Actualización sobre la Enfermedad Renal Crónica

• Introducción

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) está
alcanzando cifras consideradas como epidémicas, (1) siendo
al igual que otras enfermedades crónicas no trasmisibles
(ERCNT), uno de los problemas de salud pública a nivel
mundial (2) que se incrementa rápidamente en la
mayoría de los países y puede progresar a la
Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y los
pacientes necesitar diálisis y trasplante renal para
sobrevivir (3), provocando un mayor impacto en el individuo, la
familia, la comunidad y los servicios de salud y además
una importante repercusión económica, ética,
social, política. (4)

Se ha estimado que la ERC afecta a más de 50
millones de habitantes (5) y de los cuales más de dos
millones están recibiendo tratamiento de reemplazo renal
(TRR) a nivel mundial. (6)

En la década de 1990 se evidenció que la
mortalidad de los pacientes que recibían diálisis
era elevada y que se debía fundamentalmente a las
comorbilidades y complicaciones de la enfermedad renal,
pero  también a  la  llegada 
tardía al  tratamiento sustitutivo y el fallo
constante en la detección precoz de la enfermedad.
(7)

En el año 2002, por consenso de un grupo de
expertos bajo los auspicios de la National Kidney Foundation
(Kidney Desease Outcomes Quality Initiative k/DOQI),
establecieron guías prácticas para la enfermedad
renal crónica sobre la definición y la
clasificación por estadios de la enfermedad y demás
recomendaciones para las estrategias de intervención. Las
nuevas conferencias celebradas en el 2004 y 2006 confirmaron el
rol de estas guías, vigentes hasta la actualidad. (5 –
7)

Gracias a la clasificación antes mencionada se
sabe que la ERC es muy prevalente. En España se han
realizado varios estudios epidemiológicos poblacionales
como el estudio poblacional de insuficiencia renal crónica
(EPIRCE) donde se obtuvo un 9,17% de prevalencia en su
población y elevada morbilidad vascular, además, ha
permitido confirmar la relación estrecha entre enfermedad
cardiovascular y ERC siendo mayor que la de compartir factores de
riesgo y de progresión comunes. (8 -9)

El número real de pacientes prevalentes en
cualquier etapa de ERC podría afectar del 10 al 14% de la
población adulta. La media en América Latina es
superior a 400 por millón de población (pmp). La
distribución según países es entre una
prevalencia de 1026 pacientes por millón de habitantes en
Puerto Rico, 667 pacientes por millón de habitantes en
Argentina, 485 pacientes por millón de habitantes en
Brasil y 63 pacientes por millón de habitantes en Bolivia,
estando en correspondencia con disparidades económicas y
sociales entre los países. (9)

Japón, sólo en diálisis alcanza una
prevalencia de 1857 pmp, seguida de Taiwán con 1706 pmp y
EEUU con 1563 pmp, respectivamente. (9) Las tasas de incidencia
internacional de nuevos pacientes, muy variables en
América Latina, se estima en 150 nuevos pacientes por
millón de población (pmp), siendo
internacionalmente superiores a 346 pmp en Jalisco
(México) y EEUU. Por grupo de edades, los mayores de 75
años presentan tasas en EEUU de 1469 y en Israel de 1232;
con un incremento de los pacientes diabéticos que alcanzan
en Malasia y Jalisco un 54 %, estando en EEUU y Corea en 45,6 y
43,4 respectivamente. (10)

En Cuba, se observa un crecimiento sostenido en los
enfermos prevalentes en métodos dialíticos. En el
año 2000 fue de una tasa de 100 por millón de
población, en el 2001 de 115 pmp, en el 2002 de 119 pmp;
en el 2003 de 134 pmp; en el 2004 de 149 pmp y en el 2005 de 174
pmp, lo que significó un incremento anual respectivo de
15,1%; 11,5%; 10,3%; 11,2% y 16,7% (11) y así hasta el
año 2009 donde la prevalencia fue de 225 pacientes por
millón de habitantes.

La incidencia de pacientes en métodos
dialíticos en Cuba se ha incrementado de la siguiente
forma: en el 2000 de 71 pmp; en el 2001 de 73 pmp; en el 2002 de
75 pmp; en el 2003 de 97 pmp; en el 2004 de 111.3 pmp y 2005 de
101.5 pmp relacionándose con el diagnóstico precoz
y el desarrollo de la Nefrología, el incremento ha
continuado y ya se reportan más de 150 casos incidentes en
el 2009 pmp. (3-10-11)

La insuficiencia renal crónica (IRC) es definida
cuando la función del riñón está
disminuida con un filtrado glomerular (FG) menor de 60 mililitros
por minuto (ml/min), es decir, se corresponde a partir del
estadio 3 de la ERC (3-12) con pérdida progresiva,
generalmente irreversible de la tasa de filtración
glomerular que se traduce en un conjunto de síntomas y
signos denominados uremia y que en su estadio terminal es
incompatible con la vida. (13)

Los factores de riesgo que pueden contribuir a la ERC se
distinguen aquellos que incrementan la susceptibilidad y otros
que directamente dan inicio a la enfermedad.

