Costos por paciente atendido en los consultorios tipo I en la provincia de Cienfuegos

Resumen

La información de costos debe resultar
herramienta clave e indispensable para desarrollar de forma
precisa los procesos de planeación, control y toma de
decisiones. En ese sentido la determinación de los costos
en instituciones de atención primaria requiere que sea el
paciente el centro del costeo, dado que es éste quien
precisa el servicio y consume el recurso; El objetivo de esta
investigación consiste en presentar y validar un
procedimiento de costeo que permita determinar los costos por
pacientes atendidos en los consultorios tipo I. El cual surge a
partir de la revisión bibliográfica realizada de
literatura nacional e internacional, así como del
análisis del sistema de costeo que se aplica en la
actualidad en las instituciones de salud cubanas, unido a la
necesidad de las administraciones de contar con
información relevante, precisa y oportuna que permita
valorar los costos por pacientes y desarrollar de forma precisa
los procesos de planeación, control y toma de
decisiones.

Palabras Claves:

Costo, paciente, patología, proceso.

Introducción

El mantenimiento de la salud cubana en los niveles
deseados es una tarea que requiere del esfuerzo de muchos
factores y del sacrificio de cuantiosos recursos monetarios.
Mantener un sistema de salud pública sustentada por el
presupuesto del estado es verdaderamente un proceso
difícil para el gobierno revolucionario; y es justamente
aquí donde el tratamiento de la contabilidad de costo
recobra el significado real que tiene para el control y adecuada
administración de los recursos. No se trata de ahorrar
medicamentos o exámenes sino de utilizar verdaderamente
solo lo que se requiere.

Sin embargo este servicio resulta muy costoso para el
gobierno Revolucionario Cubano, siendo de vital importancia
conocer el comportamiento de los costos en que se incurren en
cada servicio de salud que se preste.

Hoy en día los costos en las Instituciones de
salud cubanas, regidas solamente por el manual de costos emitido
por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, no brindan la
información relevante y oportuna que facilite el proceso
de toma de decisiones, toda vez que los servicios de salud,
producto a su diversidad, requieren de la determinación de
los costos por pacientes- patologías y procesos, partiendo
de protocolos de atención médica para cada
patología, que permita la medición cualitativa y
cuantitativa de los recursos tanto materiales, económicos,
tecnológicos como humanos imprescindibles para cada
servicio de salud.

Por tal motivo es que se inicia esta
investigación en el consultorio # 26 (tipo I) del
Policlínico Principal de Urgencia de
Cienfuegos.

puesto que el sistema de costos que actualmente se
utiliza en esta entidad, no es capaz de proporcionar la
información relevante que contribuya a una acertada toma
de decisiones, toda vez que se costean los servicios de salud
emitiendo informes por centros de costos, consultorios,
departamentos o por actividades.

DESARROLLO

Este trabajo costa de dos apartados:

Apartado 1: Fundamentaciòn Teorica

Apartado 2: Presentaciòn y Validaciòn del
procedimiento para el costeo por paciente, patologia y
procesos.

Apartado 1:

Fundamentación
Teórica

Los costos en las instituciones hospitalarias
cubanas

Se denominan costos hospitalarios al conjunto de
indicadores que permiten evaluar la eficiencia del trabajo del
hospital, pues muestran, cuánto le cuesta al mismo
realizar las actividades que le son inherentes de acuerdo a su
nivel de atención médica, reflejándose el
nivel de productividad alcanzado, el grado de eficiencia con que
se utilizan los activos fijos tangibles, así como la
óptima utilización de medicamentos y otros recursos
materiales.

La complejidad de los costos hospitalarios está
determinada por las múltiples y diversas acciones que
ocurren en la actividad hospitalaria. Esto determina la necesidad
de que cualquier sistema de costos que se implante en los
hospitales esté totalmente integrado con el registro
contable.

Dado el incremento en los montos de las inversiones en
nuevas unidades y equipamiento, así como en las
cuantías destinadas a las acciones de salud, cada
día reviste mayor importancia la necesidad de conocer los
costos de diferentes tipos de instituciones de salud.

Los costos constituyen un instrumento de trabajo de la
gestión administrativa, tanto para el hospital como
institución, como para los diferentes niveles del Sistema
Nacional de Salud (SNS) como organización.

Sin duda alguna, la obtención de los costos
reales de la actividad hospitalaria tiene singular importancia
aun cuando se encuentra enmarcada en un sector no productivo;
pues su conocimiento es lo que permite la optimización de
los gastos sociales en que se incurre, con la finalidad de
satisfacer las necesidades de salud de la
población.

