- Resumen
- Introducción
- Material y método
- Resultados
- Discusión
- Conclusiones
- Referencias
bibliográficas - Anexo
Resumen
Las
intoxicaciones exógenas constituyen un importante problema
de salud a nivel mundial y en cuba , por lo cual se realizo
un estudio de carácter descriptivo, longitudinal y
retrospectivo sobre un universo de 265 pacientes, con el
objetivo general de determinar el comportamiento de
la morbilidad y mortalidad por intoxicaciones
exógenas en el HGD "Comandante Pinares" en los
años 2009-2010 y de forma particular Identificar la
distribución de la casuística estudiada
según las variables de edad y sexo, el tipo de
toxico empleado, la influencia de la voluntariedad, la
incidencia según municipios, y por último el
análisis de la mortalidad. Los datos fueron
obtenidos de la revisión de historias
clínicas y los libros de movimiento hospitalario de las
salas de observación y emergencia; así
también como los registros de fallecidos del departamento
de Medicina Legal del hospital.
Los datos
recogidos fueron asentados en una base de datos y se
procesaron para la conformación de tablas de
contingencias y gráficos. El sistema utilizado para
el análisis de los resultados fueron el estadígrafo
de Chi cuadrado de independencia y homogeneidad, empleando
un nivel de confianza de α= 0,05. Se
encontró como resultado un mayor número de casos
en los grupos de edades de 15 a 29 años, con mayor
preponderancia del sexo femenino, prevaleció la
motivación voluntaria en la edad adulta y la accidental en
la etapa pediátrica, los municipios con mayor tasa de
incidencia fueron San Cristóbal y Candelaria, la
mortalidad en el estudio realizado fue muy baja con solo 2 casos
que represento un 0,75 %.Palabras claves:
intoxicación, Intencionalidad,
Tóxico
Introducción
Las
intoxicaciones por medicamentos, drogas de abuso y productos
domésticos o industriales, tienen una historia bastante
reciente, aunque existen notificaciones de intoxicaciones o
envenenamientos desde hace miles de años. No es hasta la
década de los años 50 del siglo pasado donde se
comienzan a reconocer las intoxicaciones agudas como un problema
inherente a las urgencias médicas.Desde el punto de vista
cronológico existen varios acontecimientos que guardan
relación con el nacimiento de la toxicología
clínica. En 1952, la American Academy of Pediatrics
organizó el Accident Prevention Committee con el
propósito de determinar los accidentes en los niños
y encontraron que el 50 % de los casos estaban relacionados con
tóxicos. En 1953 apareció el primer centro de
información toxicología en Chicago, y así
sucesivamente se desarrollaron en los Estados Unidos alrededor de
un centenar de instituciones y organizaciones que mejoraron la
asistencia al intoxicado. De la misma forma se crearon servicios
de atención a este tipo de pacientes en diferentes
hospitales, que han mejorado su asistencia en los últimos
años. En nuestro país existen dos centros de
información toxicológica; uno de ellos es el Centro
Nacional de Toxicología en Ciudad de La Habana, y el otro
radica en la ciudad de Santiago de Cuba. Ambos desarrollan planes
asistenciales, docentes y de investigación.
1Se
denomina tóxico a cualquier sustancia que al entrar en
contacto con el organismo produce, a través de una
acción química, un efecto perjudicial. Este amplio
concepto está, como ya señalara Paracelso hace
más de cuatro siglos, íntimamente unido al de
dosis, de modo que prácticamente todas las sustancias
pueden ser tóxicas a una dosis determinada e inocuas a
otra. Los signos y síntomas resultantes de la
acción de un tóxico constituyen una
intoxicación, y a la ciencia que estudia el
diagnóstico y el tratamiento de las intoxicaciones en el
hombre se la denomina toxicología
clínica.
2 El término intoxicación
se refiere a los efectos adversos producidos por el contacto con
ciertas sustancias químicas, medicamentos u otros
genobióticos y que están supeditados a la dosis.
