Intervención en gestante de la sala 4C sobre sepsis vaginal. Hospital Docente de Guantánamo

Resumen

Se realizó un estudio de intervención
educativa con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento de
las gestantes sobre la sepsis vaginal en la sala 4To C del
Hospital General Docente de Guantánamo en el
período comprendido de noviembre 06 – noviembre 07.
El universo de estudio estuvo constituido por las 56 gestantes de
esta sala, de ellas escogimos una muestra no
probabilística a conveniencia con 30 gestantes
diagnosticadas con sepsis vaginal, las cuales dieron su
consentimiento para participar en el estudio. Hubo un predominio
de las gestantes entre 15 y 19 años de edad, de nivel
preuniversitario y se encontraban en unión consensual
estable. Antes de la capacitación predominaron las
gestantes que identificaron el no uso del condón como
principal factor de riesgo, la televisión como la
principal vía para obtener información sobre sepsis
y la candida como el germen más frecuente causante de
sepsis, la secreción vaginal, el tratamiento correcto para
eliminar la infección. El recién nacido bajo peso
la principal consecuencia de la sepsis vaginal y después
de la intervención el cien porciento de las gestantes
conocían los factores de riesgo de la sepsis vaginal, el
médico y la enfermera aportaron la mayor
información, los principales gérmenes causantes de
sepsis y síntomas mas frecuentes, así como las
medidas preventivas a la infección, la importancia del
tratamiento adecuado y las consecuencias que se derivan de
esta.

Se validó el programa diseñado por
criterio de especialistas y el criterio de usuario.

Introducción

Durante tres décadas el Gobierno y las
organizaciones de la sociedad cubana han orientado sus mejores
recursos y energías a la tarea de superar los graves
deterioros que históricamente afectan la supervivencia, el
desarrollo y el bienestar de los niños.

La reducción de la tasa de mortalidad infantil
suele ser reconocida como una medida que sintetiza los logros de
este esfuerzo nacional.

Además, las amplias medidas destinadas al control
del embarazo, cuidados prenatales, postnatales, que requieren
para ello un sistema de salud de cobertura nacional, cuyo punto
de encuentro con la población lo representa el
médico y enfermera de la familia, con un carácter
integral que se expresa por la atención de la comunidad,
la familia y el individuo en los aspectos biológicos,
psicológicos y sociales y las acciones de salud dirigidas
a la promoción, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación en interacción con la
integración de conocimientos de especialidades
biomédicas y socio médicas. Este sistema constituye
ya una fuerza capaz de enfrentar las tareas para cumplir con los
planes del sector (1).

El objetivo de la asistencia médica durante el
embarazo es lograr un resultado satisfactorio para la madre, el
hijo y los familiares, que no sólo se reduce a minimizar o
prevenir las complicaciones para la madre y el hijo, sino el
apoyo para hacer de este acontecimiento un momento
feliz.

En nuestro país es de suma importancia la
atención de las gestantes desde los primeros indicios del
embarazo para garantizar su desarrollo normal o tomar medidas
oportunas y evitar complicaciones que pudieran poner en riesgo la
vida tanto del feto como la de la madre como la sepsis
vaginal.

La infección vaginal o síndrome de flujo
vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por
uno o más de los siguientes síntomas: flujo,
prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y
fetidez vaginal, determinados por la invasión y
multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y
como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema
vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen
infección en la vagina. (También llamada vaginitis)
o en el cuello del útero (cervicitis), siendo esta
última más severa y que puede ocasionar
complicaciones graves (2).

Las principales causas de infección vaginal la
constituyen la vaginitis, donde se incluyen la vaginosis
bacteriana (Gardnerella vaginalis, anaerobius, mobiluncus,
micoplasma, conocido como complejo GAMM), la candidiasis y la
trichomoniasis, aunque el orden de frecuencia de aparición
es muy variable y la cervicitis, cuando se produce
infección por clamidia y gonococo (3,4).

La infección vaginal juega un papel relevante en
la producción de efectos adversos durante el embarazo,
como la amenaza de parto pretérmino, la rotura prematura
de membrana, el parto pretérmino y también se ha
asociado con nacimiento bajo peso, neumonías
congénitas en el recién nacido, infección
generalizada en el recién nacido, infecciones de la madre
durante el puerperio (5,6).

En la actualidad en diferentes forum internacionales, se
considera al parto prematuro uno de los problemas de salud
pública más importantes y es la principal causa de
mortalidad perinatal, neonatal tardía y postneonatal.
Según el metanálisis efectuado por Brocklehurst P,
Harnnah M y MC Donald H, el efecto de tratar la vaginosis
bacteriana durante el embarazo ha demostrado una tendencia
reductora en los nacimientos antes de la 37 semanas de
gestación (7, 8).

