Delirio en adultos mayores hospitalizados

Sinónimos

Delirium, delirio, estado o síndrome
confusional agudo, síndrome cerebral orgánico,
demencia reversible, encefalopatía toxica o
metabólica, desorientación- psicosis de unidad de
cuidados intensivos, falla cerebral aguda.

Definición

El término de Delirio proviene del latín
De- de, camino y lira-fuera, sugiriendo que estado de
conciencia y de conducta normal, cambió. Éste
termino fue utilizado primeramente por Celsus, llamándole
frenitis cuya condición mental era pasajera y estaba
asociada con malestar físico y estaba caracterizada por
reposo, insomnio, alteraciones en el estado de ánimo y en
la percepción. También estaba asociada al
término letargo que se relacionaba a un estado de
somnolencia, inercia y de respuesta disminuida a
estímulos.1

El término de Delirio es clasificado como un
síndrome, por el manual de diagnóstico y
estadísticas de trastornos mentales en su última
actualización, perteneciente a los trastornos
neurocognitivos y lo divide a su vez en: 1.Delirium, 2. Delirium
inducido por sustancias y 3.Delirium no clasificados entre otros.
Lo definen como una alteración de la conciencia, con
disminución de la capacidad para centrar, mantener o
dirigir la atención, además de que se presenta un
cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de
memoria, desorientación, alteración del lenguaje,
etc.) o el desarrollo de una alteración perceptiva que no
se explica mejor por una prexistente, la alteración tiene
como característica que se presenta en un corto periodo de
tiempo (generalmente horas o días) y tiende a fluctuar en
intensidad en el transcurrir del día. Por último
mencionan que no existe evidencia en la historia clínica,
exploración física o hallazgos de laboratorio que
la alteración sea causada por un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica.2-3

Epidemiología

Incidencia y Prevalencia

La población más afectada son los adultos
mayores, inclusive se menciona que a mayor edad, se presenta
mayor probabilidad de presentar este síndrome. El sitio
más frecuente en donde se presenta el delirio es en los
pacientes que se encuentran hospitalizados y principalmente en
las unidades de cuidados intensivos, urgencias (admisión)
, cirugía y Ortopedia.

La incidencia y la prevalencia del delirio a nivel
mundial son muy variables, mencionando a Dasgupta y Dumbrell,
2006 (incidencia 5.1%-52.2% en pacientes que fueron sometidos a
una cirugía no cardiaca ) , Fann et al, 2000 (incidencia
en pacientes hospitalizados de 3 a 42% y una prevalencia de
5-44%), Siddiqi et al 2006, (prevalencia de 10 a 31% cuando los
pacientes fueron evaluados dentro de las 24 horas de
admisión, una incidencia de 3 a 29%) Adamis, Treloar,
Martin, y Macdonald, 2006 (30% de pacientes adultos mayores
hospitalizados). Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK, 2009 mencionan
que la prevalencia del delirio en la comunidad es de 1-2%, con un
incremento de 6 a 56% en las admisiones en hospitales generales,
Michaud L, 2007 reportan una prevalencia de 11 a 33% en
admisión, con una incidencia de 3 a 56%.

En México un estudio publicado por Villalpando
Berumen JM y Pineda Colorado A 2003, identificaron en pacientes
de más de 60 años y dentro de las primeras 48 horas
de admisión al hospital, la presencia de delirio en un 12%
(80 pacientes) en una muestra de 667 pacientes. Además de
caracterizar a los pacientes que presentaron éste
síndrome confusional agudo para identificar los factores
de riesgo para su aparición.4

Chávez Pérez JP et al, 2009 en un estudio
realizado en 4502 pacientes ingresados a la unidad de terapia
intensiva, encontraron que 797 pacientes (17.7%) presentaron
delirio en su variedad clínica hiperactiva y mencionan
dentro de las conclusiones que existe una problemática en
la actualidad con un subdiagnóstico de delirio de
aproximadamente 70%.5-6

Mortalidad

El delirio está asociado con una mortalidad
intrahospitalaria de 2 a 20 veces mayor que la delos pacientes
que se encuentre en situaciones similares que no presenten la
enfermedad, alrededor del 15% de quienes presentaron delirio
morirán durante el transcurso del primer mes y hasta 25%
dentro de los 6 meses posteriores a su egreso. Incluso a un
año del evento el riesgo de morir sigue siendo dos veces
mayor.7

