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Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)




Enviado por PERCY ZAPATA MENDO



  1. Patogenia
  2. Patología
  3. Etiología
  4. Diagnóstico
    clínico
  5. Tratamiento
  6. Normativa de la ATS como criterio de ingreso
    hospitalario
  7. Neumonía comunitaria
    grave
  8. Estudio de pacientes sin respuesta
    favorable
  9. Complicaciones de neumonía adquirida en
    la comunidad
  10. Bibliografía

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es
una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones. Por lo
general se adquiere al inhalar o aspirar microorganismos
patógenos como las bacterias, virus, hongos y
parásitos adquiridos fuera del ambiente
hospitalario.

Una persona que presenta síntomas de
neumonía adquirida en la comunidad, puede requerir
hospitalización, en especial si por juicio médico
el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos
de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65
años, tener otras enfermedades de base incluyendo
trastornos del corazón y diabetes mellitus o estar
inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus
eritematoso sistémico.

La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las
principales causas de enfermedad y mortalidad. En el Perú,
Desde el inicio este año 2012 hasta el 2 de junio se han
registrado 14,734 casos de neumonías en niños
menores de 5 años, frente a los 16,061 casos presentados
en el mismo periodo durante el 2011, lo que representa una
reducción de 8.3%, informó la Agencia
Andina.

Según un último monitoreo de
atenciones, Lima representa la primera región del
país con mayor número de atenciones por Infecciones
Respiratorias Agudas (IRAS) en menores de 5 años con
300,225.

En tanto, Arequipa se convierte en la segunda
región en registrar mayor número de atenciones en
IRAS en menores de 5 años, al registrar 75,546 atenciones
frente al quinto lugar ocupado durante el 2011. Le sigue la
región La Libertad con 64,449 atenciones, Loreto con
64,388 y Piura con 61,170 atenciones.

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Patogenia

Neumonía es la inflamación aguda del
parénquima pulmonar de diversas etiologías y de
duración variable, caracterizada por una exudación
inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo
terminal incluyendo sacos alveolares y
alvéolos.

La infección es de origen endógeno casi
siempre, siendo las principales fuentes de infección la
oro faringe y los senos paranasales. La magnitud de la
infección depende de la frecuencia del contacto, del
volumen aspirado, como también de la virulencia de la
bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de
defensa del huésped.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de
defensa están constituidos por la barrera mucociliar,
defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora
microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las
vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa
son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares.
El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la
mantención de la esterilidad de la vía
aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado
y el mucus. En los espacios aéreos terminales del
pulmón están en primera línea los
macrófagos alveolares que son células
fagocíticas potentes seguido por los leucocitos
polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida
con las inmuno globulinas.

Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares,
comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el
lóbulo, la respuesta inicial es una exudación
edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por
leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas
por los linfáticos a los ganglios linfáticos
regionales y luego a la sangre. Aun cuando el pulmón
cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas,
bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es
escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos
anticapsulares. El único factor de virulencia conocido del
neumococo es la cápsula, constituida por carbohidratos de
los cuales se conocen 83 tipos serológicos diferentes.
Otra forma de infección es la inhalación directa
del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la
diseminación hematógena de agentes como el
Staphylococus Aureus pero ésta es una forma mucho
más rara de neumonía adquirida en la comunidad,
excepción es la neumonía staphylococica seguida a
una influenza También es posible adquirir una
neumonía por contigüidad si existe un absceso
subfrénico ruptura esofágica y contaminación
iatrogénica, post procedimiento.

FACTORES DE RIESGO DE
NAC

  • Alcoholismo

  • Enfermedades psiquiátricas

  • Enfermedad bronquial obstructiva
    crónica

  • Influenza

  • HIV

  • Senilidad

  • Edema agudo pulmonar

  • Inmunodepresión

  • Infecciones virales

  • Diabetes Mellitus

  • Otras

FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO

  • Edad: mayor 65 años

  • Patología asociada: Diabetes mellitus
    insuficiencia renal, alcoholismo.

  • Hospitalización Reciente.

  • Fiebre > 38.5*.

  • Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).

  • Bacteriemia.

  • Inmunodepresión.

  • Staphylococo, Gram negativos.

  • Progresión radiológica.