Brindar atención esmerada al binomio madre
– hijo y lograr una reducción considerable de la
morbilidad infantil y materna, en la cual se confirma con la
creación del programa para la reducción de la
mortalidad infantil en Cuba, que sumado a la actividad del
médico de la familia y el desarrollo de la medicina
comunitaria, han logrado indicadores materno infantiles
comparables con las de países desarrollados, sin embargo
resultados alentadores en la tasa de mortalidad infantil del
país, no son correspondido por la de la provincia
Guantánamo, que en los años 2005 – 2006,
mostró tasas de mortalidad infantil. La patología
infecciosa neonatal continúa siendo una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en este período de la
vida.

La incidencia de sepsis neonatal en países
desarrollados oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000 nacidos
vivos, manteniendo tasa de letalidad que varían entre 15 y
20%, superiores a la del país, la cual se vincula la
sepsis del recién nacido en algunas de sus manifestaciones
como tercera y cuarta causas de muerte (9, 10, 11).

Según los criterios anteriormente expuestos de la
estrecha vinculación de la sepsis vaginal en las gestantes
con la morbilidad y mortalidad del recién nacido y que en
el año 2006, la tasa de morbilidad por sepsis vaginal en
gestantes en la provincia de Guantánamo fue
aproximadamente de 95 % y nuestro municipio fue uno de lo que
más aportó.

Dicha investigación aportará elementos
teórico sobre la labor de orientación que
además de sustentar la estrategia educativa que se elabora
constituyen aspectos de utilidad e interés para la
profundización de los conocimientos de las gestantes, el
personal técnico, especialistas de la salud y otros, que
de alguna manera dedican la atención de estas,
contribuyendo así al mejoramiento de la calidad de
vida.

La significación práctica, va dirigida a
la modificación, disminución de la morbilidad y
todas las consecuencias negativas de la sepsis vaginal en
gestantes, por lo que mantiene nexos indisolubles con el Programa
Materno Infantil, facilitado con las recomendaciones que en ella
se dan, el cumplimiento por parte de los encargados en la
práctica. De tal modo se realiza un valioso aporte al
enriquecimiento y perfeccionamiento de este programa.

En nuestro hospital se ha observado un alza de la sepsis
vaginal en las gestantes ingresadas, mediante auditorias y
encuestas, se ha demostrado la baja percepción del riesgo
que estas infecciones entrañan para el desarrollo exitoso
de un embarazo pues las gestantes demostraron no tener dominio de
el uso de los preservativos, aseo vulvar incorrecto o inadecuado,
realización de los tratamientos sin inclusión de la
pareja sexual entre otros nos han llevado a enunciar el siguiente
problema científico: Insuficiente conocimiento de
las gestantes sobre la prevención de la sepsis vaginal en
la sala 4C del Hospital General Docente. Noviembre 2006-
Noviembre 2007.

Objetivo General

Elevar el nivel de conocimiento de las gestantes acerca
de la prevención de la sepsis vaginal en la sala 4To C del
Hospital General Docente de Guantánamo de Noviembre 2006 –
noviembre 2007.

Objeto de estudio: La sepsis vaginal en gestantes
de la sala 4c del Hospital general docente de
Guantánamo.

Campo de acción: El conocimiento de las
gestantes de la sala 4c del Hospital General Docente de
Guantánamo sobre la prevención de la sepsis vaginal
en de Noviembre 2006 – noviembre 2007.

Hipótesis:

Si se diseña una intervención educativa
sobre la prevención de la sepsis vaginal en las gestantes
que nos permita elevar el nivel de conocimientos de éstas
acerca de la misma y se modifiquen los criterios que tienen sobre
el tema, entonces se cambiará su conducta, disminuyendo de
esta manera la morbilidad de la sepsis vaginal en las embarazadas
y por ende la disminución consecuente de la
morbimortalidad materno infantil.

Aporte Práctico

Consiste en el diseño de una intervención
de capacitación dirigida a las gestantes en la sala 4C
sobre la sepsis vaginal, que les permita enriquecer sus
conocimientos y así cambiar su conducta acerca del tema,
disminuyendo de esta manera la morbilidad y mortalidad materno
infantil.

Tareas científicas

• 1 Determinar los antecedentes históricos
  tendenciales de la sepsis vaginal en Cuba y en el
  mundo.

• 2 Establecer los presupuestos teóricos
  en relación a la sepsis vaginal.

• 3 Caracterizar la metodología
  desarrollada, determinando tipo de estudio, universo,
  variables de estudio y su
  Operacionalización.

• 4 Formular los principios de la bioética
  y de la deontología considerados en la
  investigación

• 5 Realizar un análisis y
  discusión de los resultados de las variables medidas,
  que validan el programa de intervención para
  contribuir a resolver el problema científico
  planteado.