Citando a Paracelso, la dosis hace al veneno. En una cantidad
excesiva, las sustancias que suelen ser innocuas, como el
oxígeno y el agua, pueden ser tóxicas. Por el
contrario, a dosis pequeñas, las sustancias que se
consideran normalmente tóxicas, como el arsénico y
el cianuro, pueden consumirse sin efectos nocivos. Sin embargo,
tanto las respuestas como la disposición a determinada
dosis son muy variables. Una parte de estas variaciones es de
tipo genético y otra es adquirida por inducción o
inhibición enzimática o por
tolerancia.
La
intoxicación puede ser local (p. ej., piel, ojos o
pulmones) o generalizada, según las propiedades
físicas y químicas de la sustancia tóxica,
su mecanismo de acción y la vía del contacto. La
gravedad de la intoxicación y su reversibilidad
también están supeditadas a la reserva funcional de
cada órgano o persona, que a su vez depende de la edad y
la presencia de enfermedades preexistentes. En Estados Unidos,
las intoxicaciones medicamentosas tienen una frecuencia
aproximada de cinco millones de casos cada año. La mayor
parte corresponde a intoxicaciones agudas, accidentales, con una
sola sustancia, ocurre en el hogar, produce efectos
mínimos o nulos y se produce en niños menores de
seis años de edad. Los medicamentos constituyen la causa
en casi 47% de las intoxicaciones leves y en 84% de las
intoxicaciones fatales. Las intoxicaciones accidentales son
consecuencia del empleo incorrecto de las sustancias
químicas en el trabajo o la recreación; errores en
las etiquetas de los productos; errores al leer las etiquetas;
errores al identificar una sustancia química sin etiqueta;
automedicación sin información; y errores que
cometen las enfermeras, padres, farmacéuticos,
médicos o ancianos en la dosificación. Excluyendo
al uso recreativo del etanol, el intento de suicidio constituye
la razón más frecuente de la intoxicación
intencional.
También puede haber intoxicaciones
accidentales al utilizar intencionalmente drogas
psicotrópicas (abuso) o ingerir una dosis excesiva de un
medicamento (uso incorrecto). Cerca de 5% de las intoxicaciones
medicamentosas requiere de hospitalización. Estos
accidentes corresponden de 5 a 10% de los transportes en
ambulancia, consultas en urgencias e ingresos a la unidad de
cuidados intensivos. Hasta 30% de las hospitalizaciones
psiquiátricas corresponde a intentos de suicidio por
sobredosis. En general, la tasa de mortalidad es reducida: 0.4%
de las intoxicaciones. Sin embargo, es mucho mayor (de 1 a 2%) en
los pacientes hospitalizados con una sobredosis no accidental
(suicida), que constituye la causa en la mayor parte de las
intoxicaciones graves.
El
paracetamol es el medicamento más utilizado en las
intoxicaciones fatales. En general, el monóxido de carbono
constituye la principal causa de mortalidad por
intoxicación, pero esto no se refleja en las
estadísticas de los hospitales o centros para tratar
intoxicaciones puesto que los pacientes con este tipo de
intoxicación suelen haber fallecido cuando se descubren y
son enviados directamente al médico forense. 3 En todo el
mundo se han identificado más de 13 millones de sustancias
químicas naturales o sintéticas, de las cuales
menos de 3.000 causan más del 95% de las intoxicaciones
accidentales o voluntarias. Para el tratamiento de una
intoxicación resulta fundamental sospechar e identificar
los casos de intoxicación reales y valorar la posible
toxicidad de la sustancia responsable, ya que el tratamiento es
meramente de sostén a no ser que se diagnostique un
complejo de síntomas tóxicos específico. Se
debe plantear la intoxicación dentro del
diagnóstico diferencial de cualquier síntoma o
signo inexplicado, sobre todo en niños menores de 5
años y adultos jóvenes. La intoxicación
puede obedecer a un intento de suicidio en personas
deprimidas.
Otro
grupo de pacientes de riesgo son los ancianos (combinaciones de
medicamentos), los pacientes hospitalizados (errores
terapéuticos), los trabajadores que están en
contacto con sustancias químicas tóxicas y las
personas expuestas a la contaminación ambiental. Se debe
realizar una historia clínica adecuada. Hay que buscar en
el paciente (sobre todo si está inconsciente) y en el
entorno restos de medicamentos (recipientes con identificaciones
impresas) o indicios de consumo de las mismas (marcas de
pinchazos) y alcohol o evidencia de su ingesta. Con frecuencia el
tipo y la velocidad de inicio del cuadro clínico permiten
confirmar o descartar una posible intoxicación. Se deben
obtener muestras de orina y sangre lo antes posible.En Estados
Unidos, Europa y parte de Asia y América del Sur se puede
obtener información acerca de los tóxicos
industriales y caseros en centros de control toxicológico.
