Riesgo reproductivo preconcepcional

Introducción

En toda sociedad hay individuos, familias y hasta
grupos, conocidos como vulnerables, cuya probabilidad de enfermar
o morir es mayor que la de otros. Estos grupos deben ser
identificados en la medicina preventiva, para que al reconocer el
riesgo, se puedan ejercer acciones de salud que tiendan a
disminuir la probabilidad de enfermar.(1) Gracias a la
Atención Primaria de Salud, con el desarrollo de la
medicina comunitaria, en el subsistema de atención del
Médico y Enfermera de Familia, y a través de la
dispensarización, se logra una profundización en la
identificación de los factores de riesgo en grupos
vulnerables de la población dentro de los cuales el
materno infantil ocupa un lugar de alta prioridad.(2)

Conociendo su importancia y que la medicina en la
comunidad tiene como objetivo fundamental la prevención,
se hace necesario brindarle a la población en edad
fértil y con algún riesgo, el medio de controlar la
fecundidad, se crea así la actividad de
planificación familiar y de anticoncepción, que es
un instrumento fundamental de trabajo en el Programa de Riesgo
Preconcepcional, el cual dirige sus acciones a propiciar
información, orientación, educación y
servicios a las parejas, y tiene sus bases en un trabajo
comunitario, interdisciplinario y multisectorial. (3)

La planificación familiar significa, como primer
aspecto, una toma de conciencia y control del individuo sobre sus
procesos y capacidad reproductiva, lo que contribuye a una
participación más efectiva en su propio destino, su
función en la familia, en la comunidad y en la estructura
de la sociedad.(1)

Desde hace muchos años la importante tarea de
disminuir la morbi- mortalidad materna infantil generó el
desarrollo de diferentes estrategias para la culminación
de un embarazo feliz. (4)

La fecundidad, además de ser un fenómeno
biológico, tiene mucho que ver con lo social y lo
cultural. Como se sabe, el comportamiento de los individuos
está determinado, en gran medida, por la sociedad en que
viven y su conducta guarda estrecha relación con los
aspectos culturales, los valores sociales y otras normas de
conducta. Así puede comprenderse como influye la sociedad
en el matrimonio, la descendencia, el número de hijos, el
uso o no de los métodos anticonceptivos, la frecuencia de
las relaciones sexuales, etc. (1,5)

El conocimiento de la mortalidad perinatal
es un hecho de gran importancia, porque nos proporciona una
imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos;
además nos permite medir el estado de salud del producto
de la concepción durante un período de riesgo alto,
como son los dos últimos meses de vida intrauterina y los
primeros seis días de vida extrauterina. La sociedad
está entendiendo la gravedad que significa la
pérdida de vidas en esta etapa, además el problema
de enfrentar las secuelas reales y potenciales impuestas por las
enfermedades e injurias, la mayoría evitable.
También preocupan los elevados costos financieros
generados por la aplicación de cuidados especiales a los
nacidos con problemas. (2)

Ello implica que para llevarlo adelante se
necesita de una buena información y educación,
necesariamente hay que modificar costumbres y actitudes.De igual
forma es un indicador de necesidad que nos permite identificar
aquellas mujeres, familias, o poblaciones más vulnerables
y encaminar hacia ellas los recursos disponibles para priorizar
su atención.El crecimiento de la población y la
planificación familiar desempeñan en la actualidad
un importante papel en el desarrollo de toda la sociedad. (1)El
comportamiento de la mortalidad materno infantil varía en
dependencia del nivel de desarrollo. Así vemos que se
reporta que las dos terceras partes de las muertes en edad
fértil del mundo presentan complicaciones durante el
embarazo: África, una de cada 21 mujeres tienen riesgo de
muerte materna; Asia, una de cada 54; Norteamérica, una de
cada 6366 y Europa, una de cada 9850. Además varía
dentro de un mismo país, con grandes diferencias entre las
distintas zonas. (6) Por ejemplo: En España la tasa media
del país que es de 16.1, varía de 12.7 a 24.8; la
mortalidad perinatal e infantil se comporta de manera similar,
sobre todo a expensas de la perinatal. (7)

Se estima que entre el 15 y 25 % de las mujeres en edad
fértil presentan elementos capaces de condicionar o
desencadenar morbilidad y mortalidad durante el proceso
reproductivo, ya sea para la madre o el producto del embarazo.
Esto está condicionado por una serie de factores,
enfermedades o circunstancias únicas o asociadas que
pueden repercutir desfavorablemente en el binomio, durante el
embarazo, parto o puerperio. (1,8)

Un grupo de expertos de la organización mundial
de la salud (OMS) propuso que las salud familiar es " algo
más que la simple suma de la salud individual de todos los
miembros de la familia ya que toma en consideración las
interacciones complejas que se establecen en su seno, así
como lo de la familia con la sociedad y el medio que lo
rodea".(9)

A nivel mundial la mortalidad materna tiene una
razón de 423 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. En
los países en desarrollo esta razón es de 492
muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en
los países desarrollados hay 24 muertes por cada. 100,000
nacidos vivos. Cada Minuto en el mundo subdesarrollado en los
países del sur:  

• 1 mujer muere.

