La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual
el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad. SALUD MENTAL Fuente.
Definición de la OMS
Usuario difícil: Quién es
Calificativos que utilizamos El paciente psiquiátrico El
que pregunta mucho El agresivo El no cumplidor El paciente
terminal Ayuda
Lo cierto es que hay dos tipos de factores que influyen al
catalogar al paciente como difícil Los derivados de las
características del propio paciente. Los derivados de los
sentimientos o emociones que generan en el profesional
Definiciones O’DOWD ELLIS MARTIN
La literatura estudiada nos refleja, que no todos los pacientes
difíciles lo son por igual para todos los profesionales de
la salud, prefiriéndo hablar más bien de
“relaciones difíciles médico paciente”
o “relaciones difíciles enfermera-paciente o
Auxiliar-paciente.
La escasa bibliografia sobre este tema demuestra que todos los
profesionales encuestados admiten tener pacientes
“problemáticos” estimándose la
prevalencia entre el 1 y el 3%. Si añadimos que por lo
general son pacientes hiperfrecuentadores, vendría a
suponer al menos que un 10% de las consultas pueden definirse
como difíciles.
MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD Todo el mundo puede ponerse
agresivo en un momento y situación determinada. Pero hay
personas que conservan maravillosamente la calma y otras en
cambio, que por casi nada “saltan” y se pelean
Que configuran estas maneras distintas de ser La experiencia
vivida en los primeros años de vida. Las experiencias que
hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad
del éxito o fracaso. La inmediatez de nuestras reacciones
emocionales.
DE QUÉ DEPENDE QUE SE LLEGUE A ESTE UMBRAL De la
sensación de urgencia o peligro que tengamos. De la
situación emocional que uno esté atravesando, muy
ligada a los condicionamientos del entorno y los acontecimientos
vitales. De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una
determinada situación. De si uno entiende que tiene
derecho a hacer o no determinada cosa. De la reciprocidad que la
persona supone a la otra.
MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN La comunicación
conlleva la interacción entre receptor (paciente), emisor
(profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los
encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la
misma.
FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE Patología que presenta.
Personalidad del paciente Circuntasncias en que se desenvuelve el
paciente FACTORES RELACIONADOS CON EL PROFESIONAL
Características físicas y organizativas del
centro:
Características comunes: -Frecuentador considerable.
-Insatisfecho con los servicios que recibe. -Su presencia se
siente de manera negativa . -Suele presentar más problemas
de salud crónicos. -Sus elementos de soporte y
contención social son escasos o, en todo caso,
conflictivos.
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS -Pasivo dependiente: -Emotivo
seductor: -Masoquista: -Somatizador: -Exigente agresivo
-Incumplidor negador
COMO MANEJO LA SITUACIÓN Adoptar una actitud evaluativa
Aceptar los sentimiento que el paciente genera en nosotros
Analizar la situación. Descartar la patología
mental
ACCIONES. Modificaciones en el entorno Modificaciones en el
perfil profesional
Claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes
difíciles: -Minimizar la medicalización del caso.
-Dentro de lo razonable, mantener la continuidad
ANTE EL PACIENTE AGRESIVO El primer paso es siempre el mismo:
permanecer en nuestra propia “sintonia”. Las
emociones fuertes suelen “cerrar” nuestra capacidad
para asimilar información. Evitaremos pronunciarnos sobre
lo que el paciente nos diga. El reconocimiento de un error puede
desactivar de inmediato a un paciente agresivo. El reconocimiento
de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo.
Lograr un clima de sosiego necesario
El paciente agresivo Sub¿qué hacer?
