La uremia se acompaña de una serie de cambios
estructurales del sistema circulatorio que pueden considerarse
como responsables primordiales de las alteraciones
cardiovasculares en los enfermos renales crónicos. El
núcleo central de estas alteraciones es un cuadro de
arterioesclerosis grave con calcificación vascular que
condiciona a su vez, diversas adaptaciones en el sistema
circulatorio en su conjunto. Si bien los pacientes
urémicos constituyen una población de riesgo
cardiovascular elevado, no está establecido en qué
medida sus circunstancias son diferentes a las de otros enfermos
arterioscleróticos. La acelerada evolución y la
gravedad de la patología arteriosclerótica en la
uremia constituyen indicios a favor de la existencia de una
situación fisiopatológica diferenciada.
(60)
Entre las alteraciones cardiovasculares descritas
tenemos: Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos
arteriales con aumento de la rigidez o calcificaciones;
alteraciones luminales en vasos arteriales (Arteriosclerosis
grave: coronaria, periférica, cerebral);
hipertensión arterial; disfunción ventricular
izquierda sistólica, diastólica o ambas;
hipertrofia del ventrículo izquierdo; arritmias por
calcificación de vías de conducción y
alteraciones miocárdicas o ambas; pericarditis;
calcificaciones y disfunción valvular mitral y
aórtica.
1.2.4 Trastornos gastrointestinales en la
insuficiencia renal crónica
Las patologías digestivas en la insuficiencia
renal crónica (IRC) son frecuentes. Puede deberse al
efecto de la toxicidad urémica o bien asociarse a la
insuficiencia renal crónica por causas no relacionadas con
el síndrome urémico. Con frecuencia, algunas
patologías subyacentes responsables o no de la
insuficiencia renal provocan alteraciones digestivas. El origen
iatrogénico es común y en ocasiones, es la propia
técnica de diálisis la responsable del cuadro.
(61)
Los trastornos gastrointestinales más frecuentes
son los síntomas inespecíficos asociados al
daño renal: anorexia, náuseas, vómitos,
fetor urémico; enfermedades de la orofaringe; estomatitis,
gingivitis, parotiditis; enfermedades del tracto digestivo alto y
bajo; pancreatitis, colelitiasis, ascitis asociada a la
diálisis y peritonitis en pacientes en diálisis
peritoneal.
- 1.2.4.1 Síntomas inespecíficos asociados
a la IRC
La anorexia, las náuseas, los vómitos y el
fetor urémico son síntomas invariablemente
presentes con un grado avanzado de insuficiencia renal.
Recientemente se ha observado que los pacientes con IRC,
especialmente en diálisis peritoneal, tienen niveles
elevados de leptina. La leptina es una hormona secretada por los
adipocitos que modula la sensación de saciedad y controla
la ingesta y gasto de energía. No se conoce con exactitud
el efecto de los valores elevados en la IRC, pero podría
contribuir a la anorexia y malnutrición. (62)
El estudio realizado en Estados Unidos sobre la
relación entre el filtrado glomerular y el estado
nutricional, Modification of diet in renal disease,
demuestra que durante la progresión de la insuficiencia
renal, desde valores de FG de 25 ml/min, existe una
disminución espontánea y progresiva del aporte
proteico. Por otro lado, el tratamiento conservador con dietas
bajas en proteínas y la diálisis pueden aliviar
estos síntomas, lo que demuestra que la toxicidad
urémica procedente del metabolismo proteico
desempeña un papel en la patogénesis.
Se debe prestar especial atención a estos
síntomas, por ser un buen marcador clínico que
indica la necesidad del inicio de diálisis y el aumento de
la dosis porque contribuyen a la malnutrición, que es un
factor de mal pronóstico y de morbimortalidad. (63Si los
síntomas no remiten con el inicio de la diálisis,
deben considerarse otras causas, como procesos intercurrentes,
depresión y efectos secundarios de la medicación.
Si la técnica es la diálisis peritoneal puede
deberse a la sensación de plenitud abdominal provocada por
el líquido de diálisis y a la absorción de
glucosa a través del peritoneo.
1.2.5 Anemia y alteraciones de la
coagulación en la insuficiencia renal
crónica
- 1.2.5.1 Anemia en la insuficiencia renal
crónica
La insuficiencia renal crónica causa anemia
hiporregenerativa, que se caracteriza por una reducción de
la masa eritroide sin alteraciones en el volumen
(normocítica) ni en la hemoglobina corpuscular
(normocròmica) y con distribución eritrocitaria
normal. En el frotis de sangre periférica se pueden
observar espiculaciones en la membrana del eritrocito
(equinocitos). La médula ósea muestra hipoplasia
eritroide sin alteraciones de la serie blanca ni de las
plaquetas.
