Cuidados de enfermeria al niño con alteraciones del sistema nervioso central

Anatomía y
fisiología del SNC

Anatomía del sistema nervioso

Si usted se imagina el cerebro como un ordenador central
que controla todas las funciones del organismo, entonces el
sistema nervioso vendría a ser una red que envía
mensajes en ambos sentidos entre el cerebro y las distintas
partes del cuerpo. Lo hace a través de la médula
espinal, la cual, partiendo del cerebro, desciende por la espalda
y contiene nervios en su interior, una especie de filamentos que
se ramifican hacia todos los órganos y partes del
cuerpo.

Cuando llega un mensaje al cerebro procedente de
cualquier lugar del cuerpo, el cerebro envía a su vez un
mensaje a esa parte del cuerpo que le indica cómo debe
reaccionar. Por ejemplo, si usted toca accidentalmente un horno
caliente, los nervios de su piel envían un mensaje de
dolor a su cerebro, el cual envía, a su vez, un mensaje a
los músculos de su mano para que la retire.
¡Afortunadamente, esta carrera de relevos
neurológica dura mucho menos que el hecho de leer su
descripción!

Teniendo en cuenta todo lo que hace, el cerebro humano
es increíblemente pequeño, pesando solo unos 1.360
g. De todos modos, tiene multitud de pliegues y surcos, que le
proporcionan la superficie adicional que necesita para almacenar
toda la información importante sobre el cuerpo.

La médula espinal, por su parte, es un largo
amasijo de tejido nervioso de unos 45 cm. de largo y poco menos
de 2 cm. de grosor. Se extiende desde la parte inferior del
cerebro hasta el extremo caudal de la columna vertebral. A lo
largo de todo el recorrido de la médula espinal, los
nervios se van ramificando hacia el resto del cuerpo, lo que se
conoce como sistema nervioso periférico.

Tanto el cerebro como la médula espinal
están protegidas por tejido óseo: el cerebro por
los huesos del cráneo, y la médula espinal por una
serie de huesos entrelazados en forma de anillo denominados
vértebras. Están protegidos y amortiguados por
capas de membranas denominadas meninges, así como por un
líquido especial denominado líquido
cefalorraquídeo. Este líquido ayuda a proteger al
tejido nervioso, a mantenerlo sano y a eliminar sus productos de
desecho.

El cerebro está compuesto por tres grandes
partes: el cerebro anterior, el cerebro medio o
mesencéfalo y el cerebro posterior.

El funcionamiento básico del sistema nervioso
depende en gran medida de multitud de células diminutas
denominadas neuronas. El cerebro tiene millones de esas
células, que están especializadas en muchos tipos
distintos de funciones. Por ejemplo, las neuronas sensoriales
captan información de los ojos, los oídos, la
nariz, la lengua y la piel y la envían al cerebro. Las
neuronas motoras reciben información procedente del
cerebro e indican a las distintas partes del cuerpo cuándo
deben moverse. Todas las neuronas del cuerpo trasmiten
información entre sí a través de complejos
procesos electroquímicos, estableciendo conexiones entre
sí que afectan a la forma en que pensamos, aprendemos, nos
movemos y nos comportamos.

Principales
alteraciones del sistema nervioso en la población
pediátrica

RELACIONADAS CON EL PERIODO
EMBRIONARIO

Anencefalia: Cierre defectuoso del
neuroporo anterior durante la 4ta. semana. En el momento del
nacimiento aparece como una masa de tejido degenerado que queda
al descubierto, casi siempre se continúa con médula
espinal a nivel cervical. Falta la bóveda craneana
(acráneo).

