Infusión continua de insulina
subcutánea. Esta modalidad de tratamiento
insulínico intensivo en pacientes con DM tipo I emplea una
pequeña bomba de infusión alimentada con pilas que
suministra una infusión subcutánea continua de
insulina de acción rápida por medio de una
pequeña aguja, introducida generalmente en la pared
abdominal. La bomba se programa para infundir insulina a un ritmo
basal seleccionado, suplementado por aumentos de infusión
manuales o programados antes de cada comida. El paciente mide los
niveles de glucosa varias veces al día para ajustar la
dosis. El control alcanzable con este método es superior
al que se obtiene con inyecciones múltiples. En el
tratamiento con una bomba los episodios hipoglucémicos son
frecuentes, especialmente mientras se establece el control
metabólico. Sin embargo, una vez establecido éste,
las bombas no se asocian con hipoglucemia más que las
inyecciones múltiples. Los implantes de bombas y el
suministro de insulina experimentales al sistema portal han
demostrado ser superiores. Sin embargo, la aguja permanente
aumenta el riesgo de infecciones en los lugares en que se
coloca.
Tratamiento insulínico de la diabetes
inestable. Los diabéticos inestables son
pacientes con una DM tipo I que presentan oscilaciones
rápidas y frecuentes de los niveles de glucosa sin causa
aparente.
La diabetes inestable es muy frecuente en pacientes sin
capacidad de secreción de insulina residual. Los procesos
metabólicos por medio de los cuales la insulina influye
sobre los niveles plasmáticos de glucosa, ácidos
grasos libres unidos a albúmina y cuerpos cetónicos
están regulados normalmente por desplazamientos del
equilibrio entre los efectos de la insulina y los efectos
antagónicos del glucagón (en el hígado) y el
sistema nervioso autónomo adrenérgico. Estos
mecanismos contrarreguladores están regulados
independientemente y se activan normalmente durante el ayuno, el
ejercicio y otros estados que requieren protección contra
la hipoglucemia. Las dosis de insulina tienen que ser suficientes
para hacer frente a un súbito aumento de los mecanismos
contrarreguladores y para evitar el rápido desarrollo de
hiperglucemia e hipercetonemia sintomáticas, pero esto
produce muchas veces excesos transitorios de la insulina
plasmática.
Muchos de estos pacientes mejoran cuando cambian a una
pauta modificada de insulina con inyecciones subcutáneas
múltiples, que proporciona la mayor parte de la insulina
diaria en forma de insulina de acción rápida en
dosis diarias ajustadas antes de cada comida, con algo de
insulina de acción intermedia por la mañana, antes
de la cena o al acostarse. La finalidad no es mantener el nivel
diurno de glucosa plasmática en el intervalo normal o casi
normal, sino estabilizar las fluctuaciones en un intervalo que
evite la hiperglucemia o la hipoglucemia
sintomática.
Complicaciones del tratamiento
insulínico.
La hipoglucemia (v. más adelante) puede
presentarse por un error al dosificar la insulina, una comida
ligera u omitida o un ejercicio no planeado (se enseña
generalmente a los pacientes a reducir su dosis de insulina o a
aumentar su ingesta de hidratos de carbono antes de un ejercicio
programado). Se enseña a los pacientes a identificar los
síntomas de hipoglucemia, que suelen responder con rapidez
a la ingestión de azúcar. Todos los
diabéticos deben llevar consigo caramelos, terrones de
azúcar o tabletas de glucosa. Una tarjeta, un brazalete o
un collar de identificación indicativos de que el paciente
es un diabético tratado con insulina ayudan a identificar
la hipoglucemia en las urgencias. Los familiares próximos
deben saber cómo administrar glucagón con un
dispositivo de inyección fácil de usar. El personal
médico de urgencias, tras confirmar la hipoglucemia con un
glucómetro, debe iniciar el tratamiento con una
inyección única rápida (bolo) de 25 ml de
solución de glucosa al 50% seguida de infusión i.v.
continua de glucosa.
El fenómeno del alba
describe la tendencia normal de la glucosa
plasmática a aumentar en las primeras horas de la
mañana, antes del desayuno; la tendencia suele ser
exagerada en pacientes con DM tipo I y en algunos pacientes con
DM tipo II. Los niveles de glucosa en ayunas se elevan por un
aumento de la producción hepática de glucosa, el
cual puede ser secundario a la oleada de hormona de crecimiento
que se produce a medianoche. En algunos pacientes con DM tipo I,
la hipoglucemia nocturna puede ir seguida por un notable aumento
de la glucosa plasmática en ayunas con una
elevación en plasma de los cuerpos cetónicos
(fenómeno de Somogyi). Por tanto, el
fenómeno del alba y el fenómeno de Somogyi se
caracterizan por hipoglucemia matutina, pero el último se
debe a una hiperglucemia de rebote (contrarregulación). La
frecuencia con que ocurre realmente el fenómeno de Somogyi
es objeto de discusión. Cuando se sospecha su existencia,
el paciente debe despertarse entre las 2 y las 4 de la madrugada
para monitorizar los niveles de glucemia. Si se administra
insulina de acción intermedia al acostarse, suele ser
posible evitar los fenómenos del alba y de
Somogyi.