El grado de intensidad de la anemia es proporcional al
grado de intensidad de la insuficiencia renal. La prevalencia de
un hematocrito inferior a la normalidad se incrementa cuando el
filtrado glomerular desciende por debajo de 30 ml/min. La
poliquistosis renal y la nefropatía isquémica son
las etiologías de insuficiencia renal que muestran una
menor incidencia y gravedad de la anemia. (64)
- 1.2.5.2 Patogenia de la anemia en la insuficiencia
renal
El desarrollo de anemia en la insuficiencia renal es el
resultado de una serie de alteraciones complejas, que en mayor o
menor medida conducen a una reducción en la
producción de eritrocitos y a un acortamiento de la vida
media de éstos. La alteración más importante
es el déficit de producción de eritropoyetina, pero
se describen además el acortamiento de la vida media del
hematíe por defecto hemolítico extracorpuscular,
hemólisis tóxica o mecánica en
relación con la hemodiálisis, hipofosforemia; otros
factores pueden contribuir a su desarrollo, mantenimiento o
agravamiento son: inhibidores de la eritropoyesis(poliaminas);
fibrosis de la médula ósea(hiperparatiroidismo);
pérdidas hemáticas; déficit de hierro y
vitaminas hidrosolubles; hiperesplenismo e intoxicación
por aluminio.
En resumen, el daño importante del
parénquima renal causa un déficit en la
producción de eritropoyetina y aunque el mecanismo sensor
de la hipoxia en las células encargadas de la
síntesis de eritropoyetina está aparentemente
intacto, las concentraciones de esta hormona se encuentran muy
por debajo de las necesidades para mantener una eritropoyesis
normal. Cuando el FG desciende de 60ml/min las cifras de
hemoglobina se evalúan y se investiga el metabolismo del
hierro. (65)
- 1.2.5.3 Alteraciones de la coagulación en la
insuficiencia renal crónica
Los pacientes con insuficiencia renal crónica
tienen tendencia al sangrado. Esta predisposición
hemorrágica se debe a anomalías en la
función de las plaquetas y a la interacción
plaqueta-endotelio. Aunque el recuento plaquetario es normal o
está ligeramente disminuido, la uremia provoca un
alargamiento del tiempo de sangría (tiempo de Ivy o de
Duke), debido a una alteración en la adhesión y
agregación plaquetaria. La uremia, en cambio, no altera
las pruebas que valoran el estado funcional de la vía
intrínseca o extrínseca de la coagulación.
(65)
Las manifestaciones clínicas más
frecuentes de las alteraciones de la coagulación en la
uremia son las equimosis espontáneas, las epistaxis y las
meno-metrorragias. Existe también un mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas tras cirugía,
traumatismos o patología causante de erosiones de la
mucosa digestiva. La hemorragia espontánea en
órganos es menos frecuente, aunque la
administración concomitante de heparina puede favorecer el
desarrollo de hematomas espontáneos. (63)
1.2.6 Alteraciones endocrinas en la
uremia
En la uremia pueden producirse anomalías
endocrinas por diversos mecanismos: Alteración de la
síntesis de algunas hormonas por parte del
riñón; disminución de la excreción,
metabolismo renal de algunas hormonas o ambas; disminución
de la síntesis o alteración de la bioactividad en
el ambiente urémico; resistencia de los órganos
diana a la acción hormonal y alteración de los
mecanismos normales de retroalimentación. (60)
La intensidad de las alteraciones endocrinas guarda
relación con la gravedad y duración de la
insuficiencia renal y algunas son modificables por la
diálisis. Aunque algunas disfunciones endocrinas
urémicas tienen gran repercusión clínica,
otras son de significado incierto y su contribución al
síndrome urémico es desconocida.
1.2.7 Alteraciones cutáneas en la
uremia
Un 50% de los enfermos con uremia presentan algún
tipo de alteración en la piel. La mayoría de las
lesiones cutáneas de la uremia son inespecíficas y
pueden pasar inadvertidas si no se hace un examen minucioso.
(60)
- 1.2.7.1 Anomalías de
pigmentación
Los enfermos urémicos presentan una
coloración cutánea característica, sobre un
fondo pálido, atribuido a la anemia, hay una
coloración amarillenta-biliosa debida a la
retención de urocromos en la epidermis y en la grasa
subcutánea.
