Abraham Lincoln y el Síndrome de Marfan

Ilustración 1 ABRAHAM
LINCOLN

La salud del presidente Abraham Lincoln ha sido un tema
de debate entre los estudiosos y los médicos.
Además de las enfermedades conocidas, como la viruela y el
estreñimiento, en ocasiones se ha argumentado que
él también sufría de depresión y
cáncer. La fascinación sigue: el Museo Nacional de
EE.UU. de Salud y Medicina celebró un simposio sobre la
salud del presidente Lincoln en Abril 18-19, 2009.

Una de las teorías más duraderas sobre la
salud del presidente Lincoln surgió en la década de
1960. Un médico publicó un artículo en 1964
en el Journal of American Medical Association, que declaró
que el presidente Abraham Lincoln tenía síndrome de
Marfan, un trastorno del tejido conectivo.

El diagnóstico se basó en observaciones
físicas de Lincoln:

– El hecho de que era mucho más alto que la
mayoría de los hombres de su tiempo

– Tenía unos miembros muy largos

– Tenía una forma anormal en el pecho
(hundidos)

– Tenía desencajadas las articulaciones (sueltas)
sobre la base de las descripciones escritas.

Desde entonces, otros médicos han cuestionado el
diagnóstico de síndrome de Marfan de Lincoln.
Algunos han argumentado que las manos del presidente Lincoln no
tenían dedos largos y delgados, un hallazgo común
en las personas con el síndrome.

En un taller científico celebrado en octubre de
2001 en El Cairo, Egipto, los científicos allí
reunidos consideraron que no había suficientes pruebas
científicas disponibles para diagnosticar en forma
definitiva el presidente Lincoln con el trastorno. Este
último es, asimismo, una condición genética
caracterizada por piernas, manos, cuerpo, brazos y dedos muy
alongados en apariencia, articulaciones fláccidas,
deformidad pectoral y debilidad de la pared de la aorta, la que
puede explotar, causando la muerte prematura de la
víctima.

El descubrimiento en el 1991 de que el síndrome
de Marfan lo causa una de muchas mutaciones en un gen por la
fibrilina, un componente de los tejidos elásticos del
cuerpo, causó que algunos investigadores pidieran que le
permitieran analizar el ADN de Lincoln para determinar esta
posibilidad diagnóstica. El gobierno lo rehusó en
bases de que hubiese destruido gran cantidad de los tejidos
preservados como reliquias, para hacer esta prueba.

El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario
del tejido conectivo, aunque cerca de un cuarto de todos los
casos se presentan sin antecedentes familiares del
síndrome. Afecta tanto a hombres y mujeres de todos los
antecedentes étnicos. Aproximadamente 1 de cada 5.000
personas tienen el síndrome de Marfan

Ilustración 2 LINCOLN: ALTA
ESTATURA, EXTREMIDADES ALARGADAS

¿Qué es el síndrome de
Marfan?

El síndrome de Marfan o marfanoide es un
trastorno genético del tejido conectivo, el cual es el
encargado de mantener unidos los tejidos del cuerpo. Afecta
principalmente al sistema cardiovascular, ocular y musculo
esquelético. Las personas que lo padecen generalmente son
muy altas, con un aumento inusual de los dedos y de las
extremidades.

Toma el nombre de su descubridor, el pediatra
francés Bernard-Jean Antoine Marfan, quien en 1.896
presentó el caso de una niña de 5 años con
los miembros desproporcionadamente largos y otras alteraciones en
su esqueleto.

Marfan usó el término "dedos de
araña" (aranodactilia) y de "dolicostenomelia" (miembros
largos) para referirse a la enfermedad.

A pesar de ser una enfermedad poco conocida y no
diagnosticada hasta el siglo XX, se especula que grandes
personajes de la historia han sufrido o han reconocido padecer
síndrome de Marfan, como Abraham Lincoln, Doménikos
Theotokópoulos "el Greco", Osama Bin Laden o Michael
Phelps.

EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome de Marfan es una de las enfermedades
del colágeno hereditarias más comunes, posee una
prevalencia estimada de 3 de cada 10.000 personas. No existe
predilección geográfica, étnica o de
género.

ETIOLOGÍA

Su origen es genético y se debe a un anormal
comportamiento del gen FBN1, situado en el cromosoma 15,
responsable de la producción de una proteína
llamada fibrilina.

El síndrome de Marfan se hereda como rasgo
autosómico dominante y, por tanto, los descendientes de
una persona afectada tienen el 50% de probabilidades de
heredarlo. Sin embargo, hasta en el 30% de los casos no existen
antecedentes familiares, se les denominan casos
esporádicos.

CLASIFICACIÓN

Existen tres formas de presentación relacionadas
estrechamente con la edad, cuadro clínico y
pronóstico:

• Marfan neonatal: en el nacimiento se aprecian
  alteraciones esqueléticas, de piel y cardiovasculares.
  La muerte ocurre en horas o días por insuficiencia
  cardiaca.

