Miomas y complicaciones durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años

Introducción

Los miomas uterinos son miomas muy frecuentes, sobre
todo en la raza negra. La gran mayoría de los casos no
interfiere en la concepción ,el embarazo ni el parto ,sin
embargo en algunas ocasiones complican el proceso reproductor,
impidiendo la concepción, provocando abortos precoces,
favoreciendo las presentaciones anormales, produciendo
síntomas de enfermedad abdominal durante el embarazo,
obstruyendo el proceso del parto o complicando el
puerperio.

Se ha encontrado que las mujeres que presentan miomas
uterinos, no tienen dificultades para quedar embarazada, algunas
son infértiles, sobre todos las mujeres que presentan
miomas submucosos que interfieren con el proceso
fisiológico endometrial.

Si esas mujeres consiguen estar embarazadas, su riesgo
de aborto es superior al normal ya que el mioma interfiere con el
aporte de sangre a al producto de la concepción,
también pueden ocasionar confusiones diagnosticas en la
etapa inicial del embarazo, pues tanto el mioma como el embarazo
producen crecimiento del útero cuando existen estos
tumores, la disminución de consistencia del útero
no pueden apreciarse bien. Suelen aumenta su tamaño
durante el embarazo y como consecuencia, pueden sufrir
degeneración, quizá al hacerse insuficiente su
aporte de sangre, también aumenta por el suministro de
estrógenos y remite durante la menopausia.

En este trabajo de investigación se vera con que
frecuencia se dan estos casos en el AAHH Carrizales del Distrito
de Nuevo Imperial -Cañete y tratar asi de poder colaborar
o ayudar a .la población a plantear posibles soluciones a
este problema que afecta a mujeres ,por lo cual se trabajara con
la edad de 20-25,para poder analizar las diferentes
complicaciones que se dan en cada persona ,por eso el trabajo a
realizar es para dar a conocer las causas ,efectos y
consecuencias que el mioma .

Problema de
investigación

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

Se considera complicaciones a cualquier problema
patológico que se presente durante el transcurso del
embarazo, y en gran ocasión se presenta miomas que pueden
obstaculizar el paso o salida del canal de expulsión del
bebe donde contamos en la actualidad con nuevas
soluciones.

La miomatosis uterina es la causa más
común de tumores pélvicos sólidos en mujeres
en edad reproductiva, Este padecimiento es una de las
principalescausas de consulta en ginecología.

Se les ha designado de múltiples formas,
existiendo una abundante sinonimia: leiomioma, fibroma, mioma,
esclerosa, fibroideo, miofibroma, Se considera mioma al tumor
benigno que se origina en el miometrio por lo que su componente
histológico predominante es el tejido muscular, aunado al
conectivo y fibroso .Por lo que el inicio de su crecimiento es
intramural, se desarrolla por consiguiente en la edad
reproductiva de la mujer, una complicación origina un
crecimiento rápido y exagerado.

A nivel mundial presenta una incidencia de 20-30%,
siendo un 50% en mujeres de color y un 25% en mujeres blancas.
Siendo la mayoría de los casos diagnosticado a la mitad de
la vida, en el Perú presenta un 45.5% y 30%, se presenta
mayormente en la sierra,se afirma que de cada 5 mujeres ,tiene
una mioma uterino.

Se cree que son causados por una excesiva
estimulación de los estrógenos (hormonas que se
producen en los ovarios), que actúan sobre una o varias
células de las fibras musculares del útero
susceptibles a responder en forma exagerada, dando lugar a la
proliferación desmedida y la formación de tumores.
Dentro de los factores de riesgo se presenta edad, raza,
pariedad, obesidad.

En el AAHH Los Eucaliptos del Distrito de Nuevo imperial
en la actualidad se precensia con frecuencia en mujeres,La gran
mayoría de las mujeres presentan combinaciones de estas
molestias En el caso de que exista embarazo y miomatosis uterina
Lo que si se presenta en general es un aumento del tamaño
de estos por el estado hormonal en el cual se encuentra. En
el caso de dar problemas pueden ocasionar, perdidas fetales,
paros pre términos o presentaciones anormales (que el bebe
no se coloque de cabeza al final) y por lo tanto la necesidad de
realizar una cesárea.  En mas raras ocasiones los
miomas también pueden obstruir la salida del útero
y no permitir la salida del bebe, en estos casos también
es necesaria la realización de una cesárea. La otra
complicación que se puede presentar es que después
del nacimiento la presencia de sangrado uterino importante lo
cual es una verdadera urgencia y que puede ameritar la
extirpación del útero en ese momento.

FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las incidencias de los
factores de riesgo que causa un mioma y sus complicaciones
durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años de edad en
AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial -Cañete
durante el período octubre 2012-enero 2013?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las incidencias de los factores de riesgo que
causa un mioma y sus complicaciones durante el embarazo en
mujeres de 20 a 45 años de edad en el AAHH Carrizales del
Distrito de Nuevo Imperial -Cañete durante el
período octubre 2012-enero 2013

OBJETIVO ESPECIFICO

• Identificar las causas por la cual se producen
  fibromas uterinos en mujeres de 20 a 45 años de edad
  en el AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial
  -Cañete durante el período octubre 2012-enero
  2013

• Evaluar el tamaño que puede lograr a alcanzar
  un mioma dentro del útero en el embarazo en mujeres de
  20 a 45 años de en el AAHH los eucaliptos del Distrito
  de Nuevo Imperial -Cañete durante el período
  octubre 2012-enero 2013

• Analizarlas consecuencias producidas por fibromas
  durante el embarazo en mujeres de 20 a 45 años de edad
  en el AAHH los eucaliptos del Distrito de Nuevo Imperial
  -Cañete durante el período octubre 2012-enero
  2013

JUSTIFICACION

Los miomas son tumores benignos
estrógeno-dependientes que se originan del músculo
liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La
denominación correcta es la de leiomioma aunque
también se designan con los nombres de mioma, fibroma,
fibromioma y fibroides.

Pueden presentar diferentes tamaños y ser
únicos o, más frecuentemente, múltiples. Es
difícil establecer con exactitud la incidencia real del
mioma, ya que con frecuencia es asintomático.

En la población general se encuentra en 1 de cada
4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha
detectado en el 50% de los úteros. Pueden crecer en
cualquier posición dentro del miometrio, siendo la
presentación más común el mioma confinado a
la pared miometrial, a los cuales se denomina miomas
intramurales. En esta localización, cuando se presentan de
forma múltiple, puede haber distorsión considerable
de la arquitectura y tamaño del útero. Los que
crecen en estrecha proximidad a la mucosa endometrial o a la
serosa se denominan submucosos o subserosos,
respectivamente.

Los miomas submucosos pueden ocasionar atrofia y
erosión de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado
uterino anormal. El mioma pediculado se origina por la
acción muscular del útero, intentando expulsar al
tumor da lugar a un mioma pediculado o a un pólipo
fibroideo.

La investigación se justifica por las presencias
de miomastosis que se ha venido dando en la provincia de
Cañete ,tomando para ello las mujeres de 20 a 25
años de edad en el AAHH Carrizales del Distrito de Nuevo
Imperial -Cañete durante el período
2010-2012

IMPORTANCIA

La importancia del conocimiento de esta patología
se basa en que pueden convertirse en tumoraciones gigantes y
presentar complicaciones serias tanto en su evolución
clínica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en
pacientes jóvenes o cuando complican la gestación
por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aún
cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la
vida de la paciente. Existen situaciones clínicas que
requieren especial atención como es su relación con
la infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con
miomatosis y la mujer post-menopausia con miomas.

LIMITACIONES

Para la realización del trabajo de
investigación se considera como factor a los limitantes lo
son el factor tiempo y económico, ocasionándonos
algunos problemas, como se observa en el gasto de la
adquisición de material bibliográfico y usos de
cabinas de internet.

Marco
teórico

ANTECEDENTES

Con la finalidad sustentar la presente
investigación, se realizó la respectiva
revisión de un conjunto de estudios relacionados con el
tema.

• Irenio Cabrales Ana (Mexico-2004): En su
  trabajo de investigación titulado "Miomatosis y
  embarazo: Abordaje basado en evidencias" en su trabajo
  realizado para la universidad Autónoma de Sinaloa
  sustenta lo siguiente:

"La mayoría de las gestaciones evolucionan
normalmente a pesar de desarrollarse en el interior de un
útero miomatoso, incluso muy voluminoso. Aproximadamente
el 10% de las pacientes conmiomas presentarán alguna
complicación durante elembarazo13Aunque los leiomiomas
sufren un crecimientolimitado durante el embarazo, se asocian con
variascomplicaciones durante el embarazo, trabajo de parto y
parto. Existen varios estudios en la literatura que
evalúan la asociación entre complicaciones del
embarazo y leiomiomas, sin embargo, la mayoría delos
estudios evaluados tienen un tamaño de
muestrapequeño, contienen muchos sesgos de muestreo
(hospitales de tercer nivel) y no tienen control sobreconfusores
o bien tienen ausencia de un grupo control de comparación.
El problema más común causado por losleiomiomas
durante el embarazo es el dolor causadopor degeneración
roja de uno o más de los tumores (10-15.1%). Esto
generalmente ocurre en el segundoy en el inicio del tercer
trimestre y tienen un curso auto limitado que puede ser acortado
por el uso deanti-inflamatorios no esteroideos (AINES). La
presencia de leiomiomas incrementa en 2-3 veces el riesgo de
parto por cesárea (73%) secundario a distocia, por la
localización de los tumores en el segmentouterino inferior
lo que ocasiona un parto obstruido(OR 1.85, 95% CI 1.26,
2.72)4,14.Otras complicaciones incluyen ruptura prematura de
membranas, mal presentaciones, parto prematuro (21.5%),
crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta,
placenta previa yendometritis posparto, entre otras. Los casos de
desprendimiento prematuro de placenta normoinsertase observan con
mayor frecuencia cuando losmiomas se localizan adyacentes al
sitio de inserciónplacentaria en comparación a
otros sitios fuera de lainserción placentaria (57% vs
2.5%). Si los leiomiomasson causa de aborto espontáneo es
debatible aunqueen un estudio basado en población se
encontró unmayor riesgo de sangrado del primer trimestre
(OR1.82, IC 95% 1. 05, 3.20)…"