• 6 Validar el programa diseñado por
  criterio de especialistas

CAPÍTULO I:

Antecedentes
históricos tendenciales referentes a la Sepsis Vaginal en
el mundo y en Cuba

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula
que en todo el mundo fallecen casi 5 millones de recién
nacidos al año y que 98% ocurren en países en
desarrollo. De 30 a 40% de las muertes neonatales tienen
relación con las infecciones vaginales. Se estima
además que en los primeros 28 días de vida, 
entre   5 y 10 de cada 1 000 recién nacidos
vivos contraen una infección y la incidencia entre los
pacientes internados en unidades de terapia intensiva neonatal
(UTIN) es de 18 a 30%, solamente superada por las infecciones
adquiridas en quemados. Desde los primeros años de la
revolución se tomó la decisión, por el
máximo nivel del país, de conformar un sistema
nacional de salud que contribuyera a elevar el estado de salud de
la población,  lo que se materializó con la
ejecución de un sinnúmero de programas de salud,
entre los  cuales se incluyó el programa de
atención materno infantil; confluyendo en el mismo los
resultados de todas las acciones de éste y el resto de los
diferentes programas para preservar la salud tanto de la madre
como del niño.

Estudios realizados en diferentes centros de Europa y
Estados Unidos han demostrado que entre el 25 y el 30 % de todas
las muertes después de las 28 semanas de gestación
y durante las primeras semanas de vida se deben a serias
anomalías estructurales. En el 80 % de los casos pueden
estar implicados factores genéticos y ambientales, con un
riesgo del 1 % o mayor de repetirse en embarazos siguientes
(12).

En 1954, Gardner y Dukes llegaron al aislamiento de una
nueva bacteria en pacientes que padecían de la llamada
vaginitis no específica, ellos identificaron la
célula indicadora (célula epitelial vaginal
escamosa cuyos bordes se ven oscuros por la bacteria de fondo
fijada) como marcador de diagnóstico del
síndrome.

Weström y colaboradores en 1984, recomendaron el
nombre actual del síndrome en el Primer Simposio
Internacional sobre vaginitis en Estocolmo. Aquí se
probó que la enfermedad se caracteriza por una cantidad
anormal de bacterias tanto anaerobia como aerobia con predominio
de las primeras, por tanto, se propuso utilizar el término
bacteriano. Puesto que la enfermedad no produce un flujo de
células sanguíneas blancas (como respuesta
inflamatoria), la denominación vaginitis fue considerada
incorrecta y se propuso el término vaginosis, ya que la
terminación "osis" en vez de "itis" indica que no existe
inflamación en la mucosa. Por consiguiente se
denominó Vaginosis Bacteriana (13, 14) y se
concluyó como un síndrome clínico poli
microbiano que se distingue por anormalidades
características de las secreciones vaginales y
alteración de la ecología vaginal con
desplazamiento de la flora lacto bacilar. En revisión de
la Cochrane en el 2002, se realizó un estudio randomizado
hecho con 842 gestantes y encontraron en las gestantes de los
Estados Unidos de América (EUA) los peores resultados en
cuanto al bajo peso al nacer, la prematuridad y la
corioamnionitis la presentaron las gestantes que se sometieron a
tratamientos habituales para las trichomoniasis, no así
las gestantes que no recibieron ningún tratamiento; y en
cuanto a las gestantes de África, no existió
diferencia entre las gestantes que recibieron tratamiento contra
las que no los recibieron, por lo que se concluye que el
tratamiento convencional no mejora los resultados
perinatológicos de estas gestantes dentro de la muestra
que ellos estudiaron. En otro estudio realizado en Uganda se
encontraron los peores resultados perinatológicos (bajo
peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal) en
relación con el tratamiento con Metronidazol para la
trichomoniasis (14).

En Estados Unidos las ITS se han convertido en una
epidemia de notable magnitud, de hecho, la clamidiosis y la
gonorrea, 2 ITS, son, respectivamente, la primera y la segunda
enfermedad de notificación obligatoria más
reportadas en este país, y ellas solas representaron
más del 80 % de los casos de todas las enfermedades
notificadas y reportadas al Centro de Control y Prevención
de Enfermedades de ese país en el año 2000. En los
países en vía de desarrollo se producen alrededor
del 90 % del total de todas las ITS que se reportan anualmente,
dado que factores como el sobrecrecimiento de la población
(con un predominio en la composición etaria de los
individuos jóvenes), las migraciones desde las
áreas rurales a las urbanas, las guerras y la pobreza,
conllevan a que exista una vulnerabilidad excepcional de los
individuos a las enfermedades asociadas con las conductas
sexuales de riesgo (15).