Un 20% de los enfermos en tratamiento con
diálisis tienen una hiperpigmentación difusa
oscura, de predominio en áreas expuestas al sol, por
aumento de la hormona melanocito-estimulante. (61)
- 1.2.7.2 Xerodermia
La xerodermia o sequedad de la piel es una de las
alteraciones cutáneas más frecuentes en la uremia,
encontrándose del 65-75% de los enfermos tratados con
diálisis. En algunos casos se asocia a descamación
lamelar y aspecto similar a la ictiosis. La xerodermia es un
factor predisponente al prurito urémico. (65)
- 1.2.7.3 Prurito
Definido como una sensación desagradable que
provoca el deseo de rascarse, el prurito se produce en un 40% de
los enfermos urémicos. Es uno de los síntomas
más frustrantes y potencialmente incapacitantes de estos
enfermos.
En muchos casos puede disminuir o desaparecer con el
inicio de la diálisis. Un 46-86% de los enfermos
dializados sufre algún grado de prurito. Es más
frecuente en los enfermos que no reciben las dosis adecuadas, por
diferentes motivos. En algunos casos, sin embargo, el prurito se
produce o agrava durante o inmediatamente después de la
diálisis. (64) Los trastornos emocionales, la xerodermia,
la polineuropatía y la hipervitaminosis A, frecuentes en
los enfermos urémicos, pueden favorecer el
prurito.
1.2.8 Alteraciones neurológicas en
la uremia
Los pacientes con insuficiencia renal avanzada presentan
con mucha frecuencia trastornos neurológicos que afectan
al sistema nervioso central (SNC), periférico o ambos y
que pueden manifestarse con cuadros clínicos muy
distintos. (60)
- 1.2.8.1 Polineuropatía urémica
Generalmente, se desarrolla sólo en fases
avanzadas de la insuficiencia renal y es una indicación
para el inicio de la diálisis, sin embargo, los pacientes
ya adecuadamente dializados también pueden desarrollarla,
siendo generalmente subclínica y detectable sólo
mediante estudios electrofisiológicos; en estos pacientes,
la aparición de neuropatía clínica requiere
revisar la prescripción de la diálisis para
asegurar que es adecuada.60)
- 1.2.8.2 Mononeuropatía urémica
La alta incidencia de polineuropatías en la
insuficiencia renal avanzada predispone al desarrollo de
mononeuropatías, siendo típica la afectación
del nervio mediano, aunque también pueden afectarse otros
nervios.
- 1.2.8.3 Afectación del sistema nervioso
central
El sistema nervioso central puede verse afectado por
factores similares a los que ocurren en otro tipo de pacientes
sin insuficiencia renal y por causas propiamente relacionadas con
su patología urémica. Dado el descenso del umbral
de convulsión en este tipo de enfermos, casi todos los
ataques al SNC pueden ocasionar convulsiones.
Las causas específicas de convulsión en
los enfermos urémicos son las siguientes:
Encefalopatía urémica: Dependiendo
del grado y rapidez de instauración del fallo renal, los
síntomas pueden variar desde irritabilidad y
confusión a convulsiones, coma y muerte. La anorexia,
náuseas, insomnio, inquietud, disminución de
atención, temblor y asterixis suelen ser los
síntomas más tempranos. Los síntomas suelen
desaparecer fácilmente, en días o semanas,
después del inicio de la diálisis.
Síndrome de desequilibrio por
diálisis: Es un trastorno del SNC caracterizado por
síntomas como cefalea, náuseas, vómitos,
visión borrosa, desorientación,
hipertensión, temblores y crisis convulsivas.
Típicamente, se desarrollan durante o inmediatamente
después de la sesión de diálisis. Hoy
día se sabe que muchos otros síntomas más
leves, como calambres musculares, anorexia y vértigo al
final de la diálisis pueden ser parte de este
síndrome. Los pacientes con mayor riesgo son los que
inician el tratamiento con diálisis, especialmente, si
parten de cifras de urea muy elevadas, con acidosis
metabólica grave, con edad avanzada, los pacientes
pediátricos y con patología de base en el
SNC.
Demencia dialítica: Es un trastorno
neurológico progresivo que se observa exclusivamente en
pacientes en diálisis. Se manifiesta con síntomas
de discalculia, dislexia, dispraxia, disgrafia,
disminución de memoria, mioclonías, alteraciones
visuales y auditivas y convulsiones; los pacientes pueden tener
una conducta paranoide o suicida y pueden progresar hasta la
muerte. En las fases iniciales de la enfermedad, los
síntomas se hacen patentes inmediatamente después
de la diálisis. La etiología está en
relación con la acumulación de aluminio en el
cerebro a consecuencia de la contaminación del baño
de diálisis con aluminio y la administración de
quelantes del fósforo que contengan aluminio o ambos
(especialmente, si se acompañan de compuestos con
citrato).
