El cerebro contiene miles de millones de células
que se interconectan para formar una compleja red de
comunicación. Contiene diferentes tipos de células,
siendo las más importantes las neuronas; su
organización en el cerebro y la comunicación entre
ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva
y la toma de conciencia. Hay otro tipo de células llamadas
glía, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas,
protegiéndolas contra la infección, las toxinas y
los traumas. Las glías forman la barrera sanguínea
cerebral entre los vasos sanguíneos y la sustancia del
cerebro.
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se produce
cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una
parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo en
el cerebro. Las células cerebrales, cuando dejan de
recibir oxígeno o nutrientes de la sangre (isquemia),
mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la muerte
de las células cerebrales, que son sustituidas por una
cavidad llena de fluido. No todas las células del
territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte
que están en "riesgo de morir", y con el tratamiento
adecuado pueden salvarse. La evolución dependerá de
la intensidad y localización de la isquemia y de la
capacidad del cerebro para recuperarse.
Existen dos formas de ACVA:
Accidente Cerebral Isquémico: cuando hay un
bloqueo de un vaso sanguíneo que suministra sangre al
cerebro. Constituyen el 80% de los casos.
Accidente Cerebral Hemorrágico: cuando se rompe
un vaso sanguíneo en el cerebro.
Existe un cuadro que comienza exactamente igual que el
accidente cerebrovascular, pero luego se resuelve sin dejar
síntomas o déficit importante, es el llamado
"Ataque Isquémico Transitorio" y es una aviso de que la
persona está sometida a riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular grave.
Causas
1.1.- Accidente Cerebral
Isquémico
La causa más frecuente son los coágulos de
sangre. Cuando los coágulos de sangre se forman en un
lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una
lesión que interfiere con el flujo normal de la sangre.
Según avanza la edad, son más frecuentes los
problemas de coagulación.
Los coágulos ocasionan isquemia e infarto de dos
maneras diferentes:
Un coágulo en alguna parte del cuerpo se
traslada a través de los vasos sanguíneos
quedando atrapado en una arteria cerebral; el coágulo
libre se denomina émbolo: accidente cerebrovascular
embolico.Se forma un coágulo de sangre en una de las
arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta
que aumenta lo suficiente de tamaño como para bloquear
el flujo de sangre al cerebro: accidente cerebrovascular
trombótico.
Otro mecanismo por el cual se puede ocasionar un
accidente cerebrovascular isquémico es por estrechamiento
de una arteria pequeña o grande (estenosis) por
acumulación de placa (mezcla de sustancias grasas, como el
colesterol y otros lípidos). La forma más
común es la Arterioesclerosis, en la que se
acumulan depósitos de placa a lo largo de las paredes
interiores de las arterias medianas y grandes. Este acumulo
provoca un aumento del espesor, endurecimiento y pérdida
de elasticidad, con reducción en el flujo
sanguíneo.
1.2.- Accidente cerebral
hemorrágico
Las neuronas, en condiciones normales, no entran en
contacto con la sangre, ya que la separa una estructura llamada
glía que forma una barrera que rodea a los vasos
sanguíneos y capilares para controlar qué elementos
de la sangre pueden pasar.
Cuando se rompe una arteria en el cerebro, no
sólo se altera el suministro de sangre, sino el equilibrio
químico necesario que requieren las neuronas para
funcionar correctamente.
La hemorragia puede ocurrir de varias formas:
Aneurisma sangrante: hay un lugar
débil en la pared arterial que se dilata o se hincha
bajo una presión arterial elevada, pudiendo romperse y
derramar sangre en el espacio que rodea a las células
cerebrales.Rotura de la pared arterial: Si hay una placa
incrustada en la pared arterial, esta pierde su elasticidad,
volviéndose quebradiza y con tendencia a romperse en
el caso de hipertensión.Malformación arteriovenosa:
conglomerado de vasos sanguíneos y capilares
defectuosos que tienen las paredes delgadas y con tendencia a
romperse.Lesiones en la cabeza y el cuello: pueden
ocasionar hemorragias, tensión en las arterias
vertebrales y carótidas, conduciendo posiblemente a un
accidente cerebrovascular isquémico.
Factores de
riesgo
Hay algunas personas con mayor riesgo de sufrir un
ACVA:
2.1.- Factores de riesgo no
modificables
Edad. Aunque se puede dar en cualquier grupo de
edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada
década por encima de los 55 años, el riesgo de
accidente cerebrovascular se duplica y el 65% se da en mayores de
65 años.
Género. Los hombres tienen mayor riesgo de
sufrir un ACVA, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que
por lo general son más mayores cuando le
ocurren.
Raza. El medioambiente y el estilo de vida son
factores que desempeñan un papel importante en el riesgo
de accidente cerebrovascular.