Las reacciones alérgicas locales en el
lugar de las inyecciones de insulina son menos frecuentes con las
insulinas porcina y humana purificadas. Estas reacciones pueden
producir dolor y quemazón inmediatos, seguidos tras varias
horas de eritema, prurito e induración locales,
persistiendo esta última a veces durante días. La
mayoría de las reacciones desaparecen
espontáneamente después de semanas de
inyección continuada de insulina y no necesitan
ningún tratamiento específico, aunque a veces se
utilizan antihistamínicos.
La alergia generalizada a la insulina
(por lo general a la molécula de insulina) es
rara, pero puede presentarse cuando se interrumpe el tratamiento
y se reinicia tras un plazo de meses o años. Estas
reacciones pueden producirse con cualquier tipo de insulina,
incluso con la insulina humana biosintética. Los
síntomas suelen aparecer poco después de una
inyección y pueden consistir en urticaria, angioedema,
prurito, broncospasmo y, en algunos casos, colapso circulatorio.
Puede bastar un tratamiento con antihistamínicos, aunque a
veces se necesita utilizar adrenalina y corticosteroides por
vía i.v. Si es preciso continuar con el tratamiento
insulínico después de estabilizarse la
situación del paciente, deben llevarse a cabo pruebas
cutáneas con un conjunto de preparados de insulina
purificados y una desensibilización realizada por un
médico experimentado.
La resistencia a la insulina
es un aumento de las necesidades de insulina ³200
U/d y se asocia con aumentos notables de la capacidad de
unión de la insulina plasmática. La mayoría
de los pacientes tratados con insulina durante ³6 meses
desarrollan anticuerpos a la insulina. La antigenicidad relativa
de los preparados de insulina purificados es bovina > porcina
> humana, pero los factores genéticos influyen
también sobre la respuesta individual. Los anticuerpos
fijadores de insulina circulantes pueden modificar la
farmacocinética de la insulina libre, pero el tratamiento
no suele verse afectado desfavorablemente. En los pacientes con
resistencia a la insulina, el cambio a una insulina purificada
porcina o humana puede reducir las necesidades. La
remisión puede ser espontánea, o puede ser inducida
en algunos pacientes con DM tipo II que pueden interrumpir el
tratamiento insulínico durante 1 a 3 meses. La prednisona
puede reducir las necesidades de insulina en el plazo de 2 sem;
el tratamiento suele iniciarse con unos 30 mg 2 veces al
día y se reduce progresivamente a medida que disminuyen
las necesidades.
La atrofia o la hipertrofia de la grasa
local en los lugares de inyección es relativamente
rara y suele mejorar al cambiar a insulina humana e inyectarla
directamente en el área afectada. No se necesita
ningún tratamiento específico de la hipertrofia
grasa local, pero los lugares de inyección deben cambiarse
en forma rotatoria.
Fármacos antidiabéticos
orales.
Estos fármacos se utilizan en la DM tipo II, pero
no en la DM tipo I, porque en ese tipo de pacientes no pueden
prevenir la hiperglucemia sintomática ni la CAD. Los
fármacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas.
Los fármacos antihiperglucémicos son las
biguanidas, los inhibidores de la a-glucosidasa y los
sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas ["glitazonas"]). En
la tabla 13-4 se exponen las características de los
fármacos antidiabéticos orales.
Sulfonilureas.
Las sulfonilureas reducen la glucosa plasmática
fundamentalmente estimulando la secreción de insulina. Los
efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a la insulina
periférica y hepática pueden ser debidos a una
disminución de la toxicidad de la glucosa y también
del aclaramiento de la insulina. Las sulfonilureas difieren en la
potencia y la duración de su acción . Todas las
sulfonilureas son metabolizadas en el hígado, pero
sólo la tolbutamida y la tolazamida son inactivadas
exclusivamente por el hígado. Alrededor del 30% de la
clorpropamida se excreta normalmente en la orina, y el principal
metabolito hepático de acetohexamida es sumamente activo y
se excreta en la orina; ambos fármacos conllevan un
aumento de riesgo de hipoglucemia prolongada en pacientes con
deterioro de la función renal y en los ancianos. Las
sulfonilureas de 2.ª; generación (como glipizida y
gliburida) son unas 100 veces más potentes que las de
1.ª; generación, se absorben con rapidez y se
metabolizan sobre todo en el hígado. Clínicamente,
las sulfonilureas de 2.ª; generación son similares en
eficacia.
Las reacciones alérgicas y otros efectos
secundarios (p. ej., ictericia colestática) son
relativamente infrecuentes. La acetohexamida puede utilizarse en
los pacientes alérgicos a otras sulfonilureas. La
clorpropamida y la acetohexamida no deben utilizarse en pacientes
con deterioro de la función renal. Además, la
clorpropamida no debe utilizarse en pacientes ancianos, porque
puede potenciar la acción de la hormona
antidiurética, llevando a menudo a un deterioro del estado
mental, el cual, en un paciente anciano, no suele identificarse
como un efecto inducido por fármacos.
