Determinación de las variaciones en la ejecución presupuestaria de los hospitales

Resumen

En el presente trabajo se analiza el sistema de
presupuestación de los costos que se lleva a cabo hoy en
las instituciones de salud cubanas, sus principales limitaciones
y la posible solución de esta problemática con el
fin de lograr la presupuestaciòn por paciente que es quien
recibe el servicio de salud. Aunque la premisa es salvar vidas al
costo que sea necesario, si se logra la optimización de
los mismos estaríamos contribuyendo a la eficiencia en la
gestión hospitalaria.

Introducción

Cuba ha tenido que realizar grandes esfuerzos para
garantizar atención gratuita a toda la población,
los recursos que se requieren para mantener totalmente este
preciado servicio deben adquirirse en el mercado internacional,
cuyos costos se encarecen a cada instante, motivados por el
desarrollo tecnológico, la evolución de la medicina
y un elemento que no puede dejarse de considerar, los
obstáculos que impone el gobierno norteamericano, con su
absurdo bloqueo económico y financiero.

Es por esta razón que se requiere de un control
estricto de los recursos y un aprovechamiento al máximo de
las capacidades humanas y tecnológicas a la luz de lograr
la eficiencia en la gestión económica hospitalaria,
sin embargo el sistema de presupuestación de los costos,
factor que inicia el proceso de control de los recursos, que se
aplica hoy en las instituciones de salud cubanas resulta
insuficiente para las necesidades de planificación,
control y toma de decisiones, tan necesarias en cualquier esfera
de la producción o los servicios, toda vez que asumiendo
los comportamientos históricos, los niveles de actividad
de períodos anteriores y los posibles aumentos o
disminuciones en algunos indicadores es que se presupuesta la
actividad hospitalaria para el período siguiente, por
centros de costo, los que no se corresponden precisamente con
determinada patología.

DESARROLLO

Seguidamente se presenta un análisis del sistema
presupuestario que estipula el manual de costos hospitalarios y
que por ende tienen implementado en cada una de las instituciones
de salud cubana.

El Sistema de
presupuestación en las instituciones hospitalarias
cubanas

Posibilidades de los costos para la
planificación presupuestaria de los
hospitales.

Actualmente son utilizados en el proceso de
planificación del presupuesto hospitalario los gastos
unitarios, de los cuales sus normas son fijadas por los niveles
superiores como límites máximos a ejecutar; en base
a los análisis de las ejecuciones anteriores de la
actividad que se presupuesta y otras consideraciones que se
entienden tendrán incidencia en los anteproyectos de
presupuestos institucionales.

Sin embargo, existen dificultades en cuanto a los gastos
unitarios y a las normas que de ellos se derivan, por lo menos en
cuanto a la actividad hospitalaria; pues el grupo presupuestario
es realmente insuficiente para la normación de los gastos
de las instituciones, dado que solo contempla el perfil de
trabajo de las mismas.

Sobre el particular son de señalar los problemas
que tiene el Sistema Nacional de Salud con respecto a la
atipicidad de sus unidades hospitalarias; ya que producto del
desarrollo histórico de las mismas, existen diferencias
notables en cuanto a: instalaciones y equipamiento, cantidad y
clasificación de la fuerza de trabajo y al alcance de las
acciones de salud que brindan las mismas.

Si se considera la atipicidad de los hospitales y las
limitaciones de las normas de gastos unitarios para desagregar
cuantías del presupuesto por las actividades fundamentales
de las instituciones; en su conjugación puede apreciarse
la existencia de dificultades en el orden práctico, para
efectuar un adecuado control de la ejecución
presupuestaria y de su financiación.

De dichas dificultades pueden referirse entre otras, las
siguientes: (Cepero; 2008)

??No existen mecanismos o métodos que permitan la
desagregación de los gastos presupuestados, en base a las
principales actividades de la institución, o sea, las de:
hospitalización, urgencias, consulta externa y docencia;
así como no es posible la división de las
cuantías correspondientes a la hospitalización, por
los diferentes servicios y especialidades que la
componen.