En enero de 1970 el Ministerio de Salud Pública,
se planteó el objetivo de reducir la tasa de mortalidad
infantil (40 por 10000 nacidos vivos a 20 por 1000 nacidos vivos)
en diez años, y continuar la reducción en etapas
subsiguientes hasta que Cuba obtuviera tasas similares a
países desarrollados por debajo de 10 x 1 000 nacidos
vivos(16).

En  Cuba, en los últimos años pero
con mayor crudeza en 1991 y 1992 la situación nacional del
país se  caracterizó por serias dificultades
en la economía. La repercusión de los graves
problemas económicos señalados repercutió
sobre las condiciones de vida de la población, 
incluidas dificultades del sector salud como son medicamentos,
insumos y mantenimiento  para la atención primaria de
salud y unidades hospitalarias que entre otros aspectos
incidieron directa o indirectamente en la salud de la
población.

A partir de 1995 se registró un incremento de la
mortalidad infantil siendo  la sepsis neonatal una de las
causas principales, ubicada como la tercera causa de muerte en el
menor de un año, superada solo por afecciones
perinatales  y anomalías
congénitas(17).

Cuba no está exenta del alza de las infecciones
vaginales, sobre todo en las adolescentes, debido esto al
desarrollo que va alcanzando el país, lo cual conlleva a
mayor libertad en las relaciones sexuales y siempre en edades
más tempranas, por lo que cada año se reportan
cientos de casos infectados.

En la provincia de Guantánamo en los
últimos 5 años, se elevó considerablemente
el índice de la mortalidad infantil, diferentes estudios
se realizaron en la búsqueda de factores condicionantes
del problema de salud ante citado. Entre ellos la del proyecto de
investigación de intervención educativa para
disminuir la sepsis vaginal en gestantes de la provincia ya que
aunque está considerada como la de menor desarrollo en el
país mantiene tasas de infección vaginal, similares
o por encima de la media nacional, lo que ha quedado demostrado
en la literatura revisada.

En nuestra sala es una de las principales enfermedades
diagnosticada tanto en pacientes de zonas rurales como urbanas,
llegando a constituir un problema de salud, a pesar del trabajo
desplegado por el grupo básico de trabajo y el Personal
que lleva de frente el Programa Materno Infantil en las
áreas de salud.

La sepsis vaginal constituye en la actualidad el grupo
de enfermedades infecciosas más frecuentes en muchos
países dentro de las infecciones de transmisión
sexual. En muchas partes del mundo la sepsis vaginal es una de
las principales causas de infertilidad, en la mujer, y pueden
ocasionar serias complicaciones para el feto y el recién
nacido. La patología infecciosa neonatal continúa
siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
en este período de la vida. La incidencia de la sepsis
neonatal en los países desarrollados oscila entre 5 y 10
casos por cada 1000 nacidos vivos, manteniendo la tasa de
letalidad que varía entre 15 y 20% (18).

A pesar del aumento de los conocimientos y de los
grandes avances registrados en el diagnóstico y
tratamiento, en los últimos años, la sepsis vaginal
sigue siendo epidémica en casi todos los países y
constituyen un claro ejemplo de la influencia que los factores
demográficos y de comportamiento pueden tener, a pesar de
disponerse de métodos diagnósticos y
terapéuticos eficaces (19).

Un problema de salud que preocupa mucho a los
Ginecólogos, Obstetras y médicos de la familia es
el aumento progresivo de la sepsis vaginal y de la cantidad de
mujeres con lesiones crónicas en vagina y endocervix
provocadas por un largo historial de infecciones vaginales
recidivantes y la realización de varias ocasiones de
tratamientos prolongados con tres antibióticos causante
del daño en su flora vaginal y del aumento de la
susceptibilidad de esta región a la invasión por
esos agentes biológicos patógenos, como antecedente
más frecuentes que recogen en algunos de estos
pacientes.(20. 21) Esto hace que sea la leucorrea un motivo
frecuentes en las consultas de mujeres de edad fértil, al
ver manchada su ropa interior o por sentir en muchos casos una
gran molestia al acompañarse de vulvovaginitis, prurito,
disuria, dispareunia y preceder o acompañar enfermedades
como la cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica
que pueden en ocasiones, comprometer la salud de la mujer y su
descendencia (22).

Las mujeres en gravidez y enfermas de Trichomoniasis
tienen un embarazo de alto riesgo con partos prematuros y bebes
que nacen con bajo peso. La enfermedad no refiere secuelas, sin
embargo, un niño que nace bajo de peso corre el riesgo de
tener repercusiones en su desarrollo inicial al ser más
susceptibles a otros padecimientos (23, 24). La anatomía y
los cambios fisiológicos que sufre el aparato genital
femenino explican la dificultad diagnóstica de las ITS en
gestantes. Esta dificultad determina un retraso en su
tratamiento, lo que contribuye al aumento de las complicaciones y
a favorecer la difusión de las ITS en nuestro medio
(25).