Fármacos:
La eritropoyetina recombinante humana puede ocasionar
convulsiones por una encefalopatía hipertensiva,
generalmente, en pacientes hipertensos y utilizando dosis
elevadas.
Otros fármacos. Muchos pueden precipitar
la aparición de convulsiones, siendo los más
destacables: penicilina y cefalosporinas, meperidina,
metoclopramida, teofilina, L-dopa y aciclovir. (60)
1.2.9 Osteodistrofia renal.
Definición
La osteodistrofia renal es el conjunto de lesiones
óseas que aparecen como consecuencia de la insuficiencia
renal crónica. Las características
histológicas y las repercusiones clínicas dependen
en gran medida de las alteraciones del remodelado óseo. El
funcionamiento anormal de las unidades de remodelado depende de
las alteraciones de los niveles de hormona paratiroidea,
calcitriol, calcio, fósforo, aluminio, equilibrio
ácido-base y otros factores urémicos que se
acumulan cuando existe un deterioro progresivo de la
función renal; por lo tanto, las características de
las lesiones óseas pueden modificarse con la
evolución de la enfermedad, además, las
alteraciones metabólicas de la uremia inciden de forma
diferente en el hueso de un enfermo, dependiendo de la edad y de
otras enfermedades metabólicas, como la
diabetes.
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define
como un deterioro irreversible de la función renal
(disminución del filtrado glomerular), que en la
mayoría de los casos tiende a ser progresivo. En las fases
iniciales del proceso no suelen existir manifestaciones
clínicas; sólo cuando la IRC está ya muy
avanzada (generalmente, con aclaramientos de creatinina <
15-20 ml/min) aparecen los síntomas urémicos
característicos. El manejo global y continuado de los
pacientes con IRC es fundamental para conseguir los objetivos
deseables en cada fase: cuando el deterioro es leve, el
tratamiento debe ir enfocado principalmente a evitar la
progresión de la IRC, mediante el tratamiento de la
enfermedad de base y de los mecanismos patogénicos
implicados en la progresión. Según va avanzando el
fallo renal, adquiere más importancia el manejo de las
diversas complicaciones que van apareciendo (osteodistrofia
renal, anemia, etc.) y finalmente la preparación del
tratamiento dialítico en aquellos pacientes en los que
esté indicado. (62)
1.3.1 Tratamiento dietético de la
insuficiencia renal crónica
Recomendaciones dietéticas generales en la
IRC:
Proteínas | 0,8-1 g/kg/día | |
Calorías | = 35 kcal/kg/día (excepto en | |
Hidratos de carbono | 50-60% | |
Grasas | 30-40% | |
Proteínas | 8-10% | |
Sodio | 1-3 g/día | |
Potasio | 2-2,7 g/día (restringir con FG < 10 | |
Calcio | 1,4-1,6 g/día | |
Fósforo | 5-10 mg/kg/día | |
Hierro | > 10 mg/día | |
1.3.2 Aporte proteico y calórico.
Riesgos de malnutrición en la insuficiencia renal
crónica
La importancia de la adecuada nutrición en la IRC
ha cobrado mayor relevancia en los últimos años. En
ello influye el cambio en el perfil habitual del paciente con IRC
(edad avanzada, alta proporción de diabéticos)
porque el riesgo de malnutrición es mayor, además,
se ha comprobado en diversos estudios que la presencia de datos
de malnutrición, como la hipoalbuminemia, al comienzo de
la diálisis crónica, constituye un dato predictivo
de mortalidad de gran importancia.
1.3.3 Aporte de sal y agua
La capacidad para mantener un volumen circulante
adecuado se mantiene en la IRC, generalmente, hasta que el
filtrado glomerular es inferior a 10 ml/min, pero con notables
oscilaciones individuales. El volumen urinario no disminuye, e
incluso puede aumentar, debido a la incapacidad para concentrar
la orina.
Por tanto, no deben pautarse restricciones
indiscriminadas en la ingesta de agua, sino que esta debe
adaptarse a las necesidades individuales, en función de
dieta, ingesta de sal, ejercicio físico y temperatura y
guiada por la sed. Sólo en presencia de sobrecarga de
volumen se debe ajustar el volumen de líquido para inducir
balances hídricos negativos, en combinación con el
uso de diuréticos. Por el contrario, la restricción
de sal es la regla, debido a que la mayoría de las
pacientes con IRC presentan HTA y la capacidad para eliminar
sodio se va reduciendo, sobre todo, con filtrados < 10 ml/min.
