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Influencia de programa educativo en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular



Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Antecedentes
  4. Diagnóstico y evaluación
    clínica del paciente hipertenso
  5. Tratamiento
  6. Factores de riesgo
  7. Situación
    internacional
  8. Objetivos
  9. Diseño
    metodológico
  10. Resultados
  11. Análisis y
    discucusión
  12. Conclusiones
  13. Recomendaciones
  14. Referencias
    Bibliográficas
  15. Anexos

Resumen

La repercusión de la hipertensión arterial
conjugada con los factores de riesgo cardiovasculares sobre la
población mundial ha motivado que se le considere como un
problema de salud, Se realizó una intervención
comunitaria sobre la influencia de un programa educativo en
pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular. Colón,
Provincia Matanzas desde enero de 2011 y marzo de 2012. El
universo estuvo constituido por 118 hipertensos y la muestra por
32 mediante de un muestreo aleatorio simple. Las variables
analizadas fueron: edad, sexo, raza, estado civil, nivel escolar,
ocupación, factores de riesgo modificables, conocimiento
sobre la enfermedad. Finalmente se concluyó que
prevalecieron las féminas, la edad de 65 y más,
amas de casa, casadas, raza blanca, el nivel escolar secundaria,
la obesidad como factor de riesgo. Los pacientes hipertensos
estudiados tenían poco conocimiento sobre los factores de
riesgo cardiovasculares. Por lo cual se justifica el
diseño de acciones educativas para modificar factores de
riesgo cardiovasculares en pacientes hipertensos.

Palabras cable: hipertensión arterial,
factores de riesgo cardiovasculares.

Introducción

La hipertensión arterial constituye hoy
día una de las primeras enfermedades en el mundo, por lo
cual se realizan infinidades de estudios en busca de un mejor
diagnóstico y tratamiento. Los avances en este campo son
notables, sobre todo, al encontrar factores de riesgo
modificables asociados a ella, que permiten controlar la
enfermedad y evitar sus complicaciones. (1,2)

En el mundo se estima que millones de personas padecen
de hipertensión arterial, los 16.5 millones de muertes
causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por
enfermedades coronarias del corazón y 4,6 millones por
enfermedad vascular encefálica, donde la
hipertensión está presente en casi todas ellas.
(3,4)

La Organización Mundial de la Salud
destacó recientemente que las enfermedades
cardiovasculares no son solamente un problema de salud de los
hombres, y subraya que de 16,5 millones de muertes que se
producen cada año por esta causa, 8,6 corresponden a
mujeres, en las que la hipertensión arterial tiene un
papel importante. (4,5,)

En Chile se presenta una mortalidad cardiovascular
creciente en términos porcentuales, pero relativamente
estable en sus tasas ajustadas por edad (5,6). España tuvo
un incremento rápido de la mortalidad de 1950 a 1975 con
una disminución leve hasta la actualidad, donde la tasa es
de 100 para los hombres y de 46 para las mujeres, por cada 100000
habitantes. (6,7)

En Colombia la enfermedad hipertensiva ocupa el segundo
lugar, dándole paso, infortunadamente a la violencia, como
primera causa de fallecimientos; sin embargo no se conoce con
exactitud la tendencia en cuanto a mortalidad y comportamiento a
largo plazo de las personas con hipertensión arterial , en
parte porque la cobertura de la atención médica es
limitada, tanto la brindada por entidades de seguridad social,
como la atención por parte de las pertenecientes al
sistema nacional de salud y además porque los registros de
defunción no tienen un control y no existe una adecuada
correlación con los hallazgos de necropsias. (8,
9,10)

El comportamiento a largo plazo es más
difícil de documentar, ya que no hay estudios en tal
sentido, en el departamento de Antioquia en el año 1991,
la mortalidad por problemas vasculares fue de un 23%,
correspondiendo al infarto agudo del miocardio un 8,5%, al igual
que la ciudad de Manizales, donde la enfermedad tiene alta
incidencia y mortalidad (10,11)

En la ciudad de Valencia, España, se
realizó el RICVAL, con datos de 1124 pacientes (14), este
arrojó una edad promedio de 65 años, un 76,1% de
infartados eran del sexo masculino y un 23,9% del sexo femenino,
el 88,4 % de estos pacientes tenían al menos un factor de
riesgo, siendo el más frecuente la diabetes mellitus, con
un 46,8%, predominó el infarto de cara inferior, con el
46,4 %, seguido del de cara anterior con el 38,2%, la
complicación más frecuente fue la insuficiencia
cardiaca con un 42%, y la mortalidad fue del 16,9%, siendo
significativamente mayor en mujeres (29,7%) con respecto a los
hombres (12,9%).(12,)