Para el tratamiento inicial
muchos especialistas prefieren las sulfonilureas de
acción más corta, y la mayoría no
recomiendan utilizar una combinación de sulfonilureas
diferentes. El tratamiento se inicia a una dosis baja, que se
ajusta después de varios días hasta que se obtiene
una respuesta satisfactoria o se ha alcanzado la dosis
máxima recomendada. Alrededor de un 10 a un 20% de los
pacientes no responden a un ensayo de tratamiento (fracasos
primarios), y es frecuente que los pacientes que no responden a
una sulfonilurea no respondan tampoco a otras. De los pacientes
que responden al principio, un 5 a un 10% al año
experimentan fracasos secundarios. En estos casos puede
añadirse insulina al tratamiento con
sulfonilurea.
La hipoglucemia es la complicación más
importante del tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia
puede aparecer en pacientes tratados con cualquiera de las
sulfonilureas, pero se presenta con mayor frecuencia con las de
acción prolongada (gliburida, clorpropamida). La
hipoglucemia inducida por las sulfonilureas puede ser grave y
persistir, o recurrir durante días después de
interrumpir el tratamiento, incluso cuando aparece en pacientes
tratados con tolbutamida, cuya duración de acción
habitual es de 6 a 12 h. Recientemente se ha descrito una tasa de
mortalidad del 4,3% en pacientes hospitalizados con hipoglucemia
inducida por sulfonilureas. Por tanto, todos los pacientes
tratados con sulfonilureas que presentan una hipoglucemia deben
ser hospitalizados porque, incluso si responden
rápidamente al tratamiento inicial de la hipoglucemia,
tienen que ser estrictamente monitorizados durante 2 o 3 d. La
mayoría de estos pacientes pueden no necesitar más
el tratamiento con sulfonilureas.
Fármacos
antihiperglucémicos.
La metformina (una biguanida) se ha utilizado
como tratamiento principal en pacientes con DM tipo II durante
más de 30 años en la mayor parte del mundo. Ha sido
aprobada recientemente para su uso en Estados Unidos.
Actúa reduciendo la producción de insulina por el
hígado y puede incrementar la sensibilidad a la insulina
en los pacientes que pierden peso. Es igualmente eficaz que una
sulfonilurea como monoterapia (cuando se emplea sola rara vez
causa hipoglucemia) y se comporta sinérgicamente en el
tratamiento combinado con sulfonilureas. La metformina estimula
también la pérdida de peso y reduce los niveles de
lípidos. A diferencia de la fenformina, la metformina rara
vez causa una acidosis láctica grave. Los efectos
secundarios GI son frecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden
prevenirse si el fármaco se toma con las comidas y si la
dosis se aumenta gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La
metformina está contraindicada en los pacientes con
nefropatías y hepatopatías o alcoholismo.
También está contraindicada para los pacientes con
acidosis láctica, y en la mayoría de los casos debe
restringirse durante la hospitalización de los casos
agudos.
La acarbosa es un inhibidor de la a-glucosidasa
que inhibe competitivamente la hidrólisis de los
oligosacáridos y monosacáridos. Esto retarda la
digestión de los hidratos de carbono y la subsiguiente
absorción en el intestino delgado, produciéndose
una menor elevación posprandial de los niveles de
glucemia. Dado que este mecanismo de acción difiere del de
otros hipoglucemiantes orales, puede emplearse en el tratamiento
combinado con otros agentes orales. Los efectos secundarios GI
son muy frecuentes, pero suelen ser pasajeros. Hay que tomar el
fármaco con las comidas, y la dosis debe aumentarse
gradualmente desde 25 mg hasta 50 a 100 mg en cada
comida.
Las tiazolidindionas
son fármacos sensibilizadores a la insulina que
mejoran la sensibilidad a la insulina en el músculo
esquelético e inhiben la producción de la glucosa
hepática. El único fármaco de esta clase
disponible en Estados Unidos es la troglitazona. Ha sido aprobada
recientemente para su empleo en el tratamiento de pacientes con
DM tipo II que precisan insulina y tiene efectos moderados en la
reducción de los niveles plasmáticos de glucosa y
triglicéridos. Este fármaco se administra una vez
al día y tiene una hepatotoxicidad posiblemente
intrínseca. Se debe informar a los pacientes que
disminuyan su dosis diaria de insulina al iniciar el
tratamiento.
Tratamiento dietético. En los
diabéticos tratados con insulina,
El tratamiento dietético se dirige a limitar las
variaciones en el ritmo temporal, las cantidades y la
composición de las comidas que podrían hacer
inadecuada la pauta de insulina y dar lugar a hipoglucemia o a
una hiperglucemia posprandial intensa. Todos los pacientes
tratados con insulina necesitan un tratamiento dietético
detallado que incluya la prescripción de la ingesta
calórica diaria total, orientación sobre las
proporciones de hidratos de carbono, grasas y proteínas en
sus dietas e instrucciones sobre cómo distribuir las
calorías entre las distintas comidas y refrigerios. Un
dietista profesional puede dar forma al plan dietético y
enseñar al paciente a cubrir sus necesidades individuales.
La flexibilidad, no obstante, ayuda a mantener la
motivación del paciente.