• 100 mujeres sufren de complicaciones relacionadas
  con el embarazo.

• 200 adquieren alguna enfermedad de
  transmisión sexual.

• 300 conciben sin desear o planear su
  embarazo.

El comportamiento del riesgo preconcepcional
varía, en dependencia del nivel de desarrollo. Así
vemos que las 2/3 partes de las muertes en edad fértil se
relacionan con complicaciones del embarazo.  En
 Europa  una  de  cada  9850 
mujeres  tiene  riesgo  de  muerte 
materna, en Norteamérica una de cada 6636; en Asia una de
cada 54 y en  Africa una de cada 21 mujeres .(10)

En el presente siglo, las tasas de mortalidad perinatal
(TMP) en los países desarrollados han disminuido en forma
acelerada, alcanzando cifras tan bajas como 7,3 (Suiza), 7,9
(Alemania), 8,5 (Suecia), 8,7 (Japón) y 10,8 (Estados
Unidos). Mientras que en América Latina no se ha reportado
mejoría de este indicador en los últimos cinco
años. El análisis epidemiológico del estado
de salud de la población revela que uno de los grupos
más vulnerables continua siendo la mujer en edad
fértil, encontrándose tasas elevadas como 24,4
(México) y 31,9 (Brasil). (11)

En países con mayor nivel socioeconómico y
cultural el porcentaje de mujeres con riesgo preconcepcional es
inferior a un 5% y en  algunos como Suecia y Japón es
de 4% y 3% respectivamente. (1)

En países como Brasil, México y Venezuela
se ha incrementado el número de mujeres que pasan a formar
parte de estos grupos de riesgo, alcanzando hasta un 25%  o
un 30 % del total de mujeres. (12)

Estos  problemas  de salud materno infantil se
ven acentuados en países como Bolivia,  Nicaragua,
Guatemala, Honduras y Haití por el rápido
crecimiento urbano en las regiones marginales, debido a que
más de 93 millones de latinoamericanos viven en la
pobreza, sin acceso a los servicios de salud, ni una adecuada
orientación para esta problemática. (13)

En la conferencia del Cairo, Egipto, se presentaron
estrategias importantes relacionadas con la salud
materno-infantil. La OMS señala el derecho de la pareja de
decidir cuándo tener los hijos y cuántos, de manera
que la gestación ocurra en el momento más favorable
para la madre, el niño y la familia, lo que
reproporcionará que existan las condiciones apropiadas
para su desarrollo integral. (12)

En Cuba entre el 15 y el 25 porciento de las mujeres en
edad fértil tienen alguna condición social o
biológica, afección o conducta que permite
clasificarlas como Riesgo Reproductivo Preconcepcional (RRPC).
Estos a su vez no intervienen de la misma forma en cada paciente,
es decir la magnitud del riesgo es individual y así
debemos considerarlo. (14)

Conociendo la importancia que tiene la medicina en la
comunidad para la prevención de estos grupos vulnerables
se hace necesario brindarle a la población con
algún factor de riesgo el método para controlar la
fecundidad, hasta que sea solucionada o atenuada la
condición que motivó dicho factor de riesgo.
(13)

El objetivo de la atención prenatal consiste en
asegurar, en lo posible, que el embarazo termine con un
niño sano y una madre sin complicaciones. En la
mayoría de los países de América y el
Caribe, hasta hace muy poco, la muerte materna era considerada
como un problema poco importante para la salud pública,
hasta que en 1980 se le denominó "epidemia silenciosa",
sólo era atendida como resultado de las reivindicaciones
sociales de organismos internacionales en su lucha por un trato
más justo para las mujeres y a favor de la infancia.
(10,15) Una dispensarización adecuada de la
población femenina permite identificar los riesgos
colectivos o individuales y al actuar sobre ellos se logra un
embarazo satisfactorio, un parto feliz y un recién nacido
sano. (16)

El Riesgo Reproductivo Preconcepcional se aplica a
mujeres en edad reproductiva no embarazadas, que de acuerdo con
la presencia de condiciones o factores de riesgo, tienen
incremento en la probabilidad de sufrir daños a su salud o
a la de su futuro hijo si se involucraran en el proceso
reproductivo. Son múltiples las clasificaciones de este,
sin embargo ninguna de ellas sustituye al pensamiento
médico para cada caso individual, de manera que las
mujeres en edad reproductiva deberán ser cuidadosamente
evaluadas para identificar en ellas los posibles factores de
riesgo que incrementen su vulnerabilidad durante la
reproducción y trazar estrategias para eliminarlos o
modificarlos. (17)