Se aconseja consultar con estos centros, ya que los ingredientes,
las medidas de primeros auxilios y los antídotos que
figuran en los envases pueden estar desfasados o resultar
inadecuados o puede haber cambiado el contenido del envase o
haber sido manipulado. Se puede conseguir el número de
teléfono del centro más próximo en la
guía telefónica (en las primeras páginas,
junto con otros teléfonos de emergencia) o solicitarlo a
la telefonista. 4,5,6La toxicología clínica se
centra en enfermedades causadas por sustancias toxicas o que
tienen una asociación peculiar con las mismas, los
toxicólogos clínicos tratan a los pacientes
envenenados por drogas u otras sustancias químicas
y crean nuevas técnicas de diagnóstico
y tratamiento, el médico debe evaluar la posibilidad
de que los síntomas y signos se deban a sustancias
toxicas presentes en el medio o administradas como agentes
terapéuticos, muchos de los efectos adversos de las
drogas imitan a los de las enfermedades. El conocimiento de
los principios de toxicología es necesario para reconocer
y tratar estos problemas.7Ante esta vigente problemática
que reviste interés epidemiológico, clínico
y médico legal nos sentimos motivados a realizar el
siguiente trabajo, llamando así la atención a
la comunidad médica del hospital y a la provincia de la
importancia que tiene las intoxicaciones exógenas en
el cuadro de morbilidad y mortalidad en nuestra área de
salud.
Identificar la distribución de la casuística
estudiada según las variables de edad y
sexo.
Exponer
la distribución de la casuística según
tipo de toxico empleado.
Describir
la influencia de la intencionalidad en la morbilidad por
intoxicaciones exógenas.
Identificar en que municipio existe mayor incidencia de
casos de intoxicaciones
Determinar
la mortalidad por intoxicaciones exógenas en el periodo
estudiado.
Material y
método
El
estudio realizado tuvo un carácter
descriptivo, longitudinal y retrospectivo.La
población objeto de estudio está constituido
por 265 pacientes ingresados en el Hospital General
Docente "Comandante Pinares" con el diagnostico de
intoxicaciones exógenas desde enero del 2009 a
diciembre del 2010.La muestra coincide en el 100 % de los
casos declarados como población.Los datos fueron
obtenidos de la revisión de historias
clínicas y los libros de movimiento hospitalario de las
salas de observación y emergencia; así
también como los registros de fallecidos del departamento
de Medicina Legal del hospital.Los datos recogidos fueron
asentados en una base de datos y se procesaron para
la conformación de tablas de contingencias y
gráficos.El sistema utilizado para el
análisis de los resultados fueron el estadígrafo de
Chi cuadrado de independencia y homogeneidad, empleando un
nivel de confianza de α= 0,05.OPERACIÓN
DE VARIABLES.
Variable
Tipo
Operacionalización Escala
DescripciónEdad Cuantitativodiscreta
Grupo de edades
Resultados
TABLA 1. DISTRIBUCION SEGÚN
GRUPO DE EDADES Y SEXO. HGD "COMANDANTE
PINARES". AÑOS 2009-2010.
Fuente: Historias clínicas y
registros de movimiento hospitalario.Gl = 4
χ2 = 11,6 p =
0,0206 α = 0,05
Encabezado nuestro trabajo aparece la tabla
1, la cual resume la distribución de la casuística
según las variables de edad y sexo. Se aprecia que
el mayor número de casos se produjo en los grupos de
edades de 15 a 29 años con 132 casos para un
49,81 % del total, seguido del grupo de 30
a 44 años con 50 casos para un 18,87 %,
y el menor número de casos se ve en el
grupo de 60 años y más con 8 casos que represento
solamente un 3,02 %.En relación el sexo el
mayor número de casos que se produce fueron del sexo
femenino con 192 casos que represento un 72, 45 % del
total de paciente, y el sexo masculino con una menor
representación de tan solo 73 casos que represento el
27,53 % del total.