• Marfan infantil: padecen lesiones cardiovasculares,
  predominando la dilatación aórtica, con
  compromiso cardiovascular. Además, se aprecia retardo
  de la marcha y trastornos del aprendizaje.

• Marfan clásico: es la forma más
  frecuente. Se presenta en niños, adolescentes y
  adultos.

Patogenia

La fibrilina es una proteína fundamental del
tejido conectivo que contribuye a su fuerza y
elasticidad.

Se encuentra en todo el cuerpo aunque es especialmente
abundante en la arteria aorta, en los elementos de sostén
del ojo y en los huesos.

Las personas afectadas esta patología poseen poca
cantidad de fibrilina o ésta es de escasa
calidad.

Una alteración de esta proteína
provocará una destrucción del ensamblaje de las
microfibrillas normales y la producción de fibras
elásticas anormales.

Se piensa que la fibrilina normal actúa
inhibiendo la formación de huesos largos y las fibras
elásticas son las responsables, mediante su
tensión, de controlar dicho crecimiento. Por tanto, al
existir alteraciones en estas estructuras se produce un aumento
exagerado de los huesos.

No todas las personas experimentan las mismas
manifestaciones clínicas o con la misma severidad, esto se
conoce como expresión variable; lo que implica que el gen
defectuoso produzca diferentes mutaciones y, por consiguiente,
variaciones en los cuadros clínicos.

Manifestaciones
clínicas

Los síntomas pueden evidenciarse desde el
nacimiento o manifestarse en la vida adulta.

Al encontrarse el tejido conectivo en todas las partes
del organismo, las manifestaciones de la enfermedad pueden ser
muy diversas, pero los órganos o sistemas afectados
más importantes son:

• El esqueleto:

· Personas muy altas y delgadas.

· Articulaciones muy flexibles (hipermotilidad
articular).

· Extremidades más largas de lo normal
(dolicostenomelia) en relación con el torso.

· Dedos largos, como de araña
(aranodactilia).

· Cara fina y delgada.

· Dientes apiñados al estar el paladar
arqueado (paladar ojival).

· Mandíbula pequeña
(micrognatia).

· El esternón puede sobresalir
(tórax en quilla o pectum carinatum) o estar hundido
(tórax en embudo o pectum excavatum).

· Curvatura anormal de la columna
(escoliosis).

· Pies planos.

• El corazón y los vasos sanguíneos: las
  alteraciones en estas estructuras son las principales causas
  de mortalidad de estas personas.

Una de las más importantes es la
dilatación de la raíz de la aorta,
pudiéndose incluso producir un aneurisma aórtico
disecante.

También pueden aparecer problemas a nivel de las
válvulas del corazón: insuficiencia aórtica
o prolapso valvular mitral.

• Los ojos: son los problemas más
  comunes:

· Miopía.

· Glaucoma a una edad joven.

· Cataratas.

· Dislocación del cristalino (ectopia
lentis).

· Desprendimiento de retina.

• Otras alteraciones: neumotórax, hernias
  inguinales, estrías en la piel, etc.

Hay que insistir en la gran variabilidad de las
manifestaciones y los diferentes grados de gravedad de
éstas. Se puede, incluso, producir muerte súbita en
una persona que desconozca que padece la enfermedad.

Ilustración 3 MANIFESTACIONES
FÍSICAS DEL SINDROME DE MARFAN.

Diagnóstico

El diagnóstico preciso muchas veces es complejo y
se basa en criterios establecidos durante el Congreso
Internacional sobre Enfermedades Genéticas (Berlín,
1.986) y posteriormente revisado por un grupo de expertos en
Gante (1.996).

Tabla 1. Criterios mayores y menores para el
diagnóstico de síndrome de Marfan. El
diagnóstico requiere la presencia de un criterio mayor que
comprometa al menos dos sistemas y un tercer sistema involucrado.
Para un miembro de la familia, el diagnóstico
requerirá la existencia de un criterio mayor de la
historia familiar y uno mayor en un sistema y un segundo sistema
involucrado.

La afectación de múltiples órganos
y sistemas y la inexistencia de una prueba única para el
diagnóstico requieren un acercamiento multidisciplinario
coordinado que incluye al médico de atención
primaria, oftalmólogo, cardiólogo,
traumatólogo, radiólogo y genetista.

Para conseguir un diagnóstico, siempre se
realizarán inicialmente las siguientes pruebas:

– Electrocardiograma.

– Ecocardiograma: en todos los estudios se
realizará una valoración detallada de la
anatomía aórtica y se relacionarán sus
dimensiones con la superficie corporal.

– Estudio ocular con lámpara de hendidura por un
oftalmólogo.

– Exploración del sistema
musculoesquelético.

– Historia médica y familiar
detallada.

Esta serie de pasos son muy importantes, no solo para
llegar al diagnóstico sino para detectar problemas que
requieren un control inmediato o tratamiento a largo
plazo.

En algunos pacientes se pueden realizar pruebas
genéticas para descartar o confirmar el
diagnóstico, principalmente en las familias con varios
miembros afectados.