La edad está asociada con muchas alteraciones de
los mecanismos de defensa del huésped que van de los
cambios mecánicos como la pérdida de elasticidad
del pulmón a la disminución del reflejo de la tos,
se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y
Staphylococo serían los agentes que más
frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador
mecánico. La Legionella en el anciano puede provocar
consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un
25%.

Patología

El cuadro clínico de una neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) resulta tanto de la
invasión y daño directo de los microorganismos,
así como de la respuesta del sistema inmune del hospedador
ante la infección. Los mecanismos de la infección
varían entre los diferentes microorganismos, y la
respuesta inmune es también diferente entre un individuo y
el otro. Incluso cepas de microorganismos dentro de una especie
dada, originan tasas de morbilidad y mortalidad variables, siendo
máxima en infecciones por P. aeruginosa, Klebsiella, E.
coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o
estafilococo puede producir una cifra mayor de mortalidad que las
otras, etcétera.

Virus

Típicamente, los virus llegan a los pulmones en
gotas, entrando por la boca o nariz durante cada
inhalación. Una vez en las vías respiratorias, los
virus invaden las células que revisten el trayecto y los
alvéolos. Esta invasión con frecuencia conlleva a
la muerte celular de manera directa por el virus o por
autodestrucción de la célula misma, un proceso
llamado apoptosis. Un daño mayor a la arquitectura
pulmonar ocurre cuando el sistema inmune responde a la
infección. Los glóbulos blancos, en especial los
linfocitos son responsables de la activación de una
variedad de moléculas llamadas citoquinas, que causan la
salida de fluido hacia el alvéolo. Esta combinación
de muerte celular y de llenado alveolar con líquido
interrumpe el transporte de gases hacia el torrente
sanguíneo y viceversa. Los virus son capaces
también de causar daño a otros órganos y
tejidos, por lo que una infección viral puede
acompañarse de trastornos de diversas funciones
corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se
vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una
neumonía viral adquirida en la comunidad puede verse
complicada con una neumonía bacteriana.

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Bacterias y hongos

Las bacterias y los hongos también entran por
vía inhalatoria, aunque pueden llegar a los pulmones por
vía sanguínea si hay otras regiones del cuerpo que
están infectadas. A menudo, las bacterias habitan
normalmente las vías respiratorias altas y están
siendo constantemente inhaladas al alvéolo pulmonar. Una
vez en el alvéolo, las bacterias y hongos viajan a los
espacios entre las células y entre un alvéolo y el
otro por medio de poros interconectantes. La invasión
activa a que el sistema inmune responda enviando glóbulos
blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los
neutrófilos envuelven y destruyen a los organismos
ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la
activación general, no solo localizada, del sistema
inmune. Ello resulta en la aparición de fiebre,
escalofríos y fatiga que son síntomas frecuentes de
una NAC. Si las bacterias u hongos salen del pulmón hacia
la circulación sistémica, puede iniciarse una
enfermedad severa llamada shock séptico, en el que la
presión sanguínea se reduce a tal punto que causa
daños a múltiples regiones del cuerpo, incluyendo
el cerebro, riñón y el corazón.

Parásitos

Hay una variedad de parásitos que afectan a los
pulmones. En general estos parásitos entran al cuerpo por
la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los
parásitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la
sangre, aunque pueden hacerlo por otras vías, algunas de
ellas invasivas, dañando en su paso a varios
órganos. En los pulmones, son responsables de una
combinación similar a la bacteriana, de destrucción
celular y daño inmune, lo que causa un trastorno en el
transporte de oxígeno.

Etiología

Se han identificado más de 100 microorganismos
que causan neumonía adquirida en la comunidad.7 Los
más frecuentes difieren entre diferentes grupos de
personas. Los recién nacidos, niños y adultos
tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos
infecciosos.

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Lactantes

Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de
nacer bien sea al respirar líquido amniótico
infectado o por una infección transmitida por la madre a
través de la placenta. El recién nacido puede
inhalar o aspirar líquido del canal vaginal durante el
parto. La infección más importante en neonatos es
la causada por la bacterias Streptococcus agalactiae,
también llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante de
un 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad
durante la primera semana de vida.10 Otras causas bacterianas en
el período neonatal incluyen la bacteria Listeria
monocytogenes y la tuberculosis. Los virus pueden ser
transferidos de la madre a su bebé, tal es el caso del
virus del herpes simple que es la más frecuente y la
más mortal. El adenovirus, el virus de la parotiditis, y
el enterovirus pueden también causar esta
enfermedad.