• Loyola Soledad (Bolivia-2007): En su trabajo
  de investigación titulado "Embolización de
  arterias uterinas en el Tratamiento de miomas uterinos
  sintomáticos", realizado para la Universidad
  Católica concluye lo siguiente:

"….La evidencia disponible señala que la
embolización de arterias uterinas es una alternativa
terapéutica efectiva y con resultados de seguridad al
menos comparables con los métodos de
tratamientoquirúrgicos para el tratamiento de los miomas
sintomáticos en mujeres que no deseen mantenerfertilidad.
Esta técnica ha mostrado requerir menor tiempo de
hospitalización y reincorporación
másrápida de las pacientes a la vida cotidiana, con
alto porcentaje de satisfacción de las pacientes. Elcaso
que presentamos logró con éxito el control de los
síntomas de sangrado y de masa en elseguimiento a un
año plazo…"

• Sequeiro Rojas Luis Ángel (Costa
  Rica-2007): En su trabajo de investigación
  titulado "Miomatosis uterina en una mujer
  joven,Nulipara",realizado en la Clínica Moreno
  Cañas sustento lo siguiente:

"………Los tumores uterinos llamados
fibromas, leiomiomas o miomas son los tumores benignos más
frecuentes de la pelvis femenina; se presenta en una de cada
cuatro mujeres mayores de treinta y cinco años;
asintomáticos en la gran mayoría. Se debe
individualizar el tratamiento dependiendo de la edad, paridad, y
estado de salud de la paciente en expectante y
quirúrgico………………
El diagnostico sigue siendo clínico apoyado en el
ultrasonido gestación…"

• Prince Lara Adolfo (Venezuela-2008): En su
  trabajo de investigación titulado "Miomatosis uterina
  en edad juvenil",realizado para el Hospital de Venezuela
  Salud sustento lo siguiente:

" ….. Degeneración quística de un
fibroma uterino. Caso clínico. Refiere la autora que los
leiomioma uterinos constituyen un problema de salud a nivel
mundial ya que representa el motivo de consulta de
ginecología más frecuente en nuestros hospitales.
Afecta a las mujeres de la 4ta y 5ta décadas de la vida
preferentemente y se presentan casi siempre en forma
sintomática aunque un número no despreciable de
casos constituyen hallazgos ecográficos y
endoscópicos. Son múltiples las complicaciones de
este tumor benigno uterino lo que hace indispensable su
tratamiento quirúrgico ya sea por vía
laparotómica o videolaparoscópica. ….La
transformación quística del leiomioma uterino
constituye una complicación poco frecuente según la
literatura revisada por tal motivo nos propusimos presentar este
caso debido a su escasa frecuencia en nuestro diario quehacer. Se
hace revisión de la literatura sobre el tema y se presenta
un caso con una complicación poco frecuente de un fibroma
uterino en una paciente que ingreso por un tumor
hipogástrico para estudio, cuyo examen físico y
complementario mostraron erróneamente la presencia de un
tumor sólido de ovario derecho. Se opero electivamente
encontrándose gran fibroma uterino pediculado y con
degeneración quística. Se exponen los hallazgos
histológicos y se muestran fotos del
tumor…."

• Gine Luis (España-2009): En su trabajo
  de investigación titulado "Generalidades del mioma
  uterino", realizado para el Hospital Universitario de
  Bellvitge sustenta lo siguiente:".. Los miomas submucosos y
  subserosos tienen la peculiaridad de que pueden ser
  pediculados, pudiendo, los primeros, exteriorizar por
  cérvix -parto de mioma-, y en el caso de los segundos
  confundirse con una tumoración
  anexial…."