Una de las dificultades más importantes con las
que nos enfrentamos es la existencia de una insuficiencia renal
oculta, debido a la valoración de la función renal
mediante la creatinina plasmática que no es
suficientemente adecuada y con creatinina plasmática
normal; especialmente en población mayor, existe una gran
cantidad de personas que presentan función renal por
debajo del 50%. Muchas de estas personas reciben tratamientos
antiinflamatorios o con bloqueantes del sistema
renina-angiotensina, lo cual modifican la hemodinámica
glomerular precipitando en algunos casos la insuficiencia renal.
(13)

Internacionalmente, la diabetes mellitus (DM) y la
hipertensión arterial (HTA) explican entre 50 -60 % o
más de los pacientes que se inician en métodos de
TRR. (14 – 15)

Entre 1983 y 2008, se multiplicó por siete el
número de  pacientes con nefropatía
diabética incidentes a terapia de remplazo renal en
Japón, totalizando el 40% de todos los pacientes
incidentes. (8) Por lo tanto, cerca del 30% de los 1.1 trillones
de dólares previstos para los costos del tratamiento con
diálisis crónica en el mundo durante esta
década, resultará de la nefropatía
diabética.

En Estados Unidos (EE.UU.) estas dos entidades, DM e
HTA, fueron responsables del 65,9% de los casos que necesitaron
tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR).
(16)

En España la causa más común de
entrada en TSFR es la DM con una incidencia estable en más
de una década. (17)

La cifra de pacientes con ERCT debe continuar
incrementándose, debido a que estas dos enfermedades, en
especial la DM, tienen una tendencia a un crecimiento muy marcado
en este siglo. (18)

El envejecimiento poblacional se inserta como uno de los
factores de riesgo más importantes para el padecimiento de
las ECNT (DM, HTA, ERC, cardiovascular, cerebrovascular,
cáncer y otras). (19 – 20)

La causa del envejecimiento se relaciona
íntimamente con la vida; por la cual atraviesan todos los
seres humanos. La Organización Panamericana de la Salud
(OPS) lo define como una etapa del desarrollo humano y como un
periodo en el cual se imbrican factores de índole
biológica, psicológica y socio-cultural. (21-
22)

Es de señalar que la esperanza de vida humana se
ha incrementado por la aplicación de los avances
científicos en el tratamiento de diversas enfermedades
crónicas que se presentan sobre todo asociada al
envejecimiento. (23)

Según cálculo de los demógrafos de
la Organización de Naciones Unidas (1996) la
población anciana de 200 millones en el año 1950
ascenderá a 1200 millones (del 8 al 14 % de la
población mundial) para el año 2025 (24) y para el
2050 aumentará a casi 2000 millones (21%). (21)

En Latinoamérica el crecimiento pronosticado
será de 42.1 millones en el año 2000 (7.8 %
población) a 96.6 millones en el 2025 (12.7 %
población). (24)

En la Unión Europea, los adultos de 60 y
más años de edad representan el 21% de la
población y se estima para el 2050 un incremento al 33%.
(25)

Cuba en el 2005 concluyó con el 15,4% del total
de su población con 60 años o más, y en el
2009 esta cifra ascendió a un 17.4%, debido a la
disminución paulatina de la natalidad a partir de 1963 y
el aumento de la esperanza de vida y con ello el aumento de la
población geriátrica. (26 – 27) El porcentaje de 60
y más años podría incrementarse a un 25% y
un 34% en el 2025 y 2050, respectivamente. (28)

En Granma en el 1970 se reportó un 5.5 % de la
población adulta mayor, cifra que ha ido aumentando
paulatinamente hasta alcanzar un 14.7% en el 2009,
correspondiéndole al municipio Bayamo un 15.2% de esta
población. (27)

Se han realizado consideraciones sobre la
estimación de los filtrados glomerulares en los ancianos
empleando varias de las ecuaciones propuesta y se acepta que el
FG es el mejor marcador de la FR. Uno de los beneficios es para
conocer el correcto ajuste de dosis de fármacos excretados
por el riñón y la utilidad más reciente ha
sido para definir la ERC en sus diferentes estadios, sin embargo
no se han unido criterios de cuál sería la
fórmula ideal para éste grupo poblacional.
(29-30)

Portolés, (31) plantea que según el
registro de enfermo renal en España, la mortalidad en HD
se ha mantenido entre un 13 y un 15% anual los últimos 7
años, quizás porque los nuevos avances sobre
reducción de riesgo llegan tarde a los
pacientes.