En un estudio realizado en España, en el
año 2006, con 760 pacientes portadores del VIH que
presentaron infarto (17), la prevalencia de hipertensión
fue del 13,2%, el 66,8% consumían cigarrillos, con
dislipidemias el 29,3% y solo el 4,3% eran diabéticos, el
14,3% tenían antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica El FRICAS, realizado con más de 2000
pacientes, de 35 centros asistenciales de diferentes
países de América del Sur, entre noviembre de 1991
y agosto de 1994, detectó una incidencia del 49% en
varones y del 27% en las mujeres(18). Un estudio realizado en el
hospital de Caldas, Colombia, en el período de 1996 al
2002(19), refleja un 66,2 % de pacientes del sexo masculino, el
72,9% eran fumadores, un 37,3% tenían antecedentes
familiares de enfermedad coronaria, el Infarto Agudo del
miocardio de cara inferior representó el 49,7% seguido del
de cara anterior extenso con el 19,7%. (16,17)La comisión
técnica asesora del programa de hipertensión
arterial, teniendo en consideración toda la evidencia
disponible, tanto a nivel nacional como internacional ha
realizado una actualización como herramienta de utilidad
para todos los niveles de atención del Sistema Nacional de
Salud, principalmente en la versión
ambulatoria.(13)

Criterios basados en el riesgo-beneficio, tienden a
establecer una escala que prediga el momento oportuno para la
intervención terapéutica de acuerdo con el tipo de
paciente, valor de la presión arterial, diferencias entre
las diversas formas de participación de órganos
diana y otros factores de riesgo cardiovascular. Planteamientos
de este tipo han sido elaborados por la American Heart
Association y el National Committee of New Zeland. En ellos, la
instrumentación operacional dada en nomogramas de
predicción de eventos, con sustento multivariado, suelen
ser complejos, poco prácticos para el médico en su
labor de consultorio y no accesibles a la comprensión de
los pacientes. (10 ,14)

Criterios mixtos combinan varias de las concepciones
previamente expuestas. En esta modalidad se inscribe la
clasificación del séptimo. Reporte del
Comité Nacional Unido sobre prevención,
detección, evaluación y tratamiento de la
hipertensión arterial, del cual, por su actualidad,
credibilidad y volumen de la información en que se apoya
el rigor metodológico de su elaboración e
influencia sobre la comunidad médica americana y en el
mundo occidental. En Cuba se calculan alrededor de dos millones y
medio de hipertensos. La prevalecía según estudios
epidemiológicos se encuentra entre el 25%. (15)

Después de una revisión amplia de la
literatura se pudo constatar que son muchos los trabajos que
abordan el tema de los factores de riesgos asociados a la
hipertensión arterial relacionándola con su
incidencia en ambos sexos. A pesar de que el número de
personas hipertensas no es nada despreciable comportándose
igualmente en el mundo y en Cuba. (16)

Como se trata de una enfermedad crónica que
evoluciona en forma silente durante muchos años, no
resulta fácil establecer el número de pacientes
hipertensos. El incremento de la hipertensión arterial en
la población, constituye hoy en día un problema de
salud derivados fundamentalmente por cambios constantes de la
sociedad moderna cuya incidencia se ve manifestada en el
policlínico Dr. Carlos J. Finlay del municipio de Colon
provincia Matanzas , en el consultorio numero 21 existe una
incidencia de 118 pacientes hipertensos de una población
de 554 para un 20,2 % de prevalencia con una ocurrencia de 4
pacientes con cardiopatías para un 3,3 %.Además se
ha detectado un incremento de 12 pacientes que eran hipertensos
desconocidos.

La alta incidencia de personas con hipertensión
en el consultorio médico donde fue realizado este trabajo
motivó la realización del mismo. Todo lo anterior
justifica que el establecimiento de programas dirigidos a la
disminución los factores de riesgo cardiovasculares en
pacientes hipertensos constituya el Problema
Científico
del presente trabajo de
investigación que pretende dar respuesta a la siguiente
pregunta de investigación:

¿Cómo contribuir a la disminución
de factores de riesgo cardiovasculares en pacientes hipertensos
del consultorio # 21 del Policlínico Universitario Dr.
Carlos Juan Finlay del municipio Colón provincia de
Matanzas?

