Ambigüedad sexual y enfermedad genética a descartar en transexuales

Introducción

El proceso de reasignación de sexo,
es muy exigente en sus protocolos y mas aquel considerado de
seguridad, no únicamente en la selección de los
medicamentos hormonales y no hormonales más seguros y
sugeridos, también debe descartarse aquellas enfermedades
heredables y las crónicas no transmisibles, que pueden
alterar el desarrollo de la transexualidad o no permite este
proceso.

Las enfermedades crónicas
degenerativas, principalmente aquellas que se heredan de una
manera predominante y que debido a esta condición, el
consumo de ciertos medicamentos para su tratamiento de una manera
crónica no permiten la reasignación de sexo o
pueden provocar una interacción con las hormonas, efectos
colaterales o complicaciones.

La importancia de ciertos trastornos
genéticos, como la hiperplasia suprarrenal
congénita, que en su mayoría no se
diagnostica al nacimiento y por igual en el
síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, se hace necesaria descartar o
confirmar en toda persona transexual

• Ambigüedad sexual o hiperplasia
  suprarrenal congénita (HSC)

• Enfermedad genética o
  síndrome de insensibilidad a los andrógenos
  (SIA).

Hiperplasia
suprarrenal congénita (HSC)

Definición y antecedentes de
la HSC

La hiperplasia suprarrenal congénita
es un desorden heredado referente a las glándulas
suprarrenales, caracterizado por una deficiencia en las hormonas
cortisol, aldosterona y una superproducción del
andrógeno. Es la causa más frecuente de
ambigüedad sexual.

El cortisol, comúnmente llamado
hidrocortisona, es producida por la glándula
suprarrenal, es una hormona esteroidea
glucocorticoide y es liberada bajo ciertas condiciones e
incrementa los niveles del azúcar, es decir interviene en
el metabolismo de los hidratos de carbono, pero también en
el metabolismo de las grasas y proteínas.

Otras de sus funciones, es acción
mineralocorticoide; agua y electrolitos o sales (homeostasis). El
cortisol es sintetizado a partir del colesterol.

"La corteza suprarrenal también
es un lugar secundario de síntesis de
andrógenos".

Producción de tres tipos de
esteroides en la corteza suprarrenal

• Glucorticoides.

• Mineralocorticoides.

• Esteroides sexuales,
  andrógenos y estrógenos.

La glándula suprarrenal sintetiza
cortisol a partir del colesterol. Una
anomalía estructural en una de las enzimas (5 enzimas) que
altera la síntesis de cortisol y aldosterona, produce una
hiperplasia de la corteza suprarrenal debido al exceso de ACTH
que ocasiona debido a esto, un aumento en la síntesis de
esteroides andrógenos, debido a la enzima
afectada.

El déficit de 21-a-hidroxilasa es el
trastorno más común, se presenta 90% de los casos.
La deficiencia produce virilización en diferentes grados
(Manifestaciones clinicas, Escala de Prader) y es la
causa más frecuente de ambigüedad genital

• Deficiencia de 21-hidroxilasa 90
  por ciento de los casos.

• Deficiencia de 11ß-hidroxilasa 5
  por ciento de los casos.

• Deficiencia de 17a-hidroxilasa muy
  raro.

• Deficiencia de
  3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa (3ß-HSD).
  Insuficiencia suprarrenal o crisis, perdida de sal, afecta la
  síntesis de todos los esteroides, corticoides, mineral
  corticoides y andrógenos.

• HSC lipoidea: déficit de la
  proteína StAR, déficit de los esteroides
  suprarrenal y gonadal. Perdida de sal e insuficiencia
  suprarrenal aguda. Los niveles de ACTH y renina
  elevados.

La hormona ACTH, adrenocorticotropa,
corticotropina o corticotrofina, producida por la
hipófisis y que estimula a las glándulas
suprarrenales.

La hiperplasia suprarrenal congénita
afecta por igual, a niños o niñas, se presenta 1
por cada 10,000 habitantes y que al parecer supera al
síndrome de insensibilidad a los andrógenos, como
diagnostico a descartar en la identidad sexual
transexual.