Aportes de sodio de 1-3 g/día son los habituales.
Sólo algunos pacientes con las llamadas nefropatías
perdedoras de sal (nefropatías intersticiales con
incapacidad para reabsorber adecuadamente el sodio) requieren
dietas normosódicas para mantener un volumen circulante
normal. (65)
1.3.4 Aporte de potasio
Un sujeto normal precisa generalmente 1
meq/kg/día de potasio en la dieta. En la IRC avanzada
(aclaramientos menor de 10 ml/min) conviene reducir esta
cantidad, pero los niveles plasmáticos de potasio
están sometidos a diversas influencias, por lo que se
deben medir periódicamente y ajustar el tratamiento en
función de los mismos, así, los pacientes
diabéticos (a través de un hipoaldosteronismo
hiporreninémico), los que toman inhibidores de la ECA
(IECA) o los que presentan acidosis metabólicas graves
pueden precisar restricciones estrictas de potasio con IRC
moderadas. Por el contrario, los diuréticos de asa
(furosemida, torasemida) y las tiacidas pueden inducir
hipopotasemia incluso en presencia de IRC. (62)
1.3.5 Aporte de calcio y
fósforo
Según va decreciendo la función renal, se
acentúa la tendencia a la retención de fosfatos; la
hiperfosfatemia se hace evidente con filtrados inferiores a 30
ml/min. La instauración de dietas hipoproteicas lleva
aparejada una reducción en el aporte de fósforo,
que no debe superar 5-10 mg/kg/día. No obstante, en las
fases avanzadas de IRC, la restricción dietética no
suele ser suficiente, siendo precisa la prescripción de
quelantes orales de fósforo. Los más usados en la
actualidad son el carbonato y el acetato cálcico, que
tienen la ventaja adicional de aportar un suplemento de calcio
contrarrestando la tendencia a la hipocalcemia de la
IRC.
1.3.6 Vitaminas y oligoelementos
En los pacientes sometidos a dietas hipoproteicas o en
aquellos con tendencia a la hiporexia y malnutrición son
frecuentes los déficit de vitaminas hidrosolubles. La
administración de un complejo vitamínico B es
aconsejable.
Por el contrario, en la IRC existen valores
supranormales de vitamina A, por lo que no está indicada
su prescripción. La determinación periódica
de los niveles séricos de vitamina B12 y ácido
fólico es aconsejable, sobre todo, en presencia de anemia
macrocítica.
Con el empleo, cada vez más generalizado, de
eritropoyetina recombinante humana en las etapas
prediálisis, la detección y tratamiento precoz de
déficit de hierro cobra gran importancia de cara a una
eficaz corrección de la anemia.
La determinación periódica de sideremia y
ferritina es obligada por este motivo. La ferropenia es muy
frecuente en los pacientes con IRC, por el empleo de
eritropoyetina (que conlleva a un agotamiento de las reservas de
hierro por estímulo de la eritropoyesis) o por la
frecuente presencia de hemorragias digestivas. Mientras que, en
los pacientes en diálisis, la reposición de hierro
se hace generalmente por vía intravenosa, en la IRC se
utiliza la vía oral, en forma de sulfato ferroso o
preparados similares; la intolerancia digestiva puede obligar a
la reposición intravenosa en algunos casos.
A continuación se mencionan las principales
complicaciones de la insuficiencia renal, así como su
manejo terapéutico general.
1.4.1 Hipertensión arterial y
bloqueo de la angiotensina II
Más del 80% de los pacientes con IRC presentan
HTA. El control adecuado de la presión arterial (PA),
independientemente del tipo de fármacos que se emplee, es
muy importante en la IRC, tanto para prevenir complicaciones
cardiovasculares como para frenar la progresión del fallo
renal. Según los resultados de Rodríguez Ramos (43)
en su investigación de prevalencia de hipertensión
arterial, un control más estricto de las cifras de
tensión arterial, a valores cercanos a 130/80, influye de
manera más beneficiosa sobre el ritmo de
progresión, particularmente, en los pacientes con
proteinuria significativa.
A pesar del efecto favorable que conlleva un buen
control tensional, la selección de los fármacos
antihipertensivos añade ventajas importantes. Se ha
demostrado que los fármacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina II, como los IECA y los más
recientemente desarrollados antagonistas de receptores AT1 de la
angiotensina II (ARAII), contrarrestan de manera notable la
progresión del daño renal.