DESARROLLO.

Antecedentes

La hipertensión arterial es definida como la
presión arterial sistólica de 140 mmHg o más
(se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o
una presión arterial diastólica de 90 mmHg o
más (se tiene en cuenta la desaparición de los
ruidos), o ambas cifras inclusive. Se encuentra distribuida en
todas las regiones del mundo, y su prevalecía está
asociada a múltiples factores económicos, sociales,
culturales, ambientales y étnicos. (14,17)

La presión arterial constituye una variable
continua, y se entiende por tal, aquella en la que no existe
solución de continuidad entre uno de sus valores y el
inmediato siguiente, dado que se podría expresar este
valor no solo en números enteros, sino también
fraccionarios. Siendo así, la determinación de un
nivel hipertensivo resultaría arbitraria si se refiriera
únicamente al aspecto numérico de la presión
Arterial. (18)

La mortalidad por hipertensión arterial se
produce por la enfermedad cerebro vascular, infarto del
miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal terminal y
por complicaciones de la enfermedad vascular periférica.
Generalmente, las estadísticas de mortalidad se
confeccionan basadas en los certificados de defunción,
donde no se recoge la hipertensión como causa
básica, y por tanto, no se refleja el impacto de esta
afección en la mortalidad de un país, la
hipertensión arterial es una enfermedad con una
sintomatología inespecífica y aunque los
síntomas y signos que la acompañan varían,
están en relación con el tipo de
hipertensión y el estadio en que se encuentra la
enfermedad. (17)

La hipertensión arterial es la más
común de las condiciones que afectan la salud de los
individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. La
prevención de la hipertensión arterial es la medida
más importante, universal y menos costosa. Representa por
sí misma una enfermedad, como también un factor de
riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para
la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca,
Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y puede
también producir afectaciones de la vascular
periférica y de la retina.(!9) La de la
hipertensión arterial es la medida terapéutica
sanitaria más prevención importante, universal y
menos costosa.(18)

El perfeccionamiento de la prevención y el
control de la presión arterial es un desafío
importante para todos los países y debe constituir una
prioridad de las instituciones de salud, la población y
los gobiernos, en el monitoreo ambulatorio de la presión
arterial, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la
misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el
día. (19)

La cifra más baja corresponde al sueño
profundo de las tres de la madrugada, después de ese
momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre
11:00 AM y 12:00 m. ; se mantiene hasta las 6:00 PM en que
comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más
bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las
personas, hipertensas o no, la presión arterial disminuye
entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las
cifra promedio del día. Se les denomina dipper cuando no
ocurre este descenso se les denomina personas no-dippe La
hipertensión arterial es una elevación sostenida de
la presión arterial sistólica y/o diastólica
que, con toda probabilidad, representa la enfermedad
crónica más frecuente de las muchas que azotan a la
humanidad. (20)

Su importancia reside en el hecho de que cuantos mayores
sean las cifras de presión, tanto sistólica como
diastólica, más elevadas son la morbilidad y la
mortalidad de los individuos. (20)

No obstante, los estudios epidemiológicos sobre
la presión arterial de distintas poblaciones han
demostrado que su distribución es continua y no by modal
así en todas las poblaciones estudiadas, en todos los
grupos de edad y en ambos sexos. (21), por lo que resulta
difícil saber qué cifras de presión son
normales y cuáles elevadas. En consecuencia, la
distinción entre normo tensión e
hipertensión es puramente arbitraria. Los niveles
absolutos de presión arterial varían no sólo
con la edad, sino también con el sexo, la raza y muchos
otros factores. Así, aumenta con el ejercicio
físico y psíquico, el frío, la
digestión y la carga emocional. Además, la
presión arterial no es constante a lo largo de las 24
horas, sino que varía mucho durante el día y la
noche, tanto en normo tensos como en hipertensos.