Nahas y Bello estimaron que el número de
pacientes mayores de 60 años con ERC ascenderá a un
rango anual de alrededor del 5% al 8%.(32)

Durante las últimas décadas se evidencia
una marcada tendencia a aceptar pacientes ancianos en programas
de hemodiálisis, pues no eran incluidos de forma habitual
en los programas; en los años 60 se excluían los
pacientes para hemodiálisis con edades superiores a 45
años. En el Reino Unido, hasta 1980, muy pocos pacientes
por encima de la edad de 60 años comenzaban un tratamiento
con hemodiálisis. En Canadá, en 1981, solamente el
25% de los pacientes que recibían hemodiálisis
tenían más de 65 años. (33)

Algunos estudios realizados hacen referencia a la edad
avanzada donde no la consideran un criterio de exclusión
para el tratamiento sustitutivo, sino que la decisión
surge de una evaluación de las condiciones mórbidas
coexistentes en cada paciente individual. El envejecimiento de la
población, la mayor disponibilidad de recursos humanos y
materiales, los adelantos científico técnicos y
nuevos fármacos, la experiencia clínica acumulada y
los resultados obtenidos, son las razones que conllevan al
desarrollo de la diálisis en el anciano. (33)

El tratamiento con hemodiálisis en pacientes
ancianos debe ser ofrecido a todos aquellos en los que este
procedimiento contribuya a prolongar una vida con más
calidad y no para prolongar un proceso mortal. Se trata de
añadir vida a los años y no años a la vida.
(34). El pronóstico de la ERC lo marca, la pérdida
de la función del riñón con desarrollo de
ERC terminal que requiera terapia renal sustitutiva;
aparición de complicaciones asociadas con el descenso del
filtrado glomerular y el incremento del riesgo cardiovascular.
(35) Sin embargo, las implicaciones pronósticas de la ERC
en la población anciana no son tan claras y son menos
conocidas. (36)

Conway y colaboradores (37) analizan en una cohorte de
pacientes diagnosticados con ERC en estadio 4 los factores
predictores de mortalidad y de necesidad de TRR, encuentran que
el riesgo de supervivencia en los que precisan de
hemodiálisis disminuye a medida que se incrementa la edad,
en parte debido a la baja tasa de descenso de la función
renal en los ancianos, e incluyen como factores predictores de
TRR la presencia de proteinuria, la alta tasa de descenso del
filtrado glomerular mayor o igual a 4 ml/min/año y los
niveles de hemoglobina inferiores a 10 g/dl.

En el futuro se espera un mejor conocimiento de los
factores que influyen en la supervivencia del adulto mayor con
enfermedad renal crónica en estadio 5 y el desarrollo de
estrategias que permitan su prevención en aras de mejorar
el pronóstico de estos pacientes en régimen
dialítico y permitir que todos reciban una atención
al nivel más alto para garantizarles una adecuada calidad
de vida.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado se propone
como objetivo profundizar en los aspectos con respecto al estado
del arte de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), teniendo en
cuenta su definición, características, factores de
riesgo con su consecuencia, trastornos metabólicos
asociados, entre otros.

• La Enfermedad
  Renal Crónica (ERC)

A continuación se mostrarán todos los
aspectos con respecto al estado del arte de la Enfermedad Renal
Crónica (ERC), teniendo en cuenta su definición,
características, factores de riesgo con su consecuencia,
trastornos metabólicos asociados a un gran número
de pacientes que presentan la enfermedad, entre otros.

1.1.1 Procedimiento diagnóstico en
el enfermo con enfermedad renal crónica

La ERC, según K/DOQI, ha sido definida con los
criterios siguientes: (38)

• 1. Daño en el riñón
  durante tres meses o más, definido por anormalidades
  estructurales o funcionales del riñón, con o
  sin filtrado glomerular disminuido manifestado por una u otra
  de estas condiciones: Anormalidades patológicas y
  marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en
  la composición de la sangre o la orina, o
  anormalidades en las investigaciones con
  imágenes.

• 2. Filtrado Glomerular menor de 60 mililitros
  por minutos por superficie corporal (ml/min/1.73 m2) durante
  tres meses o más, con daño del
  riñón o sin este.

En los pacientes con ERC los estadios son definidos
según el nivel del filtrado glomerular: (39-40)

En el estadio 1 de la enfermedad renal crónica,
el filtrado glomerular expresado en ml/min/1.73 m2 es mayor o
igual a 90 y se consideran términos relacionados:
proteinuria, albuminuria, microalbuminuria y
hematuria.

En el estadio 2 de la enfermedad renal crónica,
el filtrado glomerular está entre 89 y 60 ml/min/1.73 m2 y
se consideran términos relacionados proteinuria,
albuminuria, microalbuminuria y hematuria.

En el estadio 3 de la enfermedad renal crónica,
el filtrado glomerular está entre 59 y 30 ml/min/1.73 m2 y
se considera término relacionado la insuficiencia renal
crónica.

En el estadio 4 de la enfermedad renal crónica,
el filtrado glomerular está entre 29 y 15 ml/min/1.73 m2 y
se consideran términos relacionados insuficiencia renal
crónica temprana, insuficiencia renal crónica
tardía, insuficiencia renal crónica y
prediálisis.