En niños mayores, la NAC refleja una
exposición más prolongada a los microorganismos.
Las más frecuentes son causadas por bacterias:
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus. Una
forma muy única de NAC en este grupo etáreo es la
causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, adquirido durante
el parto pero no causa neumonía sino hasta un mes
después. Algunos virus comunes incluyen el virus sincitial
respiratorio—una causa muy frecuente de enfermedad y
hospitalización—, metaneumovirus, adenovirus,
parainfluenza, influenza, y rhinovirus. Los hongos y
parásitos no son frecuentes causas de neumonía en
niños sanos, aunque es posible que la sífilis de
origen materno cause neumonía en este grupo de
edades.

Escolares

La mayoría de los casos, los niños
escolares y pre-escolares tienen un riesgo muy similar al de los
adultos de contraer NAC. En escolares, a diferencia de
niños menores de 5 años, y en adolescentes, la
neumonía adquirida en la comunidad es causada
principalmente por los microorganismos Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydophila pneumoniae.

Adultos

Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC
en personas con ciertos factores de riesgo. El identificar esos
factores de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en
particular es importante para escoger el tratamiento
correcto.

Virus

Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las
más frecuentes son los virus de la influenza,
parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y
el adenovirus. Otros virus menos comunes incluyen la
varicela,SARS, gripe aviar, y el hantavirus.

Organismos atípicos

Los organismos menos frecuentes causantes de
neumonía se conocen como bacterias atípicas e
incluyen al Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae' y la'
Legionella pneumophila. Estos organismos han sido descubiertos
recientemente a comienzos del siglo XX y tienden a ser más
difíciles de cultivar y de que respondan a los diferentes
antibióticos.

Diagnóstico
clínico

Los síntomas que sugieren neumonía
incluyen fiebre acompañado de tos, producción de
desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares
pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de
patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a
menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los
jóvenes. Al examen físico se encuentra fiebre en el
80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm,
crépitos a la auscultación en el 80%.

Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma
ambulatoria y no requieren mayores estudios que una
radiografía de tórax para establecer el
diagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para
determinar la extensión y la patología asociada y
estudio microbiológico.

La radiografía de tórax anteroposterior y
lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el
diagnóstico de neumonía, rara vez específico
para el organismo etiológico, establece la presencia de
derrame pleural, delimita la extensión de la
neumonía, la severidad. La tomografía computarizada
es considerada más sensible para la detección de
infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar
enfermedad intersticial, empiema, cavilación, enfermedad
multifocal y adenopatías.

La confirmación que la neumonía es causada
por un determinado patógeno requiere la
recuperación del agente desde una muestra no contaminada
(sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado
transtorácico) test serológico positivo o
detección de patógenos que no colonizan la
vía aérea en secreciones respiratorias
(Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma
Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus
Sincitial Respiratorio).

El valor diagnóstico de la tinción de gram
y el cultivo de espectoración ha sido debatido por
más de dos décadas. Los problemas comunes son que
entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que
entre un 15 y un 30% han recibido antibióticos previos a
la hospitalización y que resultados negativos se informan
entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en
pacientes profundamente neutropénicos o inmunosuprimidos
son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada,
es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10
células epiteliales.

Los hemocultivos son altamente específicos pero
menos de un 30% son positivos, la infección
bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo
cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado
por neumonía en forma rutinaria.

El uso del hidróxido de potasio en una muestra de
desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina puede
ser útil para identificar neumonías necrotizantes
gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.

Los métodos serológicos no pueden ayudar
en la valoración inicial, pero son imprescindibles para
estudios epidemiológicos. La detección de
antígeno neumococo en espectoración mucopurulenta
tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%,
esta técnica permite identificar la neumonía
neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo
al ingreso hospitalario.

Los métodos denominados invasivos,
aspiración transtraqueal, broncoscopía con
catéter protegido, lavado bronquio alveolar,
aspiración directa, no tienen justificación
rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala
respuesta al tratamiento empírico.

Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los
factores de riesgo que han sido delineados por la
A.T.S. (American Thoracic Society) basados en
diversos estudios.