Existen publicaciones de la American Diabetes
Association y de otras fuentes para la planificación de la
dieta y la educación de los pacientes. Las listas
intercambiables que proporcionan información sobre el
contenido de hidratos de carbono, grasas, proteínas y
calorías de las raciones individuales se emplean para
traducir la prescripción dietética en un plan de
alimentación, el cual debe contener alimentos que gusten
al paciente, siempre que no exista un motivo específico
para excluir un alimento concreto. Los alimentos con valores de
intercambio similares (es decir, calorías y contenidos
similares de hidratos de carbono, proteínas y grasas)
pueden tener efectos diferentes sobre la hiperglucemia
posprandial en todos los diabéticos. No obstante, las
listas de intercambio son útiles para reducir la
variación en la cantidad y la composición de los
desayunos, almuerzos, cenas y refrigerios habituales del
paciente.
En los pacientes con DM tipo II
obesos,
los objetivos del tratamiento dietético son
perder peso y controlar la hiperglucemia. La dieta debe
satisfacer las necesidades mínimas diarias de
proteínas (0,9 g/kg) y estar diseñada para inducir
una pérdida de peso gradual y sostenida (alrededor de 1
kg/sem) hasta alcanzar y mantener el peso corporal ideal. Un
dietista puede colaborar en el desarrollo de una dieta que vaya a
seguir el paciente. Aumentar la actividad física en los
pacientes con DM tipo II obesos y sedentarios es deseable y puede
reducir con el tiempo la resistencia a la insulina. Los
diabéticos con hipertensión deben tratarse con
inhibidores de la ECA, los cuales han demostrado ser más
protectores frente a la arteriopatía coronaria que los
bloqueantes del canal de Ca.
Tratamiento de la diabetes durante la
hospitalización.
Los pacientes diabéticos ingresados en hospitales
tienen comúnmente enfermedades que agravan la
hiperglucemia, por ejemplo una infección o una
arteriopatía coronaria. El reposo en cama y una dieta
regular también pueden agravar la hiperglucemia. A la
inversa, si el paciente padece anorexia o tiene vómitos, o
si la ingesta de alimento es reducida, la continuación de
los fármacos puede producir hipoglucemia. El
cálculo tradicional de las necesidades de insulina con una
regla deslizante no debe ser la única intervención,
porque es más bien reactiva que proactiva en la
corrección de la hiperglucemia. También puede ser
empleado incorrectamente cuando la hiperglucemia refleja la
gluconeogénesis hepática en respuesta a una
hipoglucemia no corregida previamente.
Los pacientes con DM tipo II que están
hospitalizados suelen encontrarse bien sin ningún cambio
en los fármacos. Los fármacos hipoglucemiantes
pueden interrumpirse durante una afección aguda asociada
con disminución de la ingesta de alimento o una que tenga
tendencia a causar hipoglucemia. Puede añadirse insulina
si los niveles plasmáticos de glucosa continúan
siendo altos.
En los pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o
Lente) debe seguir administrándose a un 50 a 70% de la
dosis diaria fraccionada en dos o tres veces. La insulina regular
suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala
deslizante. En pacientes que reciben nutrición parenteral
total o parcial, la hiperglucemia se debe tratar con una
infusión de insulina i.v. continua o con dosis
fraccionadas de insulina de acción intermedia. La glucemia
debe medirse cuatro veces al día antes de las
comidas.
Control de los diabéticos durante las
intervenciones quirúrgicas. Las intervenciones
quirúrgicas (incluidos el estrés emocional previo,
los efectos de la anestesia general y el traumatismo de la
intervención) pueden aumentar notablemente la glucosa
plasmática en los diabéticos e inducir CAD en los
pacientes con DM tipo I. En los pacientes que reciben normalmente
una o dos inyecciones diarias de insulina, puede administrarse
1/3 a 1/2 de la dosis matutina habitual en la mañana
anterior a la operación e iniciar una infusión i.v.
de glucosa al 5%, ya sea en solución de cloruro
sódico al 0,9% o bien en agua a un ritmo de 1 litro (50 g
de glucosa) a lo largo de 6 a 8 h. Tras la operación se
comprueban la glucosa y los cuerpos cetónicos en el
plasma. A no ser que esté indicado un cambio en la dosis,
se repite la dosis preoperatoria de insulina cuando el paciente
se haya recuperado de la anestesia y se continúa con la
infusión de glucosa. La glucosa y los cuerpos
cetónicos plasmáticos se monitorizan a intervalos
de 2 a 4 h y se administra insulina regular cada 4 a 6 h
según las necesidades para mantener un nivel de glucosa
plasmática entre 100 y 250 mg/dl (5,55 y 13,88 mmol/l).
Esta pauta se mantiene hasta que el paciente pueda reanudar las
tomas orales y una pauta de 1 o 2 dosis de insulina.
Algunos médicos prefieren no administrar la
insulina subcutánea el día de la operación y
añadir de 6 a 10 U de insulina regular a 1 litro de
glucosa al 5% en solución de cloruro sódico al 0,9%
o en agua e infundirla inicialmente a un ritmo de 150 ml/h en la
mañana de la operación según el nivel de
glucosa plasmática. Esta pauta se mantiene a lo largo de
la recuperación, ajustando la insulina en función
de los niveles plasmáticos de glucosa obtenidos
posteriormente en la sala de recuperación a intervalos de
2 a 4 h.