Defectos óseos que conllevan
alteraciones del sistema
nervioso.                                                      

A nivel cefálico: Generalmente el
hueso afectado con mayor frecuencia es la porción escamosa
del occipital que puede faltar total o parcialmente, si el
orificio es pequeño sobresalen las meninges (meningocele),
cuando el defecto es considerable penetra parte del cerebro en el
saco meníngeo (meningoencefalocele), cuando incluyen el
ventrículo se denomina
(meningohidroencefalocele).                                                                                                          

A nivel caudal: Se observa falta de
fusión de las porciones dorsales de las vertebras de
localización lumbo-sacra (espina bífida), cuando el
defecto óseo abarca más de dos vertebras las
meninges de la médula espinal sobresalen formando un saco
cubierto de piel (meningocele), a veces es de gran volumen y se
hernian además la médula espinal y los nervios
raquídeos. cubiertos por una membrana delgada
(mielomeningocele).                              

A veces el mielomeningocele se acompaña de un
desplazamiento caudal del bulbo raquídeo y del cerebelo
obstruyendo el agujero occipital ocasionando hidrocefalia, se le
denomina a este cuadro Malformación de
Arnold-Chiari.

4.   Hidrocefalia: Trastorno en el
que existe un agrandamiento ventricular del cerebro debido a
un  desequilibrio entre la producción y la
absorción del líquido céfalo raquídeo
(LCR), con frecuencia es el resultado de un estrechamiento del
acueducto de Silvio el cual bloquea la circulación del LCR
y provoca dilatación ventricular (ventrículos
laterales y 3er. ventrículo) comprimiendo al cerebro
contra la bóveda craneana expandiéndose a expensas
de las suturas abiertas y las fontanelas, suele haber
adelgazamiento óseo y atrofia de la corteza cerebral,
sustancia blanca y compresión de los ganglios
basales.

Microencefalia: Fallas en la proliferación
celular que conllevan a un encéfalo pequeño a
diferencia de las otras sólo se afecta el desarrollo
intelectual.

Macroencefalia: Denota un grupo de trastornos no
definidos neuropatologicamente, al igual que en la
microencefalia, el encéfalo está bien formado, poco
voluminoso y continua creciendo después del nacimiento,
pudiendo acompañarse de gigantismo cerebral.

Otras alteraciones
importantes

INFECCIOSAS: MENINGITIS Y
ENCEFALITIS:

MENINGITIS.

Inflamación producida por la
infección de las meninges. El liquido
cefalorraquídeo (LCR) se altera en cuanto a
composición, volumen y presión.

Clasificación:

• 1. Según aspecto del
  LCR:

Bacterianas: el LCR es purulento o
turbio.

Virales: el LCR es
trasparente

• 2. Según su
  Evolución:

Agudas y crónicas.

MENINGITIS BACTERIANA

• Patología infecciosa de mayor gravedad en
  pediatría. Su presentación inicial puede ser
  muy similar a una meningitis de origen viral, de igual modo
  cualquiera que sea el agente causal es capaz de producir la
  inflamación de las meninges y/o tejido
  nervioso.

• Las meninges son sembradas por vía hematogena
  reaccionando con inflamación lo que se traduce en
  alteraciones clínicas como irritabilidad y rigidez de
  nuca, junto con cambios en las células y
  características químicas del LCR

EPIDEMIOLOGIA

PRESENTACION CLINICA:

• Los síntomas dependerán de la edad de
  niño y la virulencia del agente
  etiológico.

• Al inicio los síntomas no son
  específicos como: fiebre, malestar, anorexia,
  alteración en el sueño, vomito, irritabilidad y
  desinterés.

• En el periodo neonatal hay una alteración de
  los signos vitales con inestabilidad de la temperatura (hipo
  e hipertermia)

DIAGNOSTICO: PERFIL SEPTICO
(PANCULTIVOS)

• Punción lumbar (PL)

• Hemocultivo

• Reactantes de fase aguda( Hematología
  completa, PCR cuantificada)

OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES:

• Aparición brusca

• Fiebre y escalofríos.

• Vómitos proyectivos sin nauseas
  previas.

• Convulsiones, irritabilidad y
  agitación.