Esta posibilidad de complicación es diferente y
específica para cada factor predisponente, por lo cual, se
han concebido programas y acciones de salud para reducir el
efecto nocivo de dichos factores sobre la calidad de vida, un
parto satisfactorio y la obtención de un individuo
íntegro y capaz. Al tomar en consideración que en
nuestro medio la identificación del riesgo constituye un
problema de salud, si no se efectúa la
caracterización del mismo, incrementa la morbimortalidad
materno fetal.(16-17) Al disminuir, eliminar, atenuar o compensar
el riesgo preconcepcional con un enfoque clínico
epidemiológico, se promueve la salud reproductiva, ya que
reduce el número de veces que la mujer y su producto se
exponen al peligro que conlleva estar embarazada en
circunstancias desfavorables. (18)

Se conoce que una de las formas de evitar complicaciones
maternas durante el embarazo, el bajo peso al nacer y las
malformaciones congénitas, entre otras, se logra cuando la
mujer en edad fértil llega al embarazo en buen estado de
salud, con la reducción al mínimo de los posibles
factores de riesgo presentes en la pareja desde la etapa
preconcepcional. (19)

La consulta preconcepcional (RPC) se instaura en nuestro
país, con el objetivo de contribuir al descenso de los
índices de morbi- mortalidad materna infantil, mediante el
control, modificación o eliminación de los factores
de riesgos en la mujer antes del embarazo. Este proyecto
contempla que el médico de familia dispensarice el 100% de
su población femenina, precisando el tipo de riesgo
presente en las mismas, convencer a la pareja de la necesidad de
su control, asesorándo en el método más
ventajoso y su período de duración. (20)

El estado ha creado en toda la isla las consultas de
riesgo preconcepcional, que disponen de recursos
sistemáticos y periódicos, para el control y
seguimiento de esta población en riesgo, mediante un
equipo multidisciplinario, que brinda asesoría y
consejería de acuerdo al tipo de riesgo. Es muy importante
enfatizar que la utilización de la anticoncepción
en estos casos, no es el objetivo, sino el medio o método
mediante el cual se aplazará la gestación por el
período necesario, para modificar, disminuir, atenuar el
riesgo, mediante la negociación o persuasión, que
al final favorecerán el futuro embarazo.
(18,19)

La meta de la obstetricia moderna es conseguir
recién nacidos sanos de mujeres cuyo organismo no sufra
lesiones atribuibles a la maternidad. Este objetivo no
sólo se consigue realizando una adecuada asistencia en el
parto, sino también con un buen control durante la
gestación, que pueda prevenir y tratar de modo adecuado,
aquellas complicaciones que puedan comprometer la salud del
binomio materno fetal. (1)

Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de
carácter biológico, psicológico y social, y
no es valorado por igual en cada caso; es decir, que la misma
condición de riesgo no repercute de forma igual en cada
mujer o pareja, por lo que debemos hacer un enfoque y
análisis individualizado en cada caso. Por lo tanto, no
puede hacerse una clasificación esquemática del
riesgo preconcepcional, pero sí debemos tener en cuenta
una serie de criterios principales que nos ayuden a su
identificación: (2)

Riesgo medio
(1)

• Anomalía pélvica. Dificulta la
  posibilidad de parto vaginal. La cesárea presenta el
  riesgo inherente a cualquier intervención
  quirúrgica abdominal, además del
  anestésico.

• Baja estatura: por debajo de 150 cm. Hay una mayor
  incidencia de retraso de crecimiento intrauterino y mayor
  probabilidad de cesárea por desproporción
  cefalopélvica.

• Cardiopatía tipo I. Según la
  clasificación obstétrica de las
  cardiopatías, corresponde a aquellas lesiones
  compensadas que permiten una vida normal

• Clase social IV (mala condición
  socioeconómica) y V (Mujer sin soporte
  económico): El nivel socioeconómico
  insuficiente condiciona un aumento de la morbimortalidad por
  diversos mecanismos: insuficientes cuidados,
  alimentación deficiente, embarazos no deseados ni
  aceptados, hábitos sociales inadecuados,
  etc.

• Control insuficiente: La OMS considera que un
  embarazo está suficientemente controlado cuando se han
  realizado por lo menos 5 visitas, produciéndose la
  primera antes de las 20 semanas.

• Diabetes gestacional: Pacientes sin diabetes previa
  que presentan glicemias básales o curvas
  patológicas durante la gestación.