Tratamiento

El tratamiento de la neumonía en teoría es
aparentemente fácil, simplemente debemos hacer el
diagnóstico, determinar el agente etiológico y
luego seleccionar el antibiótico para el cual el agente es
sensible. En la práctica sin embargo esto no es
posible.

El diagnóstico está basado en los detalles
obtenidos de la historia del paciente, un examen físico
acucioso, exámenes de laboratorio adecuados y algunos
procedimientos. La historia clínica, el examen
físico y la radiografía de tórax se obtienen
antes que cualquier examen de laboratorio; por lo tanto la
determinación del patógeno causante inicialmente
depende de la clínica y la radiografía, lo cual
podrá posteriormente ser confirmado o no por los
exámenes de laboratorio, pudiendo además, agregarse
que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el
agente causante, por las dificultades ya dichas para los
exámenes de desgarro, cultivos, test serológicos y
las técnicas más invasivas que no son
exámenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y
serios estudios retrospectivos prospectivos en que se
correlacionaron hechos demográficos, clínicos y de
laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostró
por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las
patologías asociadas aumenta la mortalidad así como
alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales
con la presencia de patógenos de alto riesgo como Gram
negativos.

Y es por esto que la ATS sugirió algunas pautas
para tratamiento de la neumonía, las que han sido
aceptadas a nivel nacional.

CONSENSO INTERNACIONAL
ATS.

GRUPO I

CARACTERISTICAS

Pacientes menores de 60
añosSin enfermedad asociadaSusceptible de
tratamiento ambulatorioMortalidad: 1-5%Agentes: S.
pneumoniae, MycoplasmaVirus respiratorios, Chlamidia
pneumoniaeH. influenzae, Misceláneos
(Legionella,Staphilococus aureus, Bacilos Gram
(-)).

TRATAMIENTO

  • Eritromicina etilsuccinato
    500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.

  • Nuevos macrólidos: vo,
    por 3 días Claritromicina 250 mg c/12
    hrsRoxitromicina 150 mg c/12 hrsAzitromicina 500 mg
    c/24 hrs

  • Penicilina Sódica
    2.000.000, IM c/12 hrs, por 7 días.

GRUPO II

CARACTERISTICAS

Pacientes menores de 60
añosy/o con patología asociadapueden tratarse
ambulatorioMortalidad: < 5% (20%)Agentes: Streptococus
pneumoniae,Virus respiratorios, Haemophilusinfluenzae,
Bacilos Gram (-) aerobiosStaphilococus aureus, Bacilos Gram
(-)

TRATAMIENTO

  • Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo,
    por 7-10 días

  • Cefalosporina 2*
    generación Cefuroximo 500 mg c/6 – 8 hrs vo, por
    7 – 10 días.

  • B-Lactámico/Inhibidor B
    Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulánico, vo 625
    mg c/S hrs. por 7 – 14 días

  • Alergia a penicilinaNuevos
    macrólidos o Cloramfenicol

GRUPO III

CARACTERISTICAS

Pacientes que requieren
ingreso por neumonía comunitaria con o sin
enfermedades asociadasMortalidad: 5 – 25%Agentes:
Streptococus pneumoniae,Hemophilus influenzae,
PolimicrobianaBacilos Gram (-) aerobios,
LegionellaStaphilococus aureus, Chlamidia,Virus
respiratorios.

TRATAMIENTO

  • Cefalosporina de 3*
    generación Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10
    – 14 días

  • B-Lactámico/Inhibidor B
    lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg
    c/8 hrs. por 7 – 10 días

  • Si hay sospecha de
    aspiración Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o
    Penicilina Sódica 12 -16 millones c/24hrs o
    Clindamicina 600 mg c/8 hrs.

  • Si hay sospecha clínica
    de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs

  • Si se demuestra
    Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IV

CARACTERISTICAS

Pacientes con neumonía
comunitariagrave, que requieren
hospitalizacióngeneralmente en UCIMortalidad:
>50%Agentes: Streptococus pneumoniae,Legionella
neumophila, Bacilos Gram(-)aerobios y Mycoplasma
pneumoniae

TRATAMIENTO

  • Cefalosporina de 3*
    generación Ceftazidim, Cefoperazona,
    Sulperazona

  • Cefalosporina de 3*
    generación + Aminoglicósido, +
    Eritromicina ev.