Historial de antecedentes familiares de accidentes
cerebrovasculares. Los miembros de una familia pudieran tener
una tendencia genética a factores de riesgo del accidente
cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a
la hipertensión o a la diabetes. La influencia de un
estilo de vida común entre los miembros de la familia
pudiera contribuir también al accidente cerebrovascular
familiar.
2.2.- Factores de riesgo
modificables
Tensión arterial. La hipertensión
arterial es el factor de riesgo más poderoso que existe;
el hipertenso tiene de 4 a 5 veces más probabilidad de
padecer un ACVA que el normotenso. La HTA representa la primera
causa de complicación cerebrovascular, de forma que el 50%
de los pacientes que hacen un ACVA son hipertensos, y un 20% de
los hipertensos severos desarrollan un ACVA. La
hipertensión como factor de riesgo, disminuye su
importancia a medida que aumenta la edad, por lo que otros
factores adicionales desempeñan un papel más
importante en el riesgo de ACVA en las personas de mayor
edad.
Enfermedad cardiaca. Fundamentalmente la
fibrilación auricular, en la que se produce un flujo
irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de
coágulos que se pueden trasladar al cerebro. El riesgo
aumenta considerablemente con la edad. También las
malformaciones de las válvulas del corazón suponen
un mayor riesgo. Existe una malformación del
corazón, llamada Foramen Ovale (abertura que comunica las
dos aurículas) que supone un mayor riesgo.
Tabaco. Es el factor de riesgo modificable
más potente. El consumo de cigarrillo casi duplica la
probabilidad de padecer un ACVA, independientemente de otros
factores de riesgo. El riesgo relativo de accidentes
cerebrovasculares disminuye inmediatamente después de
dejar de fumar, observándose una reducción
importante del riesgo después de 2 a 4 años. El
consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta
los niveles de factores de coagulación de loa
sangre.
Niveles de colesterol. El colesterol es una
sustancia vital para nuestro organismo ya que contribuye a la
producción de hormonas y de vitamina D, además de
ser un componente integral de las membranas celulares. La
producción natural de colesterol por parte del
hígado no supone un factor de riesgo, pero el proveniente
de una dieta con elevados niveles de colesterol sí. Los
alimentos con elevado contenido en grasas saturadas y colesterol
pueden aumentar los niveles de colesterol total de manera
alarmante, contribuyendo al riesgo de Arterioesclerosis y el
aumento de espesor de las arterias. El colesterol no es soluble
en agua (es una grasa) y, por tanto, tampoco en la sangre y para
poder trasladarse por ella necesita estar cubierta por una capa
de proteína: lipoproteína.
Tenemos dos clases de colesterol: bueno
o lipoproteína de alta densidad (HDL) y
malo o lipoproteína de baja densidad
(LDL). La mayor parte del colesterol en el cuerpo está en
forma de lipoproteína de baja densidad o LDL o "colesterol
malo", que circulan a través de la corriente
sanguínea recogiendo el exceso de colesterol y depositando
el colesterol donde se necesita (por ejemplo, para la
producción y mantenimiento de membranas celulares). Pero
cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el
cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja
densidad y se acumula a lo largo del interior de las paredes
arteriales. Esta acumulación se convierte en placa
conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Los niveles de LDL
deben ser inferiores a 130mg/ml. Unos valores por encima de 160
ponen a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque al
corazón o un ACVA. La forma HDL contribuye a la
prevención de los ACVA, ya que en vez de depositar el
colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al
hígado para descargarlo y este elimina el exceso a
través de los riñones. Son deseables valores
superiores a 35 mg/ml. Una dieta saludable y la práctica
de ejercicio son las mejores medidas para reducir los niveles de
colesterol.
Diabetes. Los diabéticos tienen tres veces
más riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto
más elevado entre los cincuenta y los sesenta años,
disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la
prevalencia de hipertensión es un 40% más elevada
en la población diabética. Es fundamental un buen
control del azúcar y de la tensión
arterial.
Consumo excesivo de alcohol. Normalmente, un
consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la
presión sanguínea, pero diferentes estudios
demuestran que el consumo moderado tiene una influencia
protectora contra el accidente cerebrovascular isquémico,
probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de
coagulación de las plaquetas de la sangre. El consumo de
cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote
una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de
manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de
plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico.
Consumo de drogas. La cocaína puede actuar
sobre otros factores de riesgo como la hipertensión, la
enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también
reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30%,
conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al
corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco
que puede conducir a la formación de coágulos de
sangre.
Otras drogas como las anfetaminas, la heroína y
los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo de sufrir un
ACVA, ya que pueden hacer que los vasos sanguíneos se
estrechen y aumente la presión de la sangre.