??En las condiciones actuales, ni el Ministerio de
Salud, tienen posibilidad de plantear argumentos sólidos
en las discusiones con los órganos y organismos
financieros del país; con respecto a las normas unitarias
de gastos de las instituciones.

??La ejecución real de los hospitales pueden
oscilar por encima o por debajo del gasto medio grupal, en
dependencia de las diferencias que sustentan su categoría
dentro de un perfil de trabajo dado.

??No se logran identificar los costos por pacientes y
patologías, impidiendo realizar una presupuestación
acorde con el principal generador de costos ¨el
paciente¨.

Consideraciones
acerca de las deficiencias que tiene hoy el sistema de costeo y
presupuestación de las instituciones de salud
cubanas

De lo referido en el epígrafe anterior puede
inferirse, que en la medida en que se obtenga una
información confiable de los verdaderos costos de las
actividades fundamentales de las instituciones hospitalarias,
para ser utilizados en la creación de indicadores
económicos derivados de estos costos, y siempre que se
tengan en cuenta los perfiles de trabajo, los tipos y las
categorías de los hospitales; se podría estar en
condiciones para poder efectuar una adecuada conjugación
de los aspectos técnicos y económicos que permitan
no solamente realizar una eficiente planificación
presupuestaria, sino también poseer los elementos
esenciales que posibilite su control, tanto en el ámbito
institucional como con respecto a las áreas organizativas
que desarrollan sus actividades fundamentales. No hay que olvidar
que es en estas áreas donde debe efectuarse el control
necesario, para lograr la eficiencia económica de la
actividad presupuestada, planteada por las más altas
instancias del Partido y el Estado.

La presupuestación en las instituciones
hospitalarias se realiza asumiendo que solo el nivel de actividad
determina el costo, su incremento o disminución, y
considerando los cambios en éste para determinar los
aumentos o mantenimiento de los presupuestos, sin embargo,
mediante el costeo por paciente, ha quedado demostrado que el
nivel de actividad no se corresponde precisamente con los costos
que se incurren en la actividad hospitalaria, puesto que ni
días camas, días pacientes, pacientes atendidos o
cantidad de ingresos o egresos determinan justamente los costos
que se incurren en la misma, motivado por la valoración de
las características particulares de cada paciente,
así como su reacción y evolución ante los
tratamientos, (Trujillo, 2008) es por ello que se presenta un
procedimiento para la presupuestación por pacientes en
instituciones hospitalarias, un procedimiento que ubica al
paciente como el centro de la presupuestación, siguiendo
lo demostrado en el costeo por paciente tratado en otras
investigaciones.

Propuesta de un
procedimiento para la presupuestación por pacientes
atendidos en las instituciones de salud cubanas

El procedimiento para la presupuestación por
pacientes consta de cuatro etapas, con las respectivas fases y
tareas que permiten desarrollar la planeación siguiendo un
orden lógico y preciso, ubicando al paciente como centro
de la actividad presupuestaria.

Antes de llevar a cabo el proceso de
presupuestación por pacientes en cualquier servicio de
salud es preciso conocer las particularidades,
características y especificaciones del servicio o
patología que se va a presupuestar, puesto que de esta
forma se cuenta con los precedentes necesarios para el manejo y
comprensión de la patología o servicio.

Etapa 1. Especificación de las
características de la patología.

Esta etapa consta de tres fases, en las cuales se
establecen los manejos terapéuticos que se requieren en el
servicio de salud o atención patológica, se
clasifican o estratifican a los pacientes según su
estadío médico y se definen los diferentes
tratamientos para cada caso. Para ello se requiere de la
participación de especialistas o expertos en la actividad
de salud, personal experimentado en la atención de la
patología objeto de la presupuestación, así
como de la consulta de materiales y protocolos médicos de
atención.

Las especificaciones de las características de la
patología o servicio hospitalario incluyen:

??Protocolo del manejo de la
patología.

??Clasificación de los pacientes por
estadíos médicos.

??Tratamiento y seguimiento medico por tipo de
pacientes.