• Edad inferior a los 16 años: Con frecuencia
  tienen problemas económicos y educacionales y tanto
  ellas como sus parejas son emocional y psíquicamente
  inmaduros. Son gestaciones generalmente mal controladas,
  donde los retrasos del crecimiento intrauterino y los estados
  hipertensivos son frecuentes.

• Edad superior de 35 años: La mortalidad
  perinatal y las malformaciones congénitas aumentan con
  la edad, sobretodo a partir de los 40 años.

• Esterilidad previa: Pacientes con historia de
  esterilidad o infertilidad.

• Fecha de la última regla incierta: Su
  desconocimiento impide calcular correctamente la fecha
  probable de parto, por lo que será igualmente
  difícil saber si se produce una amenaza de parto
  prematuro, un embarazo prolongado o si el ritmo de
  crecimiento fetal es adecuado.

• Fumadora: Las fumadoras de más de 10
  cigarrillos/día ven incrementada su mortalidad
  perinatal. Se calcula que los hijos de mujeres que fuman
  pesan a término 200 gramos menos de lo que
  correspondería.

• Gemelaridad: Aumenta la incidencia de retraso del
  crecimiento intrauterino, de enfermedad hipertensiva del
  embarazo, de prematurez y de complicaciones durante el parto
  (sufrimiento fetal o hemorragias del alumbramiento, etc.) El
  riesgo asciende con el número de fetos.

• Hemorragias del primer trimestre: Cualquier
  hemorragia en el primer trimestre debe considerarse como una
  amenaza de aborto hasta demostrar lo contrario.

• Incompatibilidad al Rh: Pacientes Rh negativas en
  las que no existe inmunización comprobada.

• Incremento o disminución excesiva de peso: Se
  ha demostrado que el estado de nutrición antes del
  embarazo y la ganancia de peso durante el mismo guardan
  relación con el crecimiento y desarrollo
  fetal.

• Infección materna: En la primera mitad de la
  gestación son especialmente importantes las
  infecciones viricas, que pueden atravesar la barrera
  placentaria y provocar malformaciones
  congénitas.

• Infección uterina: Por el riesgo de
  extensión, llegando a provocar incluso sepsis.
  Además de que la pielonefritis puede desarrollar
  actividad uterina y parto prematuro.

• Multiparidad (4 hijos o más):
  Estadísticamente la mortalidad perinatal es más
  baja en el segundo embarazo y se hace más alta a
  partir de la 5ta gestación.

• Período intergenésico menor de 12
  meses: Ocasiona una sobrecarga para el organismo materno, que
  puede repercutir en el desarrollo de la
  gestación.

• VDRL positivo o sífilis: Riesgo de
  malformaciones congénitas o de enfermedad en el
  neonato, según el momento de la infección
  materna.

Riesgo alto
(II)

• Amenaza de parto prematuro: La prematuridad es una
  de las principales causas de morbimortalidad
  perinatal.

• Anemia: Un nivel de hemoglobina inferior a 11g/dl
  favorece a la morbimortalidad perinatal.

• Cardiopatía tipo II: La gestante puede
  realizar labores domésticas, pero no cualquier tipo de
  trabajo.

• Drogadicción/ alcoholismo: Se
  acompañan de problemas sociales o económicos,
  provocan síndrome de abstinencia en el neonato, un
  mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y
  además el alcohol puede generar
  malformaciones.

• Embarazo prolongado: La mortalidad perinatal es 5
  veces mayor en la semana 43 y 12 veces mayor en la semana 44
  en relación con los embarazos a
  término.

• Endocrinopatías: El embarazo puede interferir
  en el curso de la enfermedad y viceversa, ésta puede
  alterar el desarrollo del feto o desencadenar en él
  patología endocrina.

• Hemorragia del segundo y tercer trimestre: La
  placenta previa y el desprendimiento prematuro de la placenta
  comprometen la vida del binomio materno –
  fetal.

• Hidramnios y oligohidrannios: Son signos de sospecha
  de malformación fetal.

• Historia obstétrica desfavorable: Incluye
  antecedentes de aborto a repetición, de prematuridad,
  de cesárea o de complicaciones durante el parto, de
  hijos con malformaciones congénitas o con lesiones
  permanentes atribuibles al parto y de muertes fetales o
  neonatales.

• Malformación fetal: Sospecha por
  exploración física o por
  ecocardiografía.

• Malformación uterina o cirugía uterina
  previa: Las malformaciones uterinas pueden intervenir en el
  curso de la gestación provocando su
  finalización antes de término o dificultando el
  desarrollo fetal, mientras que la cirugía previa
  incrementa el riesgo de rotura uterina o de dehiscencia de
  cicatrices anteriores, especialmente durante el
  parto.

• Mortalidad perinatal recurrente: Pacientes que
  presentan antecedentes de dos o más fetos o neonatos
  muertos.

