Odontología: Sensibilidad post-operatoria

Revisión bibliográfica
presentada en el marco del Curso de Especialización en
Operatoria Dental.

Resumen

Se plantea en este trabajo de revisión
bibliográfica el conocimiento de los factores que causan
la Sensibilidad Dentinaria Pos Operatoria (SPO).

Explicando la parte fisiológica, se analizan los
factores que contribuyen a que se genere una hipersensibilidad
dentinaria, lo que dará una idea más clara sobre
las características clínicas para poder
diagnosticar una dentina hipersensible, y así realizar un
diagnóstico diferencial con otros fenómenos o
entidades patológicas con cuadros clínicos
similares a la hipersensibilidad dentinaria, ya que existen
factores múltiples que pueden enmascarar lo arriba
mencionado.

 Finalmente, se describirán y
explicarán las diferentes técnicas y medicamentos
que son utilizados en la actualidad, para tratar la dentina
hipersensible para que,con maniobras clínicas sencillas,
adiestremos al profesional a realizar el diagnóstico
correcto en el menor tiempo posible y de esa manera evitemos
escuchar quejas de nuestros pacientes.

Introducción

Uno de los grandes enigmas de la Odontología fue
y sigue siendo la Sensibilidad dentinaria Pos Operatoria (SPO).
Molestia relatada por nuestros pacientes y para la cual no se
encuentra una solución precisa. Es así que muchas
dudas permanecen aún sin respuesta definitiva, tales como
el porcentaje de incidencia de sensibilidad post tratamiento;
cuáles son los procedimientos más propensos a
originar sensibilidad post tratamiento y las causasde la
sensibilidad.

La estructura histológica de los
tejidos dentarios y la cinética de los materiales dentro
de una preparación son tópicos de estudio altamente
influyentes a la hora de conocer las causas aparentes de fracasos
post restauración. Los materiales utilizados pueden
funcionar como promotores de sensibilidad así como los
métodos y procedimientos de polimerización que son
nuestras armas primarias en los tratamientos dentales.

Expreso cordial gratitud a compañeros de la
especialidad por sus observaciones atentas, sus investigaciones
paralelas a las mías y a las orientaciones,
críticas y sugerencias que las profesoras imprimieron a
este trabajo.

Dra. Lidia Cristina González
Ortiz

Asunción, 2011

SENSIBILIDAD DENTINARIA POS OPERATORIA

Historia

La experiencia vinculada a motivos de dolor por
hipersensibilidad dentinaria y los métodos para aliviarla
o impedirlo no son fenómenos recientes. Rajes,
médico árabe de casi 875 años d.C.
reconoció por primera ocasión, el dolor relacionado
con la recesión gingival, que se producía casi
siempre en personas mayores y escribió "puede ser un
trastorno complicado en ciertas personas y simple en
otras.Rosenthal, M.1991

Una de las primeras observaciones científicas que pueda
vincularse con una mejor comprensión fisiológica de
la hipersensibilidad dentinaria fue relatada por Leeuwen hoek en
1678, quien afirmo que la dentina contenía túbulos
transparentes muy delgados. A mediados del siglo XIX, Blandy
empezó a hablar sobre lo que se convertiría a
futuro en la teoría hidrodinámica.  El
sugirió que la dentina consta de túbulos huecos,
llenos con un líquido secretado por la pulpa, el cual al
recibir una presión aplicada  externamente, genera un
movimiento de compresión sobre la pulpa nerviosa interna,
sometiéndola a una especie de presión
hidrostática, cuya magnitud es posible
cuantificar.Rosenthal, M.1991

Definición

En 1930, Louis I. Grossman fue de los primeros en definir la
hipersensibilidad dentinaria como una reacción dolorosa o
raramente sensible de la dentina expuesta ante una
irritación.Desde 1983, la hipersensibilidad dental se
describe clínicamente como una reacción de dolor,
el cual puede variar desde una molestia a un dolor agudo, 
ante un estímulo sensitivo intraoral de tipo
térmico, mecánico y/o osmótico los cuales en
normalidad no deben causar dicha respuesta .Medina, A. 2009

A mediados del siglo XIX, Blandy empezó a hablar sobre
lo que se convertiría a futuro en la teoría
hidrodinámica.  El sugirió que la dentina
consta de túbulos huecos, llenos con un líquido
secretado por la pulpa, el cual al recibir una presión
aplicada  externamente, genera un movimiento de
compresión sobre la pulpa nerviosa interna,
sometiéndola a una especie de presión
hidrostática, cuya magnitud es tan severa y genera
dolor.