  • Ciprofloxacino o
    Imipenem/Cilastatin + Eritromicina

  • Si se demuestra Legionella
    Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs

  • Si se evidencia
    aspiración Clindamicina 600 mg ev, c/8
    hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de
la droga, toxicidad, costos, y la adhesión a la terapia;
como no existe una clínica ni una radiología
específica y por las limitaciones para identificar el
agente etiológico la terapia inicial es habitualmente
empírica, basada fundamentalmente en dos variables: la
severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de
patología agregada o edad avanzada.

Normativa de la
ATS como criterio de ingreso hospitalario

  • Edad superior a 65 años

  • Enfermedad concomitante: Limitación
    crónica del flujo aéreo, supuración
    pulmonar crónica, diabetes mellitus, insuficiencia
    renal crónica, insuficiencia cardíaca
    congestiva, daño hepático crónico
    alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión:
    neoplasia, hospitalización en el último
    año, esplenectomía, alteración del
    sensorio, sospecha de aspiración.

  • Alteraciones fisiológicas: Taquipnea
    >30 rpm, Hipotensión arterial (PS<90 o PD<60
    mmhg), Temperatura > 38,3ºC.Presencia de
    metástasis sépticas (artritis,
    meningitis).Confusión o depresión del nivel de
    conciencia.

  • Alteraciones de laboratorio: Leucopenia
    < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3, Pa O2 < 60
    mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteración de la
    función renal creatinina >1.2 mg/dl o
    nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o
    hemoglobina < 9 gr/dl.

  • Alteraciones radiológicas:
    Afección de más de un lóbulo, presencia
    de cavilación o derrame pleural.

  • Sospecha de sepsis: Manifestada por un
    incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina,
    disminución de las plaquetas, incremento PDF y en
    general signos de CID, acidosis metabólica.

  • Razones sociales. La existencia de cualquiera
    de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso
    hospitalario del paciente y en la instauración de la
    terapia debe tenerse presente la frecuencia de
    patógenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad
    Británica de Tórax recomienda que la terapia
    empírica debe cubrir siempre al Streptococus
    pneumoniae.

  • Exámenes de
    ingreso:

Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos
plasmáticos, P bioquímico, Radiografía de
tórax anteroposterior y lateral, tinción Gram,
cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido
pleural (si hay derrame citoquímico, cultivo aerobios,
anaerobios hongos, mycobacteria) baciloscopías,
aglutinación con partículas de Látex para
Neumococo (si es posible).

Neumonía
comunitaria grave

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No existe una definición de Neumonía
Severa que sea universalmente aceptada, pero la presencia de una
de las siguientes condiciones es considerada como severa, para
los grupos tanto canadienses como ingleses.

  • Frecuencia respiratoria >30 por minuto

  • Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2
    <250 mmHg

  • Necesidad de ventilación
    mecánica

  • Radiografía de tórax con compromiso
    bilateral o multilobar

  • Presión sistólica <90mmHg o
    presión diastólica <60 mmHg

  • Necesidad de drogas vasopresoras por más de 4
    hrs

  • Débito urinario<20 ml/hr o volumen
    urinario<80ml/hr en 4 horas o insuficiencia renal aguda
    que requiera diálisis.

9.1.- Duración del tratamiento:

La presencia de patología concomitante y/o
bacteremia, la severidad de la neumonía al inicio de la
terapia, y el curso clínico intrahospitalario
determinarán la duración de la terapia. Debemos
considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la
desfervescencia es más rápida en la neumonía
por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor
del 4º día aunque los signos clínicos se
mantienen más allá de 7 días en el 40% de
los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran
más lentamente que la clínica, aproximadamente a la
4º semana en los pacientes menores de 60 años y sin
patología agregada.

La duración del tratamiento es
para:

  • Streptococus pneumoniae: 7 – 10
    días

  • Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia
    pneumoniae: 
    10 – 14 días

  • Legionella pneumophila: 14 – 21
    días

  • Neumonía + Bacteremia: 14 – 21
    días

El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes
hospitalizados y cambiar a terapia oral de acuerdo a las
características del paciente, a la evolución
clínica, tener el tracto gastro intestinal funcionando
como también a las características de la droga,
concentración mínima inhibitoria (< 0.1 ug/ml
para streptococus pneumoniae). En general una vez que las
condiciones clínicas del paciente se han estabilizado y la
fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º
y el 6º día si la respuesta es favorable al
tratamiento.