Un estudio realizado por Witlox J. et al en 2010, en el
que realizaron un metanálisis; encontraron que los
pacientes que presentaban delirio presentaron 37.2% de mortalidad
a 11 meses en comparación con 20% en pacientes sin
delirio, la mortalidad evaluada a dos años fue de 38% para
pacientes con delirio y 28.5% en pacientes sin
delirio.8

Si bien muchos estudios mencionan que la presencia del
delirio incrementa de manera significativa las tasas de
mortalidad en los pacientes adultos mayores que son
hospitalizados, esta medida de impacto representa a su vez una de
las causas que deben ser tomadas en cuenta para prevenir que se
presente en los pacientes que son hospitalizados.

Factores de
riesgo

Factores Predisponentes (individuales)

Los factores predisponentes son aquellos atribuibles al
individuo, que lo hacen más vulnerable para el desarrollo
del delirio, son condiciones que se presentan de manera previa a
la hospitalización y que no contribuyen de forma directa
en el desencadenamiento del síndrome. Se pueden agrupar en
9-14:

Factores
Precipitantes (ambientales)

Son aquellas agresiones externas al individuo
(ambientales) que pueden contribuir de manera directa a que el
delirio se desencadene y se describen de la manera siguiente
9-14:

Etiología

Aunque en la actualidad no esta muy claro el origen de
éste síndrome, se describen múltiples
teorías que tienen mayor aceptación en la comunidad
científica y están relacionadas con las
hipótesis de la participación de neurotransmisores
y del mecanismo inflamatorio. En lo que se refiere a los
neurotransmisores existen diversas causas a través de los
cuales provocan disminución del metabolismo oxidativo y
las anormalidades de varios sistemas de neurotransmisores que
ocasionan la disfunción cerebral. 14

Por ejemplo el déficit del neurotransmisor
Acetilcolina (Ach), en la que la síntesis puede estar
alterada por situaciones como la hipoglicemia,
malnutrición y la isquemia. También medicamentos
pueden inhibir y competir por receptores sinápticos o
bloquear éstos dentro de la sinapsis.15

También se menciona que otros neurotransmisores
como el acido gama aminobutírico, glutamato, serotonina,
dopamina y norepinefrina han sido relacionados con el Delirio. La
dopamina que en exceso puede provocar psicosis, se ha visto que
juega un papel muy importante no solo de manera aislada sino en
combinación con la acetilcolina.16

Otros hallazgos encontrados se han relacionado con
interrupciones en la vía de producción de
melatonina, se piensa que son importantes en la
patogénesis del Delirio.17

En cuanto a la otra hipótesis, las reacciones de
stress fisiológico y el proceso inflamatorio además
de perturbaciones del sueño-vigilia están siendo
exploradas. Se explican por aumento de la producción de
citocinas y la interrupción de la barrera
hemato-encefálica que conducen a cambios funcionales y
estructurales en el cerebro que están asociados con las
alteraciones en la conducta y en la
cognición.18,19

Existe otra teoría además que se conoce
como la teoría de las respuestas aberrantes al
estrés y se basa en los niveles patológicamente
elevados de cortisol que producen en respuesta a la enfermedad,
de manera que los niveles elevados y sostenidos de esta sustancia
puede provocar alteración en la cognición y
función normal del comportamiento.20

En cuanto a el peso que juega la genética en el
desarrollo de éste síndrome, resulta importante
mencionar a un gen que se encuentra en la Apolipoproteína
E (APOE) y específicamente en el polimorfismo del alelo 4
epsilon y que según estos autores predispone a los
individuos a la presencia del delirio de larga duración en
pacientes con enfermedades graves.21Sin embargo esto ha sido
cuestionado por otros autores que refieren que la presencia del
alelo APOE4 prolonga el delirio pero no predice la incidencia del
delirio.22

Diagnóstico

Existen múltiples escalas para
identificación del Delirio, sin embargo es muy importante
y en base a una sospecha clínica, realizar un adecuado
interrogatorio y ver las características personales de
cada paciente, que nos permita identificar el riesgo de
desarrollar este complejo síndrome. La enfermedad es el
prerrequisito del delirio y los medicamentos que se utilizan para
combatir la enfermedad y las intervenciones resultantes pueden
desencadenarlo e interactuar con otras causas del delirio.
23