La sensibilidad dentinal se define como un dolor que
surge de la dentina expuesta y representa diferentes entidades
clínicas. La presentación de casos en personas
jóvenes se está incrementando debido a dietas
acidogénicas, malos hábitos, técnicas de
cepillado incorrectas y el uso indiscrimado de blanqueadores
dentales. La exposición dentinal se puede deber a procesos
tanto físicos como químicos que conducen tanto a la
pérdida del esmalte y el cemento o del tejido gingival.
Los factores causales rara vez actúan aisladamente e
incluyen erosión, atrición, abrasión,
bruxismo, blanqueamiento, medicación, condiciones
genéticas, recesión gingival y enfermedad
periodontal. Existe un amplio rango de medicamentos para el
tratamiento con el fin de ocluir los túbulos dentinales o
bloquear la trasmisión neural desde la pulpa. Medina
Ardila, CM. 2008

Biología del
complejo dentino-pulparINERVACIÓN
PULPAR

Es sabido que la pulpa está inervada por fibras
nerviosas polimodales A-delta (d) y Beta (ß) mielinizadas
así como fibras tipo C no mielinizadas. Estas fibras
forman una red entremezclada a nivel del plexo
subodontoblástico, a partir del cual las fibras nerviosas
se extienden hacia la capa odontoblástica, predentina y
dentina, finalizando como terminaciones nerviosas
libres.

Las fibras A son más amplias que las C,
además por ser mielinizadas transmiten el impulso nervioso
de forma saltatoria. Esto hace que el impulso viaje de una forma
más rápida. Por otra parte, las fibras C son
más pequeñas y sus impulsos se mueven a lo largo
del axón en forma de ondas, por lo que se le conoce como
conducción continua, la cual es más
lenta.Abramovich, A. 1999

ESTRUCTURA DENTINARIA Y DE LOS ODONTOBLASTOS

La dentina es un tejido que se forma continuamente a lo
largo de la vida gracias a su secreción por parte de los
odontoblastos. Estos odontoblastos tienen sus procesos o
prolongaciones los cuales se proyectan dentro de la dentina en
medio de unos túbulos, conocidos como túbulos
dentinales.En la dentina coronal del 80 al 90% de los
túbulos contienen procesos odontoblásticos en los
tres niveles. No obstante, autores como Collaert y Fisher afirman
que el proceso odontoblástico solo se extiende
0.7&µm dentro de los túbulos, por lo que no hay
una verdad absoluta respecto a este tema.

Los Odontoblastos se originan a partir de la
diferenciación del epitelio interno del órgano del
esmalte como preodontoblastos luego a ser odontoblastos. Estas
células están constituidas por un cuerpo que se
ubica en la pulpa y por una prolongación
odontoblástica que se encuentra en el túbulo
dentinario.

Durante los períodos de activa producción
de dentina los odontoblastos exhiben gran cantidad de RER y
complejo de Golgi a partir de los cuales son originados
gránulos de secreción específica que son
transportados al polo secretor de la célula (proceso
odontoblástico). Colágeno, proteoglicanos, enzimas
proteolíticas son algunos de los productos secretados por
los odontoblastos.

Los odontoblastos vecinos están unidos firmemente
por numerosas adherens especialmente desarrolladas a lo largo de
la región distal como parte de una red terminal.
También hay Gap Junction entre odontoblastos adyacentes y
también entre estos y fibroblastos de la pulpa dentaria.
En un diente completamente formado los odontoblastos
continúan elaborando matriz dentinaria pero en mucha menor
cantidad. En respuesta a algún estimulo los odontoblastos
son capaces de incrementar la cantidad de dentina aposicionada
para formar capas más gruesas de dentina
protectiva.

El odontoblasto diferenciado es una célula
secretora altamente polarizada responsable de la
deposición de dentina. Una vez diferenciado, no puede
volver a dividirse por lo que se le considera como una
célula terminal.Alejandra Aburto y otros, 2000Fig.
01

FLUIDO DENTINAL

La composición del fluido dentinal es incierta,
no se sabe cómo esto puede alterarse bajo diferentes
condiciones como la inflamación pulpar. El contenido
iónico puede influenciar la excitabilidad de las
terminaciones nerviosas intratubulares, y cualquier contenido
protéico podría tener un efecto profundo en la
hidrodinámica del flujo dentinal.Gómez de Ferraris,
Ma. E., 2009

INERVACION DENTINARIA

Se ha comprobado que los túbulos dentinarios
están muy bien inervados cerca de los cuernos pulpares, en
el área de la predentina. En esta región cerca del
84% de los túbulos contienen fibras nerviosas provenientes
del plexo subodontoblástico y estas fibras pueden
extenderse hasta 200 µm. En la mitad de la corona,
disminuye la cantidad de túbulos inervados y la
extensión intratubular de las fibras es más corta.
En contraste la dentina radicular, se encuentra pobremente
inervada incluso en la zona más interna.