La infección por Trichomonas constituye una de
las ETS más frecuentes. A menudo se producen infecciones
mixtas junto con otros agentes, como N. gonorrhoeae, Chlamydia,
etc. (26). Se conoce que la trichomoniasis es una de las ETS
más común entre las mujeres, y puede ser hasta
asintomática en el 50 % de los casos.

El condón femenino de poliuretano puede proteger,
también en teoría, de las sepsis. En un
análisis acerca de la seguridad, eficacia y aceptabilidad
del condón femenino, la OMS estimó que el uso
correcto de este método podría prevenir la
trichomoniasis vaginal. Otros métodos de barrera como el
capuchón cervical, la esponja y los en este sentido
(27).

Espermicidas solos, son menos eficaces. Las trichomonas
vaginales fueron descritas por primera vez por Donné en
1836, pero no es hasta 1950 que es relacionada con las
enfermedades de transmisión sexual. Trichomonas vaginalis
es el más sencillo de todos los parásitos
protozoos. Sólo existe en forma de trofozoito. Es
unicelular y cosmopolita y se localiza en el tracto
genitourinario de la mujer y el hombre. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) se tiene un
estimado anual de 180 000000 de personas afectadas en el planeta.
Se asocia con cervicitis, colpitis, enfermedad inflamatoria
pélvica y uretritis.

Además de haberse encontrado relación con
resultados perinatales desfavorables como: bajo peso al nacer,
parto pretérmino y sepsis perinatal. Otro aspecto de
interés es su asociación con otras enfermedades de
transmisión sexual, como las moniliasis, las vaginosis
bacterianas. Muchos han sido los medios de diagnóstico
utilizados para estos protozoos desde las escuelas que la
diagnostican y tratan por la clínica hasta otro que han
ido más allá de los medios convencionales de
diagnóstico y han creado clip de diagnósticos
rápidos.

Hoy en día, un número importante de
pacientes presentan esta infección asociada con otros
gérmenes, en lo que se ha dado en llamar infecciones
mixtas, dentro de las que se destaca la Candida Albicans, los
gérmenes que producen vaginosis bacterianas, las clamidias
trachomatis. Todo ello hace que el hecho de enfrentar su
terapéutica se dificulten y aparezcan las resistencias
antibióticas, las cuales muchas veces no lo son sino que
la desaparición de la sintomatología de la paciente
no se produce porque coexisten mas de un germen (28).

El profesional de la salud puede diferenciar el
contenido vaginal fisiológico del patológico por
medio de los siguientes elementos:

• El contenido vaginal fisiológico resulta
de moco cervical, descamación del epitelio vaginal por
acción estrogénica, trasudación vaginal,
secreción de las glándulas vestibulares.

• En la observación microscópica de
este contenido se observa el predominio de bacilos de
Döderlein sobre las otras posibles bacterias, así
como pequeñas cantidades de polimorfonucleares.

• La flora vaginal normal es muy variada. Pueden
encontrarse: estreptococos, estafilococos, lactobacilos,
difteroides y, muchas veces, hongos.

• PH ácido (4,0 a 4,5).

• Mas abundante durante período ovulatorio,
gestación y puerperio.

• Coloración clara o ligeramente
castaña.

• Aspecto flocular.

• Poca cantidad.

• Inodoro.

Las secreciones vaginales normales se caracterizan por
ser: inodoras, claras, viscosas, pH ácido menor que 4,5,
no contienen neutrófilos y no fluyen durante el examen con
espéculo. La flora vaginal está constituida por
lactobacillus spp. (7 a 8). Anatómicamente la
cercanía del ano a la uretra y vagina favorece la
contaminación fecal y urinaria (29).

En las mujeres puede existir una secreción
vaginal fisiológica en el momento de la
premenarquía, y durante algunas etapas del ciclo
menstrual, relacionado con el coito, durante el embarazo y la
lactancia.

Las mujeres generalmente se quejan de secreción
vaginal sólo cuando se modifican sus
características en cuanto a cantidad, color y olor o
cuando sienten prurito o molestias.

La infección vaginal, juega un papel relevante en
la producción de efectos adversos durante el embarazo,
como la amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de
membranas, el parto pretérmino y también se ha
asociado con nacimiento bajo peso, neumonía
congénita en el recién nacido, infección
generalizada en el recién nacido, infecciones en la madre
durante el puerperio.

El síntoma de secreción vaginal se
presenta en las mujeres cuando tienen vaginitis (infección
en la vagina), cervicitis (infección del cuello del
útero) o ambas.

