Trastornos del movimiento

Un movimiento tan sencillo como levantar
una pierna requiere un complejo sistema de comunicación en
el que intervienen el cerebro, los nervios y los músculos.
Si un área del sistema nervioso que controla el movimiento
se lesiona o funciona de forma anormal, puede aparecer cualquier
variedad de los múltiples trastornos del
movimiento.

Temblor

El temblor es un movimiento involuntario,
rítmico, alternante y oscilante que se produce cuando los
músculos se contraen y se relajan de forma
repetida.

Todo el mundo presenta cierto grado de temblor,
denominado temblor fisiológico, aunque sea demasiado leve
para notarse en la mayoría de las personas. Los temblores
se clasifican según la lentitud o rapidez del temblor, el
ritmo, dónde y con qué frecuencia se producen y su
gravedad. Los temblores de acción ocurren cuando los
músculos se hallan en actividad y el temblor de reposo se
produce cuando los músculos están en reposo. El
temblor de reposo puede producir sacudidas en una extremidad
aunque la persona esté completamente relajada, lo cual
puede ser un síntoma de la enfermedad de Parkinson. Los
temblores de intención se producen cuando la persona
realiza movimientos intencionados. El temblor esencial, cuya
causa se desconoce, se inicia por lo general en adultos
jóvenes y progresivamente se vuelve más notorio.
Los temblores seniles son temblores esenciales que se inician en
las personas de edad avanzada. Los temblores esenciales que
ocurren en familias se denominan, a veces, temblores
familiares.

El temblor de intención puede producirse en
personas con una enfermedad del cerebelo o de sus vías de
conexión. Es corriente que este tipo de temblor aparezca
en la esclerosis múltiple. También pueden lesionar
el cerebelo otras enfermedades neurológicas, el ictus o el
alcoholismo crónico y producirse temblores de
intención. Estos temblores pueden manifestarse en reposo y
con la actividad se hacen más evidentes, por ejemplo, al
intentar mantener una postura fija o llevar la mano hacia un
objeto. El temblor de intención es más lento que el
esencial e implica movimientos amplios y toscos.

Aunque los temblores esenciales suelen seguir siempre
como temblores leves y no indican una enfermedad grave, pueden
convertirse en una molestia. Pueden afectar a la escritura y
dificultar el uso de utensilios, y suelen crear situaciones
embarazosas. Puede producirse una intensificación del
temblor como consecuencia del estrés, la ansiedad, el
cansancio, la ingesta de cafeína o por la toma de
estimulantes prescritos por el médico. El temblor esencial
puede empeorar debido a muchos fármacos, especialmente los
utilizados para el asma y el enfisema. Aunque el consumo moderado
de bebidas alcohólicas puede reducir el temblor en algunas
personas, el abuso de estas bebidas o la abstinencia brusca del
alcohol pueden empeorarlo.

Generalmente, los temblores esenciales desaparecen
cuando brazos y piernas están en reposo, pero se hacen
evidentes cuando se estiran y pueden empeorar en posturas
incómodas. Se trata de un temblor relativamente
rápido con pocas oscilaciones que generalmente afecta a
ambos lados del cuerpo, aunque puede ser más evidente en
uno más que en el otro. A veces la cabeza tiembla y se
producen breves sacudidas. La voz se vuelve temblorosa si las
cuerdas vocales resultan afectadas.

Diagnóstico y
tratamiento

El médico generalmente puede diferenciar el
temblor esencial de los demás.

El tratamiento no suele ser necesario. Puede ser
útil evitar las posturas incómodas y agarrar los
objetos con mano firme y mantenerlos cerca del cuerpo.

Los fármacos pueden ayudar a las
personas con dificultad para usar utensilios o para quienes
realizan un trabajo que requiere tener las manos seguras durante
la actividad. Un betabloqueador como el propranolol es el
fármaco de elección, y si éste no resultare
eficaz, suele escogerse la primidona. La cirugía del
cerebro se reserva para los casos graves e incapacitantes que no
responden al tratamiento farmacológico.

Revista de
Neurología- Últimos avances

Félix Bermejo-Pareja

Director de Revista de
Neurología.