Objetivo y finalidad del Sistema de costos
hospitalarios

La necesidad de su conocimiento se fundamenta, entre
otros, en los aspectos siguientes:

• Posibilitar a la institución hospitalaria,
  mediante el conocimiento de los costos reales de sus
  acciones, a tomar las medidas que se requieren para elevar la
  eficiencia de su gestión.

• Permitir a los diferentes niveles de
  dirección del Sistema Nacional de Salud, mediante el
  conocimiento de los costos de las diferentes acciones que se
  ejecutan por los hospitales, controlar económicamente
  su actividad, así como fundamentar normas y elaborar
  índices que permiten mejorar el proceso de
  planificación de estas instituciones.

• Llevar a los dirigentes y trabajadores la
  educación económica necesaria,
  informándoles cuánto cuestan las acciones que
  en su área de trabajo se ejecutan y darle
  participación para el análisis de los
  gastos.

En general todo sistema de costos tiene como finalidad
adecuar los principios generales establecidos por el sistema de
dirección y planificación de la economía, a
las características particulares de cada actividad
económica.

Puede decirse del trabajo económico en general,
como del costo en particular, tanto en salud pública como
en cualquier otra rama de la economía nacional, que el
mismo debe basarse en la Ley de la Planificación
Óptima. Esta ley en su formulación plantea en
esencia, obtener en interés de la sociedad los mejores
resultados con el mínimo de gastos; o sea aquellos gastos
socialmente necesarios.

Esto significa, que las instituciones hospitalarias en
su gestión, deben ser capaces de mantener un
régimen de economía de los recursos de todo tipo a
ellas asignados (Manual de costos hospitalarios;
1994b:14)1

Por lo que se hace necesario que el cálculo de
los costos refleje el comportamiento verdadero de los mismos que
posibilite una acertada toma de decisiones, teniendo en cuenta
además que el perfeccionamiento empresarial constituye en
la actualidad una necesidad de las entidades cubanas, tanto de
producción, comerciales como de servicio. En este sentido
uno de los aspectos a considerar en el funcionamiento y puesta en
práctica del mismo, es diseñar sistemas de
gestión y de cálculo de costos que le permitan a
los directivos un mejor desempeño.

El sistema de costo que actualmente se utiliza no es el
adecuado para alcanzar estos fines pues no refleja el verdadero
comportamiento de los costos, ya que se costea por cada centro de
costo y no se tiene en cuenta al paciente y sus
características, quien es en definitiva quien recibe el
servicio de salud.

El control y la evaluación del Sistema de
costos.

Para efectuar un adecuado control y evaluación
del sistema de costos para hospitales, debe partirse de
determinados principios que necesariamente debieron haber sido
tomados en cuenta en la etapa previa a la implantación del
mismo, los cuales son:

La dinámica de los costos debe reflejar el
carácter funcional del sistema organizativo en que se
producen. Por tanto, el modo de acción del sistema
organizativo resulta influido por los objetivos, naturaleza,
estructura y condiciones temporales y especiales del objeto de
dirección y su medio ambiente.

De la correcta aplicación del sistema
dependerá la identificación de los problemas
fundamentales de la gestión que lo lleva a cabo;
condicionando a esto, la obtención de soluciones
óptimas que permitan elevar su eficiencia.

Para la aplicación del sistema de costos se
requiere que la entidad donde se propone implantarlo cuente con
una contabilidad confiable, esto quiere decir que cumpla con la
normas y procedimientos establecidos en cuanto al cuadre diario
de los medios materiales y el registro actualizado del resto de
los gastos (salarios y otros) así como el pago oportuno a
proveedores y prestatarios de servicios lo que conlleva a la
emisión de balances con calidad y saldos en las cuentas
contables en correspondencia con su naturaleza. (Reyes y
Pérez, 2008a)2

En el afán de lograr que la contabilidad refleje
de forma veraz y oportuna los hechos económicos y con el
objetivo de revisar los procesos informativos, presupuestarios y
de control es que se define la contabilidad por niveles de
responsabilidad, la que parte de la premisa de que la
mayoría de los sistemas de contabilidad de costos fueron
diseñados originalmente para acumular y distribuir los
costos del producto o el costo de inventario y como control
general de costos. Las cuentas fueron establecidas para reunir
los costos del producto y los costos del período de
acuerdo con las necesidades del estado de ingresos y del balance
general. Este sistema opera para indicar en que se gastó
el dinero; pero no funciona para determinar quién es
responsable de la incurrencia de los costos y cómo tomar
medidas correctivas rápidas si fueran
necesarias.

