica ,lo que a su vez, se convierten en un factor de
riesgo cardiovascular al favorecer la dislipidemia, resistencia
de insulina y obesidad abdominal, similitud con este estudio63
.Otras investigaciones como la realizada por Nannini Diego de la
universidad de Buenos Aires, Argentina, refiere que la
hipertensión arterial predomina en el sexo masculino hasta
los 40 años de edad y a partir de este momento en el sexo
femenino, edad en que aparecen cambios importantes en el
organismo que aumentan el riesgo de sufrir la enfermedad tanto
por el incremento de la hipertensión en las mujeres
premenopáusicas así como la aparición de
muertes prematuras en los hombres de mayor edad 64. Sin embargo
autores como Slama plantean que en el sexo masculino existe un
incremento de la hipertensión arterial esencial
crónica; debido al envejecimiento y adicción al
medicamento antihipertensivo lo que hace, que en este grupo se
presente mayor volumen de casos con urgencias hipertensivas65, lo
que no coincide con el estudio actual.
Tabla3 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según color de la piel. . Centro
Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a
enero del 2010.
FUENTE: Registro de pacientes
En cuanto a la distribución de los pacientes con
crisis hipertensivas según color de la piel, pudimos
observar, que con esta afección predominaron los de la
raza negra con 78,2%, con predominio de diagnóstico, de
emergencia sobre la urgencia. Esto está relacionado con
una predisposición del negro a padecer complicaciones,
dado por factores genéticos de herencia poligénica
con expresividad variable. Esto coincide con estudios como el de
Oparil en el 2006 sobre crisis hipertensiva donde el mayor
número de complicaciones por HTA aparecieron en pacientes
de raza negra con un 63% con respecto a los de la raza blanca
estudiados, por lo que refiere que el color de la piel constituye
un factor a tener en cuenta para las posibles complicaciones de
la enfermedad68. Otros autores como Fieldman de la Sociedad
Americana de Medicina de Nueva York en el año 2006 en un
trabajo realizado sobre la HTA le dan un valor importante a los
factores socioeconómicos ,que se pueden ver en los
afroamericanos donde la mayor incidencia está relacionada
con hábitos de vida que se asocian a niveles más
bajos de subsistencia .Lo cual imposibilita la
normalización de las cifras tensionales y esto trae como
consecuencia un mayor riesgo de aparición de crisis
hipertensiva, aunque no descarta los factores hereditarios en la
génesis de la enfermedad69. Resultados similares a los
obtenidos en la investigación.
Tabla 4 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según ocupación. Centro
Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a
enero del 2010.
FUENTE: Registro de paciente
Referente a la categoría ocupacional el
predominio de los hipertensos está en los desocupados con
un 50 %, seguido de los obreros (21,8%) y los profesionales con
el 15,5% existiendo un mayor número de emergencias
diagnosticadas 40( 50%) para los desocupados, así como
para las urgencias, lo cual está en relación con el
sedentarismo y estilo de vida los cuales facilitan la obesidad y
la aterosclerosis, se reconoce como una de las causas que modulan
la presión arterial y pueden iniciar y mantener una
hipertensión arterial primaria. Resultados que son
similares a los encontrados por investigadores, como Johnston de
la Universidad de Carolina del Norte, se han referido al
sedentarismo, y encontró que este se relacionaba con la
hiperlipidemia y a su vez favorecía al incremento de la
tensión arterial al aumentar la resistencia vascular
periférica70. En una revisión de 24 estudios en los
que se hicieron cambios de conducta de diversa índole, el
autor Flanigan, incluyendo arreglos en cuanto al contexto
laboral, si éste generaba estrés o no y a su vez
influían en el incremento de la tensión arterial,
se encontró que estos cambios eran capaces de reducir
significativamente la presión arterial en 526 pacientes.
Lo que no se corresponde con este estudio48.
Tabla 5 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según síntomas y signos asociados. .
Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del
2008 a enero del 2010.
FUENTE: Registro de pacientes
Los resultados alcanzados en relación a los
síntomas asociados son, que la disnea constituyó el
principal síntoma, con un 26 casos para un 23,6%, tanto de
forma general, lo que está en relación con que la
hipertensión, ya que esta produce hipertensión
pulmonar secundario al trabajo del ventrículo izquierdo
apareciendo trasudación y edema, además, provoca un
aumento del consumo de oxigeno del miocardio y una
disminución del intercambio gaseoso debido al trasudado.