• Presentación anómala: Incrementa la
  posibilidad de cesárea.

• Riesgo de retraso del crecimiento intrauterino:
  Pacientes con antecedentes de recién nacidos con bajo
  peso, con dietas deficientes o sometidas a estrés
  importantes.

• Preeclampsia leve.

Riesgo muy alto
(III)

• Cardiopatías tipo III y IV: La primera no
  permite desarrollar trabajo doméstico y la segunda es
  una cardiopatía descompensada.

• Diabetes tipo B o más grave: Todas las
  diabéticas previas a la gestación.

• Estados hipertensivos del embarazo: Excepto la
  preeclampsia leve.

• Isoinmunización: Pacientes Rh negativos con
  prueba de Coombs indirecta positiva.

• Patología asociada grave: Cualquiera que por
  su gravedad pueda poner en peligro el curso de la
  gestación o la salud de la paciente.

• Retraso del crecimiento uterino: Crecimiento fetal
  por debajo del décimo percentil, según la edad
  gestacional.

El Programa de Riesgo Reproductivo Preconcepcional como
política de salud permite la decisión libre,
consiente y voluntaria de las parejas para determinar
cuántos y cuándo tener los hijos que deseen,
mediante la utilización de los diferentes métodos
anticonceptivos. Su finalidad es reducir la morbimortalidad
materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad
y lograr una paternidad y maternidad responsable. (20)

Prácticamente todas las investigaciones sobre el
tema coinciden que es muy importante que el embarazo sea deseado,
que la madre esté en las mejores condiciones
biológicas y psicológicas, así como que las
condiciones socio psicológicas sean las mejores. (21) En
ello desempeña un papel primordial un buen manejo del
Riesgo Reproductivo, por lo que el médico debe tener un
adecuado conocimiento de este tema, pues le permitirá
hacer una valoración real de cada caso y así poder
establecer si la pareja o, en última instancia, la mujer,
constituye un Riesgo Reproductivo Preconcepcional.
(22)

Debemos señalar que los factores de riesgo no se
comportan de igual manera en cada mujer, por otra parte no todos
los autores consideran los mismos factores de riesgo y cuando
coinciden, no los valoran igual; de ahí la importancia de
que el Médico de la Familia haga una evaluación
integral e individual determinando cuándo constituye un
Riesgo Reproductivo. (10)

La atención al Riesgo Reproductivo
Preconcepcional es una estrategia de primer orden, tiene un
enfoque epidemiológico y va dirigida a modificar los
riesgos biológicos, psicológicos y sociales
preexistentes que de forma voluntaria y negociada con las parejas
o mujeres, permiten modificarlos con vista a que el embarazo
curse con el menor riesgo posible y existan menos embarazos con
riesgo. (5)

Varios autores abordan con insistencia la presencia del
riesgo en la mujer sin mencionar lo novedoso que es abordar con
concepto de género, especialmente los riesgos
preconcepcionales en el hombre, tanto aquellos relacionados con
afecciones sistémicas modificables y los del aparato
reproductor, como los que tienen que ver con hábitos
tóxicos como, por ejemplo, el alcoholismo, o con conductas
sociales inadecuadas. (2,23)

La estrategia de la Planificación de la Familia
propicia el desarrollo de la salud sexual y reproductiva, el
respeto a derechos básicos como el de la
reproducción y avances en el proceso de transición
demográficas de la fecundidad y la mortalidad,
principalmente la infantil y la materna y por ende contribuye a
la concepción actual de la familia cubana, que
además se caracteriza por expectativas de baja fecundidad.
En este momento la estrategia principal está relacionada
con la prevención del riesgo preconcepcional que incide de
forma directa en la calidad de vida de los recién nacidos,
especialmente en su salud mental y física. (24)

No se trata de impedir que nazcan niños, hijos de
parejas con riesgos, sino ser capaces de evitar su causa, o
disminuir las complicaciones por los riesgos no modificables,
así como la repercusión de los mismos en la salud
del neonato. La estrategia persigue lograr una actuación o
acción consciente basado en el sentido de responsabilidad
de la pareja, de hombres y mujeres para tener hijos y está
dirigido a que se tengan los hijos que se desean en el momento
más favorable y oportuno para el niño, la madre, la
familia de manera tal que tengan las condiciones apropiadas para
su desarrollo integral. Dirige sus acciones a propiciar
información, orientación, educación y
servicios a las parejas, incluidas las infértiles.
(24)

Premisas para atender en la consulta los riesgos
preconcepcionales: (15)

• Es necesario realizar una caracterización de
  la comunidad, mediante el análisis de los factores
  determinantes del estado de salud individual de cada paciente
  en edad fértil, debemos observar la paciente
  psicológicamente (modo y estilo de vida), nivel
  socioeconómico y patologías asociadas, para
  ello resulta importante la confección del
  diagnóstico de salud, que permite conocer los
  principales problemas y orientar las medidas para su
  modificación. De esta forma se determinan los aspectos
  que debemos de medir estableciendo el qué, cómo
  y cuando debemos accionar.