La relevancia clínica de la hipertensión
no reside en sus características como enfermedad en el
sentido habitual de la palabra, sino en el incremento del riesgo
de padecer enfermedades vasculares que confiere, el cual es
controlable con el descenso de aquélla. El
diagnóstico sindròmico de hipertensión se
establece después de tres medidas de presión
arterial separadas, como mínimo, por una semana (a no ser
que el paciente presente una presión sistólica
mayor de 210 mm Hg y/o una presión diastólica mayor
de 120 mm Hg), con un promedio de presión arterial
diastólica igual o superior a 90 mm Hg y/o una
presión sistólica igual o superior a 140 mm Hg,
para un adulto a partir de los 18 años. La
hipertensión se clasifica en estadio 1 (ligera) cuando la
presión sistólica es de 140-159 mm Hg y/o la
diastólica de 90-99 mm Hg; estadio 2 (moderada) cuando la
presión sistólica es de 160-179 mm Hg y/o la
diastólica de 100-109 mm Hg; y estadio 3 (grave) cuando la
sistólica es igual o superior a 180 mm Hg y/o la
diastólica igual o superior a 110 mm Hg. Si la
presión sistólica y diastólica cae en
distintas categorías, el individuo debe clasificarse como
perteneciente a la mayor de ellas. Todos los estadios, incluso la
hipertensión ligera, se asocian a un mayor riesgo cerebro
vascular, cardiovascular y renal. Además, el médico
debe especificar la presencia o ausencia de daño
orgánico por la hipertensión (en corazón,
cerebro o riñón) y de los factores de riesgo
vascular asociados, pues son determinantes para el tratamiento.
(20)

Presión arterial en mujeres.

Los anticonceptivos orales pueden incrementar la
presión arterial, y el riesgo de hipertensión
arterial incrementar con la duración de su uso. Las
mujeres que lo toman deberían controlarse su
presión arterial regularmente. El desarrollo de
hipertensión arterial es una razón para considerar
otras formas de anticoncepción. En contraste, la terapia
hormonal sustitutiva en la menopausia no aumenta la
presión arterial. Las mujeres hipertensas embarazadas
deben tener un seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo
en la madre y el feto.

Presión arterial en las
embarazadas.

Las embarazadas, registran las cifras más
elevadas durante la noche. Se consideran hipertensas aquellas
embarazadas con: Aumento de 30 mm Hg o más en la
presión sistólica y 15 mm Hg o más en la
diastólica (fase V de Korotkoff) en comparación con
el promedio de niveles antes de las 20 semanas de
gestación.

Si no se conocen los valores tensiónales
precedentes, entonces se toma 140/90 mm Hg o
más.

Presión arterial en climaterio y
menopausia.

Creemos muy importante destacar la aparición de
algunas enfermedades crónicas en esta etapa, para algunos
autores tiene mucho que ver con la presencia del estrés y
sus manifestaciones. La hipertensión arterial y la
cardiopatía isquémica son afecciones cuya
morbilidad aumenta durante el climaterio y constituyen la mayor
causa de muerte para la mujer en el mundo. (20, 21)

Presión arterial en pacientes
diabéticos.

Tanto la diabetes mellitus insulino dependiente como las
insulino no dependiente se acompañan del desarrollo
más precoz y más amplio de la aterosclerosis como
parte de un trastorno metabólico difuso que incluye la
dislipidemia y la glucosilación del tejido conjuntivo. La
hiperinsulinemia lesiona el endotelio vascular.

La hipertensión arterial afecta al doble de la
población diabética en comparación con la no
diabética y su presencia se asocia con aumento de la
mortalidad por enfermedades Coronarias, sobre todo en mujeres.
Multiplica por 18 el riesgo de padecer neuropatía
diabética. Multiplica por cinco el riesgo de
Retinopatía. (19, 20,22)

En estos pacientes las cifras de presión arterial
deben mantenerse en 130/85 mm Hg o menos Deben detectarse
precozmente las pacientes con hipertensión arterial sobre
todo las que tienen diabetes mellitus no Insulina dependiente o
tipo II. Iniciar precozmente el tratamiento farmacológico
y reforzar las medidas empleadas para lograr control
metabólico, es decir control de la
hiperglicemia.Detección precoz y tratamiento de las
lesiones de órganos diana. Mantener al paciente normo peso
y normoglicémica. Se debe mantener estrecha vigilancia
sobre estas pacientes, supervisando su asistencia a consulta y
manteniendo estrecha relación con el nivel secundario y
terciario de atención para remitir precozmente a las
pacientes que lo requieren. (21,22)

Presión arterial en
ancianos.

Predomina en este grupo la hipertensión arterial
sistólica, esta se considera un factor de riesgo
independiente para la coronariopatía, apoplejías,
insuficiencia cardiaca y renal, la diferencia entre las cifras de
presión arterial sistólica y diastólica se
ha invocado como elemento de gran importancia como marcador de
riesgo cardiovascular, lo cual es particularmente trascendente
para pacientes con elevada hipertensión sistólica
aislada.