• Alteraciones de la consciencia, rigidez de nuca y
  fotofobia

• Hiperreflexia tendino muscular y
  cutánea

• Pueden aparecer: parestesias, parálisis,
  estrabismo y ptosis palpebral

OTRAS MANIFESTACIONES EN EL LACTANTE

• Fiebre alta, rechazo al alimento

• Irritabilidad, convulsiones

• Fontanela tensa o abombada

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Vigilar las constantes vitales

• Controlar los líquidos ingeridos y
  eliminados

• Vigilar el nivel de consciencia y signos
  neurológicos

• Vigilar y mantener el equilibrio
  hidroelectrolitico

• Proporcionar un ambiente tranquilo

• Prevenir la diseminación con medidas de
  aislamiento las primeras 24-48 horas, con profilaxis a los
  contactos íntimos

• Brindar educación sanitaria:
  inmunizaciones

• Brindar educación para la salud en
  relación a aparición de secuelas (hidrocefalia,
  problemas neurológicos motores)

TRASTORNOS CONVULSIVOS

CONVULSION: Se define como un
fenómeno paroxístico (brusco y violento),
ocasional, involuntario que puede inducir a alteraciones de la
consciencia, movimientos anormales o fenómenos
autonómicos como: cianosis o bradicardia y obedece a una
descarga neuronal anormal del SNC.

EPILEPSIA: es un estado
patológico crónico de etiología
múltiple que se caracteriza por la repetición de
fenómenos paroxísticos inducidos por una
disfunción brusca de neuronas.

CLASIFICACION DE LAS CONVULSIONES:

• SEGÚN SUS MANIFESTACIONES CLINICAS:
  crisis parciales, crisis generalizadas, crisis
  inclasificables.

• 1. Crisis parciales: el primer signo
  clínico es una alteración inicial de una parte
  del hemisferio cerebral. Si no se altera la consciencia es
  simple de lo contrario es compleja. Puede
  evolucionar.

• 2. Crisis generalizadas: signos
  clínicos que indican compromiso hemisférico
  bilateral. Signos motores generalizados. Alteración o
  no de la consciencia.

• 3. Inclasificables: no entran en
  categorías previas. Ejemplo: convulsión
  neonatal.

• 4. Ocasionales: causadas por determinada
  patología como el síndrome coqueluchoide,
  convulsiones febriles.

CONVULSIONES FEBRILES: ocurren en niños
entre 6 meses a 4 años con temperaturas mayores o iguales
a 38.5 °C.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Colocar al paciente sobre una superficie plana para
  evitar traumatismos

• Mantener al paciente con ropa ligera

• Observar las características de las crisis
  como: tiempo, duración, tipo, lado de inicio,
  compromiso de consciencia, relajación de los
  esfínteres.

• Asegurar el ABC del paciente: mantener vía
  aérea permeable, colocar cánula orotraqueal
  para evitar la caída de la lengua en la fase
  tónica inicial, realizar aspiración de
  secreciones SOS

• Administrar oxigenoterapia de soporte

• Canalizar dos vías
  periféricas

• Proteger al paciente de lesiones. Evitar
  caídas

• Colocar al paciente en posición de seguridad:
  decúbito lateral para facilitar la expulsión de
  secreciones y evitar la broncoaspiracion y
  asfixias.

• Mantener monitorizado constantemente

• Aplicar medidas anti-térmicas

• Realizar examen físico post evento

• Brindar apoyo psicoemocional a los padres,
  familiares y paciente

• Administrar fármacos anticonvulsivantes:
  DIAZEPAM, FENOBARBITAL O EPAMIN.

ENCEFALITIS

Inflamación del parénquima
cerebral.

ETIOLOGIA:

• Virus: herpes zoster, enterovirus,
  arbovirus.

• Bacterias

• Hongos

• Parásitos

La forma más frecuente de acceso del agente
infeccioso al SNC es a través de la sangre. Dependiendo
del sitio de la infección se observaran los primeros
síntomas y según la zona del SNC involucrada se
manifestaran las alteraciones neurológicas. Si hay
compromiso neuronal se presentaran convulsiones.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Enfermedad febril aguda

• Pruebas positivas de afección
  meníngea

• Convulsiones, delirio, confusión, estupor o
  coma

• Afasia, mutismo, hemiparesia

• Debilidad, movimientos involuntarios

• Ataxia, afección de pares
  craneales

• Alimentación deficiente

• Fontanela abultada

• Vómitos y cefalea

DIAGNOSTICO:

• Resonancia magnética cerebral

• TAC

• PL

• PCR

ESPINA BIFIDA

La espina bífida es
una malformación congénita del tubo
neural, que se caracteriza porque uno o varios
arcos vertebrales posteriores no han fusionado
correctamente durante la gestación y
la médula espinal queda sin protección
ósea.