• Gonzales Manzanilla Ligia (Venezuela-2009):
  En su trabajo de investigación titulado "Uterino
  Gigante Y Embarazo", realizado en el Hospital Materno
  Concepción Palacios encontró:

"…..Tienden a aumentar de tamaño con la
gestación por mecanismos de hiperplasia e hipertrofia
debido a la influencia hormonal, por lo general los miomas no
complican el embarazo, pero ocasionalmente pueden sangrar y
necrosarse causando dolor, náuseas, vómitos e
irritación peritoneal (1,3, 8,10-13). También
pueden obstruir el paso del feto por el canal del parto. El
alumbramiento también puede dificultarse por falta de
contracción del músculo uterino que predispone al
sangrado posparto, la mayoría de los miomas sufren
regresión después del parto…"

Morgan Ortiz Fred (2011-Mexico): En su
trabajo de investigación titulado "Miomas uterinos durante
el embarazo y su repercusión en el resultado
obstétrico", en su trabajo realizado para la revista
Biomédica Mexicana sustento lo siguiente:

"La frecuencia de amenaza de aborto, riesgo de
pérdida gestacional del segundo trimestre, nacimientos
pretérmino, rotura prematura de membranas y presentaciones
fetales anómalas fue significativamente mayor en las
pacientes con miomas uterinos en comparación con las que
no tenían miomas. Durante el seguimiento no se
demostró que los miomas crecieran; incluso, existió
una tendencia hacia la reducción de tamaño conforme
avanzó el embarazo y hasta el momento de su
terminación. No se encontraron diferencias significativas
en la frecuencia de cesárea entre ambos grupos (52.3% vs
47.9%; RR: 1.09; IC 95%: 0.82-1.45; p=0.646). La atonía
uterina fue más frecuente en las pacientes con miomas que
en las que no tenían miomas (12.3% vs 4.2%, RR: 2.9; IC
95%: 1.2-7.6; p=0.036). No hubo diferencias en los resultados
perinatales entre ambos
grupos. Conclusiones: los miomas uterinos
aumentan el riesgo de complicaciones durante el embarazo y parto.
No se pudo demostrar mayor riesgo de cesárea"

• Tisne Brousse Luis (Chile – 2011): En su
  trabajo de investigación titulado "Embolización
  de la arteria uterinas", realizado para el Hospital Santiago
  del Oriente, encontró:

"La evidencia disponible señala que la
embolizaciónde arterias uterinas es una alternativa
terapéutica efectiva y con resultados de seguridad al
menos comparables con los métodos de tratamiento
quirúrgicos para el tratamiento de los miomas
sintomáticos. Esta técnica ha mostrado requerir
menor tiempo de hospitalización y reincorporación
más rápida de las pacientes a la vida cotidiana,
con alto porcentaje de satisfacción delas
pacientes".

• Valdivia Zoila (Peru-2009): en su trabajo de
  investigación titulado "Leiomiomatosis cutánea
  y uterina: síndrome de Reed" realizado para el
  Hospital Essalud del Callao ,sustento lo
  siguiente:"…..Los leiomiomascutáneos son raras
  tumoraciones benignas de músculo liso caracterizadas
  por ser nódulos dolorosos, aunque la etiología
  del dolor no es clara, probablemente se relacione a la
  contracción del musculo liso o compresión de
  las fibras nerviosas por el tumor1,4-9La asociación de
  leiomiomas cutáneos y leiomiomas uterinos se ha
  descrito como síndrome de Reed, el cual se presenta
  mayormente entre la segunda y tercera década de vida.
  El síndrome de Reed o leiomiomas múltiples
  cutáneos y uterinos, es una condición
  autosómica dominante, cuyo desorden se localiza en el
  locus 1q 42-43 en un gen que codifica la enzima
  fumaratohidratasa, una enzima del ciclo de Krebs, la cual al
  mutar predispone a cáncer. En estudios realizados en
  personas con dicho síndrome se evidenció
  mutación del gen de la fumaratohidratasa en el 89% de
  los casos1,3-6 -Se ha descrito también
  infrecuentemente policitemiadebido a activida
  ,eritropoyética de los leiomiomas1,5, por lo cual es
  conveniente realizar una evaluación
  hematológica a estos pacientes. Debido a que se ha
  reportado la coexistencia del síndrome de Reed con
  carcinoma de células renales, se debe hacer un
  adecuado estudio de detección, en las pacientes y sus
  familiares directos, para obtener un diagnóstico y
  tratamiento tempranos3, ya que esta variedad de la enfermedad
  generalmente sigue un curso agresivo con metástasis.
  El tratamiento de los leiomiomas cutáneos está
  basado en razones cosméticas y la presencia de dolor.
  La excisión se limita, usualmente, a lesiones
  únicas o a las más dolorosas debido a su alta
  tasa de recurrencia de hasta el 50%1,4, 5,7,8Las lesiones
  sintomáticas son difíciles de manejar,
  aún no hay un tratamiento que sea 100% efectivo;
  dentro de los tratamientos empleados se incluyen
  nitroglicerina, nifedipinoy gabapentina. Se ha reportado
  también reducción del dolor con la
  ablación con laser de dióxido de
  carbono………….."

• Solís Nelson (Peru-2012) : En su
  trabajo de investigación publicado en en la revista
  científica New EnglandJournal of Medicine sustenta lo
  siguiente:

"los miomas pueden causar dolor pélvico aunque
los síntomas más característicos son la
hinchazón abdominal y los sangrados uterinos
abundantes, por lo que es frecuente la anemia en estas
mujeres. Se estima que el porcentaje de miomas llega hasta un 70%
en mujeres infértiles."