En estudios multicéntricos como el EPIRCE(8-9) ha
corroborado esta influencia favorable, tanto en
nefropatías diabéticas como no diabéticas,
demostrando que los pacientes tratados con IECA presentaban una
pérdida de filtrado glomerular significativamente
más lenta que los tratados con otros hipotensores, sin
diferencias en las cifras tensiónales que justifican esta
evolución divergente. A diferencia de lo obtenido con la
restricción proteica, la influencia favorable del bloqueo
de la angiotensina II sí que tiene trascendencia
clínica, con enlentecimientos llamativos en muchos casos o
incluso estabilizaciones de la función renal.
La repercusión de los IECA o ARAII sobre la
progresión de la IRC guarda una relación más
estrecha con su conocido efecto antiproteinúrico que con
el control de la PA; de hecho, inducen también una
estabilización de la función renal en pacientes
proteinúricos no hipertensos, como han demostrado diversos
estudios. Esta relación con la proteinuria explica que su
efecto sea particularmente evidente en nefropatías
glomerulares, nefropatía diabética o cualquier
enfermedad renal que curse con proteinuria significativa. Por el
contrario, no se ha observado ningún efecto beneficioso en
enfermedades que pueden llegar a la IRC avanzada con valores de
proteinuria moderados o ausentes, como la poliquistosis renal o
la nefroangioesclerosis. (65)
1.4.2 Insuficiencia cardíaca y
complicaciones cardiovasculares
La insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen es
muy frecuente en los pacientes con IRC avanzada. La progresiva
pérdida de la capacidad de excreción de sodio, la
hipertensión arterial y la anemia explican la tendencia a
sufrir esta complicación. Los diuréticos de asa son
necesarios para tratar la HTA y prevenir la insuficiencia
cardíaca, pero, a pesar de ellos, el desencadenamiento de
insuficiencia cardíaca franca es frecuente con cualquier
hecho precipitante (transgresiones dietéticas, HTA, anemia
severa) cuando el filtrado glomerular es menor de
10ml/min.
La imposibilidad de controlar la sobrecarga de volumen
con diuréticos es una indicación para comenzar la
diálisis, pero en los pacientes no candidatos a la misma
se requieren dosis muy altas de diuréticos de asa,
combinados con tiacidas, para potenciar su efecto. La dieta
estricta sin sal, el control de la PA y la corrección de
la anemia son otros aspectos fundamentales del
tratamiento.
La exploración física (edema, datos de
insuficiencia cardíaca) y el seguimiento del peso corporal
y de la función renal son necesarios para ir ajustando la
dosis necesaria de diurético.
La incidencia de complicaciones cardiovasculares
(cardiopatía isquémica, isquemia de miembros
inferiores) es muy alta entre los enfermos con IRC y su
detección y tratamiento son parte fundamental del manejo
terapéutico general. Los diabéticos y los sujetos
de edad avanzada (que constituyen hoy en día la mayor
proporción de pacientes con IRC) son especialmente
propensos a sufrir estas complicaciones. En las fases avanzadas
de fallo renal (filtrados menor de 10 ml/min) puede aparecer
pericarditis urémica.
1.4.3 Anemia
La presencia de anemia normocítica y
normocròmica es casi constante en la IRC cuando la
creatinina sérica supera los 3 mg/dl. En algunas
entidades, como la poliquistosis renal y la nefroangioesclerosis,
se observa una resistencia relativa al desarrollo de anemia. La
disminución progresiva de la síntesis de
eritropoyetina es la base fisiopatológica de esta
complicación y su administración por vía
subcutánea, el tratamiento idóneo. Aunque
inicialmente se reservó para los pacientes en
situación de diálisis crónica, el
tratamiento con eritropoyetina en las fases de IRC y
prediálisis está cada vez más
extendido.
Los pacientes reciben eritropoyetina, cuando el
hematocrito es menor de 30 %. En no pocos pacientes con
aclaramientos de creatinina de 10-25 ml/min, la corrección
de la anemia va seguida de la desaparición de diversos
síntomas (astenia, anorexia, malestar general) que
podrían ser interpretados como sintomatología
urémica. Existen algunos datos preliminares que sugieren
que objetivos más ambiciosos (hematocrito menor de 35 %)
pueden contrarrestar la aparición de algunas
complicaciones, como la hipertrofia ventricular
izquierda.
En pacientes con cardiopatía isquémica es
aconsejable iniciar su uso más precozmente, por ser la
anemia un factor agravante.