Es importante diferenciar estas dos afecciones porque la
cervicitis provoca complicaciones graves y plantea la necesidad
de tratar a las parejas sexuales.

Las tres infecciones más frecuentemente asociadas
al Síndrome de Flujo Vaginal son:

• La Trichomoniasis.

• La Vaginosis Bacteriana.

•La candidiasis.

Con menor frecuencia:

• La infección por Neisseria
gonorrhoeae.

• Chlamydia trachomatis (30).

1.1 Medidas Preventivas de la Sepsis Vaginal

La mejor manera de prevenir una infección vaginal
es seguir prácticas de buena higiene femenina. Las
infecciones vaginales pueden ocurrir más de una vez.
Siempre debes seguir las recomendaciones siguientes:

Mantén tu área vaginal limpia y seca.
Debes lavarte la parte externa de la vagina todos los días
con un jabón suave, y luego enjuagarla y secarte bien. No
te apliques duchas vaginales. Las duchas vaginales pueden alterar
el equilibrio normal de organismos de la vagina, lo cual puede
causar una infección vaginal, empeorar una
infección o extender la infección hacia arriba, al
área reproductora (el útero o las trompas de
Falopio).

No uses jabones perfumados, baños de burbujas o
espumosos perfumados, tampones aromatizados, talcos vaginales o
desodorantes vaginales en aerosol. Éstos pueden irritarte
la vagina y causar una infección vaginal. SI tu
área vaginal ya está irritada, no debes usar papel
higiénico aromatizado, espermicidas o jabones
fuertes.

No uses ropa ajustada o húmeda, ya que puede
atrapar la humedad e irritarte la vagina. Si tienes que usar ropa
ajustada, no la uses por períodos prolongados.

Usa ropa interior de algodón blanco. Evita el
nylon y el lycra. El algodón ayuda a absorber la humedad y
permite que el aire circule. Nunca uses medias de nylon
("pantyhose") sin usar ropa interior de algodón por
debajo.

Sigue las prácticas más seguras al tener
relaciones sexuales. No debes tener relaciones sexuales con una
persona que tenga una enfermedad de transmisión sexual.
Pase lo que pase, debes usar siempre condones de látex (o
poliuretano) para disminuir tus probabilidades de contraer
enfermedades de transmisión sexual.

Mantén bajo tu nivel de estrés.

Si usas diafragmas, tapones cervicales o aplicadores
medicinales, tienes que asegurarte de limpiarlos con agua tibia y
jabón y de secarlos bien (31).

Es deficiente el nivel de conocimientos que posee la
pareja sexual, lo cual impide el desarrollo de una conciencia de
riesgo y provoca que no eviten concientemente esta
infección y aparezcan errores tales como: el excesivo aseo
vaginal con mala técnica y agua de dudosa calidad, el
miembro promiscuo de la pareja sexual no utiliza preservativos y
su pareja no se lo exige, incorrecta forma de retirar la
íntima y de realizar el coito, deficiencias originadas por
la escasa cantidad de actividades de educación para la
salud realizadas en la comunidad. Otra causa es la
destrucción de la flora microbiana normal de la vagina por
prolongados tratamientos con drogas antimicrobianas o multidrogas
que aumentan la susceptibilidad a las infecciones.

Es obvio que en la actualidad el uso de los
métodos anticonceptivos no incrementa especialmente el
riesgo de padecer una sepsis, sino que lejos de esto, en muchos
casos, puede asegurarse que lo que ofrecen es protección
contra estas infecciones, como lo han evidenciado
múltiples estudios.

Actualmente se destaca la importancia de la
capacitación en cascada donde se transforma a los
estudiantes de Ciencias Médicas y a la pareja sexual en
activos promotores de salud en la comunidad, son capaces de
desarrollar acciones educativas, con objetivos y tareas bien
proyectadas y correctamente definidas que apoyan la labor del
médico y la enfermera de la familia en la
prevención, control y erradicación de la sepsis
vaginal, aumentar el nivel educativo de la pareja sexual y
fomentar una conciencia de riesgo que les permita desarrollar una
sexualidad plena y responsable(32).

1.2 Patogénesis.

La patogénesis de la enfermedad aún no
está bien definida pero se le sigue dando un valor
importante a los factores hormonales y reconociéndose por
algunos autores como una Infección de Transmisión
Sexual, cuyo diagnóstico es la base del adecuado manejo
del paciente, permitiendo así, instaurar un tratamiento
específico y certero que garantice la eliminación
de la infección, la ruptura de la cadena de
transmisión, el alivio de los síntomas y la
prevención de posibles secuelas. Por todo lo anterior, es
que cobra tanta importancia en estos momentos la Vaginosis
Bacteriana, enfermedad que al inicio se reconocía como una
simple infección vaginal baja pero que actualmente
numerosos estudios la relacionan con grandes patologías
ginecobstétricas.