Tendencia a la pseudo hipertensión demostrada por
la maniobra de Oler (la arteria radial no pulsátil es
palpable, a pesar de que el manguito del esfigmomanómetro
esté inflado a presiones suficientes para
ocluirla).Tendencia a la hipotensión postural, por lo que
la presión arterial debe tomarse acostado, sentado y de
pie. Es importante iniciar siempre el tratamiento
farmacológico a dosis bajas y preferir la mono
terapia.

Presión arterial en negros.

Hipertensión arterial que debuta en edades
tempranas de la vida mayor susceptibilidad a la lesión en
órganos diana, que además se establece precozmente.
Mayor tendencia a la hipertensión arterial maligna con
insuficiencia renal terminal. Es mayor su tasa de
prevalecía en los estadio tres y cuatro.

Presión arterial y
dislipidemias.

Cuando existe una elevación de los lípidos
en sangre unido a la hipertensión arterial, el riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares es mucho mayor. Ambas
condiciones deben ser tratadas en una forma intensa. El cambio en
el estilo de vida es lo fundamental para atacar ambas afecciones.
Mantener a la persona en su peso ideal con la dieta y el
ejercicio es de suma importancia. Reducir la ingestión de
grasas saturadas, colesterol, cloruro de sodio y alcohol es
importante. Todos los hipertensos deben hacerse una
dosificación de colesterol, y si es posible de
triglicéridos. (22,23)

Presión arterial y síndrome
metabólico.

El síndrome metabólico es el agrupamiento
de una serie de factores de riesgo cuya presencia, ya sea por el
impacto individual de cada componente integrante o por el
sinergismo y potenciación de su conjunto, incrementa de
manera importante el riesgo cardiovascular, los componentes
más presentes en todas las clasificaciones internacionales
son la obesidad, la hipertensión arterial y la
dislipidemia.(34) Atención especial merece la obesidad
(IMC = 30 Kg. /m²), que emerge como una epidemia de los
últimos años y se considerada como una determinante
etiopatogénica de interés para el desarrollo de
hipertensión arterial y de enfermedad cardiovascular.
(23)

Presión arterial e hipertrofia ventricular
izquierda.

Representa el mayor factor de riesgo independiente de
mortalidad cardiovascular en la población hipertensa, se
asocia a la aparición de infarto agudo del miocardio y
muerte súbita. En estas pacientes debe preferirse el uso
de drogas que favorezcan la regresión de la hipertrofia
ventricular izquierda. Se ha demostrado la regresión de la
hipertrofia ventricular izquierda con el uso de drogas
hipotensoras, la reducción del peso y la
disminución del consumo de sal.

Presión arterial y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.

La hipertensión arterial es frecuente en
pacientes con crisis de asma, pudiendo estar relacionada con el
uso de corticoides y beta agonista.

Presión arterial e
hiperuricemia.

Esta entidad es más frecuente encontrarla en
pacientes hipertensos no tratados, pudiendo expresar una
disminución del flujo sanguíneo renal. Todos los
diuréticos comúnmente usados (especialmente
Tiazidas), pueden aumentar el ácido úrico rico,
pero no es frecuente que puedan inducir la gota aguda. En
pacientes portadores de gota deben evitarse de ser
posible.

Presión arterial e insuficiencia
renal crónica.

Esta enfermedad asociada es muy discapacitante y de
graves pronósticos si no se detecta y trata a tiempo, de
manera que el diagnóstico del daño renal debe ser
precoz. Pequeños aumentos de la creatinina sérica,
pueden ocasionar disminuciones significativas de los niveles del
filtrado glomerular. La detección temprana de hematuria,
proteinuria y descartar causas obstructivas o anomalías
congénitas en pacientes de riesgo, es
importante.

En pacientes con insuficiencia renal con proteinuria de
más de 1 gr. por día, deben lograrse tratamientos
para que su presión arterial sea menor de 130/85 o (Optimo
125/75). Es necesario para todos los casos mantener cifras de
130/85 o menos. (23, 24)

Presión arterial y enfermedad
cerebrovascular.