De acuerdo al DSM-IV en su última
actualización para el diagnóstico del delirio,
menciona que debe de existir alteración del nivel de
conciencia y disminución de la capacidad para dirigir,
centrar, mantener y cambiar la atención, presencia de un
cambio en la cognición (deficiencia en la
orientación, capacidad ejecutiva, el idioma, la
percepción visual, aprendizaje y memoria. Que la forma de
presentación sea en un corto periodo de tiempo
(habitualmente horas a días) y que tienda a fluctuar en
cuanto a gravedad se refiere en el transcurso del
día.3

Existen varias formas de presentación
clínica del delirio; estas fueron clasificadas
inicialmente por Lipowski y actualmente se dividen en 3 tipos
24:

1.- Hiperactivo (frecuencia 1.6%)

2.-Hipoactivo (frecuencia 43.5%)

3.- Mixto (frecuencia 54.1%) Celis,
2009

Sin embargo, aunque no existe una prueba que sea
considerada como el estándar de oro, se pueden utilizar
diferentes tipos de pruebas de tamizaje que dependiendo del tipo
de paciente, de si están estandarizadas o no y que
estén validadas; se pueden utilizar como herramienta de
apoyo para el diagnóstico del delirio. La prueba
más utilizada es la denominada: método para la
evaluación de la confusión (CAM, que significa por
sus siglas en inglés Confussion Assessment Method) y que
esta basado en 4 apartados:25

El tiempo de aplicación de dicha prueba es de
alrededor de 5 minutos, es una prueba rápida y sencilla.
Tiene un sensibilidad de 94 a 100% y una especificidad de 90 a
95%.26

Cabe mencionar que una vez que se diagnostica el delirio
en los pacientes adultos mayores, existe una fuerte
asociación con la aparición de Demencia en el
futuro; es decir que el delirio es un factor de riesgo fuerte
para la incidencia de demencia y la disminución de la
cognición. 8,27,28,29

Tratamiento

El tratamiento del Delirio se divide en tratamiento
farmacológico y tratamiento no
farmacológico.

Tratamiento farmacológico: Aunque el Haloperidol
es un antipsicótico utilizado como medicamento de primera
línea (elección) en el Delirio, nueva
información sugiere que los antipsicóticos
atípicos son igualmente efectivos y tolerados que los
convencionales.30-31 Sin embargo ninguno de los
tratamientos farmacológicos es aprobado por la FDA, por lo
que se han utilizado inhibidores de colinesterasa,
antidepresivos, benzodiacepinas y gabapentina entre
otros.31

Tratamiento no farmacológico: Básicamente
consiste en tratar de minimizar varios de los factores
precipitantes del delirio y corregirlo, por ejemplo: reducir al
mínimo las restricciones físicas, sondas urinarias,
eventos iatrogénicos, manteniendo una nutrición
adecuada, manteniendo la orientación, la
disminución de estímulos ambientales, aumento de
movilidad, prevenir deshidratación y el control de
medicamentos; pueden ser útiles en la disminución
de la duración del delirio.32

La prevención del delirio, sin embargo es
probablemente la mejor estrategia para el
tratamiento.33

Prevención

Prevención en Salud Mental

Una clave importante de cualquier programa de Salud
pública es la prevención de la enfermedad o de la
alteración en la medida de lo posible y promover una buena
salud. La OMS sugiere que esto es muy útil para la salud
mental y conceptualiza en tres categorías a la
prevención primaria en salud mental34: 1.-
Prevención universal

Que es la dirigida al público en general o a
cualquier población.

2.-Prevención Selectiva

Es la dirigida a individuos o subgrupos de la
población que está en riesgo de desarrollar una
alteración mental el cuál es significativamente mas
alto que en el resto de la población.

3.- Prevención indicada

Es la dirigida a personas quienes son identificadas con
un alto riesgo teniendo un mínimo pero detectable de
signos y síntomas para desarrollar una alteración
mental o que tienen marcadores biológicos que indican
predisposición a una enfermedad mental.
34

La Organización mundial de la salud (OMS) en
colaboración con la Organización Panamericana de la
salud, elaboraron ciertas intervenciones genéricas para la
prevención del delirio y se mencionan a
continuación35:

1.- La corrección precoz de los déficits
sensoriales.