Desarrollo de la
HSC

Las manifestaciones clínicas en
las niñas;

Debido a la sobreproducción de
andrógenos, se presenta con aumento del vello facial,
púbico y axilar en forma temprana (hirsutismo), cambios en
la voz, más gruesa o grave, apariencia externa de sus
genitales masculinos y femeninos, son ambiguos, pero predomina el
masculino, a pesar de tener órganos sexuales
reproductores, como ovarios, útero y trompas de Falopio,
presenta periodos menstruales anormales. (Forma
virilizante)

En los
niños:

Se presenta una pubertad demasiada precoz,
con manifestaciones clínicas en sus genitales, como a la
edad de tres años, de vello púbico y axilar, voz
gruesa, crecimiento del pene, testículos pequeños y
de apariencia musculosa debido al estímulo
anabólico muscular de los andrógenos.

Pero otras formas de
clasificación de la hiperplasia suprarrenal
congénita, se manifiesta desde el momento del nacimiento
como niño perdedor de sal, es decir
presentan crisis suprarrenal y el cuadro clínico es
sintomático y se inicia aproximadamente a la segunda
semana de vida del recién nacido con sudoración
profusa, deshidratación, arritmias cardiacas, hipovolemia
secundaria, en casos más graves acidosis metabólica
e hipoglucemia. Los exámenes de laboratorio muestran
hiponatremia o disminución de la concentración de
sal en la sangre y aumento del potasio.

Las manifestaciones clínicas en la
Hiperplasia suprarrenal congénita, según
Prader, los clasifica en 5 estadios o tipos, hasta ahora
(año 2011) es la más utilizada en el
estudio clínico de acuerdo al grado de
virilizacion.

• 1. Prader tipo 1, Hipertrofia
  simple del clítoris.

• 2. Prader tipo 2, Hipertrofia del
  clítoris, mínima fusión de labios
  menores.

• 3. Prader tipo 3, Hipertrofia de
  clítoris, fusión de labios, un solo orificio en
  el perine.(seno urogenital único).

• 4. Prader tipo 4,
  Hipertrofia de clítoris con apariencia
  de micropene, fusión total de labios mayores con
  apariencia escrotal, hipospadias penescrotal.

• 5. Prader tipo 5, Gran hipertrofia
  de clítoris, con meato uretral en la punta del
  clítoris, Apariencia completa de genitales masculinos.
  Sin testículos.

.

Los dibujos e imágenes muestran los
estadios o tipos según la clasificación de Prader
en la hiperplasia suprarrenal congénita.

• Prader, A., "tamaño testicular:
  Gravamen e importancia clínica", Triangle, 1966, vol.
  7, págs. 240 – 243

Síndrome
de insensibilidad a los andrógenos (SIA)

Definición del
SIA

El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, se presenta en personas que es
masculina "genéticamente", (tiene un
cromosoma X y un cromosoma Y = cariotipo 46 XY) es resistente o
insensible a las hormonas masculinas llamadas andrógenos
(testosterona). Da como resultado, que la persona masculina
"varón biológico" presente características
físicas externas de una mujer, a pesar de sus genes
masculinos y se desarrolla como mujer (presenta fenotipo
femenino). Se descubre este síndrome la mayoría de
las veces durante la adolescencia. En la forma
completa o total.

En la forma incompleta, se
dice que son parcialmente sensibles a los efectos de los
andrógenos, (síndrome incompleto o parcial) en
categorías.

Dentro de las clasificaciones de los
trastornos o desordenes de desarrollo sexual, el síndrome
de insensibilidad a los andrógenos, está
considerado como un desorden o de acción de los
andrógenos (defecto o falla, alteración del
receptor).

Sinónimos

• Síndrome de Insensibilidad a los
  Andrógenos,

• Síndrome de Resistencia a los
  Andrógenos,

• Síndrome de Feminización
  Testicular,

• Pseudo-hermafroditismo

• Síndrome de Morris ,

• Síndrome de
  Goldberg-Maxwell,

• Síndrome de Reifenstein
  ,

• Síndrome de
  Gilbert-Dreyfus,

• Síndrome de Rosewater
  ,

• Síndrome de Lubs .

Mendoza, N., Motos, M.A. "Androgen
insensitivity syndrome". Gynecological Endocrinology Volume 29,
Issue 1, January 2012, Pages 1-5

Desarrollo del
SIA

El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, también recibe el nombre de
feminización testicular, es una enfermedad
genética, en la cual las hormonas masculinas o
testosterona (andrógenos) encargadas de desarrollar las
características físicas no son asimiladas por las
células (Insensibilidad, resistencia). Esto crea un
desorden en el cuerpo y este se desarrolla como si fuera el de
una mujer, forma completa.