• En el proceso de caracterización es
  imprescindible conocer las características
  sociodemográficas de la población:

• 1. Estructura y dinámica poblacional:
  natalidad, fecundidad, promiscuidad, enfermedades
  crónicas no trasmisibles, etc.

• 2. Características
  socioeconómicas: condiciones de vida, empleo, ingreso
  percápita, funcionamiento de los servicios,
  características educacionales, religión,
  cultura, recreación, práctica de deportes,
  etc.

• El médico y la enfermera de la familia
  desempeñan una función importante en el sistema
  de vigilancia, pues constituyen la entrada, a partir del
  cual, se conforma toda la información necesaria para
  el análisis, por lo que esta debe ser precisa,
  completa, fidedigna y rápida, debe trabajar con un
  enfoque integral sobre los riesgos preconcepcional y
  social.

Por otro lado, el médico y la enfermera de la
familia deben estar bien preparados, conocer el funcionamiento
del sistema integralmente con todos los aspectos que se deben
tener en cuenta en la vigilancia y a la vez que trabajen en
función de los problemas fundamentales, ser capaces de
detectar los sucesos nuevos o aquellos conocidos cuya
modificación sugiere incorporar la vigilancia. Los mismos
son: (25)

• Daños a la salud:

• Factores de riesgo precocepcional
  específicos:

• Edad

• Hábitos
  tóxicos.

• Nivel socioeconómico y
  ambiental.

• Bajo peso.

• Baja talla.

• Antecedentes
  obstétricos.

• Promiscuidad.

• Enfermedades crónicas no
  trasmisibles.

• Condiciones asociadas:

• 1. Higiene ambiental, ocupacional,
  escolar y de alimentos.

• a) Vigilancia ocupacional: Riesgos
  laborales, condiciones de trabajo, etc.

• b) Escolar: nivel
  escolar.

• 2. Condiciones
  psicológicas: estrés psicosocial, aspectos
  psicológicos relacionados con los sucesos bajo
  vigilancia.

Principales criterios para ubicar a una mujer en edad
fértil o a su pareja, que desean tener hijos, dentro de la
clasificación de riesgo preconcepcional: (5)

_ Antecedentes de mortinatos o mortineonatos.

_ Antecedentes de embarazos catalogados como de riesgo
obstétrico o perinatal incrementado.

_ Antecedentes de hijos con bajo peso.

_ Mujeres con afecciones biológicas conocidas que
representen riesgo perinatal: cardiópatas,
diabéticas, sicklemicas, anémicas, HTA,
nefrópatas, asmáticas y de otras que presenten
afecciones psiquiátricas y en el estado
nutricional.

_ Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una
afección o morbilidad importante: malformaciones
congénitas, retraso mental, endocrinopatías y
otras.

_ Mujeres o pareja cuya conducta social constituyan un
riesgo para la salud y la del producto si concibiera en el
siguiente período.

_ Mujeres menores de 18 años y mayores de 35
años.

_ Mujeres a las que se les ha realizado la
cesárea -espacio intergenésico- por dos años
como mínimo.

_ Pacientes con partos anteriores de 18 meses a 2
años de espacio intergenésico.

_ Multiparidad de 5 o más partos.

_ Baja talla (menor de 140cm).

Clasificación de los factores de
riesgo preconcepcional (26)

Antecedentes biológicos: Menor de 18 años,
mayor de 35 años. Desnutrición materna III-IV,
talla inferior a 150 cm.

Antecedente obstétrico: Aborto a
repetición, multípara, espacio intergenésico
corto, defunciones neonatales, defunciones fetales, bajo peso al
nacer, Rh sensibilizado, EVHE, cesárea
anterior.

Afecciones asociadas: Asma bronquial,
endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías,
HTA, epilepsia, anemia de células falciformes y
otras.

Antecedentes socioambientales: Bajo nivel de
escolaridad, madre soltera, relaciones sexuales inestables,
hábitos tóxicos por alcoholismo, hábitos
tóxicos por tabaquismo, condiciones de vida o de trabajo
adversas.

Algunos aspectos éticos sobre el riesgo
preconcepcional.