Por lo tanto "La contabilidad por niveles de
responsabilidad es un sistema diseñado para acumular y
reportar costos a través de niveles individuales de
responsabilidad, cada área de supervisión se
encarga tan sólo de los costos por los que es responsable
y sobre los que tiene control." (Polimeni et.al,
1999)3

La contabilidad por niveles de responsabilidad es con
frecuencia mal catalogada como una técnica de control. Por
el contrario, la contabilidad por niveles de responsabilidad es
una técnica de planeación y control.

No importa que tan bien diseñado esté un
sistema; pero no tendrá el éxito a no ser que tenga
como soporte a los individuos encargados de llevarlo a
cabo.

El sistema debe basarse en la responsabilidad de las
personas, ya que son ellas las que incurren en los costos, siendo
por lo tanto responsables de cada gasto. Los controles
principales para la incurrencia de los costos son:

Un plan de organización que establezca los
objetivos y las metas por alcanzar.

La delegación de autoridad y de responsabilidad
por la incurrencia del costo a través de un sistema de
políticas y procedimientos.

La motivación de los individuos mediante el
desarrollo de estándares de ejecución conjunta con
los incentivos.

La presentación oportuna de informes y
análisis de excepciones entre las metas y la
ejecución por medio de un sistema de registros e
informes.

Un sistema de evaluación o auditoria interna para
asegurar que las variaciones desfavorables se indiquen con
claridad y que la acción correctiva y el seguimiento se
apliquen.

Previo al diseño de un sistema de contabilidad,
debe efectuarse un completo estudio de la organización.
Las líneas de autoridad deben aclararse antes de
determinar el sistema de responsabilidad. Si la autoridad y la
responsabilidad se han establecido correctamente, habrá
una estructura de niveles administrativos en la que cada uno
tendrá un centro de responsabilidad o esfera de
responsabilidad con autoridad para la toma de decisiones dentro
de la esfera establecida. Tres tipos de centros de
responsabilidad son comunes a la mayoría de los sistemas
de contabilidad por áreas de responsabilidad: el centro de
costo, el centro de utilidad y el centro de
inversión.

Un Centro de costo es un segmento de una
organización al que le ha sido asignado (delegado)
solamente el control sobre la ocurrencia de costos. Un centro de
costos no tiene control sobre las ventas o actividades de
mercadeo.

Los centros de costo son el centro de responsabilidad
que generalmente se emplean en los hospitales e instituciones que
prestan servicios de salud definiéndose finalmente como la
unidad lógica del trabajo de costos, caracterizada por
representar una actividad relativamente homogénea con una
clara definición de autoridad y por la que se acumulan
gastos. En gran parte, su determinación coincide con los
criterios de departamentalización de la estructura
organizativa de la institución; aunque también
puede agrupar a varios departamentos o a subdivisiones de estos,
como también pueden ser por determinados servicios o
actividades que se entienda recomendable que integren centros de
costos. (Polimeni et.al 1999)

Si bien los criterios para la determinación de
los centros de costos se basan en lo fundamental en los criterios
de departamentalización; su correspondencia no es total,
pues para los costos se necesita también tener en cuenta
determinados aspectos, imprescindibles para la
aplicación.

El costeo por pacientes – patologías y
procesos

Según Mc Greevey (1967)4, "de los
médicos que atienden pacientes se espera que ofrezcan toda
la ayuda que pueda proporcionar la ciencia médica sin
importar el costo¨.

En el sistema social cubano como principio, se hace
práctica tal afirmación, sin que dejen de
analizarse todos aquellos factores que intervienen en los
costos.

En los costos por patologías, [Montico y Velarde
(2003a)]5 exponen que "no se trata solo del cálculo de
los costos por departamentos, salas, centros de costos o
actividades, ni de lo gastado para atender una patología
específica, sino que tienen que incluirse y tomarse en
cuenta además las características
específicas del paciente y los procesos, actividades y
tareas por las que transita el mismo e ir acumulando toda esa
información para que la contabilidad de costos refleje
verdaderamente lo ocurrido en cada atención o servicio de
salud"

Una empresa de salud es una organización compleja
desde todo punto de vista. Si bien hay diferentes tipos de
instituciones, los productos / servicios se "fabrican" de la
misma manera, pues todos comparten las mismas
características, a saber:

• Son intangibles, quizás los elementos que se
  utilizan para prestarlos son tangibles (medicamentos,
  materiales, placas, etc.) pero el producto en sí no lo
  es. No podríamos decirle a un paciente: "Aquí
  tiene una operación de vesícula,
  tómela".