En algunos países se han producido cambios en los
patrones de infección como consecuencia de la
modificación de los comportamientos sexuales. La Chlamydia
es ahora más frecuente que la gonorrea. Solo en los
Estados Unidos se reportan cada año de 4 a 8 millones de
casos nuevos de Chlamydia. Se han generalizado las cepas de
Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la
tetraciclina, además se ha modificado la resistencia de la
Trichomonas vaginalis al metronidazol (33).En la práctica
médica las infecciones vaginales representan un problema
de salud frecuente ya que el 95 % de las pacientes consultan por
flujo vaginal. Las infecciones genitales en la infancia y
premenarquía constituyen la causa ginecológica
más frecuente en este grupo de edad. En los servicios de
atención primaria de salud, estas afecciones en
adolescentes, se encuentran entre las 3 primeras causas de
consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas
jóvenes con vida sexual activa, aunque también se
ha encontrado entre adolescentes vírgenes.

Teniendo en cuenta la alta frecuencia de Flujo Vaginal
en la embarazada, la probada relación existente entre la
sepsis vaginal y complicaciones del embarazo y el parto, con el
objetivo de perfeccionar la calidad de la salud reproductiva, e
Ministerio de Salud Pública se ha trazado la estrategia de
fortalecer la atención perinatal a través de la
implementación del manejo sindrómico del Flujo
Vaginal en gestantes en todas las unidades del Sistema Nacional
de Salud (34).

1.3- Situaciones que favorecen las infecciones
vaginales.

Deficiente higiene génito-anal

Nuevo o múltiples parejas sexuales

Baños en piscinas y tinas

Embarazo

Diabetes

Parasitosis

Incontinencia urinaria o fecal

Estrés

Malformaciones congénitas

Uso frecuente de antibióticos

Hormonas

Preparaciones contraceptivas de uso oral o
tópico

Medicación vaginal

Deficiencia inmunológica.

1.4- Cuadro Clínico de acuerdo con el Agente
Causal.

 Teniendo en cuenta, que en una misma mujer pueden
coexistir más de una forma clínica (vaginitis y/o
cervicitis), y si el examen ginecológico no permite
afirmar la presencia de un agente causal en particular, el
tratamiento deberá ser enfocado de forma
sindrómica, a las 3 infecciones más frecuentemente
asociadas con el síndrome de flujo vaginal:
trichomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana. Con menor
frecuencia estas infecciones son producidas por N. gonorrhoeae y
C. trachomatis.Objetivos del tratamiento

Brindar un alivio rápido de los síntomas y
signos de infección.

Tratar las infecciones adecuadamente.

Erradicar los agentes patógenos de la
vagina.

Prevenir el desarrollo de complicaciones del tracto
genital superior.

Prevenir futuras infecciones de transmisión
sexual en el paciente individual y en la comunidad.

Recomendaciones generales (35, 36, 37)

No utilizar ducha vaginal, geles y agentes
antisépticos locales.

Practicar una técnica adecuada de higiene
vulvo-vaginal.

Corregir anomalías anatomo-funcionales
asociadas.

Comenzar tratamiento en presencia de signos y
síntomas de infección vaginal mientras se espera
por la confirmación diagnóstica.

El uso de estrógenos intravaginales durante la
posmenopausia puede prevenir infecciones recurrentes.

Criterios Terapéuticos para Gestantes.

Se dispone de pocos datos acerca de los
preparados vaginales para uso tópico en la gestante, por
lo que se prefiere emplear la vía oral (38). No se
recomienda el uso de la crema vaginal de clindamicina porque
existen estudios clínicos controlados que indican un
incremento en el número de partos pretérminos en
gestantes tratadas con este preparado (39).

Tratamiento de primera elección con
vaginosis bacteriana (40,41).

* El metronidazol se iniciará a
partir del segundo trimestre de la gestación.** El
metronidazol 2 g por vía oral en dosis única no es
tan efectivo como un curso de 7 días de duración.
En pacientes      incumplidores de
esquemas de tratamiento múltiples, esta pudiese ser una
alternativa.

Tratamiento de Primera Elección con
Candidiasis Vulvo Vaginal (42, 43, 44).

Nota: como fármacos de primera
elección para estos tratamientos se encuentran el
Clotrimazol al 2 % y el miconazol al 2 %, en crema, que no se
disponen en nuestro mercado farmacéutico en la
actualidad.