La principal causa de la espina bífida es la
deficiencia de ácido fólico en la madre
durante los meses previos al embarazo y en los tres meses
siguientes, aunque existe un 5% de los casos cuya causa es
desconocida. Ya hoy en día se ha comprobado que la espina
bífida no tiene un componente hereditario. Lo que se
heredaría sería la dificultad de la madre para
procesar el ácido fólico, lo que ocurre en muy
pocos casos. También se comprobó que una persona
con espina bífida no tendrá necesariamente hijos
con la misma discapacidad.

Básicamente existen dos tipos de espina
bífida: la espina bífida
oculta y la espina bífida abierta o
quística.

Espina bífida oculta 

Aparece un pequeño defecto o abertura en una o
más vértebras. Algunas tienen unlipoma,
hoyuelo, vellosidad localizada, mancha oscura o una protuberancia
sobre la zona afectada. La médula espinal y
los nervios no están alterados.

Muchas personas con espina bífida oculta no saben
que la tienen, o sus síntomas no aparecen hasta edades
avanzadas. Estos síntomas pueden ser de tres
tipos:

• Neurológicos: debilidad en las
  extremidades inferiores, atrofia de una pierna o pie, escasa
  sensibilidad o alteración de los reflejos.

• Genito-urinarios: incontinencia de orina o
  heces o retención de orina.

• Ortopédicos: Deformidad de los pies o
  diferencias de tamaño.

Espina bífida abierta o
quística

Es el tipo más grave, la lesión suele
apreciarse claramente como un abultamiento, en forma de quiste,
en la zona de la espalda afectada. Se distinguen varios
tipos:

Meningocele y
lipomeningocele 

Son las formas menos frecuentes. Una o
más vértebras presentan una abertura de
la que asoma un quiste lleno de líquido
cefalorraquídeo que contiene parte de las meninges
pero no los nervios espinales. Sus secuelas son menos graves,
tanto en las funciones motoras como urinarias. El tratamiento
más efectivo para cualquier tipo de espina bífida
es el movimiento.

Mielomeningocele

El mielomeningocele (abreviado MMC),
es una masa quística formada por la médula
espinal, las meninges o las raíces medulares
acompañadas de una fusión incompleta de los arcos
vertebrales (debido a un trastorno congénito o "defecto de
nacimiento"), que se pueden localizar en cualquier sitio a lo
largo de la columna vertebral, en el que la columna y el
canal medular no se cierran antes del nacimiento, lo cual hace
que la médula espinal y las membranas que la recubren
protruyan por la espalda del niño.

Es la variante más grave y más frecuente.
El quiste contiene tanto las membranas como las raíces
nerviosas de la médula espinal y a menudo la médula
en sí.

Aunque no es una enfermedad mortal, produce graves
daños neuronales, entre
ellos, hidrocefalia y discapacidades motrices
e intelectuales en el niño.

Sus síntomas son parálisis total
o parcial de las piernas, con la correspondiente falta de
sensibilidad parcial o total y puede haber pérdida del
control de la vejiga o los intestinos.
La médula espinal que está expuesta es
susceptible a infecciones (meningitis).

Ocasionalmente la médula espinal y los nervios
quedan al descubierto. Es necesario cerrar quirúrgicamente
la abertura en cuanto el bebé nazca para evitar una
infección.

Consecuencias 

En general, cuanto más alta se encuentre la
vértebra o vértebras afectadas, más graves
serán las consecuencias. Dichas consecuencias pueden
incluir:

• Hidrocefalia: es la acumulación excesiva
  de líquido cefalorraquídeo (LCR) en
  el cerebro. La acumulación excesiva de LCR
  ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los
  tejidos del cerebro.