El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, se produce por una
mutación del gen que codifica el
receptor androgénico, situado en el brazo
corto del cromosoma X, se transmite de forma recesiva y es la
tercera causa en orden de frecuencia de ausencia de
menstruación primaria, después de la disgenesia
gonadal o defecto de desarrollo y de la ausencia congénita
de vagina

La falla en la acción de los
andrógenos se debe a una alteración del
receptor, es el mecanismo fisiopatológico
esencial del síndrome de insensibilidad a
andrógenos (SIA).

Si la falla del receptor es
severa se produce la forma completa de SIA, y las formas
menos severas se caracteriza por
virilización incompleta, con o sin infertilidad y las
formas con moderada severidad se caracteriza por
grados diversos de ambigüedad sexual.

Presenta una incidencia de 1 por cada
20,000 habitantes nacidos vivos (categoría completa), lo
que supera a las estadísticas de personas transexuales, es
necesario que se considere como diagnóstico diferencial el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Se
manifiesta en dos categoría ya establecidas y reconocidas,
la forma completa, que es aquella que presenta todos los rasgos o
apariencia totalmente femenina y la categoría incompleta
que se caracteriza por ambigüedad sexual, es decir, varia de
una persona a otra, que además de presentar
características femeninas, presenta las
características masculinas. Debido a que esta
categoría es incompleta, en base a su ambigüedad,
recibe diferentes criterios de evaluación en
grados.

• Síndrome de insensibilidad a
  los andrógenos completo

• Síndrome de insensibilidad a
  los andrógenos incompleto o parcial.

La forma
completa,

Impide el desarrollo de los órganos
sexuales, principalmente del pene. El niño cuando nace
presenta una apariencia femenina, en base a la "apariencia
exterior" de sus genitales. Así queda en su registro de
nacimiento, sexo femenino.

Las manifestaciones clínicas
externas son como de una mujer, pero no tiene
útero y en la etapa de desarrollo de los
caracteres sexuales externo, en la adolescencia, presenta
desarrollo de mamas.

El crecimiento mamario está causado
por la elevación de los niveles de estrógenos
producidos por la aromatización periférica de la
testosterona, como por la producción testicular de
estrógenos. Apariencia externa femenina, no presenta
menstruación por lo que se establece el diagnóstico
de síndrome de insensibilidad a los
andrógenos

La forma
incompleta,

Presenta características tanto
femeninas como masculinas, con cierto predomino. Presentan
diferencias clínicas, como cierre parcial de los labios
externos de la vagina, corta y clítoris.

Su manifestación exterior
dependerá del grado de ambigüedad sexual. Debido a
esto existe una clasificación de evaluación en
grados y las más utilizada son los criterios de
Quigley :

• Grado 1: fenotipo masculino,
  infertilidad por azoospermia (resistencia a andrógenos
  mínimo o síndrome de Kennedy)

• Grado 2: SIA parcial con fenotipo
  masculino: hipospadias

• Grado 3: SIA parcial con fenotipo
  masculino, pene pequeño, hipospadias perineo escrotal,
  escroto bífido

• Grado 4: SIA parcial con fenotipo
  ambiguo, pene similar a falo, pliegues labio escrotales y
  orificio perineal único

• Grado 5: SIA parcial con fenotipo
  femenino: orificio uretral y vaginal separados, acción
  androgénica fetal mínima,
  clitoromegalia

• Grado 6: SIA parcial con fenotipo
  femenino genitales tipo femenino, no androgenización
  fetal. Desarrollo androgénico en la
  pubertad

• Grado 7: SIA completo con fenotipo
  femenino y ausencia de vello púbico y axilar
  después de la pubertad.

Puede existir:

Mamas femeninas normales

Vagina, pero no cuello uterino ni
útero

Hernia inguinal con un testículo que
se puede sentir durante un examen físico

Testículos en el abdomen u otros
lugares inusuales en el cuerpo

• Quigley CA, De Bellis
  A, Marschke KB, El-Awady MK, Wilson EM, French FS. Androgen
  receptor defects: historical, clinical and molecular
  perspectives. End Rev 1995;16: 271 – 321

Conclusiones

El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos y la Hiperplasia suprarrenal congénita,
deben tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial a
descartar en el trastorno de identidad sexual transexual, ya que
además nos permite establecer una terapia a base de
hormonas adecuada.