La insulina no es necesaria en los diabéticos que
han mantenido un nivel de glucosa plasmática satisfactorio
con la dieta sola o en combinación con una sulfonilurea
antes de la operación. Las sulfonilureas deben suspenderse
de 2 a 4 d antes de la operación, y debe medirse la
glucosa plasmática antes y después de la
operación y cada 6 h mientras los pacientes reciban
líquidos por vía i.v.
Cetoacidosis
diabética
Acidosis metabólica por acumulación de
cuerpos cetónicos debida a niveles de insulina
intensamente disminuidos.
La cetoacidosis diabética (CAD) se debe a una
disponibilidad de insulina claramente deficiente, que causa una
transición desde la oxidación y el metabolismo de
la glucosa a la oxidación y el metabolismo de los
lípidos (v. más adelante). En los pacientes con DM
tipo I, la CAD es desencadenada comúnmente por una
omisión del tratamiento insulínico o una
infección aguda, un traumatismo o un infarto que hacen
insuficiente el tratamiento insulínico habitual. Aunque
los pacientes con DM tipo II tienen raras veces CAD, muchos de
ellos pueden tener formación de cuerpos cetónicos y
acidosis (habitualmente leve) causados por una disminución
de la ingesta de alimento y una notable disminución de la
secreción de insulina debida a la hiperglucemia intensa y
crónica (toxicidad de la glucosa). Estos pacientes no
suelen necesitar insulina una vez corregido el episodio
metabólico agudo.
En la CAD, la hiperglucemia intensa origina diuresis
osmótica, pérdidas urinarias excesivas de agua, Na
y K y contracción de volumen con acidosis que conducen a
un aumento de la síntesis y la liberación de
cuerpos cetónicos en el hígado. Los principales
cuerpos cetónicos, ácido acetoacético y
ácido b-hidroxibutírico, son ácidos
orgánicos fuertes; la hipercetonemia induce una acidosis
metabólica y una compensación respiratoria y los
intensos aumentos en la excreción urinaria de los
ácidos acetoacético y b-hidroxibutírico
fuerzan pérdidas adicionales de Na y K. La acetona
derivada de la descarboxilación espontánea del
ácido acetoacético se acumula en el plasma y es
lentamente eliminada por la respiración; la acetona es un
anestésico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD
se desconoce.
La cetogénesis anormal en la CAD se debe a la
pérdida del efecto modulador normal de la insulina sobre
los ácidos grasos libres (AGL) liberados a partir del
tejido adiposo y sobre la oxidación de los AGL y la
cetogénesis en el hígado. Los niveles de AGL y la
captación de éstos por el hígado
están considerablemente aumentados. En el hígado,
la insulina regula normalmente la oxidación de los AGL y
la cetogénesis mediante la inhibición indirecta del
transporte de los derivados de los AGL de cadena larga a
través de la membrana mitocondrial interna hacia el
interior de la matriz mitocondrial. El glucagón estimula
en el hígado el transporte del éster del CoA con el
ácido graso de cadena larga y la oxidación y la
cetogénesis en las mitocondrias, y en la CAD desaparece el
efecto antagónico normal de la insulina. La
proporción plasmática entre el ácido
b-hidroxibutírico y el ácido acetoacético es
normalmente de 3:1 y suele estar aumentada en la CAD, alcanzando
a veces la proporción de 8:1.
Las tiras y tabletas reactivas disponibles
comercialmente reaccionan con el ácido acidoacético
(y débilmente con la acetona), pero no reaccionan con el
ácido b-hidroxibutírico. Por consiguiente, las
tiras reactivas pueden subestimar considerablemente la cantidad
de cuerpos cetónicos presentes.
Síntomas y signos
Los síntomas iniciales son poliuria,
náuseas, vómitos y, especialmente en los
niños, dolor abdominal. La letargia o somnolencia es de
aparición frecuentemente más tardía. En los
pacientes no tratados puede progresar a coma. Un pequeño
porcentaje de pacientes se presentan en coma. En los pacientes
sin historia de DM tipo I puede no pensarse al principio en una
CAD, porque el paciente puede no mencionar espontáneamente
una historia de poliuria. La CAD puede confundirse con un abdomen
agudo quirúrgico en los niños por el dolor
abdominal intenso y la presencia de leucocitosis. En una CAD sin
complicaciones la temperatura del paciente suele ser normal o
baja. Generalmente existen signos de deshidratación y
algunos pacientes están hipotensos. Puede haber
respiración de Kussmaul (un patrón
característico de respiraciones profundas y lentas) y
puede detectarse acetona en el aliento.
Diagnóstico
El diagnóstico requiere confirmar la existencia
de hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica.