Al realizar el análisis
estadístico de la relación de estas dos
variables que se resume en el cuadro sinóptico,
empleando el estadígrafo de Chi cuadrado
nos dio un resultado altamente significativo.Fuente:
Historias Clínicas y registros de movimiento
hospitalario.El grafico 1. ilustra el comportamiento de las
intoxicaciones exógenas según el tipo de
tóxico empleado, donde se aprecia que la
modalidad de medicamentos represento la variante más
empleada con un 87,17 % del total, en segundo lugar lo
ocupan los hidrocarburos con 4, 53 %, le siguen
en orden de importancia el alcohol, los plaguicidas y
otros con 3,02%, 1,51% y 3,77%
respectivamente.
TABLA 2. INTOXICACIONES
EXOGENAS SEGÚN INTENCIONALIDAD. HGD "COMANDANTE
PINARES". AÑOS 2009-2010.
Fuente: Historias Clínicas y
registros de movimiento hospitalario.Gl = 4
χ2 = 121,26
p = 2,8684.10-25 α =0,05Al
analizar la variable intencionalidad se confecciono la tabla 2,
donde se evidencia que la motivación voluntaria ocupa el
primer lugar con 234 casos para un 88, 29 % del total de
265 pacientes, predominando en el grupo de edades de 15 a 29 con
131 casos que represento un 49,43 % , por otro lado la
accidentalidad tan solo mostro 31 casos que represento un
11, 71 % del total , con un predominio del grupo de edades
de 0 a 14 con 28 casos que represento 10,57% del
total de la casuística.Al realizar el
análisis estadístico de estos datos
utilizando el test de Chi cuadrado, encontramos altamente
significativo al correlacionar la variable de grupo
de edades con la intencionalidad.
TABLA 3. INTOXICACIONES SEGÚN
MORTALIDAD. HGD "COMANDANTE PINARES" AÑO
2009-2010.
Letalidad = No. de fallecidos
de una causa . 100
Total de casos de la causaFuente:
Historias Clínicas y Registros del Departamento de
Medicina LegalLa tabla 4 ilustra el tema de la letalidad donde de
un total de 265 casos atendidos se produjo una letalidad de solo
2 casos que represento un 0,75 por 100 del total
considerada baja y que habla de eficacia de servicio
médico prestado.
Discusión
En el
estudio realizado el mayor número de casos se
produjo en el grupo de edades de 15 a 29
años, debido a la falta de madurez para afrontar
diferentes situaciones de la vida diaria, lo cual coincide
con lo revisado en la literatura, donde se notifica que es
el grupo de edad que mayor número de intentos
suicidas reporta, por ser la etapa de la adolescencia donde se
desarrollan toda una serie de cambios para entrar en la etapa de
adultos y es la etapa de toma de decisiones importantes en la
vida de las personas.
12La
supremacía femenina en la incidencia y riesgo de las IA
coincide con lo reportado en todo el país al MINSAP, donde
a este sexo correspondió 59 % de los casos (Cuba.
Ministerio de Salud Pública. Sistema de Información
Estadística de Enfermedades de Declaración
Obligatoria. Ciudad de La Habana: 1995). Sin embargo, en trabajos
publicados por los Centros de Toxicología de Madrid,
España y Tennesee, Estados Unidos, no se observaron
diferencias entre ambos sexos,
13,14
mientras que en Brasil y Taiwan, los masculinos registran las
cifras superiores.
15,16
Por otra parte es conocido que la población femenina es
más dada a la automedicación, lo que se comprueba
en un estudio realizado sobre el consumo de psicofármacos,
por lo que inferimos sea un factor que determina la
aparición más frecuente de estos cuadros
tóxicos en la mujer (Centro Nacional de
Toxicología. Comportamiento consumo de
psicofármacos en población cubana. Ciudad de La
Habana, 1996).