En el SIA el tratamiento de por vida son
los estrógenos y que se inicia
después de la pubertad o adolescencia, y en ocasiones se
recurre a la orquiectomia temprana (extirpación del
testículo(s), en aquellos testículos conocidos como
altos, o localizado en región abdominal, ya que las
estadísticas refieren la incidencia de cáncer
testicular, en estos casos.

El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos completo, que se caracteriza por una apariencia
totalmente femenina, debe tomarse muy en cuenta
en el diagnostico a descartar en la persona transexual. La
hiperplasia suprarrenal congénita, forma virilizante es
otro de los diagnósticos que también debe tomarse
en cuenta.

El Síndrome de Insensibilidad
Androgénica (SIA) tiene una baja prevalencia, Se
caracteriza por la resistencia de los tejidos diana a la
acción de las hormonas masculinas, lo que impide en
individuos cromosómicamente varones (46, XY) el desarrollo
masculino normal de sus genitales internos y externos

Establecer el diagnostico de transexual
certero, debe efectuarse de una manera estricta, no solo el
aspecto mental, si también en el
orgánico.

Independientemente del caso clínico
de insensibilidad a los andrógenos completo o incompleto,
se hace necesario los estudios de cariotipo o genético,
hormonal, de imágenes. El diagnóstico de la forma
completa, solo se diagnostica o se descubre en su gran
mayoría, de dos maneras, que se detecta una masa en la
ingle o en el abdomen en una apariencia femenina o completa en la
niñez, o durante la adolescencia por falta de
menstruación. La forma incompleta en ocasiones se
diagnostica por sus características tanto femeninas como
masculinas.

Bibliografía

• 1. Álvarez Nava f,
  gonzález ferrer s, soto m: Diagnóstico y manejo
  de pacientes con anormalidades de la diferenciación
  sexual: experiencia de la unidad de genética
  médica de la Universidad del Zulia, Maracaibo,
  Venezuela. Invest. Clin. 1998; 39(4): 273-292

• 2. Álvarez nava f,
  gonzález ferrer s, soto M: Diagnóstico y manejo
  de pacientes con anormalida-des de la diferenciación
  sexual: experiencia de la unidad de genética
  médica de la Universidad del Zulia, Maracaibo,
  Venezuela. Invest Clin 1998; 39 (4):273-292.

• 3. Antal Z, Zhou P. Congenital
  adrenal hyperplasia: diagnosis, evaluation, and management.
  Pediatr Rev. 2009;30:49-57.

• 4. Balducci r, ghirri p, brown tr,
  bradford s, boldrini a, boscherini b, sciarra f, toscano V: A
  clinical looks at androgen resistance. Steroids 1996; 61:
  205-211. .

• 5. Brown TR: Human androgen
  insensivity syndro-me. Journal of Andrology1995; 16
  (4):299-303.

• 6. Fardella B., Carlos.
  Hiperplasia suprarrenal congénita. Rev. chil. pediatr.
  [online]. 2001, vol. 72, no. 5.

• 7. Griffin J.E., Wilson J.D: The
  androgen resistance syndromes: 5-alpha-reductase deficiency,
  testicular feminization syndrome and related disorders: in
  Stanbury J. B. et al, The Metabolic Basis of Inherited
  Disease; New York; McGraw Hill; 1083; pp 1919-1944,
  1989.

• 8. Juan Falen, Franco Mio, Carlos
  Del Águila, María I. Rojas, Rómulo Lu,
  Miguel Meza y Oswaldo Núñez.
  Características clínicas y hormonales del
  síndrome de insensibilidad a andrógenos, Rev.
  peru. pediatr. 61 (1) 2008

• 9. Kanayama ho, naroda t, inoue y,
  kurokawa y, kagawa S: A case of complete testicular
  femini-zation: laparoscopic orchiectomy and análisis
  of androgen receptor gene mutation. Int J Urol1999; 6:
  327-330.

• 10. Keenan BS, Meyer III WJ,
  Hadjian AJ, Jones HW, Migeon CJ. Síndrome of androgen
  insensivity in man: absence of 5a-dihydrotestosterone binding
  protein in skin fibroblasts. J Clin Endocrinol Metab. 1974;
  38: 1143 – 46.