-El cerebelo forma parte importante de un
circuito del movimiento que lo integra, junto con el
núcleo rojo, el tálamo, la corteza y otras
estructuras del denostado sistema extrapiramidal del
movimiento.

Relación entre temblor esencial,
enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy

[REV NEUROL 2007; 45:689-694] PMID:
18050102 – Revisión – Fecha de publicación:
01/12/2007

P.E. Bermejo, C. Ruiz-Huete, C.
Terrón

Aunque el temblor esencial (TE), la
enfermedad de Parkinson (EP) y la demencia con cuerpos de Lewy
(DCL) se consideran enfermedades distintas, existe un
solapamiento entre algunas de sus características
clínicas, anatomopatológicas y genéticas.
Objetivo. Examinar de forma crítica la evidencia a favor y
en contra de la asociación entre estas tres
patologías. Desarrollo. Las evidencias que apoyan una
relación entre el TE y la EP son cada vez mayores, como lo
son el hecho de que un temblor postural pueda preceder en
años al inicio de otros síntomas extrapiramidales,
la implicación de genes comunes en el desarrollo de ambas
patologías o la presencia de hallazgos
anatomopatológicos comunes. Por otro lado, la EP y la DCL
también se han relacionado en varios aspectos, y se ha
sugerido incluso que puedan ser parte del espectro clínico
de la misma enfermedad. El concepto del TE como enfermedad
monosintomática benigna ha cambiado en los últimos
años y, al relacionarse con alteraciones cognitivas y
cuerpos de Lewy en el sistema nervioso central, se ha llegado a
considerar una patología neurodegenerativa. Conclusiones.
El TE, la EP y la DCL podrían ser extremos del mismo
espectro clínico.

El temblor esencial puede aumentar el
riesgo de demencia

10/09/2009

Una investigación recientemente
publicada concluye que el temblor esencial aumenta el riesgo de
padecer demencia. Además, los pacientes mayores con
temblor esencial presentan el doble de posibilidades de sufrir
demencia que los sujetos sin temblor esencial.

Estos resultados indican que la prevalencia
de la demencia en los pacientes con temblor esencial está
por encima de lo que se esperaría en personas
ancianas.

Los hallazgos del estudio también
sugieren que los médicos deberían examinar los
aspectos cognitivos, así como las posibles opciones de
tratamiento con los pacientes con temblor esencial, ya que los
datos muestran que estos pacientes muestran problemas cognitivos
no relacionados con el envejecimiento.

Los investigadores estudiaron a 2.285
pacientes mayores de 65 años de edad que fueron evaluados
para la depresión y para síntomas
neurológicos. De éstos, el 5,4% sufrían
temblor, el 10% demencia y el 19,8% deterioro cognitivo leve. De
los que padecían temblor esencial, el 25% también
sufrían demencia frente el 9,2% de los pacientes
control.

[Neurology 2009]Thawani SP, Schupf N y
Louis ED

Tres bebidas alcohólicas al
día aumentan el riesgo a desarrollar temblor
esencial

22/04/2009

Más de dos bebidas
alcohólicas al día pueden duplicar el riesgo de
desarrollar temblor esencial.Investigadores del Hospital '12 de
octubre' en España, han comparado el consumo de alcohol y
la aparición de síntomas neurológicos en
casi 3.300 personas de 65 años de edad o más, en
tres áreas del centro de España. Del total de los
participantes el 56% consumía alcohol y se
diagnosticó temblor esencial en 76 de los
participantes.

Después tener en cuenta otros
factores de riesgo, como son la depresión y el tabaquismo,
se llegó a la conclusión de que las personas que
habían tomado al menos tres bebidas alcohólicas al
día mostraban doble riesgo a sufrir temblor esencial.
Manteniendo este nivel de consumo de alcohol, por cada año
adicional de consumo diario, el riesgo de sufrir temblor
aumentaba en un 23%.

El alcohol es una toxina que afecta
especialmente al cerebelo, la parte del cerebro que participa en
el temblor involuntario. Aunque el alcohol se usa a menudo para
aliviar los síntomas de temblor esencial, este estudio
sugiere que el alcohol puede llegar aumentar la velocidad de
progresión de la enfermedad y empeorar los
síntomas.