Fase 1.1 Presentar protocolo del manejo de la
patología

El protocolo del manejo de una patología es una
caracterización pormenorizada de la
patología

en sí, incluye todos los recursos materiales,
humanos y financieros que se requieren, en condiciones normales,
para el tratamiento de la misma.

Estos criterios para el diagnóstico y el
tratamiento de la patología se deben caracterizar
atendiendo a los diferentes grados en que ésta pueda
presentarse y funge como herramienta inicial para medir el
comportamiento de los indicadores económicos en el
tratamiento médico sin abandonar la premisa de lograr
servicios en salud eficientes.

El protocolo del manejo de la patología consta de
los siguientes aspectos:

??Nombre de la Patología

En el nombre de la patología o servicio se salud
se consigna la denominación científica y/o popular
de la patología o servicio.

??Definición

La definición refleja las características
de la patología o servicio, así como otras
cuestiones importantes para la comprensión de la
misma.

??Criterio de Diagnóstico

El criterio de diagnóstico se constituye por las
características y síntomas que debe presentar el
paciente para determinar que corresponde a esta patología,
estableciendo criterios de diagnóstico según cada
uno de los casos posibles.

??Exámenes Auxiliares de
Diagnóstico

Es necesario establecer los exámenes auxiliares
que se requieren para el diagnóstico de la
patología, puesto que éstos se le realizan a todos
los tipos de pacientes que se atienden para su posterior
clasificación o estratificación. Para desarrollar
este paso se recopilan todos los tipos de exámenes que se
le puedan realizar a cada paciente para su diagnóstico
inicial para lo que es preciso la consulta de expertos y de
materiales médicos.

??Determinación de los costos de los
exámenes auxiliares de diagnóstico

Como los exámenes auxiliares de
diagnóstico se le realizan uniformemente a todos los
pacientes se presentan separadamente en el cálculo del
costo.

Para ello se relacionan todos los materiales que inciden
directamente en cada tipo de examen a costeo real, la mano de
obra directa se trata de igual forma, considerando el tiempo que
se emplea como promedio en cada paciente y los demás
costos indirectos son asignados a los pacientes sobre las bases
definidas por expertos en salud y contabilidad de costos para la
salud.

??Establecer el Manejo Terapéutico

Para establecer el manejo terapéutico de la
patología, es imprescindible relacionar todas las medidas
generales y tratamientos que se deben adoptar para el seguimiento
de la patología en sus diferentes estadíos. Deben
relacionarse cada uno de los medicamentos, atenciones,
exámenes y otros elementos que se aplican según las
peculiaridades de cada tipo de paciente.

El manejo terapéutico de la patología
constituye la guía o el plan de tratamiento que se debe
seguir. Valorando todas las alternativas posibles para todos los
casos posibles.

Para ello debe consultarse el protocolo de
atención médica de la patología que se
estudia y realizar entrevistas a especialistas en medicina y
pacientes.

??Definir los criterios de alta

Se explican todas las características que debe
presentar el paciente para que sea dado de alta, los
términos de la misma y las complicaciones que pudiesen
alterar estos términos.

Fase 1.2Establecer la clasificación de los
pacientes por estadíos médicos.

Con toda la información que se presenta en el
Protocolo del manejo de la patología se pueden clasificar
a los pacientes atendiendo a sus estadíos clínicos,
es aconsejable estratificarlos en tres grandes
categorías:

– Pacientes en estado leve

– Pacientes en estado moderado

– Pacientes en estado grave

De igual modo para el desarrollo de esta fase se
consultan especialistas en medicina y se utilizan técnicas
como la observación y las entrevistas a médicos,
enfermeras, personal paramédico y pacientes, además
es necesario consultar los protocolos médicos establecidos
a tales efectos.

Fase 1.3Definir el tratamiento y seguimiento
médico por tipo de paciente

Luego de estratificados los pacientes, se definen los
tratamientos estándares que deben seguirse con cada tipo
de paciente, relacionando todos los materiales que se requieren,
medicamentos, otros exámenes auxiliares, el personal que
directamente los debe atender y los demás elementos que
inciden sobre su tratamiento médico. Constituyendo esta la
guía para el posterior costeo y presupuestación del
paciente.