Introducción ANTE UN POSIBLE CUADRO DE
HETERO/AUTOAGRESIVIDAD: 1.-DESCARTAR ORGANICIDAD 2.-TRATAR
ORGANICIDAD 3.-VALORAR POSIBLE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
4.-TRATAR Y/O DERIVAR PSIQUIATRA …Y PARALELALAMENTE A LO
ANTERIOR 1.-EVALUAR RIESGO HETERO O AUTOAGRESIVO 2.-INDICAR
TRATAMIENTO AMBIENTAL 3.-INDICAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
4.-VALORAR NECESIDAD DE RESTRICCIÓN FÍSICA
Estrategias farmacológicas
Contención farmacológica Conocimiento adecuado de
las características del fármaco: -Rapidez en el
inicio de acción. -Duración de acción no
prolongada. –Administración vía oral o
intramuscular. -Ausencia de metabolitos activos y de
acumulación del fármaco. -Bajo riesgo de
aparición de efectos adversos importantes. • Forma
más usada en agitación vía IM.
Inyección en músculo deltoides=absorción
más rápida.
Contención farmacológica Conocimiento adecuado de
las características del fármaco: -Rapidez en el
inicio de acción. -Duración de acción no
prolongada. –Administración vía oral o
intramuscular. -Ausencia de metabolitos activos y de
acumulación del fármaco. -Bajo riesgo de
aparición de efectos adversos importantes. • Forma
más usada en agitación vía IM.
Inyección en músculo deltoides=absorción
más rápida.
Benzodiazepinas Valorar la posibilidad de reacciones
paradójicas o intoxicación: obnubilación,
hipotonía somnolencia… Lorazepam: 0,5-2,5mg v.o
puede repetirse a intervalos de 30 min-1h, siendo recomendable no
superar 6 mg/hora ni 10 mg/día. Mayor rapidez, vía
sublingual. Diazepam: 5-10 mg puede repetirse cada 1-2 h. De
elección vía oral. Vía intramuscular:
absorción errática y posibilidad de
acumulación. Clorazepato dipotásico: 25-50
mg/día. Buena absorción vía oral e
intramuscular (mayor duración de acción).
Neurolépticos Típicos Haloperidol: 2,5-10 mg i.m.
Puede repetirse cada 30 minutos hasta una dosis máxima de
100 mg/día. Clorpromacina: 25-50 mg i.m. Mayor
acción anticolinérgica e hipotensora, además
de los posibles SEP. Zuclopentixol “acufase”: 50-150
mg i.m. Mantiene concentraciones plasmáticas eficaces tras
una aplicación durante 3 días. Produce
sedación de larga duración
Neurolépticos Atípicos Risperidona: 3-9 mg v.o.
(comps, flas o sol.) Comienzo gradual con incremento de 2mg/24h.
Olanzapina: vía oral e i.m. Dosis inicial de 5-10 mg y
máxima hasta 30 mg. Máximo 3 días de
tratamiento. Cuidado con el uso simultáneo con
benzodiacepinas vía i.m. Ziprasidona: 20-40 mg vía
i.m. Máximo 3 días de tratamiento. Bajo perfil de
efectos secundarios extrapiramidales.
Situaciones especiales Gestante. En caso de requerirse
tratamiento, usar BZD de acción corta (lorazepam) y si se
precisara neurolépticos es más seguro haloperidol.
Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5mg vía
Im. Agitación de origen orgánico. Evitar
benzodiacepinas (agitación paradójica en ancianos).
Sólo indicadas si alto riesgo de convulsiones o cuadros de
abstinencia a alcohol y opiáceos. Como neuroléptico
recomendado haloperidol. Evitar levomepromacina y clorpromacina.
El uso preventivo de biperideno puede agravar el cuadro
confusional. Alternativas: risperidona, olanzapina o tiapride
(100-200 mg/día vía oral, IM o IV).
Agitación asociada a demencia Indicado haloperidol,
efectivo a dosis mínimo de 2 mg al día (1mg=10
gotas). Precaución con olanzapina (relación con
aumento de mortalidad global) y risperidona (relación con
aumento de ACVA en mayores de 75 años). Dosis bajas de
lorazepam pueden ser una alternativa. Precaución con
neurolépticos ante la sospecha de demencia por cuerpos de
Lewy. Quetiapina es buena alternativa en casos de parkinsonismo
asociado. Más de 300mg=riesgo de hipotensión.