Ciertos casos requerirán además pruebas
analíticas especiales, como un estudio de
aminoácidos o pruebas de imagen específicas para el
estudio de la columna lumbar o de la aorta torácica y
abdominal (RMN o TAC).

Diagnóstico
diferencial

El diagnóstico diferencial se debe realizar con
otras enfermedades genéticas que comprometen el tejido
conectivo y enfermedades metabólicas que presentan algunos
hallazgos clínicos semejantes pero presentados en forma
aislada. (Véase Tabla 2)

Por ejemplo:

– La homocistinuria tiene manifestaciones oculares y
esqueléticas similares, pero la prueba del nitroprusiato
urinario es positiva.

– La aranodactilia contractural congénita
comparte las manifestaciones esqueléticas pero los ojos y
la aorta son normales.

– En el prolapso de la válvula mitral familiar
existe también escoliosis y deformidades torácicas
pero los ojos y la raíz aórtica son
normales.

Tratamiento y
seguimiento

No existe, en la actualidad, un tratamiento curativo
integral pero cada uno de los trastornos que conlleva esta
patología puede ser tratado de forma individual por el
especialista correspondiente.

Las personas que padecen síndrome de Marfan
deben:

– Hacerse revisiones médicas periódicas:
puede ser necesario realizar estudios como radiografías de
tórax y una ecocardiografía por lo menos una vez
por año. Hay que vigilar estrechamente la aparición
de desprendimiento de retina.

– Seguir un tratamiento personalizado: como el
síndrome de Marfan afecta a las personas de manera
diferente, se necesitan diferentes tipos de
tratamientos:

· Algunos pacientes pueden no necesitar
tratamiento alguno.

· Otros pueden precisar betabloqueantes: para
reducir la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y
así retrasar o evitar la dilatación
aórtica.

· En algunos casos, si se forma un aneurisma en
la aorta o existe algún problema con las válvulas
aórtica o mitral sería necesaria una
intervención quirúrgica para colocar una
prótesis en la aorta o en las válvulas
cardiacas.

– Tener precauciones mínimas: hay que advertir a
los pacientes sobre los riesgos del estrés físico o
emocional intenso, por lo que deben evitar el ejercicio intenso y
los deportes de contacto.

Además, el embarazo también supone un
riesgo y se debe consultar al médico y a un asesor
genético antes de quedar embarazada.

– Ser partidarios de fisioterapia: muy útil en
los casos de curvatura anormal de la columna espinal que puede
surgir en este síndrome.

– Recibir orientación
psicológica.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones se encuentran:

– Regurgitación aórtica.

– Ruptura aórtica.

– Endocarditis bacteriana.

– Aneurisma aórtico disecante: es la
complicación más grave y la principal causa de
mortalidad.

– Agrandamiento de la base de la aorta.

– Insuficiencia cardiaca.

– Prolapso de la válvula mitral.

– Escoliosis.

– Problemas de visión: como la
ambliopía.

– Ectasia dural.

– Hernias.

– Neumotórax.

Pronóstico

En el pasado, las complicaciones cardiovasculares
reducían la expectativa de vida en un 30-40%.

Actualmente, la supervivencia ha mejorado y en los
últimos 20 años gracias al diagnóstico
precoz, el tratamiento, el seguimiento continuado y, sobre todo,
la cirugía preventiva de la aorta, se ha conseguido que la
esperanza de vida de los enfermos de Marfan con un manejo
médico apropiado haya pasado de los 45 a los 72
años.

PREVENCIÓN

En la actualidad no existe una manera eficaz y segura de
prevenir esta enfermedad.

Embarazo y
síndrome de Marfan

Las mujeres afectadas que están embarazadas son
de alto riesgo obstétrico.

Dos consideraciones especiales han de tenerse en cuenta
respecto a esta patología y al embarazo: por un lado, el
síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria y, por
otro, las mujeres afectadas corren mayor riesgo de desarrollar
disección de aorta durante el mismo; por lo que se debe
informar a la mujer de ambos riesgos.

Además, el tipo de parto, vaginal o
cesárea, debe individualizarse, aunque si no existe
dilatación de la aorta puede considerarse el parto
vaginal; siendo importante disminuir el estrés del parto
mediante el uso de anestesia epidural e intentando acortar la
segunda fase del expulsivo.

Conclusión

El síndrome de Marfan es una enfermedad
sistémica del tejido conectivo, que afecta
fundamentalmente al esqueleto, sistema cardiovascular y ocular, y
que conlleva un abordaje multidisciplinario dado la
afectación multiorgánica.

Presenta una herencia autonómica dominante aunque
en un 30% de los casos aparece por mutación
espontánea en individuos sin antecedentes
familiares.

La evaluación diagnóstica es
inevitablemente compleja debido a la alta variabilidad de
presentación de los individuos afectados, la dependencia
de la edad en muchas de las manifestaciones, ausencia de gold
standards y el amplio diagnóstico diferencial.

Este artículo pretende facilitar una correcta y
precoz identificación del síndrome de Marfan y
así mejorar el pronóstico de los
pacientes.

Bibliografía

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Autor:

Percy Zapata Mendo