Los síntomas asociados a hipersensibilidad
dentinal están localizados principalmente en el
área cervical. Sin embargo, la inervación de la
dentina cervical es muy dispersa, ya que es una zona donde no hay
tantos túbulos como en la dentina coronal, pero si
más que en la dentina radicular.Gómez de
Ferraris,Ma. E., 2009Fig. 02

Teorías
 y mecanismos de la transmisión del dolor
dental

Fisiológicamente la dentina no es un tejido que
esté constantemente percibiendo estímulos. No
obstante, cuando su protoplasma vital, es decir su componente de
túbulo y fluido dentinal quedan expuestos, transmiten en
alguna forma las sensaciones táctiles, así como los
cambios térmicos y químicos hacia la pulpa dental.
Sin embargo, este mecanismo de estimulación de dentina a
pulpa no ha podido ser claramente dilucidado o explicado. Existen
tres teorías actualmente en la literatura, que han sido
evaluadas para explicar este fenómeno, la
hidrodinámica, la de transducción y la de
modulación. Gómez de Ferraris, Ma. E.,
2009

Fig. 03

1.1.TEORÍA HIDRODINÁMICA

También conocida como de Branstom y
Astrom. Esta teoría tiene un fuerte respaldo
experimental, la cual plantea que un estímulo provoca el
desplazamiento del líquido dentinal localizado en los
túbulos dentinarios.

Los estímulos, incluyendo ráfagas
de aire frío y azúcares
hipertónicos (dulces), pueden
provocar movimiento del líquido en el
túbulo dentinario. Tal desplazamiento estimula las fibras,
nerviosas localizadas en el tejido pulpar de lo túbulos
afectados, lo que provocaría el dolor.

Los receptores del dolor estarían ubicados en la
pulpa y no en la dentina y los estímulos que evocan un
dolor dentinario excitarían a estos como resultado del
desplazamiento de los contenidos de los túbulos o
canalículos dentinarios.

Fig. 04

Estos estímulos incluyen, aire a presión,
frío y azúcares hipertónicos (dulces)
principalmente.  Es importante recalcar que el frío
genera una contracción del fluido dentinal hacia la
superficie, mientras que el calor produce una expansión de
este fluido hacia el interior (Pulpa). En ambas formas se activan
los nociceptores o nervios intradentales, pero hay una mayor
susceptibilidad al frío .En cuanto a esto último se
ha observado que una elevación en la temperatura, en 30
grados C sobre la temperatura ambiente, no produjo la misma
sensación de dolor que una reducción equivalente en
temperatura, la cual invariablemente genero una respuesta
dolorosa penetrante y de corta duración.

Es por esto que el calor requiere de un mayor tiempo
para generar dolor, además las fibras que se activan en
este caso, son fibras tipo C, las cuales generan un dolor
más duradero y difuso.Addy, M.2000

A pesar de las pruebas experimentales
actuales, favorecen al mecanismo hidrodinámico, se
requiere aún una mayor cantidad
de evidencias que corroboren esta teoría, para
lograr una explicación satisfactoria acerca del mecanismo
fisiológico de la nocicepción dentinaria.RESPYN,
2011.

1.1.a SALIDA DEL FLUIDO DENTINAL

El rango de fluidez del flujo dentinal a través
de la dentina dependerá de diferentes factores incluyendo
la presión del fluido tisular pulpar, el cual depende en
parte de la microcirculación pulpar. Así pues, la
estimulación de ciertos nervios aferentes los cuales
producen vasodilatación en la pulpa, está
acompañada por un aumento en el rango de la salida de
fluido dentinal a través de la dentina. La
vasodilatación parece ser producida por un mecanismo de
arco reflejo que es parte de la respuesta de una
inflamación neurogénica.RESPYN 2011

Los estímulos que aumentan la salida del fluido
dentinal fuera de la pulpa han demostrado activar los nervios
intradentales de una forma más efectiva en
comparación al efecto del calor, es por esto que cerca del
75 por ciento de los pacientes con hipersensibilidad
dentinal  se quejan de dolor al recibir estímulos
fríos.

Fig. 5

Representación esquemática de
la evolución del pensamiento en cuanto
a la sensibilidad de la dentina:

• A. Concepto temprano de que la
  sensibilidad se debía a
  la distribución periférica de los
  nervios sensitivos.

• B.  Prolongación
  odontoblástica como receptor. Se suponía que la
  prolongación odontoblástica se extendía
  a la periferia.