En el estadio 5 de la enfermedad renal crónica,
el filtrado glomerular es menor de 15 ml/min/1.73 m2 (o
diálisis) y se consideran términos relacionados
insuficiencia renal, insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT).

La clasificación y la definición actual de
la enfermedad renal crónica contribuyen a brindar un claro
entendimiento para todo el personal interesado en la materia y
subraya las notables diferencias entre los períodos
iniciales y finales de la ERC lo que lógicamente obliga a
que las acciones terapéuticas sean específicas en
cada momento. (5-41-42)

En el estadio 1: el enfermo ha perdido una parte
importante de su reserva funcional, medible por los
métodos analíticos que se describen en el
capítulo, conserva la normalidad bioquímica y no
presenta síntomas de insuficiencia renal; la acción
clínica corresponde a la de las enfermedades causales del
daño renal, ejemplo diabetes mellitus o
hipertensión arterial, muy distintas entre sí y el
tratamiento debe ser el adecuado para cada una, con
intervenciones para enlentecer la progresión y la
reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular.

En el estadio 2: con filtrados más altos de un
tercio de la normalidad, pero inferiores al 50%, justamente en el
momento en que los marcadores más habitualmente utilizados
para detectar la insuficiencia renal (creatinina y urea en
sangre) comienzan a elevarse, hacen su aparición los
primeros síntomas clínicos de insuficiencia renal
(poliuria y anemia) y es el momento de instaurar la acción
clínica que centre en la evaluación y la
prevención de la progresión de la enfermedad.
Generalmente, la reducción de la tasa de filtración
glomerular se produce durante un período de varios
años.

En resumen cuando la enfermedad está presente en
los estadios más tempranos 1 y 2, existen un grupo de
pacientes en los cuales no se manifiestan clínicamente y
es la oportunidad para la detección temprana mediante la
pesquisa activa de los marcadores de daño renal en la
población clasificada de mayor riesgo y el tratamiento
para prevenir la progresión de la enfermedad a la
IRC.

En el estadio 3: los pacientes pueden presentar signos y
síntomas clínicos relacionados con las
complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y
trastornos en el metabolismo mineral); en esta fase, suele haber
manifestaciones bioquímicas y la acción
clínica comprende la evaluación y el tratamiento de
las complicaciones causadas por la IRC.

A partir del estadio 3 se inicia la IRC, momento para
intensificar acciones tratando de retardar la progresión y
prevenir las comorbilidades.

En el estadio 4: los pacientes presentan una
sintomatología florida, (alteraciones digestivas,
nerviosas, cardiovasculares, cutáneas, y otras) y
acentuación de las alteraciones bioquímicas,
significativas relacionadas con la disfunción renal. A
partir de este estadio es el momento de la prediálisis.
Además de las acciones para tratar de retardar la
progresión de la enfermedad, requiere otras acciones
adicionales para la preparación de los pacientes para
tratamiento de reemplazo renal.

En el estadio 5: los pacientes presentan mayor
acentuación en anomalías de laboratorio y
clínicas, algunas significativas relacionadas con la
disfunción renal, por una tasa de filtración
glomerular inferior al 10%, progresión al coma
urémico irreversible y la muerte si no se aplican
técnicas sustitutivas (diálisis,
trasplante).

Las personas que requieren diálisis se consideran
pacientes con nefropatía en fase terminal. Momento de la
IRCT, para distinguir los pacientes que continúan con
tratamiento médico conservador, los que se mantienen con
tratamiento de diálisis y los que recibirán un
trasplante renal.

La historia natural de la ERC puede ser modificada por
las intervenciones.

Se han identificado factores de riesgo para el
desarrollo de la ERC, así como sus consecuencias:
(3)

El primer factor es el de
susceptibilidad. Tiene como mecanismos la
susceptibilidad incrementada al daño renal y se consideran
factores de riesgo edad avanzada, historia familiar de ERC,
reducción de la masa de nefronas, bajo peso al nacer,
factores raciales, bajo ingreso económico y bajo nivel
educacional.

El segundo es el factor de
iniciación. Su mecanismo es el inicio
directamente del daño renal y como factores de riesgo se
describen, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, del
tracto urinario, litiasis renal, obstrucción del tracto
urinario bajo, toxicidad por drogas y enfermedades
hereditarias.

El tercer factor es el de
progresión, empeoramiento del daño
renal y declina la función renal y los factores de riesgo
que les corresponde, la proteinuria, hipertensión
arterial, hiperglucemia y dislipidemias.

La identificación de la enfermedad de base es
vital, pues constituye el factor principal de progresión
de la ERC. Además existen mecanismos hemodinámicos,
metabólicos, consecutivos al daño renal,
tóxicos y obstructivos, cuya presencia acelera la
velocidad con que ocurre el daño de las estructuras
renales una vez iniciada la afección.