La hipertensión arterial está asociada
como causa más frecuente de esta entidad. Los eventos
emergentes que se producen requieren siempre de una
terapéutica hipotensora apropiada, que permita una
reducción lenta y gradual. Medicamentos de uso parenteral
son necesarios Durante la fase aguda de la enfermedad es preciso
conocer la posible etiología. Los ictus
hemorrágicos requieren un tratamiento enérgico y
controlado de la hipertensión cuando esta exista, al igual
que la encefalopatía hipertensiva y también los
infartos isquémicos con cifras de presión arterial
mayores de 110 mmHg o sistólicas mayores de 210 mmHg.
(24,25)

Papel de los estrógenos en la
hipertensión arterial.

La hipertensión arterial muestra diferencias en
cuanto a géneros estrógenos, juegan un papel
importante; desde la adolescencia estas diferencias son y se
considera que las hormonas sexuales, sobre todo lo detectables y
persisten en el adulto Se evidencia de que los niveles de las
hormonas sexuales sean un factor determinante.

Daño a órganos blandos.

La rigidez de las grandes arterias es un factor
independiente de enfermedad cardiovascular y su incremento es
mayor en las mujeres que en el hombre debido a que en la mujer
existe una mayor presión de pulso. (25)

Medición de la presión
arterial.

La medición de la presión arterial debe
cumplir requisitos importantes para hacerlo con exactitud, puesto
que a punto de partida de esta serán precisadas las
conductas apropiadas que individualmente deberán ser
tomadas:

  • El paciente descansará cinco minutos antes de
    tomarle la presión arterial.

  • No debe haber fumado o ingerido cafeína por
    lo menos 30 minutos antes de tomar la presión
    arterial.

  • Debe estar en posición sentada y con el brazo
    apoyado.

  • En casos especiales puede tomarse en posición
    supina.

  • En ancianas y diabéticas deberá
    además tomarse la presión arterial de
    pie.

  • El manguito de goma del esfigmomanómetro debe
    cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del
    brazo, el cual estará desnudo.

  • Se insufla el manguito.

  • Se palpa la arteria radial y se sigue insuflando
    hasta 20 mmHg o 30 mmHg por encima de la desaparición
    del pulso.

  • Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la
    arteria humeral en la fosa ante cubital y se desinfla el
    manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja
    lentamente, a una velocidad aproximada de dos a tres mmHg por
    segundos.

  • El primer sonido se considera la presión
    arterial sistólica y la presión arterial
    diastólica la desaparición del
    mismo.

  • Es importante señalar que la lectura de las
    cifras debe estar fijada en los dos mmHg o divisiones
    más próximos a la aparición o
    desaparición de los ruidos.

  • Se deben efectuar dos lecturas separadas por dos
    minutos como mínimo.

  • Si la diferencia de las mismas difiere en cinco mmHg
    debe efectuarse una tercera medición y promediar las
    mismas.

Verificar en el brazo contra lateral y tomar en cuenta
la lectura más elevada. (25)

Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial.

Se realiza con el empleo de equipos electrónicos
que automáticamente ejecutan mediciones periódicas
y programadas de la presión arterial, se debe utilizar
para:

• Diagnóstico de hipertensión de la
bata blanca.

• Evaluar la eficacia del tratamiento, según
distribución de las dosis.

• Precisar la hipertensión refractaria o
resistente.

• Evaluar las pacientes normo tensas con
daño de órganos diana.

• Estudiar mejor las pacientes con síntomas
de hipotensión.

• Diagnóstico de la hiperactividad vascular
en el peri operatorio.

• Estudiar los hipertensos controlados, con
progreso de daño en órganos diana.

• Estudiar las personas con normo tensión
con infartos cerebrales silentes.

Mediante la medición ambulatoria de la
presión arterial se consideran cifras de
hipertensión, cuando los promedios totales son de 130 mmHg
para la presión arterial sistólica y 80 mmHg la
presión arterial diastolita o más, el promedio
diurno es superior a 135 mmHg para la presión arterial
sistólica y/o de 85 mmHg para la presión arterial
diastolita y el nocturno mayor de 120 mmHg la presión
arterial sistólica y de 80 mmHg de presión arterial
diastólica.

Mediante el monitoreo ambulatorio de la presión
arterial se puede diagnosticar los pacientes con
hipotensión nocturna que pueden ser propensos a infartos
cerebrales vaslacunares silentes. (25)

Presión arterial
domiciliaria.