• C. Teoría Hidrodinámica en que
  los cambios líquidos translucen los estímulos
  físicos de los mecanoreceptores en o cerca de la
  pulpa.RESPYN 2011

• TEORÍA DE LA TRANSDUCCIÓN
  ODONTOBLÁSTICA

También conocida como la
teoría del odontoblasto receptor, propone que en un
principio, el estímulo recibido por la superficie
dentinal   excita la prolongación o el cuerpo
del odontoblasto, cuya membrana puede ubicarse muy cerca de las
correspondientes terminaciones nerviosas en la pulpa o en los
túbulos dentinarios como se ha descrito anteriormente.
Esta cercanía permite  que el odontoblasto haga
sinapsis con la fibra nerviosa  lo que genera una
transmisión de esa excitación del odontoblasto a
tales terminaciones nerviosas concomitantes. Para entender un
poco más el mecanismo de transducción del
estímulo entre odontoblasto-fluido dentinal-fibra
nerviosa, se debe saber que para todos los túbulos
inervados, las fibras nerviosas se encuentran en cercana
proximidad a los odontoblastos, mas no tienen ningún
contacto o conexión directa con éstos
últimos. Sin embargo, la proximidad de estos dos tipos de
células es consistente con la hipótesis de que los
odontoblastos y las terminaciones aferentes terminales A-delta,
pueden tener conexiones bioquímicas o canales
iónicos (por ejemplo, por vía de expresión
de receptores y liberación paracrina de factores solubles)
y por lo tanto participar en la transducción de
estímulos nocivos. Esta relación anatómica
entre las fibras nerviosas y los odontoblastos es la base
fisiológica de soporte para esta teoría.A pesar de
lo lógico que puede parecer esta teoría, no se ha
comprobado una unión sináptica entre proceso
odontoblástico y fibra nerviosa.RESPYN 2011

1.3.TEORÍA DE CONDUCCIÓN O
MODULACIÓN NEURAL

Atribuye la activación a una excitación
inicial de los nervios que terminan en los túbulos
dentinarios. Después de las señales nerviosas
viajan a lo largo de las fibras aferentes primarias originales en
la pulpa hacia las ramas nerviosas dentales y después al
cerebro.

Fig, 6

Algunos polipéptidos podrían
estar implicados como reguladores de la transmisión
neural. Entre estos, la bradiquinina y la sustancia P, los cuales
se ha sugerido que pueden alterar la permeabilidad de la membrana
celular odontoblástica y de las fibras nerviosas,
generando un potencial de acción  o
despolarización para conducir el impulso nervioso y
generar la sensación de dolor.Sin embargo, esta
teoría se soporta en la idea de que la dentina está
inervada hasta cerca de la unión amelo-dentinal, lo cual
no ha sido bien fundamentado.RESPYN 2011

Fig. 07

Factores causantes de
sensibilidad dentinaria

1.FACTORES FISICOS

1.1Calor Friccional –
1.2Presión –1.3Deshidratación

Temperaturas superiores a los 46 grados
centígrados son suficientes para la trombosis de los vasos
sanguíneos de la pulpa y superiores a 60, para la
desnaturalización de proteínas y fibras
colágenos. El sólo el uso de elementos de
polimerización en mal estado son suficientes para alcanzar
dichas temperaturas. Algunos materiales con elevadas temperaturas
de polimerización o reacción de endurecimiento en
muchos casos superan esas temperaturas.

1.1.Calor friccional, deshidratación de la
dentina

Los procedimientos restauradores terapéuticos,
protésicos, y eventualmente los cosméticos, exigen
realizar desgastes de las estructuras dentarias mineralizadas
según convenga a la técnica restauradora escogida.
La consecuencia inmediata de preparar los dientes de la manera
clásica, es decir, valiéndose de fresas y puntas
diamantadas, es la exposición de dentina. Ello ocasiona
diversos estímulos al complejo dentino pulpar cuya
respuesta frecuentemente se manifiesta como sensibilidad post
operatoria (BRANNSIROM, 1981; STANLLY, 1981; HORNBROOK, 1996;
CHRISTENSEN, 1996, 1998).

El grado en que se manifiesta dicha respuesta puede
estimarse considerando algunos factores clínicos y
técnicos. Como factores técnicos se puede
mencionar: la presión de corte, el calor friccional y la
deshidratación de la dentina. Entre los factores
clínicos los más importantes son: la
condición inicial de la pulpa dental y la cantidad y
calidad de la dentina remanente. De estos, cuando la pulpa
está en condiciones de normalidad, el factor aislado
más significativo es el espesor de la dentina remanente en
el piso de la cavidad, sobre todo en la dentina virgen
recién expuesta (STANIEY, 1981).

Como la dentina es una estructura refractaria al
calor, el trauma mecánico producido por la
preparación dentaria dependerá de la profundidad de
la cavidad; vale decir, del espesor de dentina remanente y,
además, de la manera como se realicen los procedimientos.
Las excesivas presiones de corte o de desgaste pueden provocar
calor friccional y deshidratación de la dentina cuando no
seproveen una adecuada refrigeración, o cuando las
preparaciones se ejecutan o acaban al seco. Si ello ocurriese,
aunque sea durante algunos segundos, lo que se ocasionará
invariablemente es el desplazamiento del fluido dentinario y la
succión de los odontoblastos hacia el interior de los
túbulos dentinarios, aunado al complejo de eventos que se
desarrollan en la intimidad del tejido pulpar.