[J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009]Louis
ED, Benito-Leon J y Bermejo-Pareja F

"Nuestro cerebro memoriza las cosas a
partir de los movimientos de nuestra mano"

Técnica con plastilina

La plastilina, instrumento apto para desarrollar la
flexibilidad al mismo tiempo que la firmeza de los gestos finos,
sin ejercer resistencia notable.

Ejercicios Técnicos:

De modo mas sistematizado, podemos intentar lograr la
suavización, la disociación y la
coordinación de los gestos, en ejercicios
analíticos muy cortos. (2-5 minutos).

• a – En primer lugar el paciente fabrica una esfera
  con plastilina, gruesa como una bola grande. Ésta se
  sujeta entre el pulgar y el índice, mientras el codo
  esta sobre la mesa y el antebrazo casi vertical (Fig.102 y
  103)

Se flexiona el índice haciendo rodar la esfera
sobre el pulgar, luego se extiende

• el índice haciendo rodar la esfera en sentido
  inverso. El movimiento se repite varias veces. Se vuelve a
  hacer el ejercicio, sujetando la pasta entre el pulgar y el
  tercer dedo, después entre el pulgar y el tercer dedo,
  después entre el pulgar y el cuarto y….Se pide
  al paciente que no aplaste la esfera.

• b- Hacer rodar la esfera entre el pulgar y el
  índice, imprimiéndole un movimiento giratorio,
  primero en un sentido luego en el otro (evitar la
  flexión del extremo del índice, pedir mas bien
  una ligera extensión). La consigna será::-"das
  una vuelta sobre el pulgar con la bola"

Ese ejercicio es importante para aquellos que tienen
dificultades al ejecutar las curvas de la escritura y cuyos
trazados (angulosos) se hacen únicamente por movimientos
de flexión-extensión.

• c- el mismo ejercicio que a y b manteniendo,
  además, el pulgar con la otra mano para que los otros
  dedos trabajen bien.

• d- el mismo ejercicio que a y b, sujetando los otros
  dedos para hacer trabajar bien el pulgar.

• e- Hundir con fuerza cada uno de los dedos en
  plastilina (mejora del tono digital)

Estos ejercicios se hacen con las dos manos
alternativamente. En los ejercicios a, b, e la mano no utilizada
se coloca relajada, plana sobre la mesa.

Insistimos en el trabajo del pulgar, o del
corazón, adaptando las consignas a las deficiencias
encontradas en el modo de coger el instrumento y la motilidad de
uno u otro dedo.

El tiempo de trabajo de esos ejercicios es de 2-3
minutos al comienzo, 5-10 minutos posteriormente, ya que exigen
un control bastante grande que puede provocar la
crispación del paciente. Para evitar esa
crispación, se distiende, de vez en cuando la mano y los
dedos, al igual que todo el brazo, controlando el balanceo
mientras el paciente deja su brazo muerto a lo largo del
cuerpo.-reprisse-

Se recomienda leer el punto7:"Ejercicio del brazo y de
la mano sin material"

Bibliografía consultada: La escritura del
niño -Ajuriaguerra-volumen 2.Pág.: 212,213 y
214.

Ejercicios para
mantener la coordinación motora fina, destreza, prensiones
y agarres de las extremidades superiores

Hacer collares con pasta

Sentado delante de una mesa, haga un collar
de macarrones. Para ello use un cordel de lana fina o un hilo
doble de un metro de largo, en uno de los extremos pase un
macarrón y anude el cordel, de tal forma que

haga de tope y el resto de macarrones que
vaya por el otro extremo del cordel no salgan.

Cuando haya montado el collar,
desmóntelo sacando los macarrones con la mano contraria a
la que utilizó para hacer el collar.

Garbanzos

Dentro de un plato, coloque medio paquete
de garbanzos secos.

La actividad consiste en sacar los
garbanzos del plato, de uno en uno, haciendo oposición de
dedos, es decir, con el dedo pulgar y alternando el resto (pulgar
y índice, pulgar y corazón, pulgar y anular, pulgar
y

meñique). Repita este ejercicio
hasta sacar todos los garbanzos.