Sin embargo, está justificado un diagnóstico de
presunción a la cabecera del paciente si la orina o la
sangre son fuertemente positivas para glucosa y cuerpos
cetónicos. El nivel inicial de glucosa plasmática
suele ser de 400 a 800 mg/dl (22,2 a 44,4 mmol/l), pero puede ser
más bajo. El pH y el bicarbonato plasmáticos
están disminuidos y el hiato aniónico calculado
está aumentado. El Na sérico inicial suele estar
ligeramente disminuido, mientras que el K sérico inicial
habitualmente está elevado o en el límite superior
de la normalidad. Los niveles de K £4,5 mEq/l indican una
intensa depleción de K y se requiere asistencia
rápida. El BUN inicial está con frecuencia
aumentado hasta el grado esperado en la azoemia prerrenal. Es
característica una elevación de la amilasa
sérica, pero es raro que la CAD se asocie con
pancreatitis. Es preciso realizar una búsqueda minuciosa
de una posible infección susceptible de ser
tratada.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento son: 1)
expansión rápida del volumen de líquido, 2)
corrección de la hiperglucemia y la hipercetonemia, 3)
prevención de la hipopotasemia durante el tratamiento y 4)
identificación y tratamiento de cualquier infección
bacteriana asociada. En la mayoría de los pacientes (en
los que tienen un pH plasmático >7) no es necesaria la
corrección rápida del pH con la
administración de bicarbonato y esa forma de tratamiento
conlleva riesgos importantes de inducir alcalosis e
hipopotasemia. Es necesaria una estrecha supervisión
médica durante el tratamiento de la CAD, puesto que es
imprescindible realizar frecuentes valoraciones clínicas y
de laboratorio y ajustes adecuados. La tasa de mortalidad
está en torno al 10%; la hipotensión o el coma en
el momento del ingreso afectan desfavorablemente al
pronóstico. Las principales causas de muerte son el
colapso circulatorio, la hipopotasemia y la
infección.
El edema cerebral agudo, una rara
complicación con frecuencia mortal, se presenta
principalmente en los niños y menos a menudo en
adolescentes y adultos jóvenes. No se ha demostrado que el
tratamiento de la CAD modifique el riesgo de forma importante.
Algunos médicos creen que debe evitarse la
reducción rápida de la glucosa plasmática
(>50 mg/dl/h [>2,78 mmol/l/h]) para minimizar los cambios
osmóticos rápidos. Algunos pacientes tienen
síntomas premonitorios (p. ej., cefalea de
aparición brusca, disminución rápida del
nivel de conciencia), pero en otros la manifestación
inicial es una parada respiratoria aguda. Se han utilizado la
hiperventilación, los corticosteroides y el manitol, pero
suelen ser ineficaces tras la aparición de la parada
respiratoria; no obstante, se han descrito casos aislados de
recuperación, frecuentemente con déficit
neurológicos persistentes.
Expansión del volumen de líquido.
En los adultos se administra una infusión rápida de
solución de cloruro sódico al 0,9% (p. ej., 1 litro
a lo largo de 30 min) y después se reduce a 1 l/h
aproximadamente si la PA es estable y la diuresis es suficiente.
El déficit de líquido suele ser de 3 a 5 litros y
el déficit de agua es superior al déficit de los
electrólitos. Cuando la PA está estable y la
diuresis es suficiente, se utiliza habitualmente solución
de cloruro sódico al 0,45% suplementada con K para
suministrar agua libre e iniciar la reposición de K. El
déficit de K suele ser de 3 a 5 mmol/l de LEC. En la
mayoría de los pacientes el K sérico inicial
está en el límite superior de la normalidad o
está elevado y el comienzo de la reposición de K
(20 a 40 mmol/h) puede retrasarse 2 h, utilizando como
guía determinaciones séricas horarias. Dado que la
insulina desplazará K al interior de las células,
en los pacientes cuyo K inicial sea £4,5 mEq/l a pesar de
la acidosis metabólica existente, la reposición de
K debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. Es
preciso monitorizar estrictamente el K sérico.
Insulina. La administración i.v. inicial
de 10 a 20 U de insulina regular va seguida por la
infusión i.v. continua de 10 U/h en solución de
cloruro sódico al 0,9%. Este tratamiento es suficiente en
la mayoría de los adultos, pero otros necesitan dosis
significativamente más altas. En la mayoría de
los niños se utiliza una inyección i.v. inicial
de insulina regular (0,1 U/kg), seguida de una infusión
i.v. continua de insulina regular en solución de cloruro
sódico al 0,9% a un ritmo de 0,1 U/kg/h; la
infusión de insulina debe ajustarse en función de
la respuesta al tratamiento. Se debe monitorizar la glucosa
plasmática cada hora para valorar la eficacia de las
pautas de insulina y hacer los ajustes adecuados para inducir un
descenso gradual de la glucosa plasmática.
Los niveles de cuerpos cetónicos se
corregirán en varias horas si se administra insulina en
dosis suficientes para reducir la glucosa plasmática. El
pH y el bicarbonato en el plasma suelen mejorar en gran parte en
6 a 8 h, pero el restablecimiento de un nivel de bicarbonato
plasmático normal puede llevar 24 h. Cuando la glucosa
plasmática desciende a 250-300 mg/dl (13,88 a 16,65
mmol/l), se añade glucosa al 5% a los líquidos i.v.
para reducir el riesgo de hipoglucemia. La dosis de insulina
puede reducirse entonces, pero la infusión i.v. continua
de insulina regular debe mantenerse hasta que el plasma y la
orina sean negativos de manera persistente para los cuerpos
cetónicos. El paciente puede cambiar después a
insulina regular s.c. cada 4-6 h. Cualquier omisión del
tratamiento insulínico durante las primeras 24 h tras la
recuperación de la CAD puede conducir a la
reaparición de la hipercetonemia. Se pueden administrar
líquidos por v.o., si el paciente lo tolera.