Uno de los aspectos cuya demanda aumentará
previsiblemente en la atención primaria de salud es la
atención en salud reproductiva. Teniendo en cuenta que el
conocimiento médico basado en la evidencia, los criterios
consensuados entre médicos de atención primaria y
especialistas y las guías de buena práctica
clínica definirán las actitudes, valores y
expectativas en la atención primaria y que la
información modificará las relaciones con los
pacientes, al aumentar el nivel de conocimientos de la
población, se hace necesario prestar atención a los
principios éticos profesionales. (27)

Desde el punto de vista
técnico-científico, resulta interesante
señalar que en el siglo XIX Jaques Von Siebold citado por
O' Dowd e Philipp (1998: 3) (28) planteaba que el origen de la
Obstetricia se encontraba en el tratamiento de situaciones
normales, lo que le diferenciaba de la Medicina. Esto significa
que se consideraban los riesgos como parte del proceso natural de
reproducción, enfoque que se modifican progresivamente
durante los siglos XIX y XX, provocando cambios éticos en
el ejercicio de la profesión médica.

El International Bioethics Comitte of United Nations
Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO)
definió la salud reproductiva como "estado de bienestar
físico, mental y social", que reconoce las diferencias
entre los sexos, con aproximación interdisciplinaria e
intersectorial, reflejando un enfoque sociocultural,
físico y psicológico. (15)

La calidad de la atención en los servicios de
salud reproductiva responde a una estructura básica de
servicios (recursos, organización, disponibilidad y
prestación de servicios) en un proceso continuo de
interrelación entre los usuarios, los prestadores de
servicios, el sistema de salud y el sistema social. Este proceso
puede verse afectado por prácticas inadecuadas o falta de
capacitación, no sólo en aspectos técnicos,
sino en aquellos que involucran la comunicación con los
usuarios. (27)

Los principios éticos implican obligaciones
concretas por parte de los organismos internacionales, gobiernos,
dispensadores de salud y sociedad en su conjunto, y
también atañe a los profesionales, personas y
grupos de población. (28)

El conocimiento de los riesgos a que se ve expuesta la
mujer durante la gestación, el parto y el puerperio es tan
viejo como la propia humanidad, pero solo el desarrollo de la
Higiene y su vinculación con los procesos sociales a
partir de los siglos XVIII y XIX, crea las condiciones para
identificar los factores de riesgo. Es este vínculo
original lo que nos obliga a incluir en un análisis
ético la situación sociopolítica y
económica de los últimos años, que ha
incrementado la desigualdad y la inequidad de la atención
médica en el llamado Tercer Mundo, sirviendo como ejemplo
el deterioro de la calidad de la atención en
América Latina y el Caribe donde los resultados son
relativamente pobres en función del volumen de recursos
que se le destinan. (29)

No es casual que al establecer índices de equidad
en salud se incluyan la accesibilidad a los servicios de salud,
la atención prenatal y la mortalidad perinatal y materna.
La lucha por la equidad no debe partir de sentimientos de
compasión o espíritu de justicia, sino del
análisis objetivo de que es producto del sojuzgamiento de
una parte de la humanidad por la otra. (24)

Recordemos que el enfoque de riesgo es un método
de trabajo basado en la observación de que la probabilidad
de ocurrencia para un evento es mayor en determinado grupo de
personas, familias o comunidades. Esto supone cuidados no
igualitarios y requiere que los recursos se distribuyan en
función de dar más a quienes tengan mayor
necesidad. Se necesita para ello una adecuada
identificación e información de los riesgos,
discusión de su repercusión sobre la
gestación desde la perspectiva materno-fetal, referencias
al consejo genético, aspectos psicológicos y
sociales de la preparación previa del embarazo,
posibilidad de espaciamiento entre los mismos y planeamiento de
los cuidados prenatales, lo cual debe conducir a la
introducción de intervenciones apropiadas y deseadas.
(24)

La evaluación preconcepcional debe intentar
prevenir las condiciones en que se desarrolla un embarazo,
tratando de minimizar los efectos negativos, ya que la
complejidad de los sistemas biológicos, capaces de
mantener estructuras ordenadas en condiciones alejadas del
equilibrio, ocasiona dificultades para establecer predicciones,
por lo que es necesario una ética responsable, capaz de
prever consecuencias remotas, que incorpore el respeto y la
esperanza sin aceptar el quietismo nosológico.
(30)

Los elementos de riesgo están presentes en ambos
sexos, pero repercuten fundamentalmente en la mujer. El primer
problema es el enfoque paternalista tradicional que han tenido
los problemas de salud femeninos, que llegaron a causar perjuicio
a la mujer, al hacerle sentir y creer que algunos de sus
síntomas no eran reales o resultaban intratables, como
condición inherente a su sexo y las escasa asignaciones de
recursos para los programas de salud dirigidos a la mujer.(27) La
estructura jerárquica en que el médico domina el
sistema, desde un enfoque tradicional de roles, y las
políticas y prioridades basadas en la pers-pectiva
reproductiva, reflejo de valores personales, de médicos,
familiares y sociedad, implica en ocasiones un reto a la
autonomía de la mujer y a su salud mental y
psicosocial.(29)