• Otros trastornos neurológicos ligados
  normalmente a la hidrocefalia:

• Dificultades de visualización, memoria,
  concentración.

• Alteraciones del aparato locomotor:

• Debilidad muscular o parálisis, deformidades
  y disminución o pérdida de la sensibilidad por
  debajo de la lesión.

• Trastornos del sistema
  genito-urinario:

• Alteraciones del control urinario e intestinal que
  pueden dar lugar a una incontinencia vesical y/o
  fecal o por el contrario una retención de uno o ambos
  tipos. Son frecuentes las infecciones urinarias por un
  deficiente vaciamiento vesical, por lo que deben recurrir en
  muchos casos a sondaje vesical intermitente.

Otras secuelas físicas que pueden
darse:

• Pubertad precoz

• Criptorquidia (testículos
  mal descendidos)

• Obesidad por escasa
  movilidad

• Alergia a materiales
  de látex, por la exposición a éste
  material en las frecuentes hospitalizaciones y/o
  intervenciones quirúrgicas

Causas y factores de
riesgo [editar]

Habitualmente la espina bífida proviene de la
unión de una
predisposición genética y factores
ambientales. Entre las causas ambientales podemos
señalar:

• El 98% de los casos se debe a un déficit
  de folatos en la madre en los momentos previos o
  inmediatamente posteriores a producirse el
  embarazo.

• Tratamiento materno con
  fármacos: ácido
  valproico (anticonvulsionante), etetrinato (tratamiento
  para la psoriasis y el
  acné),carbamazepina (tratamiento
  psiquiátrico) y medicamentos
  hormonales.

Otros factores de riesgo:

• Edad materna: madres adolescentes o de
  más de 35 años.

Prevención

La prevención de los defectos del tubo neural es
muy fácil en los embarazos planeados. Estas alteraciones
aparecen en las tres primeras semanas de gestación, cuando
muchas mujeres aún no son conscientes de estar
embarazadas. Por ello la prevención debe realizarse antes
del embarazo. Esta prevención primaria debe hacerse dentro
del control preconcepcional del embarazo e irá dirigida
a:

• Evitar la ingesta de tóxicos y
  fármacos teratógenos en el período
  periconcepcional.

• Dieta equilibrada.

• Aporte de folatos desde el período
  preconcepcional, al menos tres meses antes de la
  concepción y hasta doce semanas de la
  gestación.

Tres de cada cuatro malformaciones congénitas del
tubo neural podrían evitarse si la madre toma un
suplemento de ácido fólico desde 3 a 6
meses antes de producirse el embarazo y durante los tres primeros
meses del mismo, ya que es el momento en que el tubo neural
se forma. Todas las mujeres que deseen quedar embarazadas
deberían tomar un suplemento de 0,4 mg de ácido
fólico al día y hasta 4 mg/día aquellas con
especial riesgo de tener un hijo con defecto del tubo
neural.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Conservar los glúteos y genitales bien
  limpios

• Evitar colocar pañales si el defecto se
  encuentra en la parte baja de la columna

• De colocarse un apósito evitar que este se
  adhiera al saco y lo lesione

• Valorar signos de infección

• Utilizar el método crede para vaciar la
  vejiga

• Conservar al lactante en decúbito abdominal
  con las piernas ligeramente flexionadas para disminuir l
  tensión sobre el saco

• Realizar cambio de posición
  constante

• Realizar masajes con cremas protectoras en especial
  tobillos y rodillas

• Hacer ejercicios pasivos en el límite de la
  movilidad con los músculos y articulaciones que el
  lactante no usa de forma espontanea

• Proporcionarle a los familiares información
  básica sobre el tratamiento, responder a
  preguntas

• Alientar a los padres a que participen en los
  cuidados de los niños desde el inicio

• Mostrarles técnicas para cargarlo,
  alimentarlos y proporcionarle cuidados comunes.