• 11. koren at, lautin em, kutcher
  r, rozenblit a, banerjee TD: Testicular feminization:
  radiolo-gic considerations in a unique form of
  cryptorchi-dism. Abdom Imaging1996; 21: 272-274.

• 12. Lerman S, McAleer I, Kaplan W:
  Sex assignment in cases of ambiguous genitalia and its
  outcome. Review article. Urology 55:8-12, 2000.

• 13. MacDonald P.C., Madden J.D.,
  Brenner P.F., Wilson J.D., Siiteri P.K: Origin of estrogen in
  normal men and in women with testicular feminization. J.
  Clin. Endocrinol. Metab. 1979; 49:905-16.

• 14. McElreavy K, Fellous M. Sex
  determination and the Y chromosome. Am J Med Genet (Sem Med
  Genet) 1999; 89: 176 – 85.

• 15. Merke DP, Bornstein SR.
  Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 2005; 365:
  2125-36.

• 16. Miller WL: Genetics, diagnosis
  and management of 21-hydroxylase deficiency. J Clin
  Endocrinol Metab 1994; 78: 241-7.

• 17. Monaco a, la brocca a, verna
  c, moncelli g, berardengo e, bollito E: Testicular
  femini-zation syndrome diagnosed in an elderly patient at
  surgery. Panminerva Med1996; 38: 193-198.

• 18. Morris JM, Mahesh VB. Further
  observations on the syndrome of testicular feminization. Am J
  Obstet Gynecol 1963; 87: 731 – 48.

• 19. Nimkarn S, New MI. Prenatal
  diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia due
  to 21-hydroxylase deficiency. Mol Cell Endocrinol.
  2009;300:192-6.

• 20. Obianwu cw, palter sf, bruno
  AA: Bilateral laparoscopic gonadectomy in a patient with
  complete androgen insensivity. Journal of Reproductive
  Medicine 1996; 4: 270-272. .

• 21. Pang S, Wallace M, Hofman L :
  Worldwide experience in newborn screening for classical
  congenital hyperplasia due to 21 hydroxilase deficiency.
  Pediatrics, 81:866, 1998.

• 22. Pombo Arias, M.,et al. Tratado
  de endocrinología Pediátrica. Tercera
  Edición.2002.

• 23. Prader, A., "tamaño
  testicular: Gravamen e importancia clínica", Triangle,
  1966, vol. 7, págs. 240 – 243

• 24. Quigley et al: Androgen
  Receptor Defects: Historical, Clinical and Molecular
  Perspectives. Endocrine Reviews, Vol. 16, No. 3, pp271-321
  (1995).

• 25. Rink R, Adams M: Feminizing
  genitoplasty: state of art. World J Urol
  16:212-218,1998.

• 26. Tsugaya m, hayaashi y, mogami
  t, iwase y, kohri K: Laparoscopic gonadectomy for testicu-lar
  feminization syndrome. Int J Urol1995; 2: 200-202.

• 27. Van der Kamp HJ, Wit JM.
  Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia.Eur J
  Endocrinol 2004; 151: U71-U75

• 28. Viner rm, teoh y, williams dm,
  patterson mn, hughes ia: Androgen insensivity syndrome: a
  survey of diagnostic procedures and management in the UK.
  Arch Disease Childhood 1997; 77: 305-309

• 29. White PC, Speiser PW:
  Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase
  deficiency. Endocr Rev 2000; 21: 245-91.

• 30. White PC. Congenital adrenal
  hyperplasia and related disorders. In: Kliegman RM, Behrman
  RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of
  Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders
  Elsevier; 2007:chap 577.

• 31. Wieacker pf, knoke i,
  jakubiczka S: Clinical and molecular aspects of androgen
  receptor defects. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:
  446-452.

• 32. Wysocka b, serkies k, debniak
  j, jassem j, limon J: Sertolli cell tumor in androgen
  insensivity syndrome. A case report. Gynaecologic Oncology
  1999; 75: 480-483.

• 33. Zachmann M., Prader A., Sobel
  E.H. et al: Pubertal growth in patients with androgen
  insensitivity: indirect evidence for the importance of
  estrogens in pubertal growth of girls. J. Paediatr.
  1986:108:694-7.

Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila

Higiene mental – Trastornos y
enfermedades somáticas

Mexicali Baja California

México 2013