Candidiasis recurrente. El tratamiento
óptimo no ha sido establecido; sin embargo, un tratamiento
inicial intensivo durante 14 días con la
combinación Clotrimazol 100 mg o nistatina 100 000 UI
intravaginal 1 vez/día más fluconazol 150 mg oral 1
vez por semana; seguido de un régimen alternativo por lo
menos de 6 meses es recomendado; ketoconazol 100 mg oral 1 vez al
día o fluconazol 150 mg 1 vez por semana durante 6 meses
reduce la frecuencia de infecciones (45).El compañero
sexual no deberá ser tratado, excepto que tenga una
balanitis sintomática o una dermatitis del pene
(46).

Tratamiento de Primera Elección para la
Trichomona Vaginalis (49,48).

El compañero sexual deberá ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el
tratamiento.

Alternativa (49).

Clotrimazol
             1
tab.
Vaginal/día        
7 díasEl Metronidazol se usa en el tratamiento de las
trichomoniasis desde el año 1960 (4). Clotrimazol
(tabletas vaginales de 100 mg) una tableta al día por 7
días de elección en el primer trimestre del
embarazo.

En revisión de la Cochrane se hizo
una comparación entre la efectividad de varios agentes
útiles en el tratamiento de las gestantes con
trichomoniasis clínica y asintomáticas
(Clotrimazol, Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol y Nimorazole) y
se encontró que le Miconazol era el más útil
e inocuo para el primer trimestre de la gestación
(50).

El National Institute of Child Health and
Human Development, Bethesda, MD encontró que el
tratamiento de la trichomoniasis en gestantes sintomáticas
no mejoraba los resultados perinatales (51). French JI y
colaboradores encontraron que cuando el tratamiento era impuesto
en mujeres que además de la sepsis vaginal habían
tenido algún tipo de sangramiento genital durante el
primer trimestre de la gestación, los resultados
perinatales si mejoraban ostensiblemente (52).

Tratamiento de Primera Elección Chlamydia
Trachomatis. (47, 48, 39, 54, 55).

En presencia de signos y síntomas de
infección por Chalamydia deberá comenzarse
tratamiento en los miembros de la pareja, sin esperar por los
resultados de las pruebas diagnósticas. (56)

El compañero sexual deberá ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se realice el
tratamiento.

Tratamiento de primera elección para
la Neisseria Gonorrhoeae (57).

Nota: Evaluar y tratar al compañero
sexual.

Cada vez son mayores los daños a la salud
ocasionados por las ITS, debido a su rápida
diseminación, y se hace necesario un programa para su
control, además de la creación y el mantenimiento
de servicios clínicos competentes, programas para la
detección de portadores, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las parejas, declaración de casos y
vigilancia epidemiológica e
investigación.

El enfoque de los programas de educación y
asesoramiento debe adaptarse a nuestra sociedad, y consideramos
que debe prestarse una atención especial, ya que
constituyen en la actualidad el grupo de enfermedades infecciosas
más frecuentes en países tanto desarrollados como
en vías de desarrollo (58)

CAPITULO II:

Diseño
Metodológico

Se realizó un estudio cuasiexperimental de
intervención educativa con el objetivo de elevar el nivel
de conocimiento de las gestantes sobre la sepsis vaginal en la
sala 4To C del Hospital General Docente de Guantánamo en
el período comprendido de noviembre 06 – noviembre
07.

El universo de estudio estuvo constituido por las 56
gestantes de la sala 4c del Hospital General Docente de
Guantánamo durante el período de Noviembre 2006
-2007. De ellos se escogimos una muestra no probabilística
a conveniencia con 30 gestantes diagnosticadas con sepsis
vaginal, las cuales dieron su consentimiento para participar en
el estudio. De este universo se seleccionó según la
historia clínica de embarazada a 30 gestantes con sepsis
vaginal, representando el 53,3% del universo. (Ver anexo
1)

Criterio de inclusión

• Gestantes con sepsis vaginal que aceptaron
  voluntariamente la participación en la
  investigación.

• Gestantes hospitalizadas con 15 días y
  más, que facilitaran la implementación del
  programa completo y la evaluación
  inmediata.

Criterio de exclusión

• Gestantes no hospitalizadas.

• Que no cumplan con los criterios de inclusión
  antes expuesto.

Organización de la
investigación.

Primeramente se coordinó con la jefa de
enfermeras del Hospital y el doctor jefe de la sala. La
responsabilidad de esta investigación estuvo a cargo de un
equipo integrado por, una Licenciada en Enfermería y
varias enfermeras pertenecientes a la sala. Este equipo tuvo la
responsabilidad de conducir todas las actividades incluidas en el
programa. Se contactaron las pacientes incluso después de
su egreso en varios encuentros en su casa o en consultas, lo cual
favoreció la evaluación de la intervención
realizada hecho este que prorrogó el período de
observación.