2.- Promover la movilización precoz.

3.- La colocación en la habitación del
hospital o del hogar, un reloj de pared y un
calendario.

4.- La corrección precoz de los desequilibrios
metabólicos, el tratamiento oportuno de las infecciones y
el cuidado en el empleo de las drogas.

5.- Es importante, en el adulto mayor que se
hospitaliza, mantener un ambiente tranquilo y de confianza. Debe
recibir información del lugar y los horarios, y de ser
posible, tener una ventana con acceso a la luz del día y
la presencia de un familiar cercano.

6.- El enviar al paciente lo más rápido
posible a su casa, es una medida muy importante que evita la
confusión, así como las infecciones nosocomiales
que son, con frecuencia, una causa de
delirium.35

En otro estudio realizado en pacientes en estado
crítico se implementaron varias intervenciones para la
prevención del delirio y se obtuvieron buenos resultados;
las intervenciones realizadas fueron36:

1.-Intentar evitar la sedación
farmacológica

2.-Favorecer el sueño por medios naturales
(oscuridad y silencio nocturnos, música
relajante)

3.-Ofrecer bebidas nocturnas no estimulantes (vaso de
leche o infusión) y;

4.- Ajustar los horarios de medicación nocturna y
realizar los cuidados al comienzo de la noche o al menos
agruparlos en un solo momento (toma de signos vitales,
fisioterapia respiratoria, cambios posturales, etc.).

Por otro lado existe un protocolo estandarizado
denominado "The Hospital Elder Life Program (por sus siglas en
inglés HELP)", creado en Yale-New Haven Hospital; el
cuál logró disminuir la presentación del
delirio en pacientes ancianos y es una intervención que
fue construida a través de estudios anteriores y es
combinada con la implementación por parte de un staff
previamente capacitado. Dentro de estas intervenciones se
incluyeron mecanismos para mejorar la adherencia, actividades
para mejorar la atención, la movilización temprana,
herramientas para mejorar la visión y deterioro auditivo,
el favorecer conciliar el sueño y la administración
de líquidos. El equipo estaba conformado por enfermeras
especialistas, coordinadores voluntarios, geriatras y dirigido
por un director del programa. Sin duda es un protocolo que ha
sido replicado en alrededor de 30 hospitales en todo el
mundo.33

El uso de medicamentos para la prevención del
delirio como el Haloperidol de manera profiláctica ha sido
estudiado por (Skrobik Y. Crit Care Clin 2009;25:585-91.,
Kalisvaart KJ, de Jonghe J Am Geriatr Soc 2005). También
se ha estudiado en pacientes que se encuentran cursando el
periodo postoperatorio (Schrader SL, Wellik KE. Neurologist 2008)
y su uso es particularmente útil cuando el paciente se
encuentra en la unidad de cuidados intensivos y con la presencia
de delirio hiperactivo (Jacobi J, Fraser GLCrit Care Med 2002.).
Sin embargo hay que tomar en cuenta entre sus posibles
consecuencias al desarrollo de torsade de pointes y la
hipotensión cuando se administra parenteralmente y los
síntomas extrapiramidales cuando es administrada por
vía oral. El Uso de quetiapina solo ha demostrado
beneficio en UCI.

Aunque el uso de medicamentos antipsicóticos
puede reducir la incidencia y severidad del delirio, los efectos
adversos de éstos medicamentos pueden incrementar en el
riesgo de muerte.37

Como es referido, uno de los principales
obstáculos en la prevención del delirio es que sus
principales factores predisponentes, como la edad, el estado
cognitivo y la gravedad de la enfermedad de base no son
modificables. Su implementación además no implica
necesariamente un mayor costo en la atención del paciente;
se requiere de una mínima reestructuración en los
servicios de atención médica y de enfermería
que se otorgan, además de que motivan al paciente y a sus
familiares a participar en forma activa en el cuidado diario. Son
compatibles inclusive con los ideales de una atención de
calidad.38

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Autor:

Alejandro Sassoé
González

Especialidad en Salud pública y
medicina preventiva