MARCO TEORICO

Miomatosis
uterina

El mioma, también llamado leiomioma,
fibroma o fibromioma, es una neoplasia de carácter benigno
originado a expensas de fibras musculares lisas.

Los miomas uterinos pueden estar localizados
inmediatamente por debajo de la superficie endometrial o decidual
de la cavidad uterina (submucosa).Un mioma intramural cuando
crece ,puede desarrollarse un componente subserosos o submucosos
importante o ambos ,a veces los miomas subserosos o submucosos
pueden estar fijados al útero solo por un
tallo(pediculado)

Los miomas subserosos pediculados pueden sufrir
torsión con necrosis hasta el grado en el que mioma se
desprende del útero .en ocasiones un mioma subserosos
puede volverse parasito y gran parte o toda su irrigación
proviene de un epiplón muy vascularizado.

Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden
experimentar una degeneración "roja" o "carnosa" causada
por un infarto hemorrágico

Los síntomas y los signos consisten en dolor
focal, con hipersensibilidad a la palpación y a veces
hipertermia leve. Es frecuente una leucocito moderada .En
ocasiones el peritoneo parietal que cubre el mioma infartado se
inflama y se desarrolla "un frote" peritoneal. A veces la
degeneración roja es difícil de diferenciar de una
apendicitis, el desprendimiento prematuro de la placenta, un
cálculo ureteral o una pielonefritis, pero es probable que
las técnicas de diagnostico por imágenes que se
explican más adelante resulten útiles. El
tratamiento consiste en analgesia, por ejemplo con
codeína.

En general los signos y los síntomas seden en
algunos días. Los miomas pueden infectarse durante el
curso de la metritis puerperal o un aborto ceptico.Es
especialmente probable que esto suceda si el mioma está
localizado inmediatamente adyacente al sitio de
implantación de la placenta o si un instrumento, como por
ejemplo una zonda o una cureta lo perfora. Si el mioma se infarta
el riesgo de infección aumenta y la probabilidad de
curación de la infección, excepto por
histerotomía, se reduce.

• FISIOPATOLOGIA

Los miomas surgen a partir de alteraciones
genéticas en una sola célula miometrial la cual se
describe como clonal. Además los estrógenos pueden
estimular el desarrollo y crecimiento de los miomas aun cuando
los niveles circulantes sean bajos, posiblemente porque los
andrógenos ováricos y adrenales son convertidos en
estrógenos por la actividad de la aromatasa dentro de las
células del mioma. El crecimiento del mioma está
también regulado por un número importante de
factores de crecimiento y probablemente éstos junto con
sus receptores, tengan relación con la base
genética de este padecimiento. La obesidad, al estar
relacionada con la presencia de niveles altos de
estrógenos circulantes, aumenta el riesgo de desarrollar
miomas uterinos.

Los miomas uterinos se pueden clasificar en tres tipos
de acuerdo con su localización anatómica. El
más común es el intramural, el cual se
encuentra dentro del miometrio. Los
miomas subserosos son los que se localizan en la
superficie de la serosa del útero, extendiéndose
hacia afuera, lo que provoca deformación del contorno del
útero; estos también pueden ser pedunculados.
Finalmente, los miomas submucosos son los que se
desarrollan cerca de la superficie interna del útero,
extendiéndose hacia dentro y distorsionando la cavidad
endometrial.

Libro: Obstetricia Practica Clínica/Autor:
K.R.Niswander/Editorial: Reverte.S.A /Encarnación 86 /
08024 Barcelona 1987/Pág.: 111-113

• FRECUENCIA

Son los tumores pélvicos más frecuentes de
la mujer y, tras el pólipo cervical, el tumor uterino
más común .Aunque se ha estimado que su frecuencia
durante la edad reproductiva es del 20 al 25 % y que se eleva el
40 % en mujeres con edad superior a los 50 años, lo cierto
es que son mucho másfrecuentes.

Estudios de autopsias en mujeres fallecidas por
distintas causas han mostrado una prevalencia del 77
%.Constituyen, tras el aborto la indicación más
común de la cirugía ginecológica .La edad
máxima de frecuencia oscila entre 45 y 50 años
disminuyendo después. Son excepcionales en menores de 20
años y el 90 % se diagnostican a los 30
años.

Son más comunes en mujeres negras en casadas
estériles o infértiles y menos en
multíparas. No hay unanimidad sobre el aumento de
incidencia en las que tomaron en años anovulares, ni a
menopausiticas sometidas a terapia hormonal
sustitutiva.

• ETIOLOGIA

Sigue siendo desconocida pero se ha avanzado menormente
en estos últimos años. Hoy se acepta que es un
proceso con varios estadios de desarrollo al cual se llega por
varias vías: la transformación de una
célulamiometrio normal en una célula anormal y de
expansión clonal al mioma clínico.