En una segunda etapa se procede a la
clasificación de las partidas del costo y
determinación de las tasas o inductores que se
requieran.

Etapa 2. Clasificación de los elementos del
costo para las Instituciones Hospitalarias

Los costos en las instituciones hospitalarias, como se
ha visto en anteriores epígrafes de este apartado,
requieren de un tratamiento especial y diferenciado, atendiendo a
las particularidades y especificaciones de cada patología
o servicio de salud, así como a las de cada paciente, que
como ente independiente difiere del resto.

Igualmente entre los elementos de los costos que
componen el sistema de salud cubano, existen rubros que tienen
incidencia directa o indirecta con el servicio de salud, y
justamente sobre aquellos elementos directos es donde la
administración debe prestar una esmerada atención
en aras de lograr los niveles de eficiencia y aprovechamiento de
los recursos que requiere el país.

Fase 2.1 Identificar partidas o elementos del costo
para las instituciones hospitalarias.

De la información de costos que genera la
institución hospitalaria, regida bajo las disposiciones
del Ministerio de salud pública cubano, se toman los
indicadores clasificados por estas instancias que constituyen
elementos de acumulación de costos.

Estos elementos se listan de acuerdo a su
implicación en la actividad hospitalaria.

Fase 2.2 Clasificar los costos atendiendo a su forma
de participación (Directos e Indirectos).

Los expertos clasifican estos elementos atendiendo a las
capacidades de asociarse, puesto que solo aquellas partidas
directas son las que se presupuestan de acuerdo a los diferentes
niveles de actividad definidos, mientras que para los indirectos
se precisan de inductores para asignarlas al paciente.

Elementos directos: Rubros que inciden directamente en
el servicio de salud.

Elementos indirectos: Costos que se incurren como apoyo
a la actividad fundamental, que no inciden directamente en el
servicio de salud.

Etapa 3 Establecimiento de los Presupuestos Flexibles
por pacientes

Para el establecimiento de los presupuestos flexibles
por pacientes, es preciso definir los niveles de actividad para
asignar los costos directos.

Estos niveles de actividad los definen los expertos
seleccionados.

Luego se presentan para cada nivel de actividad un
presupuesto donde los costos directos se planifican de acuerdo a
los tratamientos definidos y atendiendo a las diferentes
clasificaciones por pacientes que se realiza en la etapa 1, fase
1.2 del procedimiento para la presupuestación. Los
elementos indirectos se presupuestan atendiendo a las capacidades
e inductores que se hayan determinado en cada caso.

Fase 3.1 Determinación de los costos directos
unitarios por pacientes

Los costos directos unitarios por pacientes lo
constituyen los costos unitarios de los elementos directos
determinados sobre precios de adquisición
estándares para las condiciones cubanas. Asumiendo los
valores de costos y tratamientos más elevados y complejos
para cada tipo de paciente.

Fase 3.2 Presentar los costos indirectos asociados a
la patología

Los costos indirectos asociados a la patología se
determinarán para cada uno de los presupuestos flexibles
ex – ante que se realice, atendiendo a las variaciones en los
niveles de actividad.

Fase 3.3 Establecer los Presupuestos Flexibles Ex
– ante para la patología

Con toda la información que se obtiene de las
fases y etapas desarrolladas con anterioridad es posible
presentar el presupuesto flexible ex – ante para la
patología objeto de estudio, previamente realizado el
presupuesto por paciente en cada estadío
clínico.

Etapa 4 Determinar las variaciones

La determinación de las variaciones se desarrolla
cuando ha transcurrido el período presupuestado, y su
objetivo radica en determinar los grados de eficiencia o
ineficiencia en la gestión hospitalaria, determinando los
factores que inciden en las variaciones por elementos para lo que
es indispensable un presupuesto ex-post, con el objetivo de
realizar una comparación para igual nivel de actividad,
sin embargo este presupuesto ex -post se realiza solo si
ningún presupuesto ex-ante coincide con el nivel de
actividad real.

Fase 4.1 Elaboración del presupuesto Ex – Post
(si no existe un presupuesto ex-ante igual al nivel de actividad
real).