Por los mecanismos hemodinámicos en la medida que
disminuye la masa renal funcional, ocurre un mecanismo adaptativo
de las nefronas residuales que consiste en cambios
anatómicos y funcionales. Se produce una hipertrofia de la
nefrona y una hiperdinámia glomerular caracterizada esta
por un aumento del flujo plasmático renal, de la
presión capilar glomerular y del filtrado glomerular por
nefrona residual individual.

Existen tres trastornos metabólicos que,
principalmente, acompañan a la ERC en un elevado
número de pacientes:

• La hiperglucemia, que daña al
  riñón por los mecanismos de efecto
  tóxico celular directo, con aumento de la
  producción de los productos de glicosilación
  avanzada, incremento del estrés oxidativo,
  activación del segundo mensajero intracelular
  proteína cinasa C y elevación en la
  producción y liberación de factores de
  crecimiento, citocinas y sustancias vasoactivas.

• La dislipidemia que favorece la infiltración
  de células inflamatorias, incrementa el estrés
  oxidativo y produce daño directo de las células
  residentes del riñón, disminución del
  óxido nítrico y aumento del factor de
  crecimiento (TGF-ß).

• La obesidad que acelera la progresión de una
  enfermedad renal subyacente, favorece la aparición de
  las dos primeras causas de ERC, la diabetes y la
  hipertensión, y genera enfermedad renal primaria, la
  glomeruloesclerosis segmentaria y focal de la obesidad y la
  litiasis renal. Las razones del daño renal son:
  aumento de las adipocinas, hiperinsulinismo, dislipidemia,
  hipertensión arterial y glomerular, aumento del
  estrés oxidativo, elevación del sistema renina
  angiotensina aldosterona, hipoxia e
  inflamación.

En los mecanismos consecutivos al daño renal: la
hipertensión arterial y la glomerular asociadas a las
alteraciones de la barrera de filtración glomerular
inducen la hiperfiltración de proteínas hacia el
espacio urinario y se produce un aumento en la
concentración de proteínas en la membrana basal, el
mesangio, la cápsula de Bowman y el líquido
tubular, lo cual genera una toxicidad intrínseca renal. La
proteinuria se considera un principal factor de riesgo
independientemente para la progresión de la enfermedad y
la muerte renal y el mejor predictor de la evolución de la
ERC.

En los mecanismos tóxicos: se señalan los
medicamentos nefrotóxicos, entre los más utilizados
están los aminoglucósidos y los antiinflamatorios
no esteroideos, los medios de contraste iodados y el tabaquismo,
este último produce efectos nocivos en la ERC como:
hipertensión arterial y glomerular, hiperfiltración
glomerular, isquemia renal, procoagulación, daño
endotelial, dislipidemia, hiperinsulinismo y aumento de la
morbilidad extrarrenal.

De los mecanismos obstructivos: la obstrucción
del tracto urinario genera lesión anatómica del
parénquima renal como, hiperpresión
ureteropielocalicial, disminución de la filtración
glomerular, desarrollo de inflamación y la
infección.

La obstrucción de no ser diagnosticada y tratada
a tiempo adecuadamente conlleva a un empeoramiento progresivo e
irreversible de la función renal.

El empleo de medidas terapéuticas en apariencia
sencillas, como actividad suficiente, una dieta adecuada al grado
de alteración metabólica presente en cada estadio
evolutivo de la enfermedad y el uso juicioso de los medicamentos
precisos en cada momento pueden, por una parte, retrasar la
progresión de la enfermedad y, sobre todo, permitir
disfrutar al enfermo de una vida de mejor calidad y abordar las
técnicas de reemplazo renal en las mejores condiciones
posibles. (42)

No todas las nefropatías tienen el mismo ritmo de
progresión hacia la insuficiencia terminal. Las
nefropatías glomerulares suelen evolucionar con un
deterioro progresivo, prácticamente lineal, de la
función renal, pero los tiempos en que se alcanzan las
fases finales son muy distintos, dependiendo del tipo de
glomerulonefritis de que se trate. En general, las
nefropatías intersticiales tienen una evolución
más lenta. De las enfermedades renales hereditarias, la
más frecuente, la poliquistosis renal, después de
un tiempo, en ocasiones muy largo, de conservación de la
función renal, cuando esta comienza a declinar suele
seguir un curso poco modificable. Por el contrario, tanto la
insuficiencia renal secundaria a hipertensión arterial
como la producida en la uropatía obstructiva suelen
estabilizarse si la presión arterial se controla en el
primer caso y se resuelve el obstáculo en el segundo.
(43)

En los últimos 25 años se ha avanzado
considerablemente en el conocimiento de los mecanismos de
progresión de la insuficiencia renal crónica, tanto
en los dependientes de las enfermedades que la producen como, y
sobre todo, en los que hacen que una vez desaparecidos los
procesos que la pusieron en marcha, esta progrese inexorablemente
hasta una situación terminal. Esto ha permitido
diseñar tratamientos que retarden considerablemente esta
evolución. (44)