Cuando los garbanzos estén fuera del
plato, póngalos de nuevo en el plato de la siguiente
forma: coja el mayor número de garbanzos que pueda con los
dedos y almacénelos dentro de la palma de la mano. Cuando
ya no le quepan más, abra la mano y suelte los garbanzos
dentro del plato.

Plastilina

Sentado delante de la mesa, trabaje la
coordinación fina usando plastilina.

— Amase con la mano derecha la
plastilina.

— Con la mano derecha haga un
"churro" de unos 60 cm. A su vez, con los dedos de la mano
izquierda,

pellizque todo el "churro" de plastilina
(usando el dedo pulgar, el índice y el
corazón).

Después, vuelva a realizar el
ejercicio cambiando las manos (con la izquierda amase el churro y
con la derecha pellízquelo).

— Parta la plastilina por la mitad.
Con una mitad haga 4 trozos pequeños de plastilina, y
utilizando sólo los dedos de la mano derecha, haga una
bolita con cada trozo; de esta manera obtendrá 4
bolitas.

Repita lo mismo cambiando de mano y
así sucesivamente, alternando las manos hasta que se acabe
la plastilina.

Principales
trastornos de la coordinación de las dos
manos

En la vida cotidiana se realizan
constantemente actividades que precisan de la coordinación
de las dos manos, como por ejemplo: colocarse un abrigo, abrir
una botella, doblar la ropa, lavar los patos, secarse con la
toalla después de asearse, colocarse unos pendientes,
pelar fruta y/o verdura, cortar la carne, etc… Por ello, las
propias actividades cotidianas sirven para potenciar el
mantenimiento de esta coordinación.

Ejercicios para mantener la
coordinación de las dos manos

Collar de clips

Sentado delante de la mesa, use clips de
escritorio para hacer una cadena de clips, entrelazando uno con
otro. Haga la cadena con los clips de una caja de 50 piezas.
Cuando esté acabada, la desmontará.

Hacer nudos

Para este ejercicio necesitará una
cuerda de cordel, de 1,5 metros.

Empiece el ejercicio sosteniendo la cuerda
por uno de los dos extremos, y haga nudos simples (que no
estén muy duros, ya que después deberá
desatarlos) lo más cerca uno del otro, hasta completar
toda la cuerda.

Finalmente, desate todos los
nudos.

Alegria Holthoefer
Margalef,

Terapeuta Ocupacional

Àngels Bayés
Rusiñol Terapeuta Ocupacional

Àngels Bayés
Rusiñol

Neuróloga

Unidad de Parkinson

Variables gráficas afectadas:

La escritura es una praxia, del griego praxis.
(Ejecución intencional de un movimiento dirigido hacia un
objetivo).

O lo que es lo mismo: Conducta motora con una
finalidad.

Es posible detectar sobre el soporte una huella
gráfica gracias a: una fuerza de inscripción, que
permite ver la escritura sobre el papel y un movimiento de
progresión que hace posible el desplazamiento de la mano
necesario para la producción de los trazos
escriturales.

Asimismo, 4 movimientos:

-de extensión

-de flexión

-de abducción

-de aducción

Por ende, el movimiento es condición para que se
produzca la escritura y se concluye que cualquier
alteración de los movimientos se pondrá de
manifiesto alterándose dicha producción
gráfica, modificándola tanto en su trayecto
gráfico visible como su trayecto aéreo,
especialmente al inicio de la tarea.

En el temblor esencial, se destaca la señal
temblorosa casi permanente (temblor postural y temblor de
intención) como una fibrilación del ductus del
trazo afectando los trazos de flexión y los de
extensión.

Desde el punto de vista del trazado, los trazos curvos
se afectan claramente, por consiguiente la construcción de
los óvalos se modifica a simple vista, cambiando las
curvas por ángulos, alterando su forma definitivamente
así como en consecuencia rigidizándose el
trazo.

Queda claro entonces, que el grado del temblor incide en
la forma de las unidades gráficas al igual que la
dimensión de las mismas. Las letras se constriñen
en su anchura, principalmente los óvalos.

Hay dificultades en detener el programa motor una vez
iniciado, por lo que es común las perseveraciones en
letras como las "m" y las "n".

Cierta filiformidad en el hilo gráfico en
general, si el tipo de escritura de la persona con temblor
solía ser, antes del deterioro motor, con tendencia a
filiforme.