Zach y Cohen demostraron que un aumento de temperatura
intrapulpar de 5.5 *C resultaba en un índice del 15 % de
muerte pulpar.

La deshidratación exagerada de la
preparación cavitaria también puede darse cada, vez
que se efectúa el secado con aire, bien sea en las
diversas etapas de la preparación o durante los
procedimientos de impresión. Aunque en estas condiciones
las respuestas de la pulpa son generalmente reversibles, la
eventual sensibilidad post operatoria podría producir como
efecto del trauma inducido durante la preparación
cavitaria – particularmente cuando se realiza sin la adecuada
refrigeración- o por la exagerada
deshidratación.ZACK y COHEN, 1965; STANLEY,
1981.

La asociación de deshidratación y calor
friccionar incrementa las injurias al complejo dentino pulpar de
una manera tan importante, que se justifica ampliamente el uso
rutinario de abundante refrigeración aire/agua en las
técnicas de instrumentación rotatoria. ZACK (1973)
demostró que luego de 25 segundos de uso continuo de
instrumentos a baja velocidad, sin refrigeración, la
temperatura intrapulpar normal se acrecienta en 6°C a
9°C, de manera casi lineal, hasta llegar a su nivel
crítico de tolerancia. Mediante cortes histológicos
de pulpas en las se había inducido un aumento de la
temperatura intrapulpar, se observó que cuando ésta
se incrementa en 6°C, o más, es capaz de causar la
muerte del 15% de las pulpas así estimuladas. Si el
aumento de la temperatura intrapulpar llegase a 16°C,
invariablemente todas las pulpas presentarán necrosis
(ZACK y COHEN, 1965; STANLEY, 1981). –

Para reducir a su mínima expresión el
efecto de la preparación dentaria en la incidencia de
sensibilidad post operatoria, se recomienda utilizar instrumentos
rotatorios nuevos (sean de corte o de desgaste) bajo una copiosa
refrigeración de aire/agua. Cuanto más voluminosa
sea la fresa o la punta diamantada, mayor será el calor
friccional que se produzca. La presión de corte debe ser
mínima e intermitente, sobre todo cuando se utiliza la
baja velocidad sin refrigeración, lo cual
comúnmente sucede durante el acabado de la
preparación. Cuanto más extensa sea la
preparación mayor será la densidad de los
túbulos expuestos así como las prolongaciones
citoplasmáticas seccionadas y, consecuentemente,
será mayor el extravase de fluido. Por lo tanto, entre
cada una de las etapas de la instrumentación cavitaria, es
conveniente hidratar la cavidad con una torunda de papel
tisúes.(STANLEY, 1981).

Algodón embebido en solución
fisiológica o agua de hidróxido de calcio, o
simplemente con agua de la jeringa triple, para que así
pueda recuperarse el equilibrio hidrodinámico de fluido
pulpodentinario. Si fuese necesario secar la cavidad, se aconseja
iniciarla con torundas de algodón y completarla con
chorros intermitentes de aire, localizando la punta de la jeringa
lo más cerca posible de la cavidad y en diferentes
direcciones (STANLEY, 1981).

1.3 El secado abundante es otros de los errores
frecuentes para tener una superficie dentinaria más limpia
y segura. Dichos conocimientos adquiridos en el pasado quedan
descartados para el tratamiento de una superficie que
naturalmente es húmeda y debe permanecer siempre
húmeda. De ahí que los nuevos adhesivos contengan
agua en su composición.(STANLEY, 1981).

El "secado" es siempre muy subjetivo. La idea cuando uno
seca el agua de la dentina es dejarla húmeda, pero esto es
una apreciación muy personal.

Fig. 8

• 1. FACTORES QUÍMICOS

La revolución de la adhesión dental que
surgió con las primeras iniciativas del acondicionamiento
acido del esmalte, planteado por BUONOCORE (1955), sumada al
desarrollo de materiales capaces de interactuar con el sustrato
dentario, (BOWEN 1965) marcó una fase definitivamente
única de la Odontología Restauradora, y el
aparecimiento de la sensibilidad pos operatoria.