En la mayor parte de los países con un adecuado
desarrollo de sistemas nacionales de salud, los enfermos con
patología renal son vistos inicialmente por pediatras o
médicos de familia, que son quienes deciden el momento en
que deben ser enviados para completar su estudio a servicios de
nefrología hospitalarios. Esto hace que el grado de
insuficiencia renal con el que los pacientes acuden a quien mejor
puede resolver su problema sea variable y esto, en ocasiones,
puede ocasionar problemas de difícil solución.
(45)

Lo ideal es realizar lo antes posible un
diagnóstico exacto de la enfermedad primaria y una
evaluación completa del grado de la función renal,
lo que no supone una dependencia exclusiva de estos enfermos de
las consultas externas de nefrología, pues, una vez
adecuadamente diagnosticados, su seguimiento, a veces muy largo,
puede ser perfectamente llevado por un médico general.
(46)Por otra parte, conviene tener en cuenta que cuanto
más avanzado sea el grado de insuficiencia renal,
más difícil será tener un diagnóstico
exacto de su causa y ello puede tener, especialmente con vistas
al trasplante, implicaciones trascendentes. Todavía en los
albores del siglo XXI, el diagnóstico de la enfermedad de
base de los enfermos incluidos en programas de diálisis,
es en demasiados casos desconocida. (47)

• Evaluación clínica del
  enfermo con ERC

La base fundamental del estudio de todo enfermo con
patología renal es una historia clínica completa,
que debe comprender historia del proceso con un resumen de sus
antecedentes personales, familiares y sociales. La anamnesis debe
comenzar con la recogida, ordenada en el tiempo, de los
síntomas referidos por el enfermo, muchas enfermedades
renales evolucionan en períodos de decenas de años;
y, la recogida de antecedentes lejanos, proporcionan la clave de
la enfermedad original. (48)

En cualquier enfermedad crónica el estatus
socio-económico del enfermo, la educación recibida
y la relación familiar son importantes, pero son vitales
para los que precisen TRR .Indispensable de la historia
nefrológica el conocimiento de los factores ocupaciones de
los paciente, donde se manejan productos
nefrotóxicos que pueden condicionar, si no se toman las
precauciones adecuadas, lesiones renales, la historia de la toma
de medicamentos en todos sus aspectos (abuso de
analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos) (AINE) por
la población en general y en riesgo, y los hábitos
dietéticos. (48)

Los movimientos demográficos son constantes y es
preciso conocer determinadas patologías, antes limitadas a
zonas geográficas concretas o zonas tropicales. Una
recogida de antecedentes familiares cuidadosa y la
construcción de un árbol genealógico lo
más amplio posible, si existe la sospecha de enfermedad
familiar, son requisitos imprescindibles para conseguir el
diagnóstico del enfermo con ERC.

La exploración física completa y los
renales no son la excepción a esta regla, se debe
practicar en cada evaluación clínica en la que se
deben reflejar tanto los datos patológicos como los
normales, desde el aspecto general del paciente, estado
nutricional, hasta el estudio neurológico. (49)

Complementa la evaluación clínica un
estudio analítico de orina, de la función renal que
proporcione información tanto sobre la actividad del
proceso que causó el daño renal como del grado de
deterioro de la función renal y estudio de biología
molecular.

Las pruebas básicas de laboratorio permiten un
diagnóstico adecuado en un buen número de pacientes
y conviene recordar los que pueden contribuir al
diagnóstico y actividad de la enfermedad de base y es muy
importante elegir un dato que nos sirva para medir lo más
exactamente posible el declinar de la función renal.
(49)

De éstos, el usado más frecuentemente es
la cifra de creatinina en sangre. Es conveniente aclarar que esta
cifra no se altera hasta que el filtrado glomerular se reduce por
debajo del 50% del que corresponde para la edad y el sexo del
paciente; actualmente cobra mayor fidelidad la realización
de los filtrados glomerulares donde se han encontrado pacientes
con creatininas séricas normales y las reducciones de la
tasa del filtrado. (49)

Cuando la función se reduce más (por
debajo de 15%), las variaciones de este metabolito tienen mucho
que ver con la masa muscular del enfermo y el contenido en carne
de la dieta. Para expresar gráficamente el deterioro de la
función renal, si se usan las cifras de creatinina
plasmática, el trazado es una hipérbole y en la
práctica se prefiere usar el inverso de la creatinina que
transforma la curva en una recta. El empleo de métodos de
aclaramiento es más exacto si se utilizan sustancias
externas, inulina o isótopos, pero estos métodos
tienen poca cabida en la práctica diaria y el aclaramiento
de creatinina, que es muy útil en los primeros estadios,
tiene como principales inconvenientes su vulnerabilidad por una
recogida de orina incompleta o excesiva, su sensibilidad a la
toma de algunos medicamentos y las variaciones condicionadas en
los casos con proteinurias masivas. (50)