En el
trabajo realizado se encontró que el tipo de toxico
predominante fueron los medicamentos y dentro de ellos tuvo
un lugar destacado los psicofármacos en orden de
frecuencia, el segundo lugar lo ocupó los
hidrocarburos, lo cual coincide en parte con lo reportado
en el libro de Farreras-Rozman que señala que se
dispone de los datos del Servicio de Información
Toxicológica de Madrid (Instituto Nacional de
Toxicología), que en el año 1997 recibió
78.622 consultas en relación con una intoxicación y
las intoxicaciones agudas más habituales fueron causadas
por medicamentos (39%), alcohol etílico (26%), productos
domésticos (11%) y otras drogas de abuso (10%). Los
fármacos implicados con mayor frecuencia eran las
benzodiacepinas (45%), los antidepresivos (10%) y los
analgésicos y antiinflamatorios (8%).2En el estudio se
encontró que la intoxicación exógena
voluntaria fue predominante con respecto a la
accidental, lo cual coincide con el trabajo realizado por
la Dr. Yusleny Sánchez Horta en el Hospital
Clínico Quirúrgico León Cuervo Rubio en el
período de enero 2006 a diciembre de 2008, donde
señalaba que la categoría voluntaria
predomina en relación a la accidental para un
66.3 %. 17 La temática realizada con respecto a la
accidentalidad predomino en edades 1 a 14 con 28 casos
para un 10,57% del total de pacientes, estudio que
coincidió con el realizado por el investigador Dr.
Garate O.N realizado en Chile titulado: Exposiciones a sustancias
tóxicas en el Servicio de Urgencia Infantil del Hospital
"Dr. Félix Bulnes Cerda" donde muestra que la
accidentalidad predomino en niños entre 1 y 10 años
con un 85% del total. 18En lo tocante a la mortalidad en el
estudio efectuado esta fue muy baja con solo 2 casos fallecidos y
una tasa de letalidad de 7,55 por 1000 casos. En
edades pediátricas el riesgo superior se encuentra en los
menores de 5 y en los adultos el riesgo aumenta al avanzar la
edad, con una mayor afectación del sexo femenino. Las
edades de mayor riesgo son a partir de 55 a en las mujeres y en
los hombres después de 75 años.
19
Conclusiones
Los tipos
de tóxicos más empleados fueron los
medicamentos seguidos de los hidrocarburos.
Se
encontró un predominio de la motivación
intencional de forma general y mayor relevancia de la
motivación accidental en la edad
pediátrica.
La tasa de
incidencia tuvo cifras de mayor relevancia en San
Cristóbal y Candelaria.
La
mortalidad en el estudio efectuado esta fue muy baja con solo dos
casos fallecidos.
Referencias
bibliográficas
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Chen-Chang yang. Jia-fen Wu. Epidemiologic data
1985-1993. lin Toxicol 1996: 34(6):651-63.
Anexo
FORMATO
PARA ENCUESTA DE COMPORTAMIENTO DE
MORBIMORTALIDA POR INTOXICACIONES
EXOGENA
No de Historia
Clínica: …..Tipo de
Toxico:………………………….
APP:…………………………Vía
de Administración:
…………………………………………………………………………………………..Síntomas
Clínicos:……………………………
Intencional: ……
Accidental:
……Hallazgos Analíticos:
………………………….
Letalidad: SI. …..
NO.
…..Hallazgos Anatomopatológicos:
…………………………
Enviado por:
Edwin Mamani Choque
Autor:
Renán Claros
Peñarrieta,
Luis Alberto Franco
Ramírez,
Carlos A. Salgado
Rodríguez,
David Marañón
Mendoza,
Edwin Mamani Choque.I Residente de
Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en
manejo de pie diabético con heberprot-P. Alumno ayudante
en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal¨
Artemisa. Cuba.
II Luis Alberto Franco Ramírez,
Medico General. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP.
¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba.IIIEspecialista de
primer Grado en Medicina Interna. Master en enfermedades
infecciosas. Diplomado en toxicología. Hospital General
Comandante Pinares (HGCP). ¨San Cristóbal.¨
Artemisa. Cuba. IV Residente de Primer Año de
Medicina General Integral. Alumno ayudante en Medicina Interna en
HGCP. ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba.
V Residente de Primer Año de
Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie
diabético con heberprot-P. Ozonoterapista. Alumno ayudante
en Pediatría en HGCP. ¨San Cristóbal ¨
Artemisa. Cuba.