9.2.- Sin respuesta al tratamiento:

Es frecuente que se produzca un deterioro de la
radiografía con progresión de los infiltrados y/o
desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con
buena respuesta clínica; pero si la clínica no
mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia
empírica debemos considerar:

  • Complicaciones propias de la
    Neumonía

  • (Empiema pleural, abseso pulmonar)

  • Patógeno no cubierto por la pauta
    empírica

  • (agente resistente, virus)

  • Infección por germen no
    bacteriano:

  • Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis,
    Hongo

  • Patología no infecciosa: Enfermedad pulmonar
    que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es
    neumonía: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia
    cardíaca congestivo, vasculitis, neumonitis
    obstructiva por neoplasia.

En estos casos está justificado realizar
técnicas invasivas para obtener diagnóstico
etiológico.

Estudio de
pacientes sin respuesta favorable

Falla terapéutica precoz: sin
respuesta a las 72 horas de terapia.

Falla terapéutica
tardía: 
respuesta inicial pero luego de 72 horas
se produce deterioro.

  • Métodos Invasivos:
    Fibrobroncoscopía con cepillo protegido o lavado
    bronquioalveolar (útil 41%), ya que el cultivo de las
    secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la
    contaminación del fibrobroncoscopio por las
    secreciones faríngeas, se realizan principalmente en
    pacientes inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado,
    conectado a ventilación mecánica, o
    neumonía severa intra o extrahospitalaria que no
    responde a terapia.El lavado bronquioalveolar permite obtener
    muestras representativas del pulmón y sirve para
    establecer etiología cuando se practican cultivos
    cuantitativos, permite además la búsqueda de
    gérmenes poco frecuentes como el mycobacterio
    tuberculoso, hongos, pneumocistis carinii.También la
    fibroboncoscopía sirve para descartar factores
    mecánicos como síndrome de aspiración,
    cuerpo extraño endobronquial, lesión
    endobronquial obstructiva.

  • Aspiración Pulmonar Percutánea:
    Método poco usado en Estados Unidos pero con mayor
    experiencia en Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los
    procesos neumónicos que se extienden hasta la pared
    pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar
    neumotórax.

  • Exámenes Especiales: Tomografía
    computarizada de tórax se considera más
    sensible para la detección de infiltrados y puede ser
    especialmente útil para detectar enfermedad
    intesticial, empiema, cavitación enfermedad multifocal
    y adenopatías. Angiografía pulmonar para
    descartar tromboembolismos. Test serológicos (virus,
    bacterias, hongos) Inmunofluorescencia indirecta
    ELISA

  • Biopsia pulmonar a cielo
    abierto.VATS

Complicaciones de
neumonía adquirida en la comunidad

  • Infecciones metastásicas (10%), meningitis,
    artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis.

  • Derrame pleural paraneumónico: simple o
    complicado (empiema)

  • Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia
    cardíaca, infarto agudo miocárdico,
    tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar

  • Sepsis

  • Síndrome de distrés respiratorio del
    adulto

  • Falla orgánica múltiple.

La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes
hospitalizados y los patógenos más frecuentemente
asociados son el Streptococus pneumoniae y Legionella por lo
tanto la prevención es obviamente importante. La
infección por influenza es un factor crítico,
especialmente en pacientes ancianos que constituyen la
población de más alto riesgo y el grupo con mayor
mortalidad debido a esta enfermedad, por lo tanto sería
recomendado el uso de la vacunas (influenza y neumonía),
como también en pacientes con patología
crónica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva
crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfunción
esplénica, linfomas, mieloma multiple, insuficiencia renal
crónica, inmunodeprimidos por transplante de órgano
o VIH.

En resumen podemos decir que para el manejo de un
paciente con neumonía adquirida en la comunidad debemos
tener en consideración los siguientes hechos:
¿Recibirá tratamiento ambulatorio u hospitalizado?
¿Tiene patología concomitante severa o edad
avanzada? ¿Es portador de una neumonía severa? Una
vez respondidas estas interrogantes instauramos una
terapéutica de acuerdo a las recomendaciones planteadas
cubriendo los patógenos más frecuentes. Es
importante evaluar la respuesta inicial para que aquellos
pacientes que no fueron acertadamente cubiertos sean
identificados y manejados adecuadamente.

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Autor:

Dr. Percy Zapata Mendo

 

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