• No son homogéneos, es decir, un mismo
  producto puede variar en sus costos dependiendo de la
  patología de cada paciente; y a su vez la misma
  patología puede originar distintos gastos.

• Son manuales, es decir, no se pueden fabricar en una
  cadena de producción, sino que los hace la mano del
  hombre.

• No es fácil hallar una unidad de medida, es
  decir, cuantificar su producción. (Reyes y
  Pérez,2008b)6

Claro está que cada producto / servicio es creado
mediante un proceso, al que es necesario costear a través
de determinada metodología para obtener el costo por
paciente- patología y proceso.

Los
servicios hospitalarios constituyen un tipo de operación
clasificada, según la teoría de
administración de las operaciones, lo cual viene dado por
el elevado grado de interacción con el cliente (paciente)
y de adaptación del servicio a las peculiaridades de cada
uno; esto contrasta evidentemente con la heterogeneidad propia de
los servicios que prestan las instituciones de salud. Aunque
resulte obvio la diferenciación que existe entre una
consulta externa, intervenciones quirúrgicas relativas a
un accidente cerebro-vascular o a columna vertebral, el hecho que
algunos de estos actos médicos resulten repetitivamente no
evita la afirmación que se trata de "productos distintos"
solicitados por personas concretas e identificadas.
(Móntico y Velarde, 2003ª).

Apartado 2:

Presentación y Validación del
procedimiento para el costeo por paciente, patología y
procesos

Procedimiento para el costeo por paciente en el
Policlínico Principal de Urgencias de
Cienfuegos.

El procedimiento que se presenta para el costeo por
paciente, parte de la necesidad de conocer la patología
que se va a costear y toma como sustento la bibliografía
consultada, el criterio de los expertos, asimismo se han
respetado los lineamientos generales estipulados por el manual de
costos hospitalarios y el Sistema Nacional de
Contabilidad.

El procedimiento consta de dos etapas con sus
respectivos pasos y tareas. A continuación se presenta en
la figura 1

Figura 1Procedimiento para el costeo por paciente
y patología

Fuente: Tomado de (Reyes y
Pérez, 2008)

Después de planteado y descrito el procedimiento
en el apartado anterior para la determinación de los
costos por pacientes en el Policlínico Principal de
Urgencias de Cienfuegos, corresponde su validación; para
ello se toma como centro objeto de estudio el Consultorio No. 26
(tipo I) de Cienfuegos.

Para la implementación del mismo se seleccionan
las patologías de hipertensión arterial, asma
bronquial y diabetes mellitus por interés de la
institución al ser las de mayor incidencia en este centro
en el mes de octubre del año 2009.

La validación del procedimiento propuesto para
la determinación de los costos por pacientes atendidos con
hipertensión arterial, asma bronquial y diabetes mellitus
en el consultorio # 26 (tipo I) de Cienfuegos. Octubre
2008

Resultados de la Etapa 1: Conocer la
patología que se va a costear

Paso No. 1 Presentar el protocolo del manejo de la
patología.

Para su realización se consultan materiales
bibliográficos referentes a medicina, así como
especialistas en la materia y se realiza una revisión por
parte de los mismos de la información
recopilada.

El protocolo del manejo de la patología
constituye la guía para el tratamiento de la misma, indica
los aspectos teóricos para los procederes médicos,
significando el patrón estándar para lograr niveles
adecuados de eficiencia.

Seguidamente se desarrollan las tareas definidas al
respecto.

• Nombrar las patologías.

Las patologías que se atienden o los servicios
que se prestan en el Consultorio # 26 (Tipo I) con más
frecuencia son las siguientes:

• Hipertensión Arterial (HTA).

• Asma Bronquial.

• Diabetes Mellitus (DM).

• Definir las patologías.

• Hipertensión Arterial (HTA):

Es la enfermedad que se produce cuando las cifras de
tensión arterial medidas como promedio en tres tomas
realizadas en condiciones apropiadas, con intervalos de tres a
siete días entre cada toma, se encuentran por encima de
140mmhg de tensión arterial sistólica (TAS) y
90mmhg de tensión arterial diastólica (TAD). Esta
definición se aplica a adultos a partir de los 18
años.

• Asma Bronquial:

Es una enfermedad crónica, reversible
espontáneamente o por tratamiento, caracterizada por
hiperreactividad bronquial de origen multifactorial, que en
individuos susceptibles, ocasiona sibilancias, dificultad
respiratoria, opresión en el pecho y tos de grado
variable; es el resultado de una reducción de la luz
bronquial por espasmo de la musculatura, edema e
hipersecreción de moco. Por otra parte, en algunos
asmáticos hay evidencias recientes de que puede producirse
una fibrosis de la submucosa que contribuye a la
alteración persistente de la función
pulmonar.