Lanata, E. 2008

• 1. Gaps 2.Ácidos 3. Adhesivos 4.
  Blanqueadores dentales 5.Factor C. 6. Relacionados a las
  condiciones clínicas del diente

2.1.Los Gaps formados en la interfase
restauración-diente, son espacios de aire
que al momento de morder parecen generar un estímulo sobre
los túbulos dentinales y su fluido, aumentando su salida
hacia la superficie oclusal. Chain &Baratieri

2.2. ACIDOS PARA GRAVADOS DENTINARIOS

El ácido O-fosfórico
actúa desmineralizando el esmalte dental y creando
microporos que permiten una mayor adhesión de los
materiales de restauración.

Se utiliza en normalmente gravando la
dentina cinco segundos y el esmalte quince segundos,luego lavar
por el mismo espacio de tiempo y secar.

Las siguientes precauciones deben ser tenidas en cuenta:
Evitar que el gel contacte con zonas que no se quieren gravar y
por supuesto con las encías. Para facilitar esto se
presenta en forma de gel.

No poner el gel en contacto con dentina,
tejidos blandos o fondo de cavidad no preparados.

2.3. ADHESIVOS DENTINARIOS

Fig. 11 – 12

W. Lienenberg, habla de la
importancia de la profundidad del Gravado Acido, se produce una
zona de total desmineralización donde sólo queda la
trama colágena, luego una zona de desmineralización
parcial, y luego dentina normal. En esa zona intermedia es donde
se realiza el sellado de los túbulos dentinarios, por lo
tanto, el agente adhesivo tiene que atravesar todo el
colágeno expuesto para lograr una óptima
hibridización.El colágeno no hibridizado se
hidroliza con el tiempo por las proteínas, quedando una
capa estructuralmente muy débil debajo de la
restauración. Chain & Baratieri

Los adhesivos de auto-grabado, funcionan
muy bien en dentina, producen una disolución de la
porción inorgánica de la dentina, tal y como lo
hacen los ácidos convencionales. Luego después de
unos segundos, se neutralizan con la presencia de la misma
dentina que han disuelto y al fotocurarlos, forman una
unión micro-mecánica con la dentina, produciendo la
adhesión.Es aquí donde algunas personas se
equivocan y secan más de la cuenta, esto produce un
colapso de las fibras de colágeno que ya no están
soportadas por la hidroxiapatita, lo que disminuye la posibilidad
de formar una buena capa híbrida y una buena
adhesión.

Una mala adhesión en esta interfase
permite el movimiento de fluidos dentro de los túbulos
dentinales y produciendo sensibilidad post-operatoria.Es
por eso que los adhesivos de sexta y séptima
generación son conocidos como un adhesivo que produce casi
ningún caso de sensibilidad o dolor
post-operatorio.

De esta manera, es evidente que el
condicionamiento ácido de la dentina, después de la
extracción clínica de la dentina infectada y
posterior aplicación de sistemas adhesivos que presentan
bajo pH, puede resultar en la permanencia de microorganismo en el
interior de los túbulos dentinarios, los cuales pueden
tornarse más resistentes. Actualmente, algunos sistemas
adhesivos con propiedad antibacteriana fueron introducidos en el
mercado odontológico, son necesarias más
investigaciones para evaluar la efectividad de la
aplicación de esos materiales, asociada a sus posibles
efectos sobre microorganismos que permanecen en la estructura
dentinaria después de la extracción clínica
de la lesión cariosa.

Con base en esta exposición y según un
punto de vista biológico para el tema, es evidente que la
utilización de sistemas adhesivos después de la
extracción de caries, especialmente en el piso cavitario,
podría ser un problema. También, cuando se
trata de cavidades profundas, los componentes residuales de los
sistemas adhesivos o de los materiales resinosos restauradores
pueden difundirse a través de los túbulos
dentinarios, y causar daños importantes al tejido
pulpar y provocar sensibilidad. Baratieri, N

Sin embargo, algunos pasos clínicos
básicos recomendados durante determinado procedimiento
restaurador son abandonados u olvidados, en detrimento de
obtenerse excelentes resultados estéticos asociados a la
reducción del tiempo de trabajo clínico destinado a
aquel procedimiento.

Esta evolución de la odontología
estética puede ser claramente comprobada por medio de las
modernas y diferentes técnicas de confección y
tipos de porcelana, como por la introducción casi diaria,
de nuevos materiales resinosos, de entre los cuales se encuentran
los cementos resinosos y sistemas adhesivos, además de las
resinas compuestas restauradoras y otros. A pesar de eso, de la
misma manera que evoluciona la tecnología para la
búsqueda de una sonrisa perfecta, también crecen,
asustadoramente, los traumas, los traumas y daños al
complejo dentino-pulpar, los cuales son caracterizados desde
simple sensibilidad dentinaria hasta situaciones más
graves, como lesión y degeneración del tejido
pulpar.