La transformación de una célula miometrial
normal en anormal puede producirse por:

• Factores genéticos locales

• Hipoxia

• Expansión medio ambiental

• FACTOR GENETICO

Desde antiguo se conocían familias con especial
predisposición pero se desconocía la existencia de
alteraciones cromosomaticas o de mutaciones genéticas en
estos tumores.El factor indicador responsable de la
transformación de miometrio normal es desconocido pero
recientemente estudiados los genes del cromosoma x, se ha
demostrado un origen unicelular monoclonal homocigótico.
Aun no se conoce el gen especifico implicado, se han hallado
varios genes alterados localizados en este y otros cromosomas,
pero en las alteraciones observadas en los cariotipos (25 al 50 %
de los miomas) son siempre secundarios no serian los inicios del
proceso.Las aberraciones cromosomáticas encontradas son
muy heterogéneas (fundamentalmente translocaciones,
delecciones y duplicaciones) y se hallado un subgrupo
relativamente frecuente, parece que en su desarrollo se hallan
envueltos varios locus genéticos, lo que justifica la
variabilidad histológica, clínica y de
evolución de comportamiento que se observa.

Obstetricia, Reproducción y Ginecología
Básica/Autor: F.Bonilla Musoles A.Fellicer/Edición:
2008-Editorial Médica S.A./Pag.:1023-1026

• IMPORTANCIA DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS

Existe clara videncia de que tanto los estrógenos
como la progesterona se hallan envueltos en el crecimiento
tumoral:

• Se presentan durante la edad reproductiva, crecen
  durante el embarazo y al finalizar la administración
  de anovuladores .En el puerperio y en la menopausia por el
  contrario dejan de crecer o incluso regresan.

• La administración de agonistas -GnRH, que
  inhibe la secreción hormonal, va acompañada de
  reducción del tamaño tumoral. Por el contario
  si se administran conjuntamente a-GnRH Y progesterona resulta
  en una menor reducción, lo que sugiere que la
  progesterona juega un papel en el crecimiento .Tanto el
  tamaño como los sistemas revierten cuando cesa el
  tratamiento con agonistas.

• La administración de una anti progesterona
  (RU 486) .reduce igualmente el tamaño tumoral.
  Curiosamente lo hace bloqueando los receptores de
  progesterona, sin disminuir las concentraciones
  séricas de esteroides.

• Las concentraciones de estradiol en el mioma son
  superiores a las del miometrio. Al mismo tiempo tienen
  niveles más altos de citocromo P450, enzima que
  transforma los precursores en hormonas. Con ello hay una
  mayor conversión de andrógenos a
  estrógenos

Los niveles de receptores de estrógenos y
progesterona están aumentado en los miomas durante todas
las fases del ciclo y del índice de mitosis es superior en
fase secretora. La progesterona es la mitogena, hay mas mitosis
en miomas tratados solo con progesterona que son
estrógenos y progesterona y jugaría un papel clave
en el crecimiento por actuación directa sobre la mitosis
induciendo otros factores de crecimiento

Parece pues evidente que tanto los estrógenos
como la progesterona están envueltos en el crecimiento de
los miomas.

Ahora bien no todas las mujeres los desarrollan y todas
están sometidas a los mismos cambios hormonales
cíclicos, los que sugiere que los estrógenos y la
progesterona por si solos no serian los únicos envueltos
en la génesis tumoral, sino que actuarían sobre
factores promotores específicos de crecimiento:

• IMPORTANCIA DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO

Cada vez es mayor la evidencia de que los efectos
promotores del crecimiento de los estrógenos y la
progesterona es a través de factores de crecimientos
locales .Parece que algunos de estos factores de nacimientos
están relacionados con el aumento de la matriz
extracelular y no con la actividad mitótica de las
células musculares reguladas por la
progesterona

• FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO (EGF)

Se trata de un poli péptido con acción de
diferenciación y mitogenica.Los miomas lo producen en
mayor cantidad en fase secretora,, y sugiere que es la
progesterona la que influencia la producción y los
estrógenos de su receptor .

• FACTORES DE CRECIMIENTO SIMILARES A LA INSULINA
  (IGF)

Se trata de polipectidos que promueven la
proliferación y la diferenciación. Los valores de
expresión están mas elevados en miomas y mucho mas
en sarcomas .Estos resultados justificarían las
diferencias existentes en la velocidad de crecimiento entre los
miomas.

• FACTORES DE TRANSFORMACIÓN DE CRECIMIENTO
  (TGF)

Son factores de crecimiento que estimulan la
proliferación celular y afectan la remodelación de
la matriz extracelular (MEC) contribuyendo así al aumento
de los miomas incrementando la producción de
esta.

En algunos miomas aumenta el TGF-3, potente estimulante
de la formación de colagena y fibromentina, principales
componentes de la MEC.