Para determinar las variaciones se elabora el
presupuesto ex – post, que no es más que el presupuesto
para el nivel de actividad que realmente se genera en el
período analizado.

Fase 4.2 Determinar las variaciones

Al determinar las variaciones del presupuesto ex – post
versus el comportamiento real se definen si los resultados son
favorables o desfavorables y deben determinarse cuantitativamente
cada una de ellas, arribando a conclusiones concretas que
contribuyan a que la dirección pueda hacer un
análisis minucioso y desarrollar adecuadamente el proceso
de toma de decisiones.

Fase 4.3 Asientos extralibros

Para mantener un control de la asignación y
liquidación presupuestaria se deben incorporar a la
actividad relacionada con el presupuesto asientos que aunque no
afectan la contabilidad, establecen un control de la
ejecución por centro de costo.

Conclusiones

Luego de culminada la investigación se pueden
arribar a las siguientes conclusiones:

• La planificación e información de los
  costos, debe resultar relevante, precisa y oportuna para el
  buen desempeño funcional de las
  organizaciones.

• La actividad presupuestaria en las instituciones de
  salud cubanas se desarrolla por centros de costos, sobre la
  base de los comportamientos históricos y las posibles
  modificaciones en los niveles de actividad de éstos,
  según las capacidades de atención hospitalaria
  disponibles.

• Un centro de costo en la actividad hospitalaria no
  resume la atención que se le brinda a un paciente en
  determinada patología o servicio de salud.

• Es el paciente quien consume el recurso de la
  actividad hospitalaria y es por tanto él quien debe
  constituir el centro de la presupuestación, el control
  y la toma de decisiones.

• El Sistema presupuestario que se emplea en la
  actualidad en las instituciones de salud cubanas no permite
  realizar un análisis preciso de las variaciones por
  pacientes y servicio de salud en su ejecución y
  liquidación que aporte elementos significativos para
  el control y la toma de decisiones.

• El procedimiento que se presenta para la
  presupuestación por servicio de salud o
  patología permite establecer presupuestos flexibles
  por pacientes y considera todos los recursos que consume
  éste en la institución hospitalaria,
  permitiendo el análisis de las variaciones para el
  nivel de actividad real, lo que incide favorablemente en el
  control de los recursos y la toma de decisiones.

Recomendaciones

Se recomienda:

• Modificar los protocolos de atención
  médica incluyendo los servicios que se requieren de
  cada área, departamento o centro de costo, para la
  atención de cada patología, lo cual
  constituiría un documento indispensable para la
  presupuestación por patologías y
  pacientes.

• Concientizar a todo el personal médico,
  paramédico, administrativo y de servicio en la
  necesidad de mantener un estricto control de los costos en
  aras de lograr niveles de eficiencia en la gestión
  económica hospitalaria.

• Desarrollar el procedimiento que se presenta para la
  presupuestación por pacientes y servicios
  hospitalarios en todas las patologías que se atienden
  o servicios que se prestan en las instituciones de salud de
  nuestro país.

• Analizar la ejecución y las desviaciones en
  los costos de la actividad hospitalaria mensualmente con el
  apoyo de los presupuestos flexibles presentados en esta
  investigación lo cual permitirá tomar
  decisiones concretas en el corto plazo.

• Plantear a las instancias superiores la necesidad de
  la existencia de una cuenta contable que registre y controle
  la asignación, ejecución y liquidación
  presupuestaria.

• Automatizar el procedimiento presentado para la
  presupuestación flexible por servicios hospitalarios y
  pacientes en aras de lograr mayor operatividad en cuanto al
  análisis de las desviaciones.

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Wikipedia, 2007. La atención
hospitalaria. Available at: http://www.feban.net/pam/atencion-

Autor:

Lic. Maylin Castellanos Molina

Estudiante de la Maestría en
Administración de Negocio de la Universidad Carlos Rafael
Rodríguez

MSc: Reinier Reyes Hernández

Profesor auxiliar de la Universidad de Cienfuegos
"Carlos Rafael Rodríguez"