La determinación de la presión arterial
realizada por el propio paciente en su domicilio tiene utilidad
clínica y su significación pronostica está
ahora demostrada. Deben alentarse estas determinaciones con los
siguientes objetivos:

  • Proporcionar más información sobre el
    efecto del tratamiento en cuanto a la reducción de la
    presión arterial en el momento, y por tanto sobre la
    cobertura terapéutica entre dosis.

  • Mejorar la adhesión del paciente a las pautas
    de tratamiento.

  • No causa ansiedad al paciente.

  • Los valores normales para la presión arterial
    de la consulta y la domiciliaria son diferentes.
    (25,26)

Auto medida de la presión
arterial.

  • Resulta útil también para el
    diagnóstico de la hipertensión arterial y se
    define como las mediciones de la presión arterial por
    personas no profesionales de la salud o por el propio
    paciente o sus familiares, lo que evita la reacción de
    alerta que su pone la presencia de personal sanitario,
    principalmente del médico. Para esto se utilizan bien
    equipos electrónicos ideados al respecto o los
    tradicionales esfigmomanómetros de mercurio o
    aneroide. (26,27 )

Diagnóstico y evaluación
clínica del paciente hipertenso

La evaluación de cada paciente hipertenso
estará dirigida a:

  • Clasificar al paciente según cifra de
    presión arterial.

  • Identificar las causas de la presión
    arterial.

  • Precisar y evaluar la presencia de daño de
    órganos diana y la extensión del mismo si lo
    hubiera.

  • Definir y evaluar la respuesta a la
    terapéutica impuesta.

  • Identificar otros factores de riesgo cardiovascular
    o enfermedades asociadas que permitan definir un
    pronóstico y aplicar la terapéutica más
    adecuada.

  • Precisar los factores psicosociales y ambientales
    incidentes.

Para la clasificación de la hipertensión
arterial por estadios se tuvo en cuenta la que propone el
Programa Nacional de Prevención, diagnóstico,
evaluación y control de la entidad, siendo:

Categoría

Sistólica (mmHg)

(Diastólica)

Óptima

– 120

-80

Normal

-130

-85

Normal alta

130-139

85-89

Estadio I (Ligera)

140-159

90-99

Estadio II (Moderada)

160-179

100-109

Estadio III (Severa)

180-209

110-119

Estadio IV (Muy severa)

+ 210

+ 120

Cuando las cifras de tensión arterial
sistólica (PAS) y diastólica (PAD) cayeron en
diferentes categorías, se tomó la más
elevada de las presiones para asignar la clasificación.
(27)

Exámenes básicos.

  • Hemoglobina, hematocrito, glicemia.

  • Análisis de orina. (sedimento)

  • Creatinina y ácido úrico.

  • Potasio sérico y sodio
    sérico.

  • Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y
    triglicéridos.

  • Electrocardiograma.

  • Rayos X de tórax, fundamentalmente si el
    paciente tiene larga historia de fumador o enfermedad
    pulmonar.

  • Ultrasonido renal y suprarrenal, principalmente en
    menores de 40 años y con daño
    orgánico.

  • Ecocardiograma, en pacientes con factores de riesgo
    múltiples o en pacientes en grado II o con más
    de 10 años de evolución.

En el examen físico se hará
énfasis en:

1) Fondo de ojos.

2) Soplos o arritmias cardíacas.

3). Soplos carotídeos o abdominales.

4). Pulsos y soplos arteriales
periférico.

5). Masas abdominales.

6). Peso y talla. (Índice de masa
corporal)

7). Signos de disfunción tiroidea.

En el tratamiento de la hipertensión arterial la
premisa fundamental debe ser individualizar la
terapéutica. Existen dos tipos de tratamientos:
(28)

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico.

Modificaciones en el estilo de vida. Que se resumen
en:

  • Control del peso corporal.

  • Reducción de la ingestión de
    sal.

  • Realizar ejercicios físicos.

  • Aumentar el consumo de frutas y
    vegetales.

  • Dejar de fumar.

  • Limitar la ingestión de bebidas
    alcohólicas.

Todas los pacientes deben ser debidamente estimuladas y
convencidas de la importancia de esta forma terapéutica,
por cuanto es la principal medida a emprender en todos los caso y
en muchos de ellos, la terapia más apropiada. Es
importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud
sobre tal proceder. Se considera que todos los hipertensos son
tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe
comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados
como Grado I y mantenerlo, como única medida
terapéutica, por espacio de tres meses, si no existen en
el paciente algunas de las condiciones consideradas como riesgo
cardiovascular. Las modificaciones en el estilo de vida se
resumen en: Control del peso corporal.

Tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico se impondrá
desde un principio junto al no farmacológico en todos los
pacientes clasificados como grado II y en aquellos de grado I con
riesgo cardiovascular. El uso de drogas antihipertensivas debe ir
siempre acompañado de las medidas para el cambio del
estilo de vida del paciente, se tendrá en
cuenta:

  • Edad del paciente.

  • Necesidades individuales y dosis.

  • Grado de respuesta al tratamiento.

  • Enfermedades o factores comórbidos que puedan
    influir en la respuesta al tratamiento.

  • Formulaciones terapéuticas de fácil
    administración.

  • Óptima eficacia para garantizar una mejor
    adherencia al tratamiento.

Las más adecuadas son aquellas que logren reducir
las cifras de presión arterial durante las 24 horas. Lo
ideal es mantener más del 50 % de sus niveles de
máximo efecto durante el día. (29)

Para lograr esto, en caso de que se combinen dos o
más fármacos, se recomienda fraccionar las dosis y
distribuir los fármacos en las distintas horas del
día, por ejemplo: si se combina un diurético con un
betabloqueador, administrar el diurético en la
mañana y el otro medicamento en la tarde o noche.
(27)

Principales drogas usadas en el tratamiento de la
hipertensión arterial.

Los medicamentos hipotensores más usados
universalmente por haber resistido las pruebas
terapéuticas en estudios multicéntricos que han
incluido miles de pacientes con hipertensión arterial y
cuyos resultados se registran en los más importantes
metanálisis divulgados en la literatura médica y
que por ello son considerados de primera línea en el
tratamiento de la hipertensión arterial son: los
diuréticos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los
canales del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina y más recientemente los antagonistas de
los receptores de la angiotensina Otros medicamentos como los
alfa bloqueadores, los simpático líticos centrales,
los antagonistas adrenérgicos periféricos y los
vasodilatadores directos, se consideran de segunda o tercera
línea en el tratamiento de la hipertensión arterial
y algunos de ellos reservado para situaciones muy
específicas. (27,28)

Factores de
riesgo

Los factores de riesgo pueden ser inmutables o
susceptibles de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar
son factores inmutables que no pueden ser codificados, pero
ayudan a identificar a los grupos de individuos que requieren
mayor vigilancia y supervisión. Otros factores, por el
contrario, son susceptibles de modificación. Por ejemplo,
el tabaquismo puede ser eliminado, y la hipertensión
controlada con un buen tratamiento. (28)

Pudiéramos considerar como factor de riesgo a los
rasgos o características, condiciones biológicas,
circunstancias, hábitos, trastornos; asociados al
incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas
enfermedades o mayor probabilidad de su aparición. Otra
definición muy difundida esta que considera a los factores
de riesgo como un Conjunto de fenómenos de las cuales
depende la probabilidad de ocurrencia de alguna enfermedad y su
complicación o muerte .Para su mejor estudios los han
clasificados en; modificables y no modificables, este
último grupo se divide a su vez en mayores y menores.
(28)

Clasificación de factores de
riesgo.

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES.

MENORES

MAYORES

Edad

Sedentarismo

Hipertensión Arterial

Sexo

Tensión psicológica

Diabetes Mellitus

Historia familiar

Habito de fumar

Obesidad

Grupo sanguíneo

Consumo de Drogas

Dieta rica en grasa

Consumo decarbohidratos y sal.

Hiperlipidemia.

Gota e Hiperuricemia

Tipo de personalidad

Un factor de riesgo no modificable es una
condición que posee el individuo que lo diferencia del
resto y no puede ser cambiada a pesar de la intervención
del equipo multidisciplinario de salud. (27,28)

Los factores de riesgo modificables mayores son aquellos
que tienen una alta incidencia en la aparición de
enfermedades o complicaciones como en el caso de la
hipertensión arterial. Como indica el criterio de
clasificación son modificables a partir de la
intervención planificada del equipo multidisciplinario de
salud. (29)

En el caso de los factores de riesgo modificables
menores. Estaríamos en presencia de estímulos o
condiciones que favorecen la aparición de entidades
patológicas a pesar de tener marcada desventaja ante los
mayores no deben ser subvalorados por el personal de salud.
(28)

Relación entre factores de riesgo y
daño a la salud.

Partes: 1, 2

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