• Diabetes Mellitus:

Es una enfermedad de etiología múltiple
caracterizada por hiperglicemia crónica con trastornos del
metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas a causa
de la diferencia en la secreción de insulina por la
destrucción de las células beta de islotes del
páncreas y la consecuente ausencia de la hormona o de su
acción o de ambas.

• Presentar el criterio de
  diagnóstico.

• Hipertensión Arterial:

Es una enfermedad con una sintomatología
específica y aunque los síntomas y signos que la
acompañan varían, está en relación
con el tipo de hipertensión y el estadio en que se
encuentra la enfermedad. La cefalea es un síntoma
constante y habitualmente se presenta en horas de la
mañana con localización suboccipital, orbitraria o
frontal; en ocasiones despierta al paciente o aparece durante el
sueño, o incluso simula una migraña en cuyo caso se
hace pulsátil y se acompaña de náuseas,
vómitos y fotofobias. Entre otros síntomas que
pueden aparecer están las palpitaciones, irritabilidad,
insomnio, trastornos de la personalidad y disnea, los que
orientan a una HTA secundaria en dependencia de la intensidad con
que se presenta.

La visión en candelillas y zumbido de
oídos y los vértigos, son síntomas
clásicos asociados a la HTA.

El escotoma es un elemento de frecuente
observación en la población hipertensa, así
como también la disminución de la agudeza visual.
La nicturia suele aparecer en etapas tempranas de la enfermedad o
en la fase de descompensación de ésta.

Otros síntomas menos comunes son la
disminución de la memoria y de la capacidad corporal o
intelectual, los que no siempre están relacionados con la
terapéutica.

• Asma Bronquial:

La clínica de una crisis de asma bronquial
está denominada por la falta de aire que aqueja al
paciente, de comienzo gradual, precedida por una serie de
pródomas (cosquilleo nasal, tos seca, lagrimeo,
opresión torácica, estornudos, flatulencia,
irritabilidad, insomnio) que alerta con frecuencia al enfermo
acerca de la inminencia del acceso que progresivamente se va
intensificando. La tos es un síntoma molesto, agobiante y
produce una expectoración escasa, viscosa y adherente de
color blanco nacarado (esputo perlado).

Cuando la crisis cede, ésta se hace fluida y
abundante. Existen algunos elementos clínicos que anuncian
el agravamiento de la insuficiencia respiratoria tales como
confusión mental, cianosis, retracción del
esternocleidomastoideo, tórax hiperinsuflado,
disminución de los movimientos respiratorios,
desaparición de los estertores roncos y pulso
paradójico.

• Diabetes Mellitus:

Los síntomas predominantes o principales en la
diabetes son la poliuria, polidipsia, polifagia astenia, aumento
o pérdida de peso. Entre los síntomas generales se
presentan a veces infecciones cutáneas recidivantes,
vulvovaginitis, balano postitis, retraso en la
cicatrización de heridas, acroparestesias, somnolencia
postprandial, estupor y coma.

• Establecer los exámenes auxiliares de
  diagnóstico.

• Hipertensión Arterial:

El diagnóstico de la HTA es eminentemente
clínico, pero requiere la valoración integral del
paciente donde es necesario además de la toma rigurosa de
la tensión arterial (3 lecturas como mínimo)
estimar el daño de los órganos diana , identificar
otros factores de riesgo cardiovascular , descartar causas de la
HTA secundaria y caracterizar al paciente.

La toma correcta de la tensión arterial es el
punto de partida para un buen diagnóstico de la HTA. Los
exámenes complementarios incluyen los exámenes
paraclínicos: hemoglobina, hematocrito, glicemia,
creatinina, colesterol total y HDL, ácido úrico y
examen de orina. Además, debe realizarse un
electrocardiograma y una radiografía del tórax, el
primero constituye el método más sencillo para
evaluar una lesión cardiaca por HTA.

• Asma Bronquial:

Las pruebas auxiliares que se precisa realizar al
paciente para la determinación del Asma Bronquial son las
siguientes:

• Pruebas funcionales respiratorias (PFR).

• Test de provocación bronquial con metacolina,
  histamina o ejercicios.

• Radiografía de tórax AP.

• Pruebas de sensibilidad cutánea.

• Evaluación nasal (por el
  otorrinolaringólogo) y los senos perinasales (Rx de
  senos perinasales).

• Determinación de la presencia de reflejo
  gastroesofágico.

• Determinación de eosinófilos en el
  suero, esputo y secreción nasal.