En el intento personal por detener el movimiento, el
sujeto al escribir ejerce más fuerza (parámetro
inconsciente) sobre el soporte, por lo que se hace visible una
profunda huella gráfica en el reverso de la hoja de papel.
-alteración de la variable: presión-.

La velocidad real con que es hecha la escritura sufre
aceleraciones en el desmedido deseo de detener la
agitación del movimiento.

Si se capturara la muestra de escritura sobre una
tableta digitalizadora con un útil escritor digitalizado,
se obtendría claramente diferenciado cuál ha sido
la intensidad de dicha fuerza o energía distribuida de
manera desigual a lo largo del cuerpo de escritura.

La presión gráfica alterada.

Esta variable hace que sea imprescindible prestar
atención qué útil escritor se
utiliza.

Resulta de utilidad trabajar con gran variedad de
instrumentos de distintos diámetros pues todos ellos
exigen distintos grados de fuerza ejercida sobre el
soporte.

Por ejemplo se probará el uso de tizas de
colores, de lápices negros HB blandos, de crayones
gruesos, de bolígrafos, de lapiceras con gel y lapiceras
pilot nº 0,7 etc., etc. Todos favorecen el dominio de la
fuerza al ser diferentes en el tipo de tinta así como en
el diámetro del cuerpo.

-El temblor postural o de actitud, (acciones que
necesitan del control motor) modifica considerablemente la
escritura.

-trazo final de la "R": -"trazo lánguido", efecto
similar a una vara debajo del agua. (Pedro Foglia). La fuerza
ejercida sobre el soporte disminuye por efecto de la
patología.

-"L" ídem trazo final:- La terminación de
algunas letras es característica del temblor de actitud,
sobre todo la de las mayúsculas.- (Escritura y Cerebro de
Serratrice-Habib)

-Dificultad acentuada en la construcción de
trazos curvilíneos. –se rigidiza el
trazo-

– "El punto", mínimo gesto gráfico que en
el niño implica cierto grado de maduración
adquirido. Aquí el sujeto necesita darle cuerpo,
consistencia; por una dificultad en la presión y en
levantar a tiempo el útil escritor, deteniéndose a
tiempo – de ser así – el programa motor puesto en
marcha.

-Cuanto mayor precisión se requiere, tanto
más acentuado es el temblor.

-Letras danzantes sobre la pauta determinada.
(Renglón)

-Fraccionamiento de la "E"

– En la última imagen se cambiaron los
útiles escritores, utilizando diferentes diámetros
con diferentes tintas. Con el fin de descubrir si se mejoraba la
prensión y la legibilidad del trazado.

-En sordina se auto repetía (el sujeto):
-"escribo lentamente, más lento.-"

-Al usar fibra negra automáticamente se domina el
gesto; pues se produce un aumento del tamaño repercutiendo
en variables gráficas de por sí afectadas, a saber:
la forma, la legibilidad y la dimensión.

-El uso de la letra de imprenta a la persona con temblor
esencial, le resulta mas funcional que la letra cursiva; se gana
en legibilidad y se acentúa la detención
implícita en cada letra, lo que repercute en la
frenación – púes se clava la esfera del
bolígrafo sobre el papel- disminuyendo así el
parámetro inconciente activado por y para detener el
temblor. (por parte del portador del mismo)

-Paradójicamente el temblor, y en consecuencia,
la escritura mejoran con el alcohol. Así y
todo:

-Aunque el alcohol alivia el temblor de actitud o
postural, también provoca temblor, directamente o durante
la abstinencia, por ello mismo es que el temblor
alcohólico es de predominio matutino después de una
noche de abstinencia tras varios días de abuso del
alcohol.

…………………………………………Cuanta
música aún se puede hacer!!!!

El 18 de Noviembre de 1995, el violinista Itzhak Perlman
ingresó al escenario del Avery Fisher Hall, en el Lincoln
Center de Nueva York. Si alguna vez tuviste la suerte de asistir
a un concierto de Perlman, sabrás que el simple hecho de
ingresar al escenario no es un logro menor para él. Siendo
niño, tuvo polio, y hoy se desplaza trabajosamente con
muletas y unos refuerzos ortopédicos en ambas piernas.
Verlo atravesar el escenario lentamente, es sobrecogedor. Camina
dolorosamente pero con dignidad hasta llegar a su silla. Entonces
se sienta lentamente, coloca las muletas en el piso, afloja sus
refuerzos ortopédicos, recoge un pié hacia
atrás y extiende el otro hacia adelante.