A las técnicas clásicas derivadas de la
radiología convencional (radiografía simple de
abdomen, urografía intravenosa, etc.) se han
añadido en los últimos años técnicas
que permiten una mejor evaluación morfológica del
sistema urinario, fundamentalmente la ecografía (que se ha
convertido en el método de exploración por
excelencia, con ningún riesgo y bajo costo), la
tomografía axial computarizada y la resonancia
magnética. (50)

La técnica de la biopsia renal percutánea
es una exploración invasiva que debe indicarse de forma
individualizada, dependiendo del cuadro clínico y del
balance cuidadoso entre los riesgos y los beneficios en cada
paciente. (48-50)

Finalmente, conviene subrayar que cuando se ve por
primera vez a un enfermo con IRC, o cuando en el seguimiento de
alguno conocido desde hace tiempo se produce un deterioro brusco,
es preciso repasar las causas de muchas de ellas corregibles y
que pueden desacelerar el curso del deterioro, modificando el
pronóstico del paciente.

El deterioro brusco de la función renal en la
insuficiencia renal aguda lo produce las obstrucción del
tracto urinario por (Prostatismo y litiasis, estenosis ureterales
o uretrales); infección del tracto urinario;
hipertensión acelerada; trastornos electrolíticos,
depleción salina con reducción de volumen,
hipocaliemia, hipercalcemia; insuficiencia cardiaca; sepsis,
endocarditis bacteriana y cirugías. (51)

1.2.1 Inicio de procedimientos sustitutivos
en el paciente con ERC avanzada

En el enfermo con ERC avanzada, iniciar la TRR en el
momento adecuado no solo supone elegir bien este momento, sino
que también obliga a que el paciente esté preparado
para que el inicio sea lo más correcto posible, con la
técnica y el acceso dialítico adecuado. La
importancia de este momento, prevenir las complicaciones
derivadas de la uremia que podrían aparecer si este no
comenzara y es uno de los factores que más influye en la
supervivencia de los pacientes. (51)

Las indicaciones clínicas de inicio de TRR se
recogen en las Normas de Actuación Clínica
publicadas por la Sociedad Española de Nefrología y
se dividen en: (52)

• Absolutas: Pericarditis, neuropatía y
  encefalopatía avanzada, sobrecarga de volumen
  refractaria al tratamiento conservador, HTA severa a pesar de
  un tratamiento adecuado, diátesis hemorrágica,
  náuseas y vómitos persistentes.

Obliga al inicio rápido de la TRR.

• Relativas: anorexia, astenia y debilidad,
  disminución de la memoria y atención,
  depresión, prurito severo.

Deben ser valoradas y aconsejan no demorar demasiado el
inicio de la TRR.

Esperar a la aparición de una indicación
absoluta expone al paciente a un riesgo muy importante y a veces
no reversible, precisando una TRR urgente, con la influencia
negativa que esto tiene sobre su supervivencia.

Las primeras recomendaciones y, probablemente las de
mayor trascendencia, son las recomendaciones incluidas en las
Guías DOQI publicadas por la National Kidney Foundation,
rompe con la tendencia habitual en EE.UU. de inicio tardío
de la TRR y recomienda un inicio muy precoz de ésta, con
beneficios para las edades extremas y algunas patologías
como la diabetes mellitus.

La Asociación de Diálisis y Trasplante
Europea (EDTA) recomienda iniciar la TRR si el filtrado
glomerular es menor de 15 ml/min/1.73m2 (53) y aparece uremia,
sobrehidratación, mal control de la tensión
arterial o desnutrición.

Es evidente que no todos los pacientes se benefician de
igual forma de este tratamiento. Actualmente, en el mundo
desarrollado, las facilidades de diálisis son suficientes
para ofrecer tratamiento a todos cuantos lo necesitan, sin
limitaciones, la situación es muy distinta en los
países en desarrollo y en los del tercer mundo en los que,
al ser los recursos más limitados, la selección de
candidatos es más estricta. Esta decisión debe
basarse en parámetros clínicos y analíticos
(54) y, también, en la situación subjetiva del
enfermo. (55)

Cada caso debe analizarse individualmente y durante el
largo seguimiento de los enfermos que acuden a las consultas
prediálisis, que prácticamente todos los servicios
de nefrología de los países desarrollados tienen;
debe madurarse entre el propio paciente y el equipo tratante el
mejor momento de inclusión, midiendo parámetros
clínicos; entre ellos, hay que dar gran importancia al
estado de nutrición y a variables analíticas y
psicológicas. Durante este período es preciso
también decidir cuál es el procedimiento
dialítico que más conviene al enfermo:
diálisis peritoneal o hemodiálisis en sus distintos
tipos e iniciar los estudios necesarios para su inclusión
en un programa de trasplante renal. (54)

1.2.2 Causas de enfermedad renal
crónica y sus mecanismos de progresión

• 1.2.2.1 Causas de insuficiencia renal crónica
  (IRC)