2.3.- Factores de riesgo relacionados
con las mujeres
El embarazo y el parto pueden poner a la mujer en un
mayor riesgo de padecer un ACVA, aunque en las mujeres
jóvenes el riesgo es pequeño.
Igual que durante el embarazo y el parto, los cambios
hormonales al final de los años reproductivos pueden
aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. La terapia de
sustitución hormonal puede reducir algunos de los efectos
de la menopausia y disminuir el riesgo de accidente
cerebrovascular. El mecanismo mediante el cual el
estrógeno puede resultar beneficioso para las mujeres
posmenopáusicas podría ser su papel en el control
del colesterol. Diversos estudios han demostrado que el
estrógeno aumenta los niveles de la lipoproteína de
alta densidad (colesterol bueno), y reduce los niveles de la
lipoproteína de baja densidad (colesterol
malo).
Síntomas
Los síntomas aparecen de manera repentina y se
dan más de un síntoma al mismo tiempo, por lo que
puede distinguirse fácilmente de un mareo o de un dolor de
cabeza.
Los síntomas más característicos
son:
Entumecimiento o debilidad repentina, sobre todo de
una parte del cuerpo.Confusión repentina o problemas con el habla
o la comprensión.Problemas repentinos con la vista en uno o en ambos
ojos.Problemas repentinos para andar, mareos o
pérdida de equilibrio o
coordinación.Dolor de cabeza repentino, severo, sin causa
conocida.Ante cualquiera de estos síntomas, no espere,
acuda a urgencias.
Incapacidades resultantes
Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un
accidente cerebrovascular son:
Parálisis. Es muy frecuente que se
produzca parálisis en un lado del cuerpo, llamada
hemiplejia. También se puede producir debilidad de un lado
del cuerpo, llamada hemiparesia. La parálisis o debilidad
puede afectar sólo a la cara, una extremidad o puede
afectar a todo un lado del cuerpo. El lado que se afecta es el
contrario al hemisferio cerebral que ha sufrido el accidente. El
déficit motor puede ser consecuencia del daño a la
corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o en
las partes inferiores del cerebro, como el cerebelo, que controla
el equilibrio y la coordinación.
Déficit cognitivo. Se pueden producir
problemas de raciocinio, conciencia, atención, juicio y
memoria. Puede no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un
lado de su campo visual (hemineglicencia) y no es consciente de
su déficit. Puede estar inconsciente de lo que le rodea o
puede no tener conciencia de déficit mental resultante del
ACVA.
Déficit del lenguaje. Problemas para
comprender o producir el lenguaje (afasia) o construir frases
(disartria). Suelen ser consecuencia de daño a los
lóbulos temporales y parietales del cerebro.
Déficit emocional. Puede haber problemas
para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en
determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la
depresión, que puede dificultar la recuperación y
la rehabilitación e, incluso, conducir al
suicidio.
Dolor. Se puede dar un tipo de dolor llamado
central, debido al daño en un área del cerebro
llamada tálamo. Es una mezcla de sensaciones, como calor y
frío, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad, punzadas
agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir
este dolor.
Diagnóstico
Los médicos disponen de diferentes herramientas
para diagnosticar la causa de un ACVA con exactitud y
rapidez.
Los pasos son los siguientes:
Examen neurológico
Análisis de sangre.
Electrocardiograma.
Tomografía computarizada. Se crean una
serie de imágenes transversales de la cabeza y del
cerebro y es la técnica preferida para el
diagnóstico. Descarta rápidamente una
hemorragia, puede mostrar un tumor e incluso puede presentar
evidencia de un infarto precoz. Si el ACVA es ocasionado por
una hemorragia, puede mostrar pruebas casi inmediatamente
después de que aparezcan los
síntomas.Resonancia magnética: utiliza campos
magnéticos para detectar cambios en el tejido
cerebral. Con esta técnica se pueden detectar mejor
los pequeños infartos inmediatamente después de
la aparición del accidente cerebrovascular. El
inconveniente es la escasez de aparatos (no está
disponible en todos los hospitales) y su coste. Tampoco es
fiable para determinar si el paciente está sufriendo
una hemorragia; debido a que conlleva más tiempo para
realizar la prueba que la tomografía, no debe
utilizarse si retrasa el tratamiento.
Otras:
Angiografía de Resonancia
Magnética.Resonancia Magnética
Funcional.Ultrasonido Doppler. Se envían al
cuello ondas sonoras, los ecos rebotan de la sangre en
movimiento y del tejido en la arteria y pueden convertirse en
una imagen. Es un método rápido, indoloro,
libre de riesgo y relativamente poco costoso, pero no es tan
exacto como la arteriografíaArteriografía. Es una
radiografía de la arteria carótida tomada
cuando se inyecta en la arteria un tinte especial. Este
procedimiento lleva su propio pequeño riesgo de
ocasionar un accidente cerebrovascular y es costoso de
realizar. Es la mejor manera de medir la estenosis de las
arterias carótidas.Se utilizan diferentes escalas para valorar el
daño neurológico, pidiéndole que
responda a diferentes preguntas y realice diferentes pruebas
físicas y mentales.