Luego se agacha y toma su violín, lo acomoda bajo
su mentón, le da la señal al director y comienza a
tocar. A esta altura, la audiencia está acostumbrada a
este ritual. Todos observan callados mientras él se
desplaza hasta su silla. Permanecen sentados en respetuoso
silencio mientras él afloja sus refuerzos y lo esperan
hasta que comienza a tocar. Pero ésta vez, algo anduvo
mal.

Justo cuando concluían los primeros compases, una
de las cuerdas de su violín se rompió y
salió disparada como un látigo por la platea. No
había duda de lo que significaba ese chasquido. Tampoco
había dudas de lo que Itzhak tendría que hacer. Los
que estábamos allí esa noche pensamos que
tendría que ponerse de pie, calzarse los refuerzos
nuevamente, tomar las muletas y retirarse del escenario, ya sea
para conseguir otro violín o para cambiar la cuerda
rota.

Pero no fue así. En realidad esperó un
momento, cerró los ojos y le dio la señal al
director para que comenzara de nuevo. La orquesta comenzó
a tocar y él tocó con tal fuerza y pasión, y
con tal pureza como nunca antes lo había hecho. Por
supuesto, cualquiera sabe que es imposible tocar una obra
sinfónica con sólo tres cuerdas. Lo sé yo y
lo sabes vos. Pero esa noche, Itzhak Perlman se negó a
saberlo. Se lo podía ver modulando, cambiando,
recomponiendo la pieza en su cabeza. En un momento, sonaba como
si estuviera cambiando la afinación de las cuerdas para
lograr sacarles nuevos sonidos que nunca antes habían
emitido. Cuando terminó, hubo un silencio absoluto.
Entonces el público se puso de pie y hubo una
ovación extraordinaria desde cada rincón de la
sala.

Todos lo aclamábamos a viva voz y haciendo todo
lo que podíamos hacer para expresarle cuanto
apreciábamos lo que había hecho.

El sonrió, se secó el sudor de la frente,
levantó su arco para pedir silencio y dijo- modestamente-
en un tono tranquilo, casi reverente –"A veces es tarea
del artista descubrir cuánta música aún se
puede hacer con lo que a uno le queda…."

¡Qué frase! Quedó resonando
en mi mente por siempre desde que la escuché. Quién
sabe? Quizás ésta sea la definición de la
vida –no sólo para los artistas, sino para todos
nosotros.

Un hombre que se preparó toda su vida para tocar
música con un violín de cuatro cuerdas, en medio de
un concierto se encuentra repentinamente con un violín de
tres cuerdas.

Entonces hace música con tres cuerdas. Y la
música que hizo esa noche con sólo tres cuerdas fue
más hermosa, más sagrada, más memorable, que
cualquiera que haya hecho antes cuando contaba con las cuatro
cuerdas.

Tal vez nuestra tarea en este mundo cambiante,
vacilante, desconcertante en el que vivimos, sea hacer
música con lo que tenemos, y entonces, cuando eso no es
más posible, sea hacer música con lo que nos
queda".

Jack Riemes, Houston Chonicle, 10-02-2001

Relato suministrado por la Dra. Cristina
Pecci.

Bibliografía
utilizada

Referencias

Jankovic J. Movement disorders. In: Goetz CG. Textbook
of Clinical Neurology. 3rd ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2007:
chap. 34.

Actualizado: 6/24/2009

Versión en inglés revisada por: Daniel B.
Hoch, PhD, MD, Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical
School, Department of Neurology, Massachusetts General Hospital.
Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director,
A.D.A.M., Inc.

Fuente: Manual Merck

Autor:

Dr. Federico Micheli

Enviado por:

Sandra Constantopulos

Hospital de Clínicas

Av. Córdoba 2351, noveno piso,
Neurociencias

Tel: (011) 5950-9027 en el horario de 9 a 13.