En algunos estudios experimentales se observó que
la corrección de la anemia aceleraba la progresión
de la insuficiencia renal. Sin embargo, los estudios
clínicos realizados no han corroborado este dato: los
pacientes tratados con eritropoyetina exhibieron un ritmo de
progresión del fallo renal similar al de los que no la
recibieron. Como apuntábamos antes, la mayoría de
los pacientes que reciben eritropoyetina de manera continuada
desarrollan un déficit de hierro que debe ser tratado
correctamente. (58)
1.4.4 Acidosis metabólica
La presencia de acidosis metabólica es constante
en la IRC, debido a la incapacidad para excretar hidrogeniones.
Existe controversia acerca de la necesidad de su
corrección, pero la acidosis metabólica disminuye
la síntesis de albúmina y exacerba la
pérdida de masa muscular, además de causar una
pérdida de calcio y fósforo por el hueso. Por ello,
diversos autores recomiendan la administración de
bicarbonato sódico oral cuando los niveles de bicarbonato
sérico son menores de 20 meq/l. La prescripción de
dosis inapropiadamente altas de bicarbonato puede originar un
agravamiento de la HTA y sobrecarga de volumen.
1.4.5 Osteodistrofía
renal
La vigilancia de los niveles séricos de calcio y
fósforo, la determinación periódica de PTH y
la instauración del tratamiento apropiado son aspectos
fundamentales del manejo del paciente con IRC.
La valoración de un paciente con IRC como
candidato a diálisis crónica es un proceso
delicado, que requiere el análisis en profundidad de todas
sus características.
En numerosos países del mundo, con graves
limitaciones sanitarias asociadas a economías
subdesarrolladas, las plazas disponibles para diálisis
crónica son muy escasas, lo que obliga a un proceso de
selección de los pacientes siempre dramático. Por
el contrario, en la mayoría de los países
desarrollados no existe limitación para la entrada en
diálisis. Este hecho, junto al progresivo incremento de la
diabetes tipo II y la nefroangioesclerosis como causas más
frecuentes de IRC, explica que la edad media de los pacientes que
inician diálisis sea cada año mayor, con las
consiguientes repercusiones económicas y
sociales..
Sin embargo, no debe considerarse a todos los pacientes
con IRC avanzada como candidatos a diálisis, incluso en
los países sin limitaciones en la oferta sanitaria. En
pacientes con patologías de múltiples
órganos que hagan prever, con razonable certeza, la
incapacidad del paciente para soportar el tratamiento
dialítico o la influencia negativa de éste sobre la
calidad de vida de enfermos con expectativas de supervivencia
cortas, es preferible continuar con un tratamiento conservador de
la IRC y no someter al enfermo a sufrimientos
inútiles.
Puede ser el caso de pacientes con arterioesclerosis
generalizada, diabetes mellitus con repercusión de varios
órganos, demencias graves irreversibles o procesos
neoplásicos terminales. Sin embargo, no existen pautas o
límites de edad generales que puedan ser aplicadas a este
proceso de valoración: cada caso debe ser tratado
individualmente, analizando, además del contexto
clínico, la actitud vital del enfermo, sus condiciones
sociales y la opinión de sus familiares o
allegados.
En último término, el deseo de vivir del
paciente será uno de los factores clave para la
decisión. La idoneidad de un paciente como candidato a
diálisis crónica no debe ser valorada de forma
precipitada, sino sopesada a lo largo del seguimiento.
La consideración de un enfermo como no candidato
para diálisis crónica no debe suponer el abandono
de su control por los nefrólogos: el ajuste
periódico del tratamiento y las medidas paliativas
oportunas son aspectos fundamentales del seguimiento.
Según la concepción popular de la vejez se
asume de forma indiscriminada la relación entre este
proceso y la muerte, la enfermedad, la dependencia, la soledad,
una menor capacidad adquisitiva y la pérdida de status,
todo ello asociado a una situación de vida totalmente
negativa y contrapuesta a ciertos valores considerados como
positivos: juventud, trabajo, riqueza y otros. Desde esa
perspectiva, el envejecer va en contra de la felicidad del
hombre.
Como se manifiesta en la mayoría de los
países que presentan signos de envejecimiento o que
enfrentan este proceso, en la población femenina se
observa un mayor porcentaje de personas en edades
avanzadas.