Pronóstico
Hasta hace poco tiempo, la medicina ha podido hacer muy
poco por las personas afectadas, pero la evolución ha sido
muy rápida y se desarrollan cada día nuevas y
mejoras terapias, de tal manera que, si ha habido un tratamiento
precoz, las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular
agudo (ACVA) pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy
poca. En resumen, cada día son mejores las expectativas de
vida para los afectados y la medicina avanza a pasos
agigantados,
Factores de mal pronóstico
Incontinencia vesical y/o intestinal
Afectación importante de medio lado del
cuerpo
Déficit de percepción
Alteraciones cognitivas graves
ACVA previo
Problemas médicos complejos asociados
Afasia global
Tratamiento
La terapia que reciba el paciente dependerá de la
etapa de la enfermedad. Normalmente hay tres etapas en el
tratamiento:
Prevención del accidente
cerebrovascular
Terapia inmediata.
Rehabilitación
En este apartado nos ocuparemos del tratamiento
inmediato.
Tratamiento medicamentoso: Los
fármacos más comúnmente utilizados
son:Agentes
antitrombóticos (agentes contra las plaquetas y
anticoagulantes)Agentes
trombolíticos.Neuroprotectores
Agentes antitrombóticos.
Evitan la formación de coágulos de sangre
reduciendo la actividad de las plaquetas, que son las
células sanguíneas que contribuyen a la propiedad
coagulante de la sangre. Los agentes antitrombóticos son
utilizados normalmente con fines de prevención.
Los agentes más utilizados
son:
Aspirina.
Clopidogrel.
Ticlopidina.
Los anticoagulantes reducen la propiedad
de coagulación de la sangre y los más utilizados
son la warfarina y la heparina.
Agentes trombolíticos. Se
utilizan para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo
mientras éste se está produciendo. Disuelven el
coágulo que está bloqueando el flujo de sangre al
cerebro. Sólo deben utilizarse después de una
evaluación cuidadosa del paciente.
Neuroprotectores. Protegen al cerebro
contra una lesión secundaria ocasionada por un ACVA. Hay
diferentes tipos: antagonistas del calcio, como la nimodipina,
los antioxidantes, los inhibidores de la apoptosis,
etc.
Cirugía. Se puede utilizar
como prevención, tratamiento de un accidente agudo o
para reparar el daño vascular. Los dos tipos
fundamentales son:
Endarterectomía carótida:
se eliminan depósitos grasos del interior de una arteria
carótida, que son las principales proveedoras de sangre al
cerebro.
Derivación extra craneal
/intracraneal. Se restaura el flujo sanguíneo a una zona
del cerebro privada de sangre mediante la derivación de
una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido
cerebral afectada. No es una técnica muy utilizada por su
dudosa utilidad.
Clipping.
Técnica de bucle
desmontable.
Medidas
Preventivas
Las medidas para prevenir un primer accidente o evitar
accidentes recurrentes se basan en el tratamiento de los
factores de riesgo:
Hipertensión arterial.
Fibrilación auricular.
Diabetes.
Prevenir la formación generalizada de
coágulos, independientemente si hay factores de
riesgo.
Rehabilitación
El objetivo de la rehabilitación es ayudar a la
persona a superar la incapacidades que resultan del daño
producido por el accidente cerebrovascular. La
rehabilitación consiste principalmente en:
Terapia física: Técnicas
para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura,
etc. mediante ejercicios y manipulación física del
paciente para restaurar el movimiento, el equilibrio y la
coordinación.
Terapia ocupacional: Técnicas
para volver a aprender a comer, beber, vestirse, bañarse,
leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir que la persona vuelva
a ser independiente o alcanzar el mayor grado de autonomía
posible.
Terapia del habla: Los problemas del
habla se dan cuando se produce daño cerebral en los
centros del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran
capacidad de cambio, otras áreas pueden adaptarse para
asumir las funciones perdidas. Se utiliza en los pacientes que no
tienen déficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen
problemas para comprender las palabras habladas o escritas o
problemas para formar frases. Se intenta mejorar las destrezas
del lenguaje, encontrar otras formas posibles de
comunicación y adquirir otras aptitudes para hacer frente
a la frustración que supone no ser capaz de comunicarse
plenamente.
Terapia
psicológica/psiquiátrica: Ayuda sobre
problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de
depresión y ansiedad son habituales tras un episodio de
ACVA. En ocasiones también es beneficioso que los
familiares del paciente reciban ayuda psicológica para
hacer frente al padecimiento
Autor:
Percy Zapata Mendo