Enespesores de dentina inferiores a 0.5 mm el
acondicionamiento con ácidos en concentraciones mayores al
10% aumenta excesivamente la permeabilidad dentinaria local,
permitiendo la aparición de un medio acuoso, que
interfiere en la polimerización del primer y resina
fluida, manteniendo monómeros libres en la zona, que son
probadamente citotóxicos.Lanata, J. 2008

Existe gran controversia sobre este tema, especialmente
en lo que respecta al grabado de la dentina profunda. Por
ejemplo, en 0.5 mm de dentina remanente, ¿qué
inferencia tiene el aumento de permeabilidad en 5, 10 o 20
micrómetros de espesor? Hasta hoy, no existe una respuesta
única a este dilema y serán necesarios más
años de investigación. También se sabe que
en dentina profunda los niveles de adhesión logrados son
menores, debido a una menor cantidad y calidad de dentina
intertubular, con la cual se logra la formación de la capa
híbrida. Los distintos sistemas adhesivos que permiten un
sellado de los túbulos dentinarios poseen distintos tipos
de primers que varían en su aplicación
clínica. La capacidad de humectación y la
extensión en la cual el primer penetra juegan un rol
preponderante en la calidad de la adhesión. Algunos
contienen acetona y otros, alcohol como vehículo, y
también pueden contener agua, o la combinación de
algunos de estos solventes. Los que contienen acetona requieren
una mayor humedad de la dentina para su
efectividad.

Con respecto al adhesivo es importante tener en cuenta
que las resinas que lo componen no polimerizan en contacto con el
oxígeno, por lo tanto cuando se coloca el bonding y se
esparce con aire es necesario que no quede una capa muy delgada
porque todo ese líquido será inhibido por el aire y
no polimerizará dejando resinas sin polimerizar en
contacto con la dentina.

A través de distintas encuestas entre
odontólogos, los investigadores llegaron a la
conclusión que cuanto más espeso el sistema
adhesivo, menor la sensibilidad, y que la aplicación de
composites fluidos sobre capas delgadas de agentes adhesivos
reducen la sensibilidad postoperatoria.

Tanto sea porque sellan mejor los túbulos
dentinarios los agentes adhesivos más espesos, o porque
aporten mayor flexibilidad para contrarrestar en mejor medida la
expansión y contracción postoperatorios, es
evidente que clínicamente cuanto más gruesa la capa
de agente adhesivo, menor la sensibilidad
postoperatoria.

Algunos clínicos informan que los adhesivos de
pasos múltiples son más eficaces que los llamados
de un solo paso, justamente debido a la diferencia de espesor,
que puede ser compensada con la colocación de más
de una capa del monocomponente.

Nicholls probó cuatro sistemas monocomponentes
para saber cuánto tardaba en producirse esa
separación de fases, y en todos ellos, a las dos horas,
eran evidentes a simple vista distintas capas.

RECOMENDACIONES RELATIVAS A ADHESIVOS

Jack Nicholls publicaba en 1997 un artículo
titulado "Shake, shake, shake", donde señala la
importancia de agitar los envases de adhesivos dentinarios. Sin
importar cuál es el solvente utilizado en cada adhesivo,
acetona, alcohol etílico o agua, los líquidos en
los envases tienen distintas densidades, y ya que no son
químicamente compatibles puede ocurrir, y de hecho,
ocurre, separación de fases. Y compara esta
separación en capas dentro del envase con lo que sucede
con el agua y el aceite. Si se agita una mezcla de estos dos
líquidos se obtiene una emulsión, pero si se lo
deja por un corto tiempo, el aceite se separa y flota por sobre
la capa de agua. Lo mismo sucedería con nuestros
adhesivos. Si no agitamos los envases, sabiendo que el solvente
es el componente menos denso, en principio estaremos colocando
sólo solvente en la cavidad; y luego de varias
aplicaciones, cuando yase haya agotado el solvente, colocaremos
fundamentalmente resina, especialmente en aquellos primers o
adhesivos que contienen sólo acetona, que es muy
volátil. De esta manera la resina no tendrá un
vehículo, una mano que la guíe y la penetre en la
trama colágena
expuesta.pesquisa.bvsalud.org