• Citología del lavado bronquial.

• Diabetes Mellitus:

Las pruebas auxiliares para la determinación de
la diabetes mellitus son:

• Glucosa plasmática

• Una prueba de tolerancia a la glucosa
  oral.

Son éstos los exámenes auxiliares de
diagnóstico que establece la bibliografía
médica para la atención a los pacientes con
hipertensión arterial, asma bronquial y diabetes
mellitus.

Sin embargo en el consultorio # 26 (tipo I) del
Policlínico Principal de Urgencias de Cienfuegos dadas sus
características y la esencia propia de la atención
primaria de salud se realiza solo un reconocimiento al paciente
por parte del facultativo.

• Presentar el manejo
  terapéutico.

• Hipertensión Arterial:

La finalidad de la terapéutica hipotensora no es
solo reducir la presión arterial, sino también
prevenir y facilitar la regresión de las lesiones de los
órganos diana. Es necesario realizar promoción de
salud, brindándole a la población una adecuada
educación para esta, en relación con el control de
los factores de riesgo.

El objetivo del tratamiento es lograr, además de
normalizar o controlar las cifras tensionales, la
regresión de la lesión del órgano diana,
así como la prevención de las complicaciones. Los
cambios de vida han demostrado ser efectivos para disminuir las
cifras tensionales.

Los aspectos más importantes a tener en cuenta
son:

• Control del peso corporal disminuyendo la
  obesidad.

• Reducir el consumo de sal.

• Lograr una adecuada educación
  nutricional.

• Incrementar la actividad física.

• Eliminación o disminución a niveles no
  dañinos de la ingestión de alcohol.

• Eliminación del hábito de
  fumar.

• Control del stress.

El tratamiento farmacológico debe ejercitarse por
etapas:

1ero: Comenzar siempre por una drogas (monoterapia y con
la dosis mínima) y si no se controla en dos semanas pasa a
la etapa 2.

2do: Elevar la dosis del medicamento o agregar otro;
debe valorarse si no hay respuesta y sustituir el
fármaco.

3ero: Igual a la anterior, si el paciente no se controla
con la asociación de tres medicamentos (uno de ellos un
diurético), valorar:

• Lesión del órgano diana.

• Seudoconstancia en el tratamiento.

• Enfermedad intercurrente.

A la hora de decidir el tratamiento farmacológico
debe tenerse en cuenta, además de las
características individuales del paciente (edad, sexo,
raza, procesión) el tipo de estadio de la HTA, la
presencia de cesión del órgano diana y de
enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo, así
como la existencia de otras enfermedades concomitantes. Dentro de
las drogas hipotensoras que se utilizan con mayor frecuencia en
la práctica diaria se encuentran los diuréticos,
anagonistas del calcio, betabloqueadores, alfabloqueadores,
bloqueadores alfa y beta, inhibidores adrenérgicos,
vasodilatadores, inhibidores de la ECA, antagonistas de la
AII.

• Asma Bronquial:

En el tratamiento del Asma hay que considerar el
preventivo, el profiláctico y el
asintomático.

• Tratamiento preventivo:

La prevención debe realizarse en el nivel
primario y evitar o al menos retardar la sensibilización
de aquellas personas con predisposición a la enfermedad
(mujeres atópicas embarazadas, hijos de padres
atópicos o asmáticos, personas con fuerte
componente atópico). Las medidas de control ambiental
(eliminación de medios polvorientos, irritantes
químicos y físicos, animales domésticos,
alimentos alergénicos) son los principales, pero la
educación del individuo con predisposición a la
enfermedad y el reconocimiento de la importancia que tiene
demorar el comienzo de ésta, es vital para lograr la
activa participación de él y sus familiares en el
tratamiento, que es fundamental.

• Tratamiento profiláctico de la
  crisis:

Los objetivos que tiene este tratamiento son prevenir la
aparición de las manifestaciones de la enfermedad (tos,
disnea), conservar dentro o cerca de lo normal la función
pulmonar, mantener un nivel normal de actividades (incluyendo
ejercicios y otras tareas físicas), prevenir las
exacerbaciones de la enfermedad y reducir la necesidad de
hospitalización o visitas a los cuerpos de guardia, lograr
todo esto con un tratamiento farmacológico apropiado sin
efectos adversos o con los menos posibles, alcanzar en el
paciente y los familiares satisfacción por el control de
la enfermedad y los cuidados que se le dispensan.

• Tratamiento asintomático:

Es el tratamiento que se utiliza cuando están
instaurados los síntomas inherentes a la
enfermedad.