Coma
hiperglucémico hiperosmolar no
cetósico
Síndrome caracterizado por hiperglucemia,
deshidratación extrema e hiperosmolaridad
plasmática que conducen a un deterioro de la conciencia,
acompañado a veces con convulsiones.
El coma hiperglucémico hiperosmolar no
cetósico (CHHNC) es una complicación de la DM tipo
II y tiene una tasa de mortalidad superior al 50%. Suele
presentarse tras un período de hiperglucemia
sintomática en el cual la ingesta de líquido es
insuficiente para prevenir la deshidratación extrema
producida por la diuresis osmótica inducida por la
hiperglucemia. El factor desencadenante puede ser la coexistencia
de una infección aguda o alguna otra circunstancia (p.
ej., paciente anciano que vive solo).
Síntomas, signos y
diagnóstico
En algunos pacientes el suceso desencadenante es una
infección, en especial una neumonía o una sepsis
por gramnegativos; pero el CHHNC también puede presentarse
cuando los pacientes con una DM tipo II no diagnosticada o
descuidada reciben fármacos que deterioran la tolerancia a
la glucosa (p. ej., glucocorticoides) o tienen un aumento de
pérdida de líquidos (p. ej., por
diuréticos). También puede inducirse un CHHNC con
la diálisis peritoneal o la hemodiálisis, la
alimentación con sonda y con las grandes cargas de glucosa
i.v.
Los rasgos constantes y diagnósticos del CHHNC
son alteraciones del SNC, hiperglucemia extremada,
deshidratación e hiperosmolaridad, acidosis
metabólica leve sin hipercetonemia intensa y azoemia
prerrenal (o insuficiencia renal crónica preexistente). El
estado de la conciencia en el momento de la presentación
varía desde la obnubilación mental al coma. En
contraste con la CAD pueden producirse crisis convulsivas focales
o generalizadas. Puede presentarse hemiplejía transitoria.
La glucosa plasmática suele ser del orden de los 1.000
mg/dl (55,5 mmol/l) (muy superior a la mayoría de los
casos de CAD). La osmolalidad sérica calculada al ingreso
es de unos 385 mOsm/kg, mientras que el nivel normal está
alrededor de 290 mOsm/kg. Los niveles iniciales de bicarbonato
plasmático están ligeramente disminuidos (17 a 22
mmol/l) y el plasma no suele ser muy positivo para los cuerpos
cetónicos. Los niveles de Na y K séricos suelen ser
normales, pero el BUN y los niveles de creatinina sérica
están notablemente aumentados.
El déficit medio de líquido es de 10
litros y el colapso circulatorio agudo es el acontecimiento
común terminal en el CHHNC. La trombosis in situ
generalizada es un hallazgo frecuente en la autopsia y en algunos
casos se ha observado hemorragia atribuida a coagulación
intravascular diseminada o dedos aparentemente
gangrenosos.
Tratamiento
El objetivo inmediato del tratamiento es la
expansión rápida del volumen intravascular
reducido, a fin de estabilizar la PA y mejorar la
circulación y la diuresis.
El tratamiento se inicia con la infusión de 2 a 3
litros de solución de cloruro sódico al 0,9% a lo
largo de 1 a 2 h. Si esto estabiliza la PA y la
circulación y restablece una buena diuresis, entonces la
infusión i.v. puede cambiarse a solución de cloruro
sódico al 0,45% para suministrar agua adicional. El
ritmo de infusión de la solución de cloruro
sódico al 0,45% tiene que ser ajustado en concordancia con
valoraciones frecuentes de la PA, el estado cardiovascular y el
equilibrio entre entrada y salida de líquidos. La
reposición de K suele iniciarse añadiendo 20
mmol/l de potasio en forma de fosfato al litro inicial de la
solución de cloruro sódico al 0,45% infundido i.v.,
siempre que la diuresis sea suficiente y el ritmo inicial
resultante de la infusión de K no supere los 20 a 40
mmol/
El tratamiento con insulina no debe exagerarse y
puede ser innecesario, porque una hidratación suficiente
reducirá generalmente los niveles de glucosa
plasmática. Los pacientes con CHHNC suelen ser muy
sensibles a la insulina y las dosis grandes pueden desencadenar
descensos bruscos de la glucosa plasmática. Una
reducción demasiado rápida de la osmolalidad puede
originar un edema cerebral. Sin embargo, muchos pacientes obesos
con DM tipo II con un CHHNC necesitan dosis de insulina mayores
para reducir su intensa hiperglucemia. Si se administra insulina,
debe añadirse glucosa al 5% a los líquidos i.v.
cuando la glucosa plasmática llegue aproximadamente a 250
mg/dl (13,88 mmol/l) para evitar la hipoglucemia. Tras la
recuperación del episodio agudo, los pacientes pasan
generalmente a las dosis ajustadas de insulina regular s.c. a
intervalos de 4 a 6 h. Muchos pacientes que son tratados
eficazmente del CHHNC con insulina al principio pueden mantener
el control de la glucosa con la dieta o con hipoglucemiantes
orales.