La historia natural de la mayoría de las
enfermedades renales crónicas (ERC) indica que el filtrado
glomerular va disminuyendo a lo largo del tiempo, progresando
hacia estadios más avanzados de insuficiencia renal.
(55)

Esta reducción oscila entre discretos deterioros
que apenas conllevan alteraciones clínicas o
metabólicas detectables y una IRC avanzada, con
repercusiones clínicas graves (síntomas
urémicos) y una constelación de trastornos
funcionales que afectan a prácticamente a la totalidad de
los sistemas corporales. El listado de causas de IRC es, por
tanto, casi equivalente al de las enfermedades renales. En todos
los registros existe además un porcentaje considerable de
casos de etiología incierta o no filiada, debido a que el
diagnóstico es muy difícil de establecer cuando el
grado de IRC es avanzado. La frecuencia de estos procesos como
causantes de IRC terminal presenta notables diferencias
geográficas y cronológicas. (56)

Las principales etiologías de la IRC se reflejan
en registros procedentes de diversas áreas
geográficas; la nefropatía diabética y la
nefroangioesclerosis ocupan actualmente los primeros puestos en
Estados Unidos y otros países desarrollados, pero las
glomerulonefritis y las enfermedades renales secundarias a
infecciones continúan siendo la principal causa de IRC en
muchos países con escasos recursos económicos y
sanitarios. (57)

Entre las causas más frecuentes de IRC Terminal
según distintos registros de diálisis como USA Data
System Registry, Japanesse Society for Dialysis Therapy, New
Zealand and Australian Registry encuentran la diabetes mellitus
con una incidencia que oscila entre 18,6% y 41,7%, la
nefroangioesclerosis entre 9,7 y 25,7% y la glomerulonefritis
entre 10,5 % y 34,5%.(57)

Estos cambios en el perfil etiológico de la IRC
se inscriben en un contexto mundial de incremento en la
prevalencia de diabetes tipo II, hipertensión arterial y
envejecimiento de la población, al menos, en los
países desarrollados.

Otros factores socio-sanitarios (sedentarismo, obesidad,
adopción global de pautas dietéticas
occidentalizadas) y genéticos (como la mayor
predisposición a la nefroangioesclerosis de los pacientes
de raza negra) desempeñan sin duda un papel destacado,
pero muchas de las razones de estas diferencias
etiológicas son desconocidas. Algunas consecuencias de
enorme impacto socio-económico de estos cambios en el
perfil etiológico de la IRC son el progresivo incremento
de la edad media de los pacientes que comienzan diálisis y
el aumento de la prevalencia de IRC/diálisis
crónica en la mayoría de los países con
registros fiables. (58)

Medidas terapéuticas:

Restricción de proteínas. Desde
hace muchos años se conoce la utilidad de evitar dietas
ricas en proteicas en los pacientes con IRC, debido a que
disminuyen la sintomatología urémica. Cuando el FG
es menor de 25 ml/min se recomienda un aporte proteico de 0.6
-0.75 g/Kg/día, sin embargo en los estadios avanzados de
la enfermedad para evitar el riesgo de desnutrición se
aporta 1.2 g/Kg/día. Son evidentes los efectos favorables
que inducen en los modelos experimentales de progresión de
la IRC. La influencia beneficiosa parece deberse tanto a cambios
en las condiciones hemodinámicas del glomérulo, con
disminución de la presión intracapilar, como a una
inhibición, por mecanismos no aclarados totalmente, de la
síntesis de sustancias vasoactivas (endotelina,
angiotensina II), factores de crecimiento y citocinas
profibrogénicas y proinflamatorias. (59)

Control de la hipertensión
arterial.

Un control adecuado de las cifras de presión
arterial (PA) es fundamental para combatir la progresión
de la IRC, independientemente del tipo de fármacos
hipotensores que se utilice. Los datos del estudio
Modification of diet in renal disease (MDRD), comentados
antes, sugieren además que los objetivos de control de la
PA deben de ser más estrictos que los considerados
válidos hasta hace poco tiempo. Los pacientes con PA media
menor de 92 mm Hg (equivalente a 125/75 mm Hg) progresaban de
manera significativamente más lenta que los mantenidos en
valores tradicionales (PA media menor de 107 mm Hg, equivalente a
140/90 mm Hg) y esta diferencia era más acusada en los
enfermos con proteinuria significativa. Los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los
receptores de angiotensina (IECA y ARAII) poseen un efecto
antiproteinúrico específico; los antagonistas del
calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo)
poseen efecto similar además de su efecto
antihipertensivo. Otros estudios similares demuestran que el
control de la PA por sí mismo ejerce un efecto beneficioso
respecto a la progresión de la enfermedad
renal.

En un paciente con HTA y proteinuria, el control de la
primera induce una reducción de la segunda,
independientemente del tipo de fármaco empleado
(59)

1.2.3 Alteraciones cardiovasculares en la
insuficiencia renal crónica