En todo el mundo los hombres y las mujeres tienen
distintas experiencias y expectativas de la edad mayor. Las
mujeres tienen una esperanza de vida más larga que los
hombres; es por ello que las personas más añosas
del mundo suelan ser mujeres. El índice de mujeres y de
hombres se afecta en la medida que aumenta la edad; alrededor de
los 65 años es de 4 mujeres por cada 3 hombres. En edades
de 80 años y más se reduce a dos mujeres por cada
hombre 3. (22)
La ventaja de la mujer con respecto a la expectativa de
vida es en parte biológica. En la infancia temprana se
reporta una menor mortalidad de las niñas que de los
niños. Las hormonas protegen a la mujer, al menos hasta la
menopausia, de ciertas enfermedades como la enfermedad
isquémica del corazón, que se encuentra entre las
primeras causas de muerte para todos los grupos de edades. La
mayor duración de la vida, sin embargo, hace más
vulnerable a la mujer para padecer enfermedades crónicas,
comúnmente asociadas al envejecimiento, como la
osteoporosis, la diabetes, la hipertensión.(22)
Ante el descenso continuado de la fecundidad y el
aumento de la esperanza de vida, fundamentalmente en los grupos
de edades intermedios y mayores, perspectivamente el proceso debe
continuar avanzando con mayor fuerza. Se prevé en nuestro
caso un aumento continuo e irreversible del envejecimiento
poblacional; en Cuba muchos datos pudieran utilizarse para
argumentar esta afirmación, pero en esencia todos los
modelos de pronósticos apuntan a ratificar esta tendencia.
(27)
Los datos muestran que no se ha profundizado en la
compleja psicología del hombre y de la mujer mayor y que
la personalidad en esta etapa de la vida no ha sido valorada en
toda su magnitud, no obstante, si consideramos la imagen del
anciano en nuestro medio debemos tener presente sus facultades
físicas e intelectuales, así como las
circunstancias que influyen sobre los mismos.
Desde el punto de vista psicológico vemos que la
personalidad se conserva aun cuando en esta etapa puede haber un
decrecimiento de algunos procesos como la concentración de
la atención, alteración de la dinámica de la
actividad (necesitan un poco más de tiempo para actuar) no
así de la eficiencia, así como la
declinación del proceso sensorial, estos factores pueden
alterar psicológicamente al anciano y afectar su voluntad.
(66)
La familia constituye el apoyo psicológico a
muchos déficit del anciano al poder ayudarlo o sustituir
su rol de protector por el de protegido en forma armónica,
manteniendo el respeto y la valoración adecuada de la
autoridad que le da el status anterior, la experiencia y el
esfuerzo realizado durante largos años por la familia que
formaron (67)
El adulto mayor apto posee por lo general capacidad para
mantenerse apropiadamente dentro del medio familiar, y puede
armarse de sabiduría, optimismo y comprensión al
igual que la familia para apoyar a esta, participando en la toma
de decisiones familiares, en la conservación de su salud y
de la de los demás, así como en su
integración a actividades sociales, laborales o de otro
tipo que pueden ser de gran importancia para el desarrollo de la
familia.
Los factores de riesgo también deben ser
reconocidos en el anciano sano, todos son de mucha importancia en
la atención, tanto individual, como familiar y comunitaria
de los mismos.
Estos factores de riesgo deben ser tenidos en cuenta en
sus niveles biológicos, psicológicos y sociales,
podemos tener presente la obesidad, la edad, si pasa de los 80
años, las enfermedades crónicas , la viudez y la
soltería, el vivir solo, el uso de medicamentos
hipotensores u otros que provoquen modificaciones conductuales,
los hábitos tóxicos, las actividades cotidianas en
lugares que ofrezcan peligro de caídas, como piso
resbaladizo, escasa iluminación, objetos en la vía
u otros como son el calzado inapropiado.
La pérdida de apoyo afectivo, de
comunicación, de convivencia con hijos o familiares muy
afines, de respeto, de independencia personal y de
garantía económica también son riesgos para
la calidad de vida e incluso para la conservación de la
vida del anciano. (66)
Estimular a nuestros mayores a que se mantengan aptos y
junto a nosotros los hará sentirse felices. La
comprensión, la tolerancia y la sensibilidad dan la
fortaleza necesaria a todos para emprender la gran empresa de
vivir con optimismo y dignidad.
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Guía de recomendaciones médicas para la
investigación biomédica en humanos.
Edimburgo: Escocia 2000.
Autor:
MSc Dra. Aleyda Martínez
López
Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna
Verticalizada en
Nefrología
Profesor Instructor
Hospital Carlos Manuel de
Céspedes
Carretera Central vía Santiago de
Cuba km 2½.
Dr. Sandra Hernandez
Labrada
Especialista en
Nefrología
Profesor Instructor.
Hospital Carlos Manuel de
Céspedes
Carretera Central vía Santiago de
Cuba km 2½.
MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE
GRANMA
FILIAL DE CIENCIAS MÉDICAS DE
BAYAMO
Año 54 de La
Revolución
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