La mujer, al preservar y transmitir tradiciones y
costumbres, logra percibir necesidades y hallar medios de
solucionarlas y sus necesidades estratégicas sólo
pueden ser satisfechas a largo plazo, como parte integral del
desarrollo humano sostenido, y su posible solución
está en la creación de conciencia y autoestima a
través de la educación y la movilización
política. En la década del 70 la profesión
médica se vio tan implicada en el cuidado de la salud
femenina por la invasión de la privacidad con la
tecnología que se hizo necesario dar mayor
participación a las pacientes en la toma de decisiones.
(29)

El objetivo principal es disminuir el riesgo de
enfermedad o muerte de la madre o el producto y que como
principal condicionamiento haya existido un factor de riesgo
desde antes del embarazo, susceptible de modificarse, atenuarse o
eliminarse, y para esto debe ser aplicado un adecuado enfoque
para la prevención del riesgo. (31)

Rodríguez aborda la temática de la
planificación familiar como una necesidad de toda la
familia para el control adecuado de la natalidad, a través
de programas que le brindan a la pareja el mejor modo de lograr
una concepción más segura tanto para la madre como
para el producto, así como el asesoramiento desde el punto
de vista genético, psicológico y clínico de
pronostico prenatal. (32)

La obtención del consentimiento informado para la
realización de procedimientos como la utilización
de anticonceptivos o la esterilización quirúrgica,
resulta requisito indispensable para la buena práctica
médica y es posible que ello se extienda en un futuro a la
utilización del ultrasonido diagnóstico o al uso de
medicamentos para el tratamiento de la infertilidad o durante el
embarazo, sino debe ser el resultado de la educación del
paciente, a partir de los conocimientos médicos sobre
factores biológicos, psicológicos y las diferencias
culturales, que pueden constituir elementos de enfrentamiento
entre médicos y pacientes. (27)

Los objetivos expresados por la Asociación de
Escuelas de Medicina de América incluyen el compromiso de
defender en todo momento los intereses de los pacientes,
exigiendo el compromiso de proveer asistencia los que se
encuentren imposibilitados de pagar y refuerza la necesidad del
conocimiento médico de los factores económicos,
sociales y culturales que contribuyan a la salud. Resulta
también importante tener estudiantes que aprendan de
médicos con un rol eficiente en la atención
compasiva de los pacientes, especialmente los pobres o
médicamente no asegurados. (16)

La investigación para una mejor salud
reproductiva tiene por objeto ampliar sus opciones, movilizar la
gran diversidad de investigación biomédica, social
y del comportamiento respecto a la salud reproductiva y la
sexualidad y promover la utilización de los resultados
para mejorar la formulación y ejecución de las
políticas, aumentando su calidad, eficiencia y
sensibilidad ante las necesidades de los destinatarios, mejorando
la calidad de vida y satisfaciendo necesidades de grupos
insuficientemente atendidos y también debe velar por la
seguridad y calidad de los métodos de regulación de
la fecundidad.(29)

En el aspecto de la responsabilidad individual, es
importante recordar que la negligencia médica recoge dos
aspectos: de una parte, la utilización de técnicas
y conocimientos que han quedado anticuados (negligencia por falta
de información continua) y por otra, inobservancia de
medidas de seguridad (negligencia en relación con normas
en vigor). Las necesidades de la atención primaria en
salud reproductiva han llegado a forzar modificaciones en los
programas de estudio de la especialidad. (16)

Para el médico de atención primaria, el
cuidado individual exige una visión integral que relacione
actividades de prevención, promoción,
curación y rehabilitación que no podrá
descuidarse cuando se analice la función familiar y la
atención comunitaria. La contradicción entre lo que
resulta mejor para el individuo y lo que es bueno para la
sociedad puede constituir un problema ético. La medicina
familiar y social no puede separarse de la práctica
individual y los médicos deben continuar abogando porque
las pacientes obtengan los mayores beneficios en forma
equitativa. (4)

Muchos autores coinciden en que la planificación
familiar, como cualquier otro aspecto de la atención de la
salud, depende de un equipo de personas, aunque cada una realiza
un trabajo diferente. Los médicos reconocen que el traer
una criatura al mundo es una de las tareas más importantes
y de más responsabilidad en el cuidado de la salud. En
comparación con la responsabilidad de atender un parto, la
mayoría de las técnicas que intervienen en la
anticoncepción son relativamente simples. (2,3)

Es importante destacar que cuando se asocian los
factores, el riesgo se incrementa. Una vez detectado el problema
y su magnitud, debemos actuar para, en lo posible, erradicar,
disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera, posibilitar
el embarazo en el caso que se desee, o tomar una conducta sobre
anticoncepción temporal o definitiva. (2)