Los medicamentos que constituyen los pilares del
tratamiento del asma bronquial se agrupan en dos
categorías:

• Primera categoría (Broncodilatadores): Aminas
  Simpaticométicas, Xantinas y Antagonistas de los
  receptores muscarínicos.

• Segunda categoría (Antinflamatorios):
  Esteroides e Inhibidores de la desgranulacion de los
  mastocitos.

• Diabetes Mellitus:

Las bases generales del tratamiento de la diabetes
Mellitus son:

De esta forma queda conformado el protocolo del manejo
de las patologías antes mencionadas que mayor inciden en
el Consultorio No. 26 (Tipo l), por lo tanto se procede a
desarrollar la etapa No. II del procedimiento
presentado.

Resultados de la Etapa 2: Determinar el costo por
pacientes en la atención primaria.

Para cumplimentar esta segunda y última etapa del
procedimiento, es preciso desarrollar un extenso trabajo de
recopilación de datos, observación, entrevistas
orales realizadas, a todo el personal médico de la
institución, familiares y pacientes.

Esta etapa consta de dos pasos, en primer lugar se
presenta el mapeo de los procesos, el que constituye la
guía para el costeo, pues establece el recorrido que de
forma general realiza el paciente dentro de la institución
y finalmente, en el segundo paso, se procede al costeo por
paciente.

Paso No. 2.1 Presentar el mapeo de
procesos.

El mapeo de los procesos, constituye en sí, la
representación gráfica del recorrido que realiza el
paciente dentro de la institución para la atención
primaria que requiere, el mismo se origina a partir de una
descripción escrita que recoge la trayectoria de forma
general del paciente.

• Confeccionar descripción
  escrita.

Para dar cumplimiento a esta tarea se consultaron
especialistas, médicos, enfermeras, pacientes, familiares,
bibliografía médica y se realizó un amplio
proceso de observación.

Cada proceso comienza cuando el paciente comparece al
consultorio donde le son tomados sus datos personales por el
especialista para luego determinar el cuadro clínico que
presenta el paciente a través de los
síntomas.

• Hipertensión Arterial:

En caso de que el enfermo sea hipertenso el especialista
le toma la presión arterial para determinar cómo se
encuentra descompensada la misma (alta o baja) y de acuerdo con
el resultado al paciente se le diagnostica el medicamento, el que
es suministrado por la enfermera.

• Asma Bronquial:

Por otra parte si el enfermo presenta asma bronquial se
le realiza un examen físico (auscultar bronquios) y luego
la enfermera le provee la medicina necesaria para su
mejoría.

• Diabetes Mellitus:

Si el paciente es diabético se le realiza una
prueba auxiliar (glicemia) en el Policlínico Principal de
Urgencias de Cienfuegos para ver el comportamiento de glucosa en
sangre. Luego de obtener el resultado, el paciente regresa a la
referida consulta, donde se le orienta el tratamiento que debe
seguir y se remite a su domicilio.

• Elaborar diagrama de flujo

La confección del diagrama de flujo o flujograma
se realiza tomando como base la narración o
descripción escrita, constituyendo éste el mapa
gráfico de toda la trayectoria del paciente dentro de la
institución.

Seguidamente se representa un resumen del flujograma
para cada una de las patologías ya descritas.

• Hipertensión Arterial:

Figura 2 Recorrido del paciente con
Hipertensión Arterial en el consultorio # 26 (Tipo
I)

Fuente: [Elaboración propia a
partir de la narración escrita]

• Asma Bronquial:

Figura 3 Recorrido del paciente con
Asma Bronquial en el consultorio # 26 (Tipo
I)

Fuente: [Elaboración propia a
partir de la narración escrita]

• Diabetes Mellitus:

Figura 4 Recorrido del paciente con
Diabetes Mellitus en el consultorio # 26 (Tipo
I)

Fuente: [Elaboración propia a
partir de la narración escrita]

Paso No. 2.2 Costear por
paciente.

Este paso requiere de un trabajo integrado y coordinado
entre muchos factores dentro de la institución, se precisa
de la presencia y responsabilidad de todo el personal
médico que inciden en el tratamiento.

Este paso consta de cuatro tareas las que
se desarrollan a continuación:

2.2.1 Clasificar los elementos del costo para la
salud atendiendo a la capacidad de asociarse.

El costeo por paciente, de acuerdo a la
bibliografía consultada y expuesta en el capítulo
I, requiere que se preste especial atención al paciente, y
sobre todo a los elementos que directamente inciden sobre su
atención, puesto que al poder identificarse éstos
con el paciente, se facilita el desarrollo de las acciones de
planificación, control y por ende la toma de decisiones,
lo que contribuye a alcanzar los niveles de eficiencia deseados
en la gestión de salud.