Efectividad de betabloqueantes (propanolol) en el caso de
agitación y/o agresividad asociada a paciente con
daño cerebral adquirido.
Delirium Tremens Delirium tremens: varias pautas de tratamiento.
Tiapride: 1ampolla (100 mg) cada 6h. Diazepam: dosis de ataque de
20mg/día vía IM cada 30 minutos hasta
sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de
10-20 mg cada 6h. Clorazepato dipotásico: dosis de ataque
de 50-75 mg/día vía IM cada 30 minutos hasta
sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de
50mg cada 6h.
Indicaciones Restricción Mecánica Prevención
de lesiones al propio paciente: autolesiones, caídas
accidentales… Prevención de lesiones a otras
personas: enfermos o personal sanitario. Evitar disrupciones
graves de programas terapéuticos: arranque de vías,
sondas… Refuerzo negativo en programas de terapia de
conducta. Para reducir estímulos sensoriales
(aislamiento). Solicitud voluntaria del paciente y
justificación clínica y/o terapéutica.
Restricción física El director del procedimiento
comunicará al paciente en forma clara y precisa que va a
ser reducido debido a que ha perdido el control. Cada miembro del
personal tomará una de las extremidades y colocará
al paciente de espaldas en el suelo. Evitar lesionar al paciente.
Actuar con seguridad evitando gritos y sabiendo de antemano
qué es lo que cada participante debe hacer. Registrar al
paciente buscando objetos peligrosos. El médico
examinará del paciente en el primer episodio, antes de que
transcurran tres horas. El personal de enfermería
deberá observar al paciente cada 15 minutos. Las comidas
(sin cubiertos), alimentos líquidos deben administrarse
con precaución. El paciente debe ser liberado muy
gradualmente de las medidas de contención. Debe detallarse
cada decisión, observación, evaluación y
procedimiento en la historia clínica del paciente.
Explicar al paciente y familia que no significan medidas
punitivas.
Cuestiones prácticas ante un paciente potencialmente
agresivo Ambiente tranquilo. No debe haber mucha gente La
habitación donde se realice la entrevista debe estar libre
de objetos que puedan ser usados como armas La habitación
debe quedar con la puerta abierta, y sin posibilidad de trancarla
por dentro Tanto el paciente como el entrevistador deben tener
fácil y libre acceso a la puerta Puede ser útil
permitirle que elija el lugar donde desea ubicarse o sentarse El
paciente puede estar con temor de perder totalmente el control.
Es beneficioso decirle que vemos que le cuesta mantener el
control, y que intentaremos ayudarlo a controlarse Asegurarle que
todo lo que hagamos será para ayudarlo a controlarse
mejor
Estrategias de entrevista Hacer preguntas claras y sencillas. No
es el momento de confrontar al paciente. El médico
seguramente estará tenso y nervioso, la sensación
subjetiva de miedo del entrevistador puede ser un
índicador útil. De ser necesario se
recurrirá al policía. Esta medida debe valorarse:
algunos pacientes se sienten intimidados y ayuda al control
(sobre todo los alcohólicos), pero con otros pacientes
puede resultar contraproducente.
Los trastornos psiquiátricos, a veces, no tienen
porqué explicar en una persona una conducta inadecuada o
un gesto hostil. IMPORTANTE!
CONCLUSIONES El componente subjetivo, es lo que hace que unos
pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones
negativas. Mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no
sólo de forma). Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra
situación actual y real, con las limitaciones existentes.
Mejorar nuestra capacidad para afrontar relaciones
problemáticas. La variabilidad existente entre cupos,
respecto al número de pacientes etiquetados como
difíciles es tal, que no se explica exclusivamente por el
grupo de usuarios, sino que parece estar relacionada con ciertos
aspectos del profesional que influirían en percibir y
etiquetar a un paciente como problemático o
difícil.