3.4. BLANQUEADORES DENTALES

La sensibilidad dentinal es el principal efecto
secundario al blanqueamiento dental sea realizado en  casa
como en el consultorio.  La incidencia varía entre un
10 a un 50 por ciento. Recientes estudios concluyen que en el 50%
de los casos se reporta una sensibilidad moderada a leve, pero
que en un 5-10% se pude llegar a presentar una sensibilidad
aguda. Esta sensibilidad aumentada está muy relacionada
con pacientes que tienen periodonto disminuido previo al
blanqueamiento, o que tienen historia de haberse realizado
blanqueamientos previos. Debido a esta hipersensibilidad, varias
casas comerciales han cambiado el propilenglicol por glicerina en
los agentes blanqueadores. La glicerina es un desecante, lo que
disminuiría el fluido dentinal y por consiguiente la
sensibilidad. Un estudio demostró que durante el
blanqueamiento dental no ocurren mayores cambios a nivel pulpar,
pero si se observan vasodilataciones leves a moderadas con
aspiración del núcleo del odontoblasto dentro de
los túbulos. El sugiere que el calor generado durante la
aplicación de los procedimientos blanqueadores, aumenta la
presión intrapulpar que conlleva a la sensación de
dolor. Sin embargo, no se puede olvidar la disminución en
la microdureza del esmalte y la dentina debido al efecto
abrasivo-erosivo del peróxido de hidrógeno, lo cual
aumenta la solubilidad y permeabilidad de los tejidos
mineralizados dentales. pesquisa.bvsalud.org

2.5. CONTRACCION DE POLIMERIZACION

Los últimos estudios dividen a la
contracción de polimerización en dos fases:
la fase pre-gel o pre-gelación y la fase post-gel o
post-gelación.

Durante la primera, el composite es capaz de fluir, lo
cual alivia el stress dentro de la estructura del material;
después de la gelación, durante la segunda fase, la
fluidez cesa y no puede compensar el stress de
contracción, por lo tanto la polimerización
post-gel produce un stress clínicamente significativo en
la unión composite-diente y en la estructura dentaria
adyacente Este elevado stress de la fase post-gel de la
contracción de polimerización puede producir
defectos en la unión composite-diente, llevando a una
falla adhesiva y microfiltración asociadas a posible
sensibilidad postoperatoria. Tal stress de contracción
puede causar también deformaciones en la estructura
dentaria adyacente si la adhesión
diente-restauración es buena. Marroca Garcìa, J.C.
1999

Se comprobó que los composites de autocurado
tienen un tiempo de endurecimiento mayor, con una fase de pre-gel
más larga, en la cual la fluidez permite un menor
estrés de contracción de polimerización. En
cambio, en los de fotocurado, la exposición a la luz
halógena hace que la reacción sea más
rápida, más brusca, limitando la fluidez de esa
primera fase que contribuye a reducir el stress de
contracción de polimerización.

Este elevado stress de la fase post-gel de la
contracción de polimerización puede producir
defectos en la unión composite-diente, llevando a una
falla adhesiva y microfiltración asociadas a
posible sensibilidad postoperatoria. Tal stress
de contracción puede causar también deformaciones
en la estructura dentaria adyacente si la adhesión
diente-restauración es buena.

El porcentaje de contracción de las resinas de
fotocurado es mayor durante los primeros 30-40 segundos de la
reacción de polimerización, y esto es significativo
clínicamente porque la integridad de la interfase
diente-restauración es rápidamente desafiada
durante las fases tempranas de la polimerización, cuando
la unión entre los tejidos duros del diente y el composite
todavía está madurando.

Esto transportado a la clínica hace que sea
aconsejable una polimerización con una intensidad gradual.
Existen algunas marcas de lámparas de luz halógena,
que comienza la polimerización con una intensidad menor
durante los primeros 20 segundos y luego la lleva a la intensidad
normal.

Otra forma sería alejar unos centímetros
la fuente lumínica en los primeros segundos y luego
acercarnos lentamente a la restauración.

Materiales más fluidos, especialmente las
primeras capas que están en contacto con la estructura
dentaria es una forma de disminuir o al menos controlar el stress
de polimerización.Marroca García,
J.C.1999

La otra forma es a través de la famosa
técnica incremental, con capas que no superen los 2 mm de
espesor y que en las preparaciones con caja proximal la primera
capa sea aún menor. Con los nuevos "composites
condensables", los fabricantes indican que pueden colocarse
bloques de hasta 5 mm, lo cual se contradice con estos nuevos
conceptos, porque justamente estos materiales son losque menor
fluidez permiten y por eso muchas veces se recomienda combinarlos
con materiales flow, composites fluidos en contacto con la
estructura dentaria.

2.6. FACTOR C

El factor C eeste factor relaciona al material
con la cantidad de superficies dentarias a las cuales puede ser
adherido, y se demostró que existe mayor stress de
contracción de polimerización cuanto más
cantidad de superficies dentarias entren en contacto con una capa
de composite, porque no permiten liberar ese estrés. Por
eso, en preparaciones de Clase I pequeñas y profundas, con
un factor C alto, habrá mayor stress de
polimerización, con una potencial sensibilidad
post-operatoria.Edward 2002

La idea es, en lo posible, ir construyendo la
restauración "cúspide a cúspide",
apoyándonos en una sola pared cavitaria a la
vez.

Fig. 13

3.6. FACTORES RELACIONADOS A LAS
CONDICIONES

CLINICAS DEL DIENTE.