Conclusión
A nivel de Latinoamérica, en poblaciones urbanas
se encuentra un amplio rango dependiendo de la metodología
empleada; así, en Córdoba, Argentina, 8,2%;
Asunción, Paraguay, 8,9%; La Paz,
Bolivia, 5,7%; Sao Paulo, Brasil, 7,3%; Bogotá,
Colombia, 7,5%; y, Ciudad de México, 12,7% (19)
La OMS ha realizado proyecciones de diabetes mellitus
para poblaciones mayores de 20 años y considera a
Latinoamérica y El Caribe como una región donde el
aumento del número de
diabéticos hasta el año 2025 será
de 150%, además que la mayoría estará entre
45 y 64 años y una relación hombre/mujer de 0,7; es
decir, un mayor predominio femenino. Estas proyecciones
significarían un incremento notable del número de
diabéticos los que demandarían atención
médica y sufrirían de las complicaciones
tardías que suelen acompañar a estos pacientes en
los países subdesarrollados. Así, los costos
estimados que la diabetes produce en cuanto a detección,
manejo y prevención secundaria serían muy
grandes.
En relación a los factores de riesgo estudiados
asociados a la diabetes se encontró una prevalencia de
intolerancia a los carbohidratos de 3,7% lo cual resultó
ser más baja de lo esperado pues se describe en la
literatura una prevalencia del doble o por lo menos similar a la
de diabetes. Este hecho nos llama la atención y una
posible explicación sería que nuestro grupo de
estudio incluyó a personas mayores de 15 años
mientras que los estudios realizados sobre prevalencia de
intolerancia a la glucosa han sido hechos en poblaciones mayores
de 40 años. Otros estudios en poblaciones laborales
mostraron una prevalencia de intolerancia a los carbohidratos de
2,8% y en poblaciones mayores de 30 años fue de 4, 44%. La
glicemia de ayunas alterada es una categoría diferente a
la intolerancia a los carbohidratos y es el resultado de una
propuesta de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
como factor de riesgo para desarrollar diabetes . En este estudio
se encontró el 17,84% de encuestados con glicemia basal
alterada mientras que en otro en el que se realizaban chequeos de
rutina a varones entre 21 y 60 años se encontró 17%
de glicemia basal
alterada y, además, una asociación
importante entre la hipertensión arterial moderada y un
incremento en la mortalidad. La diabetes de aparición
durante la gestación entre el 1% al 5%a las gestaciones,
La incidencia acumulada de diabetes posterior a tener diabetes
gestacional varía entre 2,6% y 70% en estudios que
examinaron mujeres desdelas seis semanas post parto hasta 28
años después. La incidencia acumulada de diabetes
tipo 2 se incrementa marcadamenteen los primeros cinco
años Los datos presentados son útiles para la
implementación de programas de escrutinio y
prevención. Los resultados con?rman que la diabetes debe
ser motivo de escrutinio en familiares de primer grado e
individuos que tengan uno o más de los componentes del
síndrome metabólico (hipertensión,
dislipidemia, obesidad y microalbuminuria). A diferencia de otros
estudios, la obesidad abdominal no se asoció con la
diabetes en los hombres. Esta posible contradicción puede
explicarse por el punto de corte menos estricto (102 contra 88
cm), que se aplica a los hombres en comparación con las
mujeres para de?nir la obesidad abdominal. Como resultado, el
riesgo del grupo considerado como "normal" es mayor que el del
grupo de referencia en las mujeres. Algunas limitaciones del
estudio deben reconocerse. La encuesta es incapaz de estimar con
precisión la prevalencia de la diabetes. El escrutinio se
basó en resultados de glucosa capilar, obtenidos por lo
regular sin un periodo de ayuno convenido con
anterioridad.
Este método tiene una baja sensibilidad y limita
la comparabilidad de la encuesta con otros estudios basados en
muestras sanguíneas obtenidas en ayuno, o que incluyeron
la realización de una curva de tolerancia a la glucosa.
Por ello, la prevalencia informada subestima la magnitud del
problema; aun así, no existen bases sólidas para
proponer otro resultado más cercano a la realidad. Otra
limitante de este estudio fue la falta de información
sobre complicaciones crónicas de la DM. Futuras encuestas
deberán incluir parámetros que permitan medir la
prevalencia de nefropatía diabética y la
incapacidad resultante de las complicaciones crónicas. Por
último, no se contó con información sobre
las comorbilidades relacionadas con la diabetes (p. ej.,
concentración de los lípidos sanguíneos), el
uso de ácido acetilsalicílico y las alternativas
terapéuticas usadas por la población para la
diabetes y la prevención de sus complicaciones.
Bibliografía
1. Nelson JK,Moxness KE, Jensen
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Clínica Mayo. 7ed. Harcount Breu.
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MOH/P/PAK/87.04(GU), 20046. NHS. Diabetes – insulin
initiation – University Hospitals of Leicester NHS Trust
Working in partnership with PCTs across Leicestershire and
Rutland, May 2008.
Autor:
Silvia Arpasi
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