Es por ello que resulta necesario establecer la
clasificación de los costos que conforman el sistema de
salud de acuerdo a su capacidad de asociarse, para tener
identificados los costos que inciden directamente en la
atención al paciente, así como la forma de
distribuir los indirectos, atendiendo a los criterios más
acertados al respecto.

Para la realización de esta tarea se parte de lo
dispuesto por el manual de costos hospitalarios, donde se
especifican los elementos del costo para las instituciones de
salud, específicamente para hospitales, con
comportamientos directos o indirectos, información que se
presenta en la figura 4

Figura 5 Clasificación de los costos
expuesta en el manual hospitalario.

Fuente: Tomado de (Reyes &
Pérez, 2008)

En el manual de costos se consideran directos
además de los medicamentos, todos los gastos de materiales
ya sean identificables o no con el paciente, así como los
salarios, tanto del personal médico como de apoyo,
igualmente la alimentación y lavandería, se
clasifican en ambas categorías, impidiendo una
clasificación clara de cada elemento.

Luego de revisado y analizado lo expuesto por el manual
de costos hospitalarios, se considera oportuno por (Reyes &
Pérez, 2009) realizar determinadas aclaraciones y
modificaciones a las clasificaciones expuestas en el manual para
las instituciones de atención primaria en correspondencia
con las condiciones reales del consultorio # 26 (Tipo I) de
Cienfuegos, las que se muestran en la figura 5 con lo que este
autor está completamente de acuerdo y se asume a partir de
este momento en toda la investigación.

Figura 6 Clasificación de los costos para
el consultorio # 26 (tipo I) de Cienfuegos, luego de analizada y
aprobada por los expertos

Fuente: Tomado de (Reyes & Pérez,
2008)

Finalmente se considera pertinente por (Reyes &
Pérez, 2009) establecer como elementos directos aquellos
materiales y medicamentos que sean medibles en la atención
al paciente, los salarios y el correspondiente impuesto de
seguridad social del personal médico y asistencial; en
tanto los elementos indirectos lo constituyen la electricidad, la
depreciación de los activos fijos tangibles, los
materiales y medicamentos imposibles de cuantificar en la
atención al paciente, así como los gastos de
mantenimiento y de las actividades de apoyo y
administrativas.

De esta forma se logra explicitar los elementos que
directamente inciden en la atención al paciente,
facilitando el control, la planeación y la toma de
decisiones.

Los elementos directos, por lo tanto, se asignan al
paciente a costeo real, dado que con un adecuado trabajo y manejo
de la información es posible medirlos y cuantificarlos. En
el caso de los indirectos, como resulta difícil definir
cuánto corresponde del monto total a un paciente, unas
veces por ser imposible su medición, otras porque para
cualquier nivel de actividad el monto del costo constituye el
mismo y en otros casos porque de un mismo costo pueden servirse
al unísono más de un paciente, es que se deben
definir inductores para tales efectos. (Reyes & Pérez,
2009)

• Determinar los inductores del costo
  para los elementos indirectos

Seguidamente se definen los inductores del costo para
asignar los elementos indirectos al paciente de la forma
más cercana posible a la realidad, posibilitando que la
información que se brinde muestre la demandada
precisión, relevancia y oportunidad, para que la
dirección pueda desempeñar adecuadamente los
procesos de planificación, control y toma de
decisiones.

Para ello se toma la definición de inductores
presentada por Reyes & Pérez que se corresponde a las
características propias del consultorio # 26 (tipo I) de
Cienfuegos, arribando a los resultados que se presentan en la
tabla 1

Tabla 1 Inductores del costo para los elementos
indirectos por áreas del consultorio

Fuente: Tomado de (Reyes & Pérez,
2008)

Después de cumplimentar los pasos y tareas
anteriores, es posible desarrollar el costeo por pacientes,
atendiendo al recorrido que realiza cada uno para su
atención primaria dentro de dicha
institución.

El costeo por paciente constituye la tercera tarea del
segundo paso del procedimiento propuesto y requiere que se hayan
cumplimentado todas las anteriores, pues se sirve de
información que éstas arrojan.

2.2.3 Costear por pacientes atendiendo al recorrido
que siguen dentro de la institución de
salud.

Por interés de la administración se
realizó una profunda observación de un mes completo
del año 2009, en este caso, octubre por ser el más
cercano a la fecha de realización de la
investigación. En la misma se obtuvo la siguiente
información:

Tabla 2 Cantidades de pacientes a
costear para validar el procedimiento