Lo que coincide con la literatura revisada, donde autores como
Reynerio, Grossman y Orduñez de la asociación
interamericana, plantean que es frecuente encontrar que los
pacientes como consecuencia de la hipertensión desarrollen
una hipertrofia ventricular izquierda, que tienen mayor riesgo de
padecer cardiopatía isquémica y a su vez, de edema
pulmonar. 71 – 73. El resto de los síntomas tuvieron un
comportamiento similar en dependencia del número total de
pacientes.
Tabla 6 Distribución de los pacientes
según formas de presentación de las emergencias
hipertensivas. Centro Diagnóstico Integral de
Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.
Emergencia hipertensiva | No. | % | |
Edema agudo del | 39 | 48,75 | |
eclampsia | 19 | 23,75 | |
hemorragia intracraneal | 10 | 12.5 | |
Infarto cerebral | 8 | 10 | |
Ataque transitorio | 4 | 5 | |
Total | 80 | 100 | |
FUENTE: Registro de pacientes
Los resultados alcanzados en relación a la
emergencias hipertensiva en la tabla # 6, vemos que el mayor
número lo constituyó el edema agudo del
pulmón con 39 casos para 48,75%, lo que coinciden con la
literatura revisada ya que autores como Redondo plantea que uno
de los órganos diana que se afecta con cifras tensionales
altas son el corazón y el cerebro, donde los
síntomas se producen por un gran aumento en el
índice de trabajo cardíaco y/o por un gran aumento
en el consumo de oxígeno por el miocardio, y en cuanto al
cerebro las lisiones de tipo hemorrágicas son muy
frecuentes, aquí la reducción de las cifras
tensionales si puede ser más rápida y
enérgica, al contrario que cuando se asociaba a trastornos
neurológicos 74, .
Tabla 7 Distribución de los pacientes
según formas de presentación de las urgencias
hipertensiva. Centro Diagnóstico Integral de
Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.
Urgencia hpertensivas | No. | % | |
abandono del tratamiento | 15 | 50 | |
Desconocimiento de la enfermedad por | 10 | 33,3 | |
Embarazo | 3 | 10 | |
insuficiencia renal | 2 | 6,7 | |
Total | 30 | 100 | |
FUENTE: Registro de pacientes
Los resultados alcanzados en relación a la
urgencia hipertensiva en la tabla # 7, vemos que el mayor
número lo constituyó el abandono del tratamiento
antihipertensivo con 15 casos para 50%, lo que coinciden con la
literatura revisada, ya que autores como Solomon plantean que el
descuido de pensar en muchos pacientes de que, cuando se
mantienen estable de la presión o ligeramente baja dejan
de tomar las tabletas y desconocen que se efectúa un
aumento de presión, que muchas veces se convierten en
emergencias y no solamente en urgencias llamado efecto de rebote
, 75.
Conclusiones
En la presente investigación se encuentra que
hubo mayor número de casos de emergencias sobre las
urgencias hipertensiva, el mayor número de pacientes
estuvo comprendido en el grupo de edades de 50 y 59 años,
lo que está en relación con el envejecimiento de
los vasos sanguíneos y los cambios que se producen a nivel
del endotelio vascular ; siendo las féminas las más
afectadas, que está en correspondencia con los cambios
fisiológicos que ocurren en la mujer en esta etapa de la
vida (climaterio y menopausia). El color de la piel negra
predominó, dado fundamentalmente por factores
genéticos que predisponen las complicaciones de la HTA,
también relacionado con el predominio de pacientes de
más de 40 años de raza negra. El sedentarismo
laboral predominó, favorecido esto por la edad que
presentan los pacientes de la investigación y se considera
esté relacionado con los factores de riesgos como
principales causantes de dichas crisis. Como principal
síntoma se destacó la disnea ; en las emergencias,
la de mayor repercusión fue el edema agudo del
pulmón, se destacó con mayor incidencia el abandono
del tratamiento como dentro de las urgencias.
Autor:
Tahyvan
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