Resumen
Esta investigación surge por la necesidad de
mejorar el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus que
asisten temporalmente al servicio de angiología del
hospital Carlos Manuel de Céspedes, en Bayamo, Cuba, a
través de una estrategia terapéutica con enfoque
holístico de los cuidados de la salud que incluye los
elementos necesarios para evitar la acumulación de toxinas
derivadas del metabolismo infeccioso que pueden facilitar la
aparición de fenómenos necróticos y con ello
la amputación de algún miembro. Los resultados
científicos alcanzados en el año 2012, durante el
periodo comprendido entre los meses de febrero-abril reportaron
un beneficio económico al país y favorecieron las
oportunidades de realización personal y bienestar
físico, psicológico y social de los
atendidos.
Introducción
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica
que afecta a un gran número de personas, representando un
problema personal y de salud pública de enormes
proporciones. Las afecciones de los pies en los pacientes con
diabetes mellitus (DM) constituyen una de las principales causas
de morbilidad y discapacidad, con importante repercusión
biológica, psicológica y social pues disminuye su
calidad de vida. Estudios epidemiológicos indican que
alrededor del 20 % de los pacientes con esta enfermedad
desarrollarán úlceras en los pies durante su vida y
ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no
traumáticas de los miembros inferiores. (1-2).
El pie diabético es conocido mundialmente por su
morbilidad, índice de amputación y complicaciones,
ese mismo comportamiento se observa en Cuba. Lamentablemente, a
pesar de todas las acciones de salud dirigidas al paciente con
diabetes mellitus, el pie diabético continua siendo un
problema de salud, constituye el principal motivo de ingreso en
los servicios de angiología del país, y desencadena
devastadoras consecuencias que incluso pueden llevar a la muerte
del paciente. Su impacto negativo en los pacientes con diabetes
mellitus ha estado influido, entre otros factores, por la falta
de conocimientos sobre los factores de riesgo y de cómo
prevenir la aparición del pie diabético.
(6-10)
La educación del paciente diabético, el
control metabólico, la higiene de los pies, el cuidado de
las uñas, el uso de un calzado adecuado, la
corrección de las deformidades podálicas y las
callosidades, la supresión del alcoholismo y el
hábito de fumar, así como el diagnóstico y
tratamiento precoces de la neuropatía, las dislipidemias y
la vasculopatía periférica constituyen la piedra
angular en la prevención de algo tan desagradable como una
amputación. (26)
Indiscutiblemente, solo con una atención
multidisciplinaria, individualizada, específica y tomando
en cuenta los avances de la ciencia y la técnica
contribuiremos a que los sueños de nuestra sociedad se
conviertan en realidad logrando salud para todos, cabría
entonces preguntarse: ¿Cómo podemos lograr mejorar
el tratamiento terapéuticode los pacientes con diabetes
mellitus?
Para dar respuesta a esta interrogante científica
se propone el siguiente objetivo: Elaborar una estrategia
terapéutica con enfoque holístico de los cuidados
de la saludpara mejorar el tratamiento de los pacientes con
diabetes mellitus.
Desarrollo
La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era
cristiana. En el papiro de Ebers descubierto en Egipto y que data
al siglo XV a. C., ya se describen síntomas que
parecen corresponder a la diabetes. La diabetes es una enfermedad
autoinmunecrónica para la que aún no existe ninguna
cura.
En el siglo IIGaleno también se refirió a
la diabetes. En los siglos posteriores no se encuentran en los
escritos médicos referencias a esta enfermedad hasta que,
en el siglo XI, Avicena habla con clara precisión de esta
afección en su famoso Canon de medicina. Tras un largo
intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo una
descripción magistral de la diabetes, quedando desde
entonces reconocida por su sintomatología como entidad
clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor
dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a
miel).
En la segunda mitad del siglo XIX el gran clínico
francés Bouchardat señaló la importancia de
la obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y
marcó las normas para el tratamiento dietético,
basándolo en la restricción de los glúcidos
y en el bajo valor calórico de la dieta. Los trabajos
clínicos y anatomopatológicos adquirieron gran
importancia a fines del siglo pasado, en manos de Frerichs,
Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y culminaron con las
experiencias de pancreatectomía en el perro, realizadas
por Mering y Minkowski en 1889. La búsqueda de la presunta
hormona producida por las células descritas en el
páncreas, en 1869, por Langerhans, se inició de
inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca
del ansiado triunfo, pero éste correspondió, en
1921, a los jóvenes canadienses Banting y Charles Best,
quienes consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto
hipoglucemiante. Este descubrimiento significó una de las
más grandes conquistas médicas del siglo XX, porque
transformó el porvenir y la vida de los diabéticos
y abrió amplios horizontes en el campo experimental y
biológico para el estudio de la diabetes y del metabolismo
de los glúcidos.
En 1775Dopson identificó la presencia de glucosa
en la orina. Frank, en esa época también,
clasificó la diabetes en dos tipos: diabetes mellitus (o
diabetes vera), y diabetes insípida (porque esta
última no presentaba la orina dulce).
La diabetes mellitus tipo I o también conocida
como diabetes juvenil o diabetes mellitus insulino dependiente,
es una enfermedad metabólica caracterizada por una
destrucción selectiva de las Célula beta del
páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina. Se
diferencia de la diabetes mellitus tipo 2 porque es un tipo de
diabetes caracterizada por darse en época temprana de la
vida, generalmente antes de los 30 años. Sólo 1 de
cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo I, la cual
se presenta más frecuentemente en jóvenes y
niños. La administración de insulina en estos
pacientes es esencial. La diabetes tipo 1 se clasifica en casos
autoinmunes,la forma más común, y en casos
idiopáticos.
La Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes senil, conocida
anteriormente como diabetes no-insulino dependiente, es
una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles
de glucosa en la sangre, no es debido a una resistencia celular a
las acciones de la insulina, sino del glucagón, combinada
con una deficiente secreción de insulina por el
páncreas. Un paciente puede tener más resistencia a
la insulina, mientras que otro puede tener un mayor defecto en la
secreción de la hormona y los cuadros clínicos
pueden ser severos o bien leves. La diabetes tipo 2 es la forma
más común dentro de las diabetes mellitus y la
diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que ésta se
caracteriza por una destrucción autoinmune de las
células secretoras de insulina obligando a los pacientes a
depender de la administración exógena de insulina
para su supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con
diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina
para controlar el nivel de glucosa en sangre.
Otro tipo de diabetes mellitus es la gestacional (DMG),
inducida por el embarazo. No se conoce una causa
específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las
hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de
utilizar y responder a la acción de la insulina. El
resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre
(hiperglucemia). La incidencia de la DMG es de un 3-10% de las
mujeres embarazadas.
Estudios epidemiológicos indican que alrededor
del 20% de los pacientes con DM desarrollaran ulceras en los pies
durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las
amputaciones no traumáticas de los miembros
inferiores
El mundo desarrollado de hoy nos impone nuevos y
más complejos retos para el tratamiento eficaz del
síndrome de pie diabético. La resistencia de los
gérmenes a los agentes microbianos nos obliga a investigar
nuevas alternativas terapéuticas, hemos logrado fabricar
fármacos más eficaces, activos e inocuos, tanto de
amplio espectro como específicos se han descubierto
novedosas familias de antimicrobianos más potentes con
disimiles mecanismo de acción. De igual forma, día
a día aparecen nuevos factores de crecimiento para
favorecer la rápida granulación y
epitelización de las ulceras que, unidos a los cultivos de
tejidos in vitro, los bancos de piel artificial y la posibilidad
de clonar nuestro propio tejido para su uso en situaciones
críticas, garantizaran un mejor tratamiento de esta
lamentable afección. Por último, no se puede
concluir esta idea sin antes mencionar el tratamiento más
prometedor del nuevo milenio: la terapia génica,
único tratamiento eficaz para la prevención
primaria de la diabetes mellitus y sus complicaciones y cuyo uso
se limita a las enfermedades crónicas de base
genética, sino que puede modular la actividad inmune del
organismo humano y la acción virulenta de un germen
agresor en el proceso salud-enfermedad. (16)
Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras
que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningún
tratamiento que se deshaga de la diabetes, en cuanto la persona
sea diagnosticada con diabetes debe empezar a mantener una dieta
sana. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de
carbohidratos que come durante el día, adaptándola
a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con
índice glucémico alto. Lo que esto significa es que
la persona no puede comer muchas comidas con contenido de harina
blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no
solo mucho más saludable sino que también va a
ayudar a la persona controlar mejor la insulina que el cuerpo
produce. También hay muchos productos en el mercado que
están hechos para los diabéticos.
La forma más utilizada es la intervención
quirúrgica, sobre todo en los tipos de diabetes mellitus
II, pero la misma es la que más afecta desde el punto de
vista psicológico y funcionalmente a los pacientes, con el
empobrecimiento de la imagen corporal con la percepción de
sentirse mutilado.Tanto la agresividad del tratamiento
quirúrgico como las dificultades para mantener una dieta
balanceada, impone la necesidad de buscar recursos curativos
más efectivos, vinculando diferentes
especialistas.
En este caso, se pone menor énfasis en los
ejercicios físicos porque requiere de hablar con el
diabetólogo , el nutriólogo y el profesor de
Cultura Física antes de iniciar un programa rutinario,
escoger una actividad física que se disfrute y que sea
apropiada para el estado físico actual, hacer ejercicios
diariamente y, de ser posible, a la misma hora, revisar en casa
los niveles de azúcar en la sangre antes y después
de hacer ejercicio, consumir alimentos que contengan un
carbohidrato de rápida acción, en caso de que los
niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado durante o
después del ejercicio, portar una tarjeta de
identificación como diabético y un teléfono
celular o monedas para hacer una llamada en caso de emergencia,
tomar abundante líquido que no contenga azúcar
antes, durante y después del ejercicio y en caso controlar
los cambios en la intensidad o duración de los ejercicios
la dieta y la medicación para mantener los niveles de
glucosa dentro de los límites apropiados.
En los casos de diabetes mellitus de tipo I el ejercicio
físico regular también ayuda a controlar la
cantidad de glicemia llegando incluso a disminuir la cantidad
requerida, al igual que quemar el exceso de calorías y de
grasa para lograr un peso saludable.
En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 el
ejercicio en forma regular ayuda a controlar la cantidad de
glucosa en la sangre y también ayuda a quemar el exceso de
calorías y grasa para que la persona pueda controlar el
peso, mejorar el flujo sanguíneo y la presión
arterial. El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina
incluso sin pérdida de peso. El ejercicio también
aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la
tensión y mejora la capacidad para manejar el
estrés.
Las personas con diabetes son muy propensas a los
problemas en los pies. La diabetes puede causar daños en
los nervios, lo cual significa que la persona puede no sentir una
herida en el pie hasta que aparezca una infección o una
llaga grande. La diabetes también puede dañar los
vasos sanguíneos, lo cual hace más difícil
para el cuerpo combatir las infecciones.
Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con
diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisión y
cuidado de los pies que consiste en lo siguiente:
Revisarse los pies cada día e informar de
cualquier úlcera, cambio o signo de
infección.Lavarse los pies todos los días con agua
tibia y un jabón suave, y luego secarlos muy bien
(especialmente entre los dedos).Suavizar la piel seca con una loción o con
vaselina.Protegerse los pies con zapatos cómodos, que
ajusten bien y que no queden apretados.Ejercitarse a diario para promover una buena
circulación.Visitar a un podólogo para que identifique
problemas en los pies o para que extirpe callos o
callosidades en los mismos (importante: nunca tratar de
extirpar las callosidades uno mismo, debido a la posibilidad
de producir heridas graves que posteriormente será una
complicación por infección o
gangrena).Quitarse los zapatos y las medias durante la visita
al médico y recordarle que los examine.Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el
flujo de sangre a los pies.
Al tener en cuenta estos fundamentos, se infiere la
estructuración de una estrategia terapéutica que
posibilite, al menos retardar la intervención
quirúrgica del segmento corporal afectado. Por lo tanto,
todo diabético tiene que ser capacitado para que
desarrolle conocimientos sobre su enfermedad y se motive hacia el
cambio de actitudes, que permitan transformar positivamente el
estilo de vida, tome conciencia de su responsabilidad en el
control de la enfermedad (Beebe y otros, 1991).
Esta estrategia no será limitada al entorno
comunitario, también dentro de los hospitales podemos
contribuir a incorporar la actividad física en la rutina
diaria. En este sentido, para corroborar la pertinencia de
nuestra intención se seleccionaron 10 pacientes en edad
comprendida entre los 61 y 70 años, ingresados
temporalmente entre los meses de febrero-abril del 2012 en el
servicio de angiología del hospital Carlos Manuel de
Céspedes, en Bayamo, Cuba, en espera de una primera
amputación (7 casos) y una segunda amputación (3
casos) en extremidades inferiores. Según el grado de
ulceración (escala de Wagner) cuatro casos están
categorizados en el grado 0 y seis en el grado 1.
Estos pacientes fueron sometidos a un plan de
actividades físicas utilizando ejercicios aeróbicos
al 50% al 70% de la frecuencia cardíaca máxima con
una duración de 30 minutos tres veces por semana para
estimular el flujo sanguíneo y evitar la
acumulación de toxinas derivadas del metabolismo
infeccioso que pueden facilitar la aparición de
fenómenos necróticos. La frecuencia cardíaca
se midió al inicio y al final de la investigación
para conocer el nivel de asimilación, por parte de los
pacientes, a los ejercicios físicos aplicados. El
procedimiento utilizado fue: FC máxima = 220 – edad x el %
que vamos a trabajar.
Sistema de ejercicios:
Ejercicios de movilidad articular: Círculos,
flexiones, extensiones, estiramientos.Ejercicios posturales:Posición de firme,
arrodillado, sentado, acostado, en
suspensión.Ejercicios de terapia ocupacional según el
pasado laboral de cada pacienteJuegos pre deportivos: Marcha y trotes con
transportación de objetos en las manos, pase de
pelotas en hilera y círculos, lanzamientos a
distancia, lanzamientos de precisión.Ejercicios de recuperación:
Respiración estática, sobre la marcha y
estiramientos con tendencia ala elongación de la
articulación.
Resultados
obtenidos
El 100 % de los pacientes no fueron remitidos a la
realización de un examen con KOH al 30 por ciento y el
cultivo micológico (agar de Sabouraud) y no requirieron el
empleo de ungüentos, pomadas y medicamentos
sistémicos en forma de comprimidos durante el tratamiento,
reportando un beneficio económico al país.En la
población estudiada no se observaron patrones de marcha
patológica ni situaciones patomecánicas. Tampoco se
produjeron afecciones dermatológicas o afecciones de la
piel. (onicocriptosis, onicomicosis, infecciones
superficiales…) durante el tiempo sometido a los ejercicios,
conllevando a favorecer las oportunidades de realización
personal y bienestar físico, psicológico y
social.
Conclusiones
Los resultados significativos alcanzados, con la
materialización de la estrategia propuesta, confirman su
pertinencia y factibilidad para mejorar el tratamiento de los
pacientes con diabetes mellitus.
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Autor:
MSc. Miriela Montesino
Mascareño.
Licenciada en Defectología.
Profesora Asistente de la Filial de Ciencias Médicas.
Bayamo, Granma.
Lic. .Calixto Aníbal
Amargós Leyva.
Licenciado en Podología. Profesor
Asistente de la Filial de Ciencias Médicas. Bayamo,
Granma.
Lic. Annis Maiyeline Moreno
Lacal.
Licenciada en Enfermería. Profesora
Instructora de la Filial de Ciencias Médicas. Bayamo,
Granma.
Lic. Niobis Inocencia Torres
Zamora.
Licenciada en Rehabilitación Social
y Ocupacional. Profesora Instructora de la Filial de Ciencias
Médicas. Bayamo. Granma.
PAÍS, CIUDAD Y FECHA CORRESPONDIENTES AL TRABAJO
REALIZADO: Cuba, Bayamo, enero 2012.