• PROTEÍNA RELACIONADA CON LA HORMONA PARATIROIDEA
  (PHRP)

Los miomas la expresan más y parece que aumenta
la producción de fibromentina y la síntesis de
colagena, de esta forma seria un importante regulador de MEC en
los miomas.

• MIOMAS E INFERTILIDAD

Un estudio reportó que se identificaron miomas
uterinos en aproximadamente del 5 al 10% de las mujeres
infértiles, únicamente del 2 al 3% de la
infertilidad puede ser atribuida a los efectos de los miomas
cuando se excluyeron otras causas. Los mecanismos que explican el
efecto de los miomas en la fertilidad son diversos e
incluyen:

• El desplazamiento del cérvix lo que reduce la
  exposición al esperma;

• El crecimiento y deformidad del útero
  interfiere con la migración y transporte del
  esperma;

• Obstrucción de las tubas;

• Alteración de la anatomía
  tubo-ovárica que interfiere con la recepción
  del óvulo;

• Contractibilidad uterina aumentada o alterada que
  afecta el transporte o amidación del
  embrión;

• Alteración del endometrio y la
  implantación debido a atrofia o ectasia venosa sobre u
  opuesto a un mioma submucoso;

• Alteración del flujo sanguíneo
  endometrial y

• Inflamación endometrial o secreción de
  sustancias vaso activas.

• EFECTOS DEL EMBARAZO

Los efectos estimulantes sobre el crecimiento de los
miomas uterinos del embarazo han sido observados durante muchos
años. En una época más tardía se
supuso que estas acciones eran mediadas por los receptores
estrogenitos y de progesterona identificados en tejido uterino
normal y miomatosis .En realidad es probable que la
expansión uterina rápida y normal que se produce
durante el embarazo se deba a un mecanismo mas complejo mediado
en parte por estrógenos, progesterona, y algunos factores
de crecimiento, especialmente el factor de crecimiento derivado
de las plaquetas.

Durante la fase secretora del ciclo menstrual y durante
el embarazo los receptores estrogenicos están reducidos en
número en el miometrio anormal los receptores estrogenicos
en los miomas en todo el ciclo menstrual suprimidas durante el
embarazo.

Los receptores de progesterona están presentes
tanto en el miometrio como en los miomas durante todo el ciclo
menstrual y el embarazo .El antígeno asociado con la
proliferación celular es más abundante en las
células miometriales durante la gestación ,pero es
aún mayor en los miomas durante todo el ciclo menstrual y
el embarazo .Por lo tanto ,los factores que estimulan el
crecimiento uterino normal durante el embarazo parecen ser los
estrógenos ,la progesterona, varios factores de
crecimiento y un aumento en las células que contienen el
antígeno .Con respecto a los miomas uterinos ,los efectos
estimuladores en la mujer no embarazada parecen deberse al
aumento de los estrógenos y los receptores estrogenicos,de
la progesterona y los receptores para ella , de las
células y del factor de crecimiento epidermal .Es probable
que el factor de crecimiento epidemial sea embarazadas ,
observaron un aumento en los receptores de estrógenos y
progesterona en los miomas en comparación con el miometrio
normal .Paradójicamente, observaron un aumento aun mayor
de los receptoresestrogenicos en tejido miomatosis luego de una
disminución de los estrógenos inducida por un
agonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas y postularon
la hipótesis de que después del tratamiento el
rápido aumento en el crecimiento de los miomas se debe a
un efecto aumentado de los estrógenos sobre los miomas a
través de mas receptores estrogenicos
disponibles.

Estas observaciones apoyan el concepto de que los
factores hormonales y de crecimientos iguales o similares a los
que normalmente producen el crecimiento uterino de la
gestación también estimulan el crecimiento de los
leiomiomas al comienzo del embarazo .Ahora es posible explicarles
las observaciones paragógicas de que los miomas grandes se
mantenieran sin cambios o disminuyeran de tamaño en el
embarazo avanzado.

Es probable que durante el embarazo los receptores
estrogenicos de los miomas tengan una regulación en menos
debidos a cantidades masivas de estrógeno .Sin receptores
estrogenicos efectivos y por lo tanto acción
iatrogénica en los miomas, también disminuye la
fijación del factor de crecimiento
epidérmico.

Lev-Toaff y col. (1987), utilizando el monitoreo
seriado, observaron que solo el 50 % de los miomas cambiaban
significativamente de tamaño durante el embarazo.
Específicamente, durante el primer trimestre los miomas de
todos los tamaños se mantuvieron inalterados o aumentaron
de tamaño. Durante el segundo trimestre los miomas
más pequeños (de 2 a 6 cm) habitualmente se
mantuvieron inalterados, mientras que los miomas mas grandes se
volvieron más pequeños, independientementedel
tamaño inicial de los miomas, durante el tercer trimestre
los miomas habitualmente se mantuvieron inalterados o
disminuyeron de tamaño.

La importancia de estas observaciones radica que no es
posible predecir con exactitud el crecimiento de los miomas
durante el embarazo .Los miomas uterinos están asociados
con un aumento en la tasa de aborto espontáneo del 6% al
40%, en el primero y segundo trimestres del embarazo; Durante el
embarazo un 15-30 % de los miomas aumentan de tamaño,
pueden provocar el aborto y producir dolor a lo largo de todo el
embarazo, probablemente relacionado con el cambio de
tamaño o los cambios degenerativos del tumor siendo la
degeneración roja la más frecuente y se
acompaña de dolores.

Las complicaciones de la gestación debido a
los miomas uterinos incluyen al aborto recurrente, la amenaza y
el trabajo de parto prematuro, la mala presentación fetal,
las hemorragias y a las distocias del trabajo de
parto.

• EFECTOS DEL TAMAÑO, LA LOCALIZACIÓN Y EL
  NÚMERO DE MIOMAS SOBRE EL EMBARAZO

Varios investigadores intentaron evaluar los efectos del
tamaño, concluyeron que las mujeres con mioma de
más de 3 cm presentaban tasas significativas más
elevadas de trabajo de parto predetermino, desprendimiento
prematuro de la placenta, dolor pelviano y parto por
cesárea.

Los tumores menores de 3 cm no eran clínicamente
importantes, en 1987 observaron que a medida que aumentaba el
tamaño y el numero de los miomas había una
frecuencia significativa mayor de retención placentaria,
malas presentaciones fetales y contradicciones predeterminas, en
1990 no observaron ninguna asociación con respecto al
tamaño de los miomas excepto una probabilidad mas elevada
de trabajo de parto detenido cuando el tamaño de los
miomas eran mayor de 6 cm .Sin embargo, David y col en 1920 no
observaron relación alguna entre las complicaciones y el
tamaño, la localización o el numero de los miomas
.La probabilidad de desprendimiento prematuro de la placenta
parece estar aumentada si la placenta se encuentra en contacto
con un mioma uterino o lo recubre. La incidencia de aborto y
hemorragia posparto no fue mayor a menos que la placenta se
hallara al lado de un mioma o implantadas sobre el .aunque la
incidencia de hemorragia posparto no aumento, si ocurría
una hemorragia masiva e incesante y a menudo se corregía
con una histerotomía.

• MIOMAS DEL CUELLO UTERINO

Los miomas ubicados en el cuello uterino o en segmento
inferior puede obstruir el trabajo de parto y es posible que sean
confundidos con la cabeza fetal.

Los miomas ubicados dentro del canal del parto o
contiguos a el mas tempranos en el embarazo es posible que sean
llevados hacia arriba que el útero crece, con alivia de la
obstrucción para el parto vaginal.

En general no se debe tomar una decisión respecto
del método de parto, antes del comienzo del trabajo de
parto.

• MIOMECTOMIADURACTE EL EMBARAZO

La miomectomía durante el embarazo debe limitarse
a los miomas con un pedículo claro que pueden ser pinzados
y fácilmente ligados .Los miomas no deben ser disecados
del útero, durante el embarazo o en el momento del parto
por que la hemorragia puede ser propusa y a veces podría
exigir la realización de una
histerectomía.

Aunque Glavind y Col sostienen que un enfoque
masegresivo no aumenta las pérdidas de embarazo en
comparación con los controles no quirúrgicos, esto
no se ha confirmado aun .El mioma resecado durante el embarazo se
pueden observar cambios nucleares extraños que a veces se
confunden con un sarcoma. Típicamente los miomas sufren
una involución notable después del parto por lo
tanto, lamiomectomía debe ser diferidas hasta que haya
corrido la involución.

• MIOMECTOMÍA ANTES DEL EMBARAZO

Después de la miomectomía existe un riesgo
importante de rotura uterina durante un embarazo posterior.
Másaun, la rotura puede ocurrir al comienzo de la
gestación en un momento alejado del trabajo de parto
.Cuando una miomenotomia produce una abertura a través del
endometrio o inmediatamente adyacente a el, los embarazos
posteriores deben concluirse antes de que comiencen el trabajo de
parto activo.

• MIOMECTOMÍA Y TASA DE EMBARAZO

La tasa de abortos se reduce significativamente
después de la miomectomía. En varios estudios
retrospectivos la tasa de embarazo reportada después de
una miomectomía está entre 50% y 68%, y una tasa de
nacimientos del 57% al 93%.La tasa de embarazo después de
una miomectomía de miomas voluminosos mayores de 8 cm de
diámetro, fue significativamente más alta que de
los pequeños miomas. Las mujeres sin historia de
infertilidad tienen una probabilidad mayor de concebir
después de una miomectomía que aquellas con
historia de infertilidad.Lamiomectomía debe considerarse
en mujeres con infertilidad inexplicable mayor de 2 años
de duración. Después de una miomectomía, si
no hay un manejo de las causas puede haber hasta un 50 % de
recidivas, pero probablemente, los otros miomas no
crecerán tanto como el tumor primario