HIDROCEFALIA

El término hidrocefalia se deriva de las palabras
griegas "hidro" que significa agua y "céfalo" que
significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición
en la que la principal característica es la
acumulación excesiva de líquido en el cerebro.
Aunque la hidrocefalia se conocía antiguamente como "agua
en el cerebro", el "agua" es en realidad líquido
cerebroespinal (LC) – un líquido claro que rodea el
cerebro y la médula espinal. La acumulación
excesiva de líquido cerebroespinal resulta en la
dilatación anormal de los espacios en el cerebro llamados
ventrículos. Esta dilatación ocasiona una
presión potencialmente perjudicial en los tejidos del
cerebro.

El líquido cerebroespinal tiene tres funciones
vitales importantes: 1) mantener flotante el tejido cerebral,
actuando como colchón o amortiguador; 2) servir de
vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y
eliminar los desechos; y 3) fluir entre el cráneo y la
espina dorsal para compensar por los cambios en el volumen de
sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro).
El equilibrio entre la producción y la absorción de
líquido cerebroespinal es de vital importancia. En
condiciones ideales, el líquido es casi totalmente
absorbido en la corriente sanguínea a medida que circula.
Sin embargo, hay circunstancias que, cuando se hallan presentes,
impedirán o perturbarán la producción de
líquido cerebroespinal o que inhibirán su flujo
normal. Cuando se perturba este equilibrio, resulta la
hidrocefalia.

TIPOS DE HIDROCEFALIA

• La hidrocefalia puede ser congénita o
  adquirida. La hidrocefalia congénita se halla presente
  al nacer y puede ser ocasionada por influencias ambientales
  durante el desarrollo del feto o por predisposición
  genética. La hidrocefalia adquirida se desarrolla en
  el momento del nacimiento o en un punto después. Este
  tipo de hidrocefalia puede afectar a las personas de todas
  las edades y puede ser ocasionado por una lesión o una
  enfermedad.

• La hidrocefalia también puede ser comunicante
  o no comunicante. La hidrocefalia comunicante ocurre cuando
  el flujo del líquido cerebroespinal se ve bloqueado
  después de salir de los ventrículos. Esta forma
  se denomina comunicante porque el líquido
  cerebroespinal aún puede fluir entre los
  ventrículos, que permanecen abiertos. La hidrocefalia
  no comunicante – llamada también hidrocefalia
  "obstructiva" – ocurre cuando el flujo del líquido
  cerebroespinal se ve bloqueado a lo largo de una o más
  de las vías estrechas que conectan los
  ventrículos.

TRATAMIENTO:

• QUIRURGICO: consiste en la eliminación
  directa de la causa de la obstrucción como en el caso
  de los tumores o una técnica de derivación que
  facilite el drenaje del LCR desde los ventrículos a un
  compartimiento por lo general el peritoneo (DVP). Entre las
  complicaciones de este procedimiento son las infecciones y el
  mal funcionamiento.

CUIDADOS DE ENFERERIA

• Valorar al niño
  periódicamente

• Vigilar signos de aumento de presión
  intracraneana(PIC)

• Medir diariamente el perímetro
  cefálico

• Palpar con suavidad las fontanelas y suturas con el
  fin de detectar el tamaño, tensión,
  abombamiento y separación

• Ofrecer comidas frecuentes y en pocas
  cantidades

• Preparar al niño para estudios
  especiales

• Evitar cateterizar vías en cuero
  cabelludo

• Movilizarle frecuentemente

• Aliviar el dolor

• Realizar valoración neurológica
  frecuente

• Valorar el abdomen, apreciando presencia de
  distensión, ya que el LCR puede producir peritonitis o
  íleo post operatorio

• Controlar líquidos ingeridos y eliminados de
  manera estricta

• Vigilar signos de infección

• Reposar la cabeza en un San Antonio para evitar el
  maltrato en la zona operada

• De tener un sistema externo de derivación
  valorar coloración del LCR, cantidad, incisión
  donde está el catéter.

• Antes del alta informarle a los padres los signos de
  aumento